Система кровообращения

При осмотре:

На шее пульсация яремных вен не определяется

Изменений грудной клетки в области сердца нет

Пульсации в эпигастральной области нет.

Пальпация:

Верхушечный толчок не пальпируется Сердечный толчок не пальпируется

Симптом кошачьего мурлыканья на верхушке и основании не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Левая: 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Верхняя: 3 ребро на 1 см левее грудинной линии

Границы абсолютной тупости:

Справа: у левого края грудины в 4 межреберье

Верхняя: 4 ребро

Слева : на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Поперечные размеры сердца:

Справа 2.5см 4 межреберье

Слева 8см 5 межреберье

Сумма 10.5 см

Правая и левая граница сосудистого пучка располагаются во 2 межреберье в пределах правой и левой окологрудинной линии.

Размеры сосудистого пучка- 6 см

Аускультация

Тоны сердца во всех точках аускультации приглушены ритмичны не раздвоены не расщеплены

Характеристика пульса:

Пульсация перефирических артерий сохранена.

Ритм пульса одинаков на лучевых артериях правой и левой руки.

( 56 уд в мин) твердый, напряжный, нормальной величины и формы.

Симптом Квинке не определяется.

АД- 130/100 –на правой и левой руке. Пульсовое давление мм.рт.ст.40

Исследование сосудов:

При осмотре и пальпации вен –патологических изменений и пульсаций не выявлено. При осмотре и пальпации артерии(височной сонной) –ритмичная пульсация, мягкие эластичные.

Система пищеварения

См жалобы при поступлении

Осмотр ротовой полости:

Запах обычный язык розовый влажный с нормально выраженным сосочковым слоем.

Налета воспаления трещин на языке нет

Слизистая оболочка внутренней поверхности ротовой полости :бледно розовая влажная без патологических изменений.

Перкуссия живота:

Тимпанический звук над поверхностью кишечника

Пальпация живота:

Поверхностная:

Округлой формы, мягкий безболезненный. Симптом Блюбмегра-Щёткина - отрицательный.

Грыжевые выпячивания у слабых мест ( белый апоневроз, пупочное кольцо) брюшной стенки -не отмечено.

Глубокая:

Сигмовидная кишка- определяется в левой подвздошной области. В виде безболезненного цилиндра. Мягкой консистенции и гладкой поверхности.

Слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая кишки пальпации не поддались.

Нижняя граница желудка не пальпируется, находится на 3.5 см выше пупка.( Методы исследования перкуссия аускультация)

Перкуссия печени

Границы:

Топографические линии	Верхняя граница	Нижняя граница
Правая окологрудинная	5 ребро	2 см ниже края реберной дуги
Правая среднеключичная	5ребро	Край реберной дуги
Передняя подмышечная	6 ребро	11 ребро

Размеры(по Курлову):

Среднеключичный (толщина правой доли) 10 см

Срединный (толщина левой доли) 9 см

Косой (длинна левой доли) 7 см

Пальпация печени:

Нижний край печени по среднеключичной линии эластичный ровный мягкий безболезненный..

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Кера отр.

Симптом Захарьина отр.

Симптом Василенко отр

Симптом Грекова-Ортнера отр

Симптом Мюссе отр

Перкуссия селезёнки

Поперечник селезёночной тупости определяется на уровне 10 ребра

Размер поперечника 6 см

Размер длинника 7 см

Пальпация селезёнки

Селезёнка не пальпируется

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы. 15раз в мин.

Система мочеотделения

Жалоб нет

Мочеотделение свободное 4-5 р. В день; болей при мочеотделении нет; частых позывов в туалет нет; боли в области почек нет; Почки не пальпируются. С-м Пастера отр.

Эндокринная система STATUS LOCALIS

Щитовидная железа

Жалобы при поступлении

Окружность шеи -40 см.

Признаки эндокринных гормональных нарушений отсутствуют. При осмотре передней поверхности шеи увеличение окружности шеи за счет выбухания опухолевидного образования.

При пальпации: железа увеличена плотно-элластической консистенции, подвижна, При пальпации определяются множественные узловые образования плотной консистенции не спаяны с окружающими тканями.

Экзофтальма –нет; Симптом Грефе – отр Симптом Штельвага – отр Симптом Кохера – отр

Симптом Мари – отр

Осмотр грудных желез: развиты правильно выделений из сосков нет. При пальпации без особенностей.

Признаков эндокринных нарушений ( лунообразное лицо, мраморная кожа и др.) со стороны надпочечников – не выявлено.

.

Нервно—психическая сфера

Смотри жалобы при поступлении. Больной ориентирован во времени пространстве собственной личности;

Нарушений со стороны болевой тактильной температурной чувствительности ;

Изменения зрения слуха нет; Появления патологических рефлексов не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания, клинического физикального обследования больного можно поставить предварительный диагноз:

Основное заболевание: Много узловой загрудинный зоб 2 степени увеличения

Для доказательства предварительного диагноза больному следует провести ряд следующих исследований:

План обследования:

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Электрокардиограмма

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

УЗИ органов брюшной полости

УЗИ щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы ТТГ, Т4 св.,

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

Консультация специалистов (терапевта, отоларинголога)

Общий анализ крови(22.10.14)

показатели	значение	норма
RBC  - эритроциты	4.59	3.8-6.1 10e12/L
HGB - гемоглобин	138	117-180 g/L
HCT - гематокрит	40.2	35-52%
PLT – тромбоциты	214	150-450 10e9/L
MCH — Цветной показатель крови	0.88

лимфоциты	26.8	22-44%
нейтрофилы	68	45-72%
моноциты	5.6	2-10%
эозинофилы	2	0-5%
базофилы	0.8	0-2%

СОЭ – 5 мм/ч

Вывод: результаты в пределах нормы

Биохимический анализ крови (23.102014)

Наименование	Результат	Единицы
Общий белок	80.3	Г/д
Альбумин	46,50	Г/л
Билирубин общий	14.5	Мкмоль/л
Натрий	144	Ммоль/л
Калий	4,6	Ммоль/л
Мочевая кислота	337.5	Мкмоль/л
Ферменты сыворотки:
АСТ	18	Ед/л
АЛТ	15	Ед/л

Межклиническая иммунологическая лаборатория (22.10.2014)

HBs Ag, HCV ab, KCP на сифилис, ВИЧ

Параметр	Значение
HBs Ag	Отр.
HCV ab	Отр.
ЛР (сифилис)	Отр.
ФА (сифилис)	Отр.

Заключение: Показатели в норме

Общий анализ мочи

Тест	Результат
Глюкоза	-
Белок	-
Уробилиноген	Норма
рН	5
Удельный вес	18
Эритроциты	0-1-3 в п/зр
Лейкоциты	3-5 в п/зр
Клетки переходные	Немного
Бактерии	-
Слизь	немного

Заключение: Без существенных отклонений от нормы

ЭКГ ритм синусовый, кардиограмма соответствует данной возрастной группе, очаговых изменений миокарда нет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Плевральные синусы свободны. Диафрагма обычно расположена

УЗИ органов брюшной полости :

Эхо признаки патологических включений не выявлено

Гормоны щитовидной железы:

Гормон	значение	Ед.изм	представление	норма
Ион.Кальций	1.09	ммоль/л	Норм	60-517
ТТГ	0.89	мМе/л	Норм	1.1-4.4
Т4 св.	11.3	нг/мл	Норм	13-64

Консультация терапевта и отоларинголога: противопоказаний для хирургического лечения нет

УЗИ щитовидной железы (24.011.2014):

Щитовидная железа расположена типично, объём общий 26.3 мл. Перешеек 0.7 см, контуры не ровные, нечеткие. Правая доля размерами 16×17×47 мм, контуры не ровные не четкие, эхо структура диффузно не однородная размерами 16×16. Левая доля размерами 27×31×48, определяется округлое узловое образование с ровными контурами , гетерогенной структуры, с тенденцией к загрудинному росту размерами 28×21 мм. Регионарные лимфоузлы не увеличены

Тонкоигольная аспирационная биопсия.

При цитологическом исследовании собранного материала подтверждено наличие у пациентки узлового коллоидного заба.

.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Многоузловой загрудинный коллоидный зоб 2 ст.

Осложнение основного: нет

Сопутствующее заболевание:нет.

Обоснование диагноза

На первом этапе диагностического поиска:

Выявляются жалобы пациентки на чувство сдавления в области горла, нарушение глотания, ощущение застрявшего кома в горле. Данные симптомы указывают нам на значительное увеличение щитовидной железы и сдавдение ею окружающих органов в данном случае верхнего отдела пищевода.

На втором этапе диагностического поиска:

При осмотре пациентки наблюдается значительное увеличение поперечных размеров шеи за счет выбухающего образования в месте проекции щитовидной железы.

При пальпации: железа увеличена за счет двух долей преимущественно левой, плотно-элластической консистенции, подвижна, определяются множественные узловые образования плотной консистенции не спаяны с окружающими тканями округлой формы от 1.5 до 3 см.

Исходя из этих данных можно предположить многоузловое поражение эндокринного органа.

На третьем этапе диагностического поиска:

УЗИ щитовидной железы (24.011.2014):

Щитовидная железа расположена типично, объём общий 26.3 мл. Перешеек 0.7 см, контуры не ровные, нечеткие. Правая доля размерами 16×17×47 мм, контуры не ровные не четкие, эхо структура диффузно не однородная размерами 16×16. Левая доля размерами 27×31×48, определяется округлое узловое образование с ровными четкими контурами , гетерогенной структуры, с тенденцией к загрудинному росту размерами 28×21 мм. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Данные уз исследования доказывает наличие у пациентки многоузлового поражения и увеличения щитовидной железы (зоб).

Результаты лабораторных исследований на содержание гормонов щитовидной железы(Т4св) и ТТГ находятся в пределах нормы. Клиннических проявлений(экзофтальм, возбудимость, обильное потоотделение и др.), при осмотре пациентки не обнаружено Что говорит о нормальной функции эндокринного органа: не токсический эутиреоз.

Гормон	значение	Ед.изм	представление	норма
Ион.Кальций	1.09	ммоль/л	Норм	60-517
ТТГ	0.89	мМе/л	Норм	1.1-4.4
Т4 св.	11.3	нг/мл	Норм	13-64

Тонкоигольная аспирационная биопсия.

При цитологическом исследовании собранного материала подтверждено наличие у пациентки узлового коллоидного зоба

Данный метод исследования позволяет провести дифференциальную диагностику заболеваний проявляющихся узловым зобом и исключить злокачественную патологию ЩЖ. Только с помощью ТАБ устанавливается диагноз коллоидного пролиферирующего зоба.

На основании всех выше изложенных данных материалов собранных на всех 3 х этапах диагностического поиска пациентке поставлен диагноз: многоузловой коллоидный не токсический зоб 2 степени (по ВОЗ 2001)