Учебные+задания+к+занятиям+4ОП+м

Учебная цель занятия: изучить основную патологию молочной железы.

Задачи занятия:

-изучить доброкачественные заболевания молочных желез,

-разобрать онкологическую патологию молочных желез

-усвоить основные принципы профилактики онкологических заболеваний в гинекологии

Что студент должен знать, уметь и владеть в рамках определенных компетенций:

4.Продолжительность занятия - 4 академических часа.

5.Контрольные вопросы к заданию:

Каковы причины возникновения доброкачественных заболеваний МЖ?

Какие методы диагностики применяют для исследования молочной железы?

В каком возрасте, и с какой кратностью нужно проводить скрининговое исследование МЖ?

Какое лечение возможно при доброкачественных процессах в МЖ?

Кто находится в группе риска по возникновению рака МЖ?

Какие диагностические признаки рака МЖ существуют?

Какие стадии рака МЖ выделяют?

Каковые методы лечения рака МЖ?

Каковы методы профилактики раковых заболеваний женской репродуктивной системы?

6.Методические рекомендации к выполнению задания.

Вспомнить анатомию молочной железы. Заболевания молочных желез разобрать по схеме: причины, клиника, диагностика, методы лечения, профилактика. При разборе методов диагностики обратить внимание на современную классификацию визуализации патологии молочных желез BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System):

Категория 0: невозможно прийти к однозначному выводу по результатам визуализации, необходимо до-обследование. Эта категория правомерна при скрининговых обследовани-

ях Категория 1: нормальные результаты маммографии, нет образований, нарушений архитек-

тоники или подозрительных кальцинатов Категория 2: доброкачественные изменения

Категория 3: наиболее вероятно доброкачественное образование (до 98% за то, что есть доброкачественный процесс, контрольная визуализации через 3-6 месяцев Категория 4: образование подозрительное на злокачественный процесс, необходима морфологическая верификация Категория 5: все выявленные признаки указывают на наличие рака молочной железы

Категория 6: под эту категорию попадают пациентки с уже верифицированным диагнозом злокачественного процесса молочной железы.

Разобрать симптомы рака МЖ, стадии развития и методы лечения. Обсудить профилактику рака МЖ и других органов женской репродуктивной системы.

7. Оценивание знаний, умений навыков по теме занятия:

Активность студента на практических занятиях оценивается в рейтинговых баллах:

-развернутый устный ответ 1,5 балла

-краткий устный ответ 1,0 балл

-дополнения к ответам других студентов 0,5 балла

-выполнение текущего задания на занятии 0,5 балла

8. Литература для подготовки к занятию:

8.1. Основная.

Гинекология : учебник / Министерство образования и науки РФ ; под ред.: В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1000 с. : ил.

Гинекология. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / под ред. В. Е. Рад-

зинского. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР -Медиа, 2013. - 552 с. : ил.

Гинекология : учебник / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 432 с. : ил. (Шифр 618.1/Г491-915421)

8.2.Дополнительная.

Гинекология : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 704 с. - (Национальные руководства). (Шифр 618.1/Г491-877620)

Акушерство и гинекология. Дифференциальная диагностика от А до Я : [руководство] : пер. с англ. / под ред. Т. Холлингуорта. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 400 с. : ил.

Акушерство и гинекология : клинические рекомендации / гл. ред.: В. Н. Серов, Г. Т. Сухих. - 4- е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1024 с. (Шифр 618/А445-462738)

Манухин И.Б. Гинекологическая эндокринология. Клинические лекции : [руководство для врачей] / Игорь Манухин, Л. Г. Тумилович, М. А. Геворкян. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2010. - 280 с. : ил. - (Библиотека врача-специалиста). - (Гинекология. Эндокринология)

Оперативная гинекология [Электронный ресурс] / Составители: д. м. н. С. А. Панфилов, д. м. н. Н. Л. Матвеев, д. м. н. Ю. Д. Богданов ; Под ред. д. м. н., проф. С. И. Емельянова. - Электрон.

дан. - Алматы : ATGP Kazakhstan, 2007 ; М. : Кордис & Медиа, 2007. - 1 эл. опт. диск (CD-ROM) :

цв. ил. : цв. - (Современные медицинские знания).

Серов В.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологии [Электронный ресурс] / академик РАМН В. Н. Серов, Е. В. Панфилова. - Электрон. текстовые дан. - М. : Кордис

& Медиа, [б.г.]. - 1 эл. опт. диск (CD-ROM) : цв.ил.: цв.

Федотовских И.В. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике : учебное пособие / И. В. Федотовских, А. В. Воронцова ; Минздравсоцразвития РФ ГОУ ВПО УГМА. - Екатеринбург, 2011. - 52 с. : ил.

Занятие №15 Тема: ДЕ 34. Патология шейки матки, вульвы и влагалища (полип, эктопия, эрозия

шейки матки. ВПЧ инфекция. Вакцинация от ВПЧ. Дисплазия ШМ. Рак ШМ, рак вульвы и влагалища, крауроз).

Учебная цель занятия: изучить основные доброкачественные и злокачественные заболевания шейки матки, вульвы и влагалища.

Задачи занятия:

-изучить течение и лечение основных заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища

-разобрать аденокарциному и плоскоклеточный рак шейки матки,

-изучить современные аспекты течения, лечения и профилактики папилломавирусной инфекции.

Что студент должен знать, уметь и владеть в рамках определенных компетенций:

4.Продолжительность занятия - 4 академических часа.

5.Контрольные вопросы к заданию:

определить различия между доброкачественными заболеваниями шейки матки, предраком и раком шейки матки.

какие методы диагностики исползуются для дифференциальной диагностики патологии шейки матки?

каковы этапы развития инфекции ВПЧ, какие типы относятся к онкогенным?

какова профилактика инфекций ВПЧ?

Какова клиника заболеваний вульвы?

6.Методические рекомендации к выполнению задания.

Разобрать различные формы заболеваний шейки матки Полип шейки матки – образование, имеющее фиброзную «ножку», покрытую эпителием

того участка, где он вырос: железистым или многослойным плоским. Мелкий полип обычно вырастает бессимптомно, но при его воспалении или травмировании могут начаться кровянистые или гноевидные выделения. Могут беспокоить тянущие боли внизу живота. Причина - травмы (выскабливания, аборты, установка внутриматочной спирали, акушерские манипуля-

ции при родах и т.д.). После полученной травмы эпителий запускает процесс интенсивного заживления, и слишком активный рост эпителия может вызвать появление полипа. Диагностика: осмотр в зеркалах, кольпоскопия, УЗИ. Лечение: гистероскопия с резекцией ножки полипа электропетлей и вакуум аспирация эндометрия. При подозрении на малигнизацию – раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопа.

Эктопия шейки матки (эндоцервикоз) — смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. Эктопию шейки матки обнаруживают у 38,8% женщин и у 49% гинекологических пациенток. Врожденную форму (включая эктропион) наблюдают у 11,3% женщин c эктопией шейки матки. Наиболее часто (более 50%) эктопию шейки матки наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет. Неосложненные формы эктопии шейки матки лечения не требуют. Показано диспансерное наблюдение.

Эктропион - выворот слизистой оболочки цервикального ка¬нала. Врожденный эктропион у молодых женщин, не имевших беременностей и родов встречается редко, и имеет функциональное (дисгормональное) происхождение. Причиной приобретенного (посттравматического) эктропиона считают послеродовые разрывы шейки матки (чаще всего двусторонние боковые разрывы), реже эктропион появляется после аборта (обычно после прерывания беременности большого срока). При врожденном эктропионе складчатость располагается равномерно, в виде еловых ветвей, при посттравматическом эктропионе — хаотично, чаще на передней губе шейки матки. Сочетание цилиндрического эпителия с зоной трансформации аналогично таковым при эктопии шейки матки. При аномальных кольпоскопических признаках выполняют прицельную биопсию шейки матки. Лечение: эксцизия (срезание части шейки матик) или конизацию (конусовидное иссечение) шейки матки (электрическую, лазерную, ультразвуковую, радиоволновую). Реконструктивно-пластические операции рекомендованы при выраженной травматической деформации шейки матки.

Эрозия шейки матки - дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). По этиологическому признаку различают следующие виды эрозии шейки матки:

•воспалительную эрозию, развивающуюся в результате мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (кольпитах и цервицитах);

•специфическую эрозию, развивающуюся в результате специфического воспаления (сифилис, туберкулез);

•травматическую эрозию, развивающуюся вследствие травмы гинекологическим инструментом (чаще у пациенток в постменопаузе) и применения влагалищного кольца;

•ожоговую эрозию, развивающуюся в результате отторжения струпа после химического, электрического, лазерного или криогенного воздействия;

•трофическую эрозию, обычно сопутствующую выпадению матки или возникающую после проведения лучевой терапии;

•раковую эрозию, обусловленную злокачественной опухолью шейки матки или ее распадом. Осматривают шейку матки при помощи зеркал. При этом виден глубокий дефект эпителия в виде красного пятна. При травматической и воспалительной эрозиях по их краю можно обнаружить участок поднимающегося плоского эпителия. Необходимо лечение основного заболевания, приведшего к образованию эрозии, а также коррекция микробиоценоза влагалища. С целью эпителизации эрозии (чаще всего декубитальной язвы) широко применяют тампоны с мазями, обладающими антибактериальным, противовоспалительным и регенерирующим действием.

Лейкоплакия шейки матки (ЛШМ) - патологический процесс, связанный с кератинизацией (ороговением) многослойного плоского эпителия. За рубежом чаще используют термин «дискератоз». Выглядит видимым участком белого цвета, приподнимающимся над поверхностью эпителия шейки матки. При кольпоскопии участок ЛШМ еще больше белеет и не окрашивается р-ром Люголя. Используют деструктивные методы лечения: диатермокоагуляцию, криогенное воздействие, лазерную деструкцию.

Проводят этиотропное противовоспалительное лечение по общепринятым схемам, коррекцию микробиоценоза влагалища, гормональных и иммунных нарушений.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) половых органов (ВПЧ-инфекция, генитальные бородавки, генитальные кондиломы) - группа заболеваний, ассоциированных с генитальными типами ВПЧ. Генитальная ПВИ - чрезвычайно распространенная сексуально-трансмиссивная инфекция.

ВПЧ – мелкие ДНК-содержащие вирусы, особенностью которых является вызывать пролиферацию эпителия кожи/или слизистых оболочек. ВПЧ обладает ткане- и типоспецефичностью, то есть поражает свою ткань-мишень. Известно более 200 типов ВПЧ, примерно 40 типов ВПЧ персистируют на гениталиях. ВПЧ является главным этиологическим фактором в развитии рака шейки матки (РШМ). ВПЧ делят на типы «высокого» и «низкого» онкогенного риска. Типы «низкого» риска (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81-й) являются причиной аногенитальных кондилом, более чем в 90% случаев обусловленных ВПЧ 6-го и 11-го типов. Типы ВПЧ «высокого» риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) ответственны за предрако-

вые заболевания (интраэпителиальные поражения тяжелой степени) и рак аногенитальной области: шейки матки, влагалища, вульвы, ануса. К числу наиболее распространенных онкогенных типов относятся ВПЧ 16 и 18, на долю которых приходится не менее 70% всех случаев цервикального рака.

Доброкачственное поражение ВП 6 и 11 типа называется кондиломами – разрастаниями, похожими на «цветную капусту», располагающимися в любом месте, начиная с шейки матки и до ано-генитальной области. Болевых ощущений не вызывает, только дискомфорт, если занимает большую площадь. Диагностика: типичный вид, кольпосокпия, вульвоскопия. Лечение только деструктивное: растворы смеси кислот «Солкодерм», «Солковагин», удаление электропетлей, лазерная деструкция. ВПЧ 6 и 11 типа опасны для беременных женщин, так как могут передаваться плоду через околоплодные воды и заселять гортань и голосоые связки плода вызывая респираторный папилломатоз, который может стать причиной обструкции дыхательных путей плода. Существует профилактика кондиломатоза – вакцина «Гардасил», которую ставят девочкам и мальчикам до начала половой жизни.

К предраковым состояниям относят дисплазии эпителия цервикальную интраэпителиальную неоплазию (ЦИН, CIN), предшествующую инвазивному РШМ.

В настоящее время подтверждено, что предрак и РШМ вызывает ВПЧ онкогенных типов, на 16 и 18 тип приходится около 80% случаев РШМ.Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют. Проводят расширенную кольпоскопию. Для ЦИН характерны лейкоплакия (чаще толстая), пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки, а также сочетания различных видов аномальных кольпоскопических признаков. Проба Шиллера, как правило, отрицательная. С участка, подозрительного на ЦИН берут биопсию. Гистологически при ЦИН I недифференцированные клетки располагаются на протяжении трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия; при ЦИН II — на протяжении двух третей этого расстояния; при ЦИН III — на

протяжении более чем двух третей толщины эпителиального пласта. Лечение: иссечение измененного участка электропетлей или конизация шейки матки, при ЦИН III с дополнительным выскабливанием цервикального канала. В дальнейшем, женщина подлежит тщательному наблюдению специалиста по патологии шейки матки. Профилактика – вакцинация от ВПЧ «Гардасил», «Церварикс».

В структуре смертности от онкологической патологии половых органов рак шейки матки (РШМ) также занимает третье место, уступая раку яичников и раку эндометрия. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет. Отмечают рост заболеваемости у женщин в возрасте до 40 лет. Ведущим скрининговым методом при массовых обследованиях населения считают цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, позволяющее заподозрить патологические изменения шейки матки у женщин любого возраста. Скрининг цервикального рака начинают после начала половой жизни, желательно не позже 21 года. Его проводят ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных данных далее каждые 2-3 года. Прекращают скрининг у женщин после 70 лет при интактной шейке матки и трех и более последовательно зарегистрированных отрицательных результатах цитологического исследования за последние 10 лет. РШМ длительное время протекает бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто пациенток беспокоят обильные бели, кровянистые выделения из половых путей и боли. При РШМ А1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, а также у соматически отягощенных пациенток можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки. После этой операции покказано строгое динамическое наблюдение (цитологию делают через 4 и 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили). У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки. При РШМ IA2 стадии частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовую лимфодиссекцию включают в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников. Профилактикой РШМ так же является вакцинация от ВПЧ.

К дистрофическим заболеваниям вульвы относят две нозологические формы: склерозирующий лишай и плоскоклеточную гиперплазию. Склерозирующий лишай (крауроз вульвы) - хроническое доброкачественное воспаление кожи вульвы. Плоскоклеточная гиперплазия (лейкоплакия вульвы) — хроническое заболевание вульвы, характеризующееся неадекватной пролиферативной реакцией эпителия. Склерозирующий лишай на начальных стадиях проявляется парастезиями, легким покалыванием и ощущением «ползающих мурашек». Ведущий симптом склерозирующего лишая — спорадически проявляющийся (преимущественно в ночное время суток) упорный, длительный зуд вульвы. Этот симптом может проявляться годами, приводя к истощению нервной системы, тяжелым нервно-психическим расстройствам, потере трудоспособности. Пациенток беспокоят диспареуния и вульводиния. Для вульводинии характерны болезненность, жжение, чувство сухости, напряжения и стягивания кожи и слизистых оболочек. Иногда пациентки жалуются на дизурию и нарушения дефекации. Истончение многослойного эпителия приводит к легкой травматизации тканей, в результате чего возможны множественные субэпителиальные кровоизлияния. Когда атрофия и склероз достигают максимума, клитор и малые половые губы практически не определяются, большие половые губы в виде уплощенных валиков ограничивают резко суженное преддверие входа влагалища Для диагностики патологии вульвы применяют вульвоскопию (простую и расширенную с ядерными красителями) с оценкой волосистых и неволосистных покровов

Учебная цель занятия: изучить основные формы бесплодия в паре и возможности их преодоления.

Задачи занятия:

-изучить причины и виды различных форм бесплодия

-разобрать алгоритм обследования для выявления форм бесплодия,

-изучить современные аспекты лечения и профилактики различных форм бесплодия.

Что студент должен знать, уметь и владеть в рамках определенных компетенций: