Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Клиническая картина. Диагностика. Современные методы хирургического лечения.

К осложнениям язвенной болезни относятся: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация

Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содеpжимого в свободную бpюшную полость.

Pазличают пеpфоpации язвы свободные и пpикpытые. Пpи пpикpытой пеpфоpации отвеpстие бывает обтуpиpовано соседним оpганом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.) или пpикpыто складкой слизистой оболочки/кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается пеpфоpация в свободную бpюшную полость язвы пеpедней стенки двенадцатипеpстной кишки и пpепилоpической зоны, pеже — язвы пеpедней стенки тела желудка, т. к. стенка в этом месте пpикpыта печенью (язва чаще пенетpиpует в печень). Пеpфоpация язв, pасположенных на большой кpивизне желудка, бывает pедко. Язвы задней стенки желудка могут пеpфоpиpовать в сальниковую сумку.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость

В клинике 3 периода

1. Период внезапных острых болей

2. Период мнимого благополучия

3. Период диффузного перитонита

Первый длится 3-6 ч. При перфорации возникает резкая кинжальная боль, «удар ножом», возможен болевой шок. По мере истощения нервных рецепторов и разбавления излившегося в брюшную полость желудочного сока экссудатом боли уменьшаются – наступает период мнимого благополучия, вслед за ним диффузный перитонит. Лицо больного бледное, холодный пот, положение вынужденное, брадикардия или тахи, АД снижено. Дыхание поверхностное, учащенное, живот втянут, ладьевидный. Такого напряжения мышц, как при прободении язвы, не бывает НИКОГДА. Симптом Щеткина-Блюмберга +. Свободный газ в брюшной полости под диафргамой или под печенью.

Второй наступает через 6-12 ч после начала. Резко выраженные симптомы сглаживаются, уменьшаются боли. Но нарастают признаки перитонита (учащение пульса, дыхания, повышение t, парез кишечника, лейкоцитоз).

Третий период распространенного перитонита через 12-24 ч. Состояние тяжелое: умеренная боль, многократная рвота. T тела 38-40, пульс 110-120 ударов в минуту, АД снижено. Все признаки ССВР – скоро ПОН. Черты лица заостряются, глаза теряют блеск – дегидратация и интоксикация. Кожные покровы сухие. Язык и слизистые сухие. Живот вздут из-за паралитической кишечной непроходимости. Симптом Щеткина-Блюмберга +.

При Rg высокое стояние диафрагмы, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкой и толстой кишки (паралитическая КН). При КТ – скопления жидкости и газ в брюшной полости.

ЛЕЧЕНИЕ Перфорация – абсолютное показание к экстренной операции. Применяют ушивание язвы в поперечном направлении, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, при каллезных язвах (хронические, большие, запущенные, больше 5 см, склонны к малигнизации) – резекцию желудка (Бильрот 1). Ушивание язвы не излечивает. Рецидив 70%. Лучше селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. Заключительный этап – аспирация содержимого, промывание антисептиками брюшной полости и дренирование.

Пилородуоденальный стеноз – сужение начального отдела 12 п. или пилорического отдела желудка. Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, обтурации просвета кишки отеком в области язвы. В ответ на затруднение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется, наступает расширение желудка и гастроптоз. В клинике 3 стадии: 1)компенсация, 2)субкомпенсация, 3)декомпенсация. 1)Компенсация. На фоне обычной клиники язвенной болезни больные отмечают тяжесть, отрыжку, изжогу. Рвота приносит облегчение. 2)Субкомпенсация. Чувство полноты и тяжести усиливается, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц из-за длительной задержки пищи. Коликообразные боли – усиленная перистальтика желудка. Ежедневно обильная рвота. Снижение массы тела. 3) Декомпенсация. Гастростаз, атония желудка. Многократная рвота. Чувство распирания заставляет больных вызывать рвоту. Рвотные массы зловонные, разлагающиеся, многодневной давности остатки пищи. Кожа сухая, язык сухой, больные истощены. ТРИ «Д» - дерматит, диарея, деменция. Электролитные нарушения.

Rg 1 стадия – расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны до 1-0,5 см. 2 стадия – желудок расширен, натощак содержит жидкость, пилородуоденальная зона сужена до 0,5-0,3 см. Через 6 ч в желудке выявляются остатки контрастного вещества. В 3 стадии желудок резко растянут, натощак большое количество содержимого, контраст 24 ч.

ЛЕЧЕНИЕ Селективная проксимальная ваготомия с различными вариантами дренирования желудка (пилоропластика, дуоденопластика, поперечная гастродуоденостомия при декомпенсированном стенозе).

Пенетрация язвы – возникает при распространении деструктивного язвенного процесса за пределы стенки желудка или 12 п.к. в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник. Наиболее часто пенетрация в малый сальник, головку ПЖ, печеночно-12п. связку. Боли при пенетрирующей язве постоянные, интенсивные, нет связи с приемом пищи. Усиливается тошнота и рвота. Признаки воспаления: субфебрилитет, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

При пенетрации в ПЖ – боли в спине, опоясывающие. При пенетрации в головку ПЖ или печеночно-12п. связку может развиться механическая желтуха.

Rg признак пенетрации – наличие глубокой ниши в желудке или 12п, выходящей за пределы органы. Диагноз подтверждаем эндоскопией с биопсией краев язвы.

ЛЕЧЕНИЕ При язве 12пк селективная проксимальная ваготомия с удалением язвы, при язве желудка – резекция желудка.

Перфоративная язва желудка и 12 п. кишки. Клиника, диагностика, классификация. Современные методы хирургического лечения. .

• Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содеpжимого в свободную бpюшную полость.

Pазличают пеpфоpации язвы свободные и пpикpытые. Пpи пpикpытой пеpфоpации отвеpстие бывает обтуpиpовано соседним оpганом (большой сальник, печень, поджелудочная железа, мезоколон и т. д.) или пpикpыто складкой слизистой оболочки/кусочком плотной пищи. Чаще наблюдается пеpфоpация в свободную бpюшную полость язвы пеpедней стенки двенадцатипеpстной кишки и пpепилоpической зоны, pеже — язвы пеpедней стенки тела желудка, т. к. стенка в этом месте пpикpыта печенью (язва чаще пенетpиpует в печень). Пеpфоpация язв, pасположенных на большой кpивизне желудка, бывает pедко. Язвы задней стенки желудка могут пеpфоpиpовать в сальниковую сумку.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость

В клинике 3 периода

4. Период внезапных острых болей

5. Период мнимого благополучия

6. Период диффузного перитонита

Первый длится 3-6 ч. При перфорации возникает резкая кинжальная боль, «удар ножом», возможен болевой шок. По мере истощения нервных рецепторов и разбавления излившегося в брюшную полость желудочного сока экссудатом боли уменьшаются – наступает период мнимого благополучия, вслед за ним диффузный перитонит. Лицо больного бледное, холодный пот, положение вынужденное, брадикардия или тахи, АД снижено. Дыхание поверхностное, учащенное, живот втянут, ладьевидный. Такого напряжения мышц, как при прободении язвы, не бывает НИКОГДА. Симптом Щеткина-Блюмберга +. Свободный газ в брюшной полости под диафргамой или под печенью.

Второй наступает через 6-12 ч после начала. Резко выраженные симптомы сглаживаются, уменьшаются боли. Но нарастают признаки перитонита (учащение пульса, дыхания, повышение t, парез кишечника, лейкоцитоз).

Третий период распространенного перитонита через 12-24 ч. Состояние тяжелое: умеренная боль, многократная рвота. T тела 38-40, пульс 110-120 ударов в минуту, АД снижено. Все признаки ССВР – скоро ПОН. Черты лица заостряются, глаза теряют блеск – дегидратация и интоксикация. Кожные покровы сухие. Язык и слизистые сухие. Живот вздут из-за паралитической кишечной непроходимости. Симптом Щеткина-Блюмберга +.

При Rg высокое стояние диафрагмы, свободный газ в брюшной полости, пневматоз тонкой и толстой кишки (паралитическая КН). При КТ – скопления жидкости и газ в брюшной полости.

Перфорация язв задней стенки

Содержимое желудка изливается в сальниковую сумку – боль не такая резкая. Болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. При УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости, язву – при RG и эзофагогастродуоденоскопии. В сальниковой сумке формируется абсцесс, при вытекании его в брюшную полость – диффузный перитонит.

ЛЕЧЕНИЕ

Перфорация – абсолютное показание к экстренной операции. Применяют ушивание язвы в поперечном направлении, иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией, при каллезных язвах (хронические, большие, запущенные, больше 5 см, склонны к малигнизации) – резекцию желудка (Бильрот 1). Ушивание язвы не излечивает. Рецидив 70%. Лучше селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой. Заключительный этап – аспирация содержимого, промывание антисептиками брюшной полости и дренирование.

Классификация 1 По этиологии: перфорация хронической и острой язвы (гормональной, стрессовой и др.); 2 По локализации: а) язвы желудка (малой и большой кривизны, передней и задней стенки в антральном, кардиальном отделе либо в теле желудка); б) пилородуоденальной зоны в) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные) г) Сочетанные язвы желудка и 12- перстной кишки 3 По клинической форме: а) прободение в свободную брюшную полость; б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, в забрюшинную клетчатку, в плевральную полость); в) прикрытая перфорация г) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт. 4 По фазе перитонита (по клиническим периодам): фаза химического перитонита; фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия); фаза разлитого гнойного перитонита осложненной интраабдоминальной инфекции. По наличию осложнений перфорации Перитонит; Абсцессы брюшной полости; Сепсис; Полиорганная недостаточность

Ложные аневризмы аорты и магистральных артерий. Клиническая картина. Диагностика. Современные методы хирургического лечения.

Ложная аневризма – ограниченная рубцовой тканью полость, сообщающаяся с просветом сосудов. Ложная аневризма образуется при травме сосудистой стенки, вследствие чего нарушается ее целостность, часто называется травматической. Стенка ложной аневризмы выстлана соединительной тканью. Различают 3 вида ложных аневризм: артериальные, артериовенозные, комбинированные.

КЛИНИКА. Часто ложная аневризма не дает обильного наружного кровотечения, поэтому поврежденный сосуд может остаться незамеченным. Главный признак – появляющийся шум при аускультации. Ложная аневризма способна стать причиной тромбоэмболии периферических сосудов (проявляется это ослаблением пульсации и симптомами ишемии).

Аневризмы периферических артерий проявляются при достижении значительных размеров либо при развитии осложнений. Основной симптом – наличие видимого или пальпируемого округлого пульсирующего образования в проекции магистральной артерии. Боль возникает за счет компрессии окружающих тканей и нервн. Из осложнений – тромбоз аневризмы – проявляется острой артериальной недостаточностью бассейна снабжаемого этой артерией. Дистальная эмболизация вызывает развитие синдрома «синего пальца», а тромбоэмболия в области сонных артерий – ишемический инсульт.

Псевдоаневризма восходящего отдела и дуги аорты: постоянные тупые боли, локализуются за грудиной, в области груди, иррадиируют в шею. Если сдавливает ВПВ – отек лица, одутловатость, цианоз, головные боли, одышка. Если сдавливает пищевод – дисфагия. Если сдавливает левый возвратный нерв – осиплость голоса. Если трахею и бронхи – кашель, одышка, удушье. Если аневризма в дуге – ассиметрия пульса и давления на верхних конечностях, расширение сосудистого пучка, систолический шум во 2 межреберье справа.

Аневризма торакоабдоминального отдела: боль, гипертензия, тахикардия. Еще возможна одышка, кашель, перемежающаяся хромота, дисфагия, кровохарканье.

Аневризма брюшной аорты: боль в животе, болезненная пульсация, отек нижних конечностей, дизурия (сдавление мочеточника).

ДИАГНОСТИКА: Rg грудной клетки и бп, ангиография, чреспищеводная/торакальная эхокардиоаортография, МРТ, КТ, узи.

ЛЕЧЕНИЕ:

Иссечение аневризмы с протезированием.

Синдром гиперволемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца. Диагностика. Хирургическое лечение. Это белые пороки. Сброс слева направо

Открытый артериальный проток – короткий сосуд, соединяющий нисходящую аорту с легочной артерией. У взрослых это артериальная связка. Клиника: Дети с функционирующим ОАП подвержены быстрому утомлению, чаще болеют, склонны к задержке роста. Одышка, тахикардия, частые инфекционные заболевания легких. При аускультации: систоло-диастолический (машинный) шум во 2 межреберье слева, усиление и расщепление 2 тона над легочной артерией. Диагностика: трансторакальная ЭхоКГ, катетеризация сердца с ангиографией, рентген ГК (увеличение тени сердца за счет расширения сначала левого, а потом обоих желудочков и ЛП, выбухание легочной артерии). ЭКГ (признаки гипертрофии левого и правого желудочков, при склеротической стадии – гипертрофия правого желудочка). ЛЕЧЕНИЕ: у новорожденных из левосторонней миниторактомии накладывают титановые клипсы, возможно прошивание с перевязкой. Эндоваскулярное закрытие ОАП. Эндоваскулярную эмболизацию ОАП спиралями Гиантурко выполняют доступом через общую бедренную артерию.

Дефект межпредсердной перегородки – имеется отверстие в перегородке, разделяющей правое и левое предсердия – наличие отверстия обуславливает патологическое поступление крови из ЛП в ПП -> переполнение МКК. Клиника: клиника проявляется во втором десятилетии жизни, когда выявляют расширение полостей сердца, значительное повышение давления в легочной артерии, нарушения ритма сердца (предсердные экстрасистолы, трепетание фибрилляция предсердий). Одышка, сердцебиение, утомляемость, плохая прибавка массы, частые инфекционные заболевания легких. При аускультации: акцент 2 тона над легочной артерией, систолический шум в 2-3 межреберье слева от грудины. Диагностика: ЭхоКГ, ЭКГ (отклонение ЭОС вправо, увеличение ПП). Лечение: небольшие линейные дефекты ушивают непрерывным швом, при больших размерах дефекта применяют пластику заплатой. Эндоваскулярка – окклюдер – спеицальное устройство – вводится через прокол в бедренной вене, под контролем Rg позиционируется в отверстии межпредсердной перегородки.

Дефект межжелудочковой перегородки – сброс крови слева направо. Дополнительный объем крови, поступающий в правый желудочек и легочную артерию, приводит к переполнению МКК и быстрому развитию легочной гипертензии. Клиника: застой крови в МКК -> к отеку легких, присоединению инфекции, развитию тяжелой пневмонии. Со временем в сосудах МКК срабатывает рефлекс Китаева (спазм легочных сосудов) ->переходная стадия гипертензии, ребенок перестает болеть, становится активным, начинает прибавлять в весе. В это время лучше всего делать операцию. В дальнейшем, если не проводят коррекцию порока, склерозируются сосуды легких (синдром Эйзенменгера). Сердечный горб, расширение границ сердечной тупости больше вправо, и самый характерный признак синдрома Эйзенменгера – цианоз. При аускультации: резко выражен акцент 2 тона над легочной артерией (металлический оттенок). Диагностика: Rg органов ГК, ЭКГ, ЭхоКГ, вентрикулография и зондирование полостей сердца. Лечение: КОНСЕРВАТИВНО (если высокая легочная гипертензия оперировать нельзя) ДИГОКСИН, ингибиторы фосфодиэстеразы 5. ХИРУРГИЯ: 1) операция суживания легочной артерии по Мюллеру 2) пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой в условиях ИК

Синдром гиповолемии большого круга кровообращения при врожденных пороках сердца. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Современные методы хирургического лечения.

Врожденный стеноз аорты – порок сердца, при котором стеноз приводит к повышению систолического градиента давления между левым желудочком и аортой. При врожденном стенозе аортального клапана выявляют аномалии развития створок клапана их утолщение и сращение свободных краев – утолщенные малоподвижные края створок создают гемодинамическое препятствие.

• Субаортальный стеноз – обусловлен наличием фиброзного или фиброзно-мышечного гребня либо диафрагмы с отверстием, расположенным по центру, в выходном тракте ЛЖ, ниже места прикрепления створок

• Врожденный надклапанный стеноз – обусловлен сужением аорты, начинающимся над комиссурами аортального клапана

Клиника: при осмотре детей обращает внимание бледность кожных покровов, иногда цианотичность, одышка. При аускультации шум может быть не выражен по причине малого сердечного выброса.

Диагностика: ЭхоКГ позволяет оценить степень сужения и точную локализацию стеноза, градиент давления на уровне стеноза, функцию левого желудочка. Лечение: оперативное лечение выполняют новорожденным при невозможности консервативной коррекции. Оперативное лечение детям старше 3 лет -> при градиенте давления между ЛЖ и аортой более 50 мм рт. ст. При субаортальном стенозе (обусловлен диафрагмой) – трансаортальное иссечение диафрагмы в условиях ИК. При врожденном стенозе аортального клапана – открытая комиссуротомия или протезирование аортального клапана (дети растут, клапан придется после заменить на более большой, поэтому применяют методики «расточки» фиброзного кольца аортального клапана для имплантации большого протеза «на вырост»). Для коррекции надклапанного стеноза просвет расширяют с помощью заплаты из дакрона.

Коарктация аорты – врожденный порок аорты, при котором выявляют значительное сужение просвета аорты. Наличие сужения аорты нарушает нормальную гемодинамику: у пациента происходит разделение кровообращения – артериальная гипертензия в проксимальном по отношению к коарктации сегменте и гипотензия в дистальном. Клиника: утомляемость, головная боль, усталость в ногах при ходьбе. Формирование характерной фигуры - нормально сформированные плечи и торс в сочетании с узким тазом – ввиду декомпенсации кровотока в нижних отделах. Формируется застойная АГ. По мере прогрессирования -> жалобы на одышку, боль в сердце. Диагностика: ЭКГ признаки гипертрофии миокарда, инфаркты. Выявление градиента давления более 30-40 мм при измерении на руках и ногах позволяет заподозрить коарктацию. При аускультации грубый систолический шум в межлопаточном пространстве. ЭхоКГ – градиент давления между восходящей и нисходящей аортой. Мультиспиральная КТ – определяем локализацию и степень сужения. ЛЕЧЕНИЕ: различные методики резекции коарктации, пластики, протезирование или шунтирование аорты. Оптимальный возраст 3-7 лет. Резекция коарктации аорты с анастомозом конец в конец Резекция коарктации аорты с пластикой левой подключичной артерией Резекция коарктации с протезированием аорты синтетическим протезом

Синдром легочной гипертензии при врожденных пороках сердца. Клиника. Диагностика. Лечение.

Открытый артериальный проток – короткий сосуд, соединяющий нисходящую аорту с легочной артерией. У взрослых это артериальная связка. Клиника: Дети с функционирующим ОАП подвержены быстрому утомлению, чаще болеют, склонны к задержке роста. Одышка, тахикардия, частые инфекционные заболевания легких. При аускультации: систоло-диастолический (машинный) шум во 2 межреберье слева, усиление и расщепление 2 тона над легочной артерией. Диагностика: трансторакальная ЭхоКГ, катетеризация сердца с ангиографией, рентген ГК (увеличение тени сердца за счет расширения сначала левого, а потом обоих желудочков и ЛП, выбухание легочной артерии). ЭКГ (признаки гипертрофии левого и правого желудочков, при склеротической стадии – гипертрофия правого желудочка). ЛЕЧЕНИЕ: у новорожденных из левосторонней миниторактомии накладывают титановые клипсы, возможно прошивание с перевязкой. Эндоваскулярное закрытие ОАП. Эндоваскулярную эмболизацию ОАП спиралями Гиантурко выполняют доступом через общую бедренную артерию.

Дефект межпредсердной перегородки – имеется отверстие в перегородке, разделяющей правое и левое предсердия – наличие отверстия обуславливает патологическое поступление крови из ЛП в ПП -> переполнение МКК. Клиника: клиника проявляется во втором десятилетии жизни, когда выявляют расширение полостей сердца, значительное повышение давления в легочной артерии, нарушения ритма сердца (предсердные экстрасистолы, трепетание фибрилляция предсердий). Одышка, сердцебиение, утомляемость, плохая прибавка массы, частые инфекционные заболевания легких. При аускультации: акцент 2 тона над легочной артерией, систолический шум в 2-3 межреберье слева от грудины. Диагностика: ЭхоКГ, ЭКГ (отклонение ЭОС вправо, увеличение ПП). Лечение: небольшие линейные дефекты ушивают непрерывным швом, при больших размерах дефекта применяют пластику заплатой. Эндоваскулярка – окклюдер – спеицальное устройство – вводится через прокол в бедренной вене, под контролем Rg позиционируется в отверстии межпредсердной перегородки.

Дефект межжелудочковой перегородки – сброс крови слева направо. Дополнительный объем крови, поступающий в правый желудочек и легочную артерию, приводит к переполнению МКК и быстрому развитию легочной гипертензии. Клиника: застой крови в МКК -> к отеку легких, присоединению инфекции, развитию тяжелой пневмонии. Со временем в сосудах МКК срабатывает рефлекс Китаева (спазм легочных сосудов) ->переходная стадия гипертензии, ребенок перестает болеть, становится активным, начинает прибавлять в весе. В это время лучше всего делать операцию. В дальнейшем, если не проводят коррекцию порока, склерозируются сосуды легких (синдром Эйзенменгера). Сердечный горб, расширение границ сердечной тупости больше вправо, и самый характерный признак синдрома Эйзенменгера – цианоз. При аускультации: резко выражен акцент 2 тона над легочной артерией (металлический оттенок). Диагностика: Rg органов ГК, ЭКГ, ЭхоКГ, вентрикулография и зондирование полостей сердца. Лечение: КОНСЕРВАТИВНО (если высокая легочная гипертензия оперировать нельзя) ДИГОКСИН, ингибиторы фосфодиэстеразы 5. ХИРУРГИЯ: 1) операция суживания легочной артерии по Мюллеру 2) пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой в условиях ИК

Синдром сердечной недостаточности при врожденных пороках сердца. Современная классификация. Клиническая картина. Диагностика. Хирургическое лечение.