Учебные+задания+к+занятиям+4ОП+м

5.Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Айламазян Э. К. и др. - 9-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970433164.html

6.Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432952.html

7.Акушерство. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / под ред. В. Е. Радзинского. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432501.html

8.Нормальная физиология [Электронный ресурс] : учебник / Орлов Р.С., Ноздрачев А.Д. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970416624.html

8.2.Дополнительная:

1.Практические умения для выпускника медицинского вуза [Электронный ресурс] / Булатов С.А., Анисимов О.Г., Абдулганиева Д.И., Ахмадеев Н.Р., Биккинеев Ф.Г., Горбунов В.А., Орлов Ю.В., Петухов Д.М., Садыкова А.Р., Саяпова Д.Р. - Казань : Казанский ГМУ, .

- http://www.studmedlib.ru/book/skills-3.html

Занятие № 4.

Тема: ДЕ 8. Специальное акушерское обследование.

Учебная цель занятия: научиться проводить наружное акушерское обследование, пельвиометрию, собирать анамнез и проводить наружный осмотр беременной женщины.

Задачи занятия:

-разобрать особенности сбора анамнеза у беременной.

-научиться проведению осмотра беременной. Измерение и пальпация живота.

-приемы Леопольда-Левицкого. Измерение таза.

-изучить Индекс Соловьева.

-научиться проводить аускультацию сердечных тонов плода.

-научиться определять высоту стояния дна матки и окружности живота.

-научиться подсчету определения предположительной массы плода.

-разобрать алгоритм влагалищного исследования беременной.

Что студент должен знать, уметь и владеть в рамках определенных компетенций:

4.Продолжительность занятия - 4 академических часа.

5.Контрольные вопросы к занятию:

Какие дополнительные параметры нужно выяснять при сборе анамнеза у беременных женщин?

Какую информацию можно получить при проведении приемов ЛеопольдаЛевицкого?

Какие части тазомера выделяют?

Как провести измерения наружного костного таза?

Как проводить определения высоты стояния дна матки7

Как измерить окружности живота?

На что указывает индекс Соловьева?

Как посчитать предположительную массу плода?

6. Методические указания к выполнению задания:

Сбор анамнеза у беременной проводится по общему плану с уточнением отдельных моментов:

-наличие онкологических заболеваний женской репродуктивной системы (рак матки, молочной железы, яичников) у женщин первой линии родства (мать, сестра, бабушка, тетя)

-возраст менархе (первой менструации), становление менструальной функции, регулярность цикла, возраст начала половой жизни, контрацепция.

-все беременности описываются по схеме: год, чем закончилась (аборт, выкидыш, регресс, роды), осложнения беременности, осложнения родов, здоровье новорожденного (наличие тяжелой гипоксии, пороков развития и др.).

-отдельно опрашиваются гинекологические заболевания: нарушения менструального цикла, патология шейки матки, бесплодие и методы их лечения.

Осмотр беременной проводится по правилам пропедевтики. Оценивают соотношение роста и веса, наличие признаков гиперандрогении (избыточное оволосение на теле и лице). При поздних сроках беременности пальпация живота не проводится из-за больших размеров матки, доступна только пальпация края печени.

Самостоятельно собрать анамнез и провести общий осмотр у беременной женщины в отделении патологии беременности или женской консультации.

Приемы Леопольда-Левицкого, измерение таза, высоты стояния дна матки и окружности живота преподаватель показывает на муляже, затем на пациентке. После этого каждый студент тренируется на муляже и при освоении навыка показывает его на пациентке.

Влагалищное исследование показывается преподавателем на муляже таза. Нужно записать в тетради параметры осмотра в зеркалах и описание пальпации матки и придатков в норме при беременности.

7.Оценивание знаний, умений навыков по теме занятия:

Активность студента на практических занятиях оценивается в рейтинговых баллах:

-развернутый устный ответ 1,5 балла

-краткий устный ответ 1,0 балл

-дополнения к ответам других студентов 0,5 балла

-выполнение текущего задания на занятии 0,5 балла

Практические навыки студента на практическом занятии оцениваются в рейтинговых баллах за каждый навык. Минимальное количество 1 балл, максимальное 2 балла.

Перечень практических навыков:

Сбор анамнеза

Приемы Леопольда-Левицкого

Измерение окружности живота

Измерение высоты стояния дна матки

Выслушивание сердцебиения плода

8. Литература для подготовки к занятию:

8.1. Основная.

1.Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432952.html

2.Акушерство. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / под ред. В. Е. Радзинского. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432501.html

8.2.Дополнительная:

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии [Электронный ресурс] / под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970428962.html 2.Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1080 с. - (Национальные руководства). (Шифр 618.2/.7/А445-706516).

Занятие № 5.

Тема: ДЕ 8. Диагностика ранних сроков беременности. Организация помощи беременным в женской консультации.

Учебная цель занятия: научиться определять признаки беременности. Узнать алгоритм наблюдения женщины с физиологически протекающей беременностью.

Задачи занятия:

-узнать диагностические критерии ранних сроков беременности (предположительные, вероятные и достоверные признаки, лабораторные признаки). Научиться определять срок беременности, дату родов, дату декретного отпуска.

-рассмотреть оформление обменной и индивидуальной карты беременной.

-выучить стандарт обследования женщины при ведении физиологической беременности. -определить понятие группы высокого акушерского и перинатального риска, понятие акушерского скрининга.

Что студент должен знать, уметь и владеть в рамках определенных компетенций:

4.Продолжительность занятия - 4 академических часа.

5.Контрольные вопросы к занятию:

Почему признаки беременности делятся на предположительные, вероятные и достоверные?

Какие признаки беременности относятся к предположительным, какие к вероятным и какие к достоверным?

Как посчитать срок беременности и дату родов?

Какие назначения делает врач при первичном приеме женщины в женской консультации?

Как посчитать группу риска по перинатальной патологии?

Когда выдается декретный отпуск, родовый сертификат?

Какие рекомендации по режиму дня и питанию необходимо дать беременной женщине?

6. Методические указания к занятию:

Проговорить с преподавателем и записать в тетрадь признаки беременности, особенно их деление на предположительные, вероятные и достоверные признаки, усвоить лабораторные признаки.

Запомнить следующие признаки:

-Горвица—Гегара – появление размягчения в области перешейка.

-Снегирева – изменение консистенции матки при ее пальпации (после исследования матка становится более плотной).

-Пискачека – выбухание одного из углов матки, связанного с развитием плодного яйца.

-Гентера – на передней поверхности матки по редней линии прощупывается гребне-

видный выступ.

Диагностика поздних сроков беременности основывается на регистрации достоверных признаков, как то: движение плода, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода, данные рентгенологического и ультразвукового обследования.

Запомнить иммунологические методы диагностики беременности: в моче и крови женщины определяется количество хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), экскреция которого достигает максимума на 8-11-й неделе беременности. Этот гормон можно обнаружить в моче уже со 2-го дня после имплантации.

Запомнить определение сроков беременности по акушерскому календарю, которы демонстрирует преподаватель. В виде примеров даты последней менструации попытаться посчитать срок беременности, декретного отпуска и родов.

Вместе с преподавателем рассмотреть обменную карту беременной, определить необходимость определенных разделов (гравидограмма, тест шевеления и др.)

Выучить последовательность действий врача и акушерки при первичном и повторном приеме беременной в женской консультации.

Разобрать кратность и набор осмотров женщины при ведении беременности.

Рассмотреть таблицу факторов перинатального риска.

Разобрать рекомендации по режиму дня и питанию беременной женщины.

7.Оценивание знаний, умений навыков по теме занятия:

Активность студента на практических занятиях оценивается в рейтинговых баллах:

-развернутый устный ответ 1,5 балла

-краткий устный ответ 1,0 балл

-дополнения к ответам других студентов 0,5 балла

-выполнение текущего задания на занятии 0,5 балла

8. Литература для подготовки к занятию:

8.1. Основная.

1.Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432952.html

2.Акушерство. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / под ред. В. Е. Радзинского. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432501.html

8.2. Дополнительная:

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии [Электронный ресурс] / под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970428962.html 2.Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1080 с. - (Национальные руко-

водства). (Шифр 618.2/.7/А445-706516).

Занятие № 6 Тема: ДЕ 9. Методы оценки состояния внутриутробного плода.

Учебная цель занятия: разобрать диагностические возможности методов оценки внутриутробного состояния плода и критерии их применения.

Задачи занятия:

- разобрать методику и сроки проведения биохимического скрининга,

-разобрать сроки и параметры, которые определяют при проведении ультразвукового исследования (УЗИ).

-изучить кардиотокографию плода (КТГ), как основной метод определения состояния плода.

-узучить показания и возможности проведения допплерометрии.

-определить показания к инвазивным методам исследования: амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, биопсия тканей и образований плода.

Что студент должен знать, уметь и владеть в рамках определенных компетенций:

4.Продолжительность занятия - 4 академических часа.

5.контрольные вопросы к занятию:

Какие параметры оценки плода можно выявить при ультразвуковом исследовании?

Что такое скрининговые и нескрининговые сроки УЗИ?

Что такое биофизический профиль плода?

Когда начинают проводить кардиотокограмму плода?

Что такое акцелерация, децелерация, базальный ритм и вариабельность?

Что показывает допплерогафия?

Зачем проводят инвазивные исследования плода?

1. Методические указания к выполнению задания:

Запомнить и записать в тетрадь следующие методы визуализации внутриутробного плода:

ультразвуковое исследование - проводится в скрининговые сроки (см. ниже) и в любой другой срок с целью: проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также: объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и исследованием анатомии плода.

Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более, тогда это будет называться задержкой вннутриутробного развития плода (ЗВРП) Достоверные признаки ЗВРП:

-несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;

-нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;

-снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются: тахи-

кардия; брадикардия; экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются: снижение двигательной активности; дыхательных движений; тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см – маловодие;>20 см – многоводие).

кардиотокограмма- регистрация сердцебиения плода в покое и при проведении определенных тестов (нестрессовый тест) с помощью аппарата кардиотокографа.

Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель. Женщина располагается на кушетке

или кровати с приподнятым головным концом в положении на боку или полусидя. Накладывается на дно матки датчик, который регистрирует сокращения матки и на область максимального выслушивания сердцебиения плода накладывается второй датчик (блуждающий). В течение 30 мин регистрируются сердечные сокращения плода с графическим изображением на термоленте.

Вместе с преподавателем посмотреть, как выполняется КТГ в отделении, разобрать параметры КТГ (базальный ритм, акцелерации, децелерации, вариабильность).

Основа нестрессового теста: сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации). В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный. Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут. Биофизический профиль плодаэто комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест. БПП состоит из 5 основных компонентов:

-НСТ;

-дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);

-движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);

-тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);

-нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см). Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический – 4 балла и менее.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния

Вместе с преподавателем разобрать понятие пренатального скрининга.

При сроке беременности 11-14 недель (первый скрининг) беременная направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной диагностики нарушений развития ребенка, включающей:

УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение УЗИ скрининга в I триместре.

Проводится определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели.

При сроке беременности 18-21 неделя (второй скрининг) беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При сроке беременности 30-34 недели (третий скрининг) УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины (оценка темпов развития плода, состояния плаценты, допплерометрия кровотока в плаценте и т.д.)

При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер- гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медикогенетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования (кордоцентез).

В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей. В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.

С целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 недели и более проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.

Инвазивные методы исследования амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, биопсия тканей и образований плода.

Инвазивные методы проводятся при подозрении пороков развития плода на основании скрининговых исследований с целью подтверждения диагноза. Амниоцентез – забор околоплодных вод через прокол матки с изучением слущенных клеток кожи плода; кордоцентез – пункция пуповины внутриутробного плода для забора крови на генетическое исследование; биопсия хориона проводится в сроке 10 нед для определения хромосомного набора клеток плода по клеткам хориона; биопсия тканей и образований плода при их обнаружении.

7. Оценивание знаний, умений навыков по теме занятия:

Активность студента на практических занятиях оценивается в рейтинговых баллах:

-развернутый устный ответ 1,5 балла

-краткий устный ответ 1,0 балл

-дополнения к ответам других студентов 0,5 балла

-выполнение текущего задания на занятии 0,5 балла

8. Литература для подготовки к занятию:

8.1.Основная.

1.Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432952.html

2.Акушерство. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / под ред. В. Е. Радзинского. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432501.html

8.2.Дополнительная:

1.УЗИ аномалий плода : [руководство] / Г. Е. Труфанов [и др.] ; Институт перинатологии и педиатрии ФЦ центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, ВМА им. С.М. Кирова. - Санкт-Петербург : ЭЛБИ-СПБ, 2013. - 128 с. : ил

2. Синдром задержки роста плода : патогенез, диагностика, лечение, акушерская тактика : [монография] / А. Н. Стрижаков [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 120 с. : ил

3. Патофизиология плода и плаценты / А. Н. Стрижаков [и др.]. - Москва : ГЭОТАР -Медиа,

2015. - 176 с. : ил.