Гемодинамические нарушения у больных с интраабдоминальной гипертензией и динамической кишечной непроходимостью дкн) при распространенном перитоните

Тяжесть нарушений гемодинамики зависит от степени тяжести состояния ( APACHE II ,тяжести перитонита (MIP-мангеймский индекс перитонита ) и степени ДКН.

ИАГ I степени сопровождает компенсированную ДКН, II степень – суб-компенсированную и III-IV степень ИАГ были характерны для декомпенси-рованной динамической кишечной непроходимости. Для суб- и декомпенси-рованной ДКН ( ИАГ III-IV ст. ) особенно характерно нарушение сократи-тельной активности миокарда со снижением фракции выброса ФВ .

Если у больных с суб- и декомпенсированной ДКН при увеличении ЧСС наблюдается снижение ударного объема УО ,то у больных с компен-сированной ДКН снижения УО не было.

Уменьшение УО и тахикардия у большинства больных с компенси-рованной и субкомпенсированной ДКН обнаружили гипердинамический тип кровообращения с увеличением минутного объема (МОС).У этих больных также отмечается увеличение сердечного индекса (СИ) - p<0,01). При прог-рессировании декомпенсации ДКН отмечается тенденция к уменьшению МОС и СИ.

Повышение МОС при компенсированной ДКН вызывает снижение общего периферического сосудистого сопротивления ( ОПСС). В результате снижения МОС при суб- и декомпенсированной ДКН, по сравнению с ком-пенсированной, отмечается повышение ОПСС при этих степенях ДКН.

Результаты исследования выявили , что для компенсированной ДКН

характерен гипердинамический тип кровообращения без существенных нарушений сократительной активности миокарда, с умеренной тахикардией , увеличением МОС и снижением ОПСС. При субкомпенсированной ДКН ( ИАГ III-IV ст.) наблюдается снижение сократительной способности мио-карда, при этом на фоне снижения УО и умеренной тахикардии отмечается увеличение МОС с частичным повышением ОПСС. Декомпенсация ДКН характеризуется нарушением работы сердечно-сосудистой системы по гипо-динамическому типу со значительным снижением сократительной актив-ности миокарда, УО и, несмотря на выраженную тахикардию , снижением МОС , что обусловливает увеличение ОПСС.

Результаты исследования демонстрируют , что при суб- и декомпенси-рованной ДКН , сопровождающихся ИАГ III-IV ст. повышенная компрессия на нижнюю полую вену приводит к значительному снижению венозного воз-врата и прогрессивному снижению сердечного выброса (СВ). Увеличение ОПСС прямо пропорционально величине ИАГ, что, по-видимому , можно трактовать это механическим сдавливанием большей части сосудов и ответ-ной рефлекторной реакцией на снижение СВ.

Коррекция внутрибрюшного давления в комплексном лечении распространенного перитонита

На кафедре госпитальной хирургии №2 ММА им. И.М.Сеченова более десяти лет у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями живо-та на фоне геморрагического шока и при лечении распространенных форм распространенного гнойного перитонита в токсической и терминальной фазе используется идеология тактики «Damagecontrol» и «Sourcecontrol», то есть «контроль повреждения» и «контроль источника перитонита». Несмотря на схожие слова «control», предназначение и смысл этих терминов различны.

Термин « Damage control» - контроль повреждений был введен в обра-щение M.Rotondo c соавт. (1993) для обозначения систематизированного этапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной трав-мой живота и геморрагическим шоком. Тяжесть состояния этих пострадав-ших, развитие необратимых органных нарушений на фоне декомпенси-рованного геморрагического шока, дополнительной интраоперационной кровопотери и хирургического вмешательства обусловили разработку стратегии этапного лечения. Цель предлагаемой («редуцированной», сокра-щенной) тактики на первом этапе состоит только в остановке внутрибрю-ного кровотечения и предупреждении контаминации брюшной полости, а после стабилизации состояния в условиях отделения интенсивной терапии, выполняется окончательный, завершающий реконструктивно-восстано-вительный этап.

Идеология тактики « Sourse control» при токсической или терминальной фазе перитонита предполагает радикальное устранение и контроль источника перитонита. При распространенном гнойном перитоните после устранения причины перитонита, источником инфекции остаются кишечник , инфици-рованная париетальная и висцеральная брюшина, ликвидировать которую при однократной санации и традиционном лечении не представляется воз-можным. Опасность развития септического шока, персистирования или рецидива инфекции , вынуждает нередко ограничивать радикальность первичной операции, применяя идеологию тактики « damage control» - (сокращенная лапаротомия с программной реоперацией и санацией).

Патогенетическим обоснованием для «редуцированного» объема пер-вичной операции при сочетанной торакоабдоминальной травме были вели-чина индекса Алговера > 1,5 , тяжесть состояния по шкале APACHE II ( 16 и более баллов и степень органной дисфункции по динамической шкале SOFA 4 и более баллов - (5).

Открытое ведение брюшной полости при распространенном пери-тоните (лапаростомия ), кроме возможности контроля, обеспечивает деком-прессию живота, вызванную перитонеальным отеком вследствие воспаления и восполнения объема циркулирующей жидкости ( избыточная инфузионная терапия ), и в результате устраняет патологические системные последствия так называемого абдоминального компартмент-синдрома-АКС.

   Наиболее важным является профилактика и ранняя диагностика ИАГ еще до начала развития ПОН, которые возможны в условиях постоянного мони-то-ринга ИАГ у пациентов группы риска развития СИАГ.

После выполнения лапаротомии или релапаротомии решали тактический вопрос о варианте ушивания передней брюшной стенки, при котором воз-можно ведение лапаротомной раны в условиях декомпрессионного диастаза ее краев.

В целях коррекции ИАГ при перитоните в зависимости от интраопера-ционной ситуации мы использовали 3 варианта декомпрессии брюшной полости.

При оценке результатов коррекции ВБД в качестве контрольной группы были больные с ушиванием лапаротомной раны наглухо.

Первый вариант декомпрессии - ( Н.Н.Каншин.1999)- ушивание лапаротомной раны только кожными швами.

Этот вариант показан при субкомпенсированной динамической кишечной непроходимости ( диаметр тонкой кишки до 5см), тяжесть состояния по APACHE II 16-20 баллов и степень органной дисфункции по SOFA 4-5 баллов у больных и ИАГ II-III степени.

Второй вариант – декомпрессивное закрытие лапаротомной раны по D.H.Wittmann . Эта методика предусматривает постепенное сближение краев лапаротомной раны при лапаростомии с помощью проленовой сетки.

Показаниями к этому варианту декомпрессии брюшной полости являются: планируемые этапные санации , ИАГ III-IV степени , абдоминальное перфузионное давление 60 мм рт. ст. и менее, декомпенсированная степень динамической (паралитической) кишечной непроходимости – гастростаз 800,0-1200мл, диаметр тонкой кишки 5см и более, тяжесть состояния по APACHE II более 20 баллов, 5-6 баллов по SOFA, 32 и более баллов МИП.

Третий вариант – лапаростомия на спицах Киршнера или от аппарата Илизарова . Показания к декомпрессии брюшной полости были такие же как при втором варианте, а также присутствие анаэробной неклостридиа-льной инфекции. Все три варианта значительно увеличивают объем брюшной полости и предотвращают повышение ВБД.

Эффективность декомпрессии брюшной полости определяли по интенсив-ности снижения ВБД и темпам обратного развития динамической кишеч-ной непроходимости.

Уровень ВБД после использования методики D.H.Wittmann и лапарос-томии на спицах свидетельствовал о более выраженном эффекте декомпре-ссии брюшной полости по сравнению с больными , которым выполняли декомпрессию ушиванием лапаротомной раны только кожи .

Своевременная стимуляция нарушенной моторной функции ЖКТ после лапаротомии и/или травмы живота также способствует снижению ИАГ.

   В настоящее время хирургическая декомпрессия является единственным эффективным методом лечения таких состояний, достоверно снижает леталь-ность и по жизненным показаниям выполняется даже в палате интенсивной терапии [80,183]. Без проведения хирургической декомпрессии (радикаль-ного лечения СИАГ) летальность достигает 100%. Снижение летальности возможно при ранней декомпрессии до 20%, а при поздней до 43–62,5%.

Одним из показаний к выбору программных реопераций является уровень внутрибрюшного давления ( ВБД ).

Анализ научной литературы свидетельствует о незаслуженной недо-оценке фактора интраабдоминальной гипертензии при использовании раз-личных технических решений временного закрытия лапаротомной раны при перитоните для выполнения программированных релапаротомий

Распространенный гнойный перитонит практически всегда сопровожда-ется повышением ВБД за счет динамической кишечной непроходимости, отека брюшины и органов, рефлекторного напряжения мышц брюшной стенки. В послеоперационном периоде кишечник становится основным источником перитонеального сепсиса и мы применили назоинтестинальное отмывание при динамической кишечной непроходимости с целью деком-прессии и стимуляции кишечника. Методика использования назоинтести-нального лаважа при параллельной назоинтестинальной декомпрессии с помощью двухпросветного неприсасывающегося зонда позволяет значительно быстрее устранить декомпенсированную ДКН.

Необходимо отметить ,что раннее отмывание химуса позволяет не только

восстановить в короткие сроки перистальтику кишечника , но и ликвиди-ровать интестинальную интоксикацию и волемические нарушения , вызван-ные паралитической кишечной непроходимостью , предупредить бактериа-льную транслокацию, понизить риск инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности .

Таким образом, ликвидация динамической кишечной непроходимости при разлитом гнойном перитоните в послеоперационном периоде является одним из главных вопросов, без решения которого не представляется возможным разорвать порочный круг и вывести больного из критического состояния. .

Мониторинг и анализ данных ВБД у больных перитонитом, свидетель-ствует , что ИАГ III и IV степени достоверно развивается на фоне прогресс-сирующего послеоперационного перитонита и перитонеального сепсиса.

В результате исследования величины ВБД у больных с распространен-ным перитонитом, осложненным перитонеальным сепсисом было установ-лено, что уровень ИАГ достоверно указывает на прогрессирование перито-нита, увеличивается по мере клинического ухудшения состояния больных, что подтверждалось наличием клинических признаков перитонита, парали-тической кишечной непроходимости и развившихся гнойно-септических осложнений, а также данными лабораторных тестов оценки тяжести состояния по шкале APACHE II и шкале органной дисфункции SOFA.

После выполнения лапаротомной декомпрессии, при вероятном прогресс-сиировании ИАГ решается вопрос о варианте ушивания брюшной раны[80]. Варианты технических решений заключаются в разработке методик деком-прессионного ушивания брюшной полости , ее временной пластики адсор-бирующими сетками или заплатами (Gore-Tex, Marlex, Prolene и др.), кото-рые увеличивают размер брюшной полости, до полного отрицания фиксации краев лапаротомной раны при этапном хирургическом лечении до приме-нения сложных устройств , обеспечивающих декомпрессию брюшной полос-ти и, уменьшая тем самым внутрибрюшное давление [80,99, 113, 131,205].

Различные технические решения и конструкции методов временного закрытия лапаротомной раны должны способствовать:

· снижению риска развития нагноения в брюшной ране до минимума

· обеспечить наименее травматичный и многократный доступ в брюшную

полость

· обеспечить поддержание нормального внутрибрюшного давления

· создать максимальные возможности для завершающей реконструкции

передней брюшной стенки

· обеспечить декомпрессию брюшной полости [ 84].

Варианты для решения этих задач многообразны: отрицание необходимости фиксации краев лапаротомной раны ( лапаростомия ) , до применения сложных устройств для программных доступов в брюшную полость.