Классификация

• I группа – со сбросом венозной крови в артериальное русло (пороки синего типа: триада и тетрада Фалло, комплекс Эйзенменгера, транспозиция сосудов)

• II группа - со сбросом артериальной крови в малый круг кровообращения (пороки бледного типа: ОАП, ДМПП, ДМЖП)

• III группа – пороки без смешивания венозной и артериальной крови, при которых нарушения гемодинамики вызваны сужением магистральных сосудов (сужение легочного ствола, аортальный стеноз, коарктация аорты).

Открытый артериальный проток – короткий сосуд, соединяющий нисходящую аорту с легочной артерией. У взрослых это артериальная связка. Клиника: Дети с функционирующим ОАП подвержены быстрому утомлению, чаще болеют, склонны к задержке роста. Одышка, тахикардия, частые инфекционные заболевания легких. При аускультации: систоло-диастолический (машинный) шум во 2 межреберье слева, усиление и расщепление 2 тона над легочной артерией. Диагностика: трансторакальная ЭхоКГ, катетеризация сердца с ангиографией, рентген ГК (увеличение тени сердца за счет расширения сначала левого, а потом обоих желудочков и ЛП, выбухание легочной артерии). ЭКГ (признаки гипертрофии левого и правого желудочков, при склеротической стадии – гипертрофия правого желудочка). ЛЕЧЕНИЕ: у новорожденных из левосторонней миниторактомии накладывают титановые клипсы, возможно прошивание с перевязкой. Эндоваскулярное закрытие ОАП. Эндоваскулярную эмболизацию ОАП спиралями Гиантурко выполняют доступом через общую бедренную артерию.

Дефект межпредсердной перегородки – имеется отверстие в перегородке, разделяющей правое и левое предсердия – наличие отверстия обуславливает патологическое поступление крови из ЛП в ПП -> переполнение МКК. Клиника: клиника проявляется во втором десятилетии жизни, когда выявляют расширение полостей сердца, значительное повышение давления в легочной артерии, нарушения ритма сердца (предсердные экстрасистолы, трепетание фибрилляция предсердий). Одышка, сердцебиение, утомляемость, плохая прибавка массы, частые инфекционные заболевания легких. При аускультации: акцент 2 тона над легочной артерией, систолический шум в 2-3 межреберье слева от грудины. Диагностика: ЭхоКГ, ЭКГ (отклонение ЭОС вправо, увеличение ПП). Лечение: небольшие линейные дефекты ушивают непрерывным швом, при больших размерах дефекта применяют пластику заплатой. Эндоваскулярка – окклюдер – спеицальное устройство – вводится через прокол в бедренной вене, под контролем Rg позиционируется в отверстии межпредсердной перегородки.

Дефект межжелудочковой перегородки – сброс крови слева направо. Дополнительный объем крови, поступающий в правый желудочек и легочную артерию, приводит к переполнению МКК и быстрому развитию легочной гипертензии. Клиника: застой крови в МКК -> к отеку легких, присоединению инфекции, развитию тяжелой пневмонии. Со временем в сосудах МКК срабатывает рефлекс Китаева (спазм легочных сосудов) ->переходная стадия гипертензии, ребенок перестает болеть, становится активным, начинает прибавлять в весе. В это время лучше всего делать операцию. В дальнейшем, если не проводят коррекцию порока, склерозируются сосуды легких (синдром Эйзенменгера). Сердечный горб, расширение границ сердечной тупости больше вправо, и самый характерный признак синдрома Эйзенменгера – цианоз. При аускультации: резко выражен акцент 2 тона над легочной артерией (металлический оттенок). Диагностика: Rg органов ГК, ЭКГ, ЭхоКГ, вентрикулография и зондирование полостей сердца. Лечение: КОНСЕРВАТИВНО (если высокая легочная гипертензия оперировать нельзя) ДИГОКСИН, ингибиторы фосфодиэстеразы 5. ХИРУРГИЯ: 1) операция суживания легочной артерии по Мюллеру 2) пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой в условиях ИК

Тетрада Фалло – сложный врожденный порок, при котором присутствуют 4 аномалии строения сердца: 1) ДМЖП 2) Стеноз легочной артерии и как следствие 3)гипертрофия правого желудочка 4) декстрапозиция аорты – или ее частичное отхождение от ПЖ Триада Фалло (ДМЖП, стеноз легочной артерии, гипертрофия ПЖ) Пентада Фалло (ДМЖП, стеноз легочной артерии, гипертрофия ПЖ, декстрапозиция аорты, ДМПП)

Клиника

• Бледная форма тетрады Фалло – при незначительном стенозе

• Синяя форма – при выраженном легочном стенозе вплоть до атрезии легочной артерии

Основной симптом – цианоз. Степень цианоза зависят от выраженности стеноза легочной артерии. Цианоз нарастает с ростом активности ребенка. Рано развиваются симптомы барабанных палочек и часовых стекол. Одышка по типу диспноэ (углубленное аритмичное дыхание без выраженного увеличения частоты дыхания), отмечается в покое и возрастает при физ. нагрузке. Задержка физического развития. Одышечно-цианотические приступы – спазм ПЖ – вся венозная кровь поступает в аорту – гипоксия ЦНС (потеря сознания, судороги, гипоксическая кома, смерть).

Диагностика При аускультации – 2-3 межреберье слева от грудины систолическое дрожание. 2 тон ослаблен над легочной артерией – гиповолемия малого круга кровообращения. 2-3 межреберья слева грубый систолический шум стеноза легочной артерии. Rg – легочный рисунок обеднен, форма сердечной тени в виде башмака (западение легочной артерии с высоко приподнятой верхушкой сердца). ЭКГ – отклонение ЭОС вправо, блокада ПНПГ, гипетрофия ПЖ. ЭхоКГ, мультиспиральная КТ, ангиография и зондирование полостей сердца.

Лечение Пластика ДМЖП заплатой и расширение выходного отдела правого желудочка в условиях ИК, гипотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. балонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии. 1 этап – аорто-легочный шунт (между подключичной артерией и легочной артерией) 2 этап – радикальная коррекция порока (реконструкция выходного отдела ПЖ и закрытие ДМЖП)

Хроническая ишемия нижних конечностей при болезни Бюргера. Клиническая картина. Диагностика. Хирургическое лечение.

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) – сегментарное окклюзирующее воспалительное заболевание артерий и вен, характеризующееся поражением стенок сосудов с последующим их тромбозом, преимущественно у молодых мужчин-курильщиков. Заболевание поражает сосуды малого и среднего диаметра (артерии и вены) верхних и нижних конечностей.

Патогенез: генетическая предрасположенность, курение, запуск аутоиммунного процесса, отек сосудистой стенки с ее повреждением, локальный тромбоз. Поражаются дистальные отделы магистральных артерий верхних и нижних конечностей.

Клиника: Триада симптомов: перемежающаяся хромота, феномен Рейно, поверхностный мигрирующий тромбофлебит. Постепенно появляются онемение, парестезии, волнообразные приливы похолодания. Распространенный синдром Рейно. Появляется перемежающаяся хромота (в своде стопы), которая прогрессирует до болей в покое. Регионарная ишемия – повышенная чувствительность к холоду, утомляемость конечностей, онемение, дисгидроз, парестезии, постоянный болевой синдром в своде стопы, пальцах. Нарастают трофические нарушения: уменьшение тургора и эластичности кожи, гипотермия, нарушение потоотделения, изменение цвета и роста ногтей, волос. Атрофия кожи, подкожной клетчатки, мышц стопы и голени. Возникают необратимые трофические изменения: глубокие язвы, гангрена.

Диагностика: Критерии Шиноя: 1) длительный анамнез табакокурения 2) раннее (до 50 лет) начало заболевания 3) окклюзия артерий голени 4) вовлечение артерий верхних конечностей и мигрирующий тромбофлебит 5) отсутствие факторов, приводящих к развитию облитерирующего атеросклероза (кроме курения)

Физикально пальпируем дистальные артерии (тыла стопы, заднюю б/б, подколенную, локтевую, лучевую) – резкое ослабление/отсутствие пульсации характерно для органического поражения. отсутствие пульса на стопах, но он сохранен на бедренных и подколенных артериях.

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс – отношение систолического давления лодыжки к систолическому АД на руке – (в норме 0,9-1,3) высокие цифры АД на лодыжке (жесткость берцовых артерий) Селективная рентгенконтрастная ангиография – множественные сегментарные окклюзии дистальных отделов артерий кистей и стоп, извилистые, штопорообразные коллатеральные сосуды вокруг окклюзий и отсутствие атеросклероза – нет кальциноза и мозаичных дефектов контура артерии) Кровь – нет повышения СОЭ и лейкоцитоза, есть ЦИК, IgG, IgM, аутоантитела к сосудистой стенке УЗДГ МР, КТ-ангиография Лечение: отказ от курения!

• Симпатическая абляция в поясничном отделе (ганглии на уровне L2-L4)

• Симпатэктомия (резекция или клипирование симпатического нервного ствола) Нервы, стимулирующие сужение артерий, разрушаются.

• При некрозе или гангрене необходима ампутация

Синдром коронарной недостаточности. Дифференциальная диагностика. Показания и противопоказания к хирургическому лечению. Современные методы прямой и непрямой реваскуляризации миокарда. Преимущества и недостатки различных методов. Синдром коронарной недостаточности – ишемическая болезнь сердца – несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и доставкой кислорода к миокарду. Клиника: - давящие, сжимающие, жгущие боли за грудиной - часто иррадиируют в нижнюю челюсть, шею, левое плечо, кисть, спину, эпигастральную обл. - провоцируются физической нагрузкой либо психоэмоциональным напряжением - длятся от 30 секунд до 5-15 минут, но не больше 20 - купируются приемом нитроглицерина Дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризмами восходящей аорты, пролапсе митрального клапана Показания к хирургическому лечению: 1) стеноз ствола левой коронарной артерии 50% и более 2) стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой и огибающей ветви более 70% 3) трехсосудистое поражение у пациентов с I-II ФК стенокардии напряжения 4) трехсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела передней межжел.ветви более 75% у пациентов со сниженной фракцией выброса (меньше 40) 5) одно или двухсосудистое поражение с большой зоной жизнеспособного миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью I-III ФК 6) стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой ветви более 70% у пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 50% или доказанной ишемией миокарда Противопоказания: - онкологические заболевания в конечной стадии - тяжелые хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации - декомпенсированная сердечная недостаточность - отсутствие жизнеспособного миокарда в зонах ишемии - невозможность улучшить функцию ЛЖ реконструктивной операцией, фракция выброса меньше 30%, тяжелая ЛГ

ЛЕЧЕНИЕ – РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА:

• Прямая хирургическая ревасуляризация миокарда (+ полная реваскуляризация, - негативное воздействие кардиоплегии на миокард, ИК плохо влияет на печень, почки, послеоперационный период дольше, ибо стернотомия) – коронарное шунтирование (АКШ) с ИК (большая подкожная вена), маммарнокоронарное шунтирование (внутренняя грудная артерия) - миниинвазивное коронарное шунтирование (без ИК)

• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация – стимуляция ангиогенеза

• Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда (+ низкая травматичность, не требует наркоза, меньше реабилитационный период) - балонная катетерная ангиопластика - стентирование - ротаблация (это такой бур с алмазной крошкой, предназначен для восстановления проходимости артерий с кальцинированными бляшками) - лазерная коронарная ангиопластика (лазер разрушает холестериновую бляшку)

1. Перфоративная язва желудка и 12 п. кишки. Клиника, диагностика, классификация. Современные методы хирургического лечения.

Классификация