35.Пальпация верхушечного толчка и сердечного толчка. Их характеристика и изменение при заболеваниях сердца.

Верхушечный толчок - это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в норме в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА

 Локализация верхушечного толчка. (В норме – в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии). При гипертрофии ЛЖ смещается влево и вниз

 Площадь верхушечного толчка (в норме не более 2 см2 )

Разлитой верхушечный толчок – при гипертрофии и расширении полости левого желудочка

 Сила верхушечного толчка (давление на пальпирующие пальцы).

Усиленный верхушечный толчок – при гипертрофии ЛЖ.

 Высота верхушечного толчка (величина амплитуды колебания грудной стенки в обл.верхушки) зависит от силы сокращения сердца.

«Приподнимающий»- при гипертрофии левого желудочка

«Куполообразный» - при аортальной недостаточности (гипертрофия и растяжение левого желудочка)

 «Отрицательный» верхушечный толчок – при слипчивом перикардите (при сращении перикарда с передней грудной стенкой)

У 30% здоровых людей верхушечный толчок не определяется.

Сердечный толчок - это синхронное с верхушечным толчком, но более разлитое ритмичное содрогание всей области сердца. Он обусловлен пульсацией увеличенного правого желудочка, основная масса которого находится в проекции грудины. В норме сердечный толчок не наблюдается. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ПЖ

КОШАЧЬЕ МУРЛЫКАНЬЕ” – характерная вибрация грудной стенки, появляющаяся при стенотических пороках

► Систолическое дрожание над аортой при аортальном стенозе

► Диастолическое дрожание над верхушкой при митральном стенозе

36.Исследование сосудов. Артериальный пульс, методика пальпации на лучевых артериях и его характеристика.

Пульсация аорты. В норме пульсация аорты не наблюдается. Появление пульсации аорты в яремной ямке наблюдается при выраженном расширении дуги аорты, ее аневризме. Эта пульсация носит название загрудинной. Кроме этого при аневризме восходящего отдела аорты пульсация может появиться во 2 межреберьи справа у края грудины.

Дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отмечается над верхушкой сердца во время диастолы при митральном стенозе и над аортой - во время систолы при стенозе устья аорты. Механизм этого феномена можно объяснить образованием вихревых токов крови при прохождении через суженое отверстие митрального или аортального клапанов.

Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, аневризме брюшного отдела аорты, недостаточности аортального клапана. В норме она видна незначительно. Пульсация печени может быть истинной - при недостаточности трехстворчатого клапана или передаточной - при увеличении правого желудочка. Чтобы отличить истинную пульсацию от ложной, можно воспользоваться простым приемом: на область печени поставить сомкнутые указательный и средний пальцы кисти. При ложной пульсации они остаются сомкнутыми, при истинной – периодически (в фазу систолы правого желудочка) расходятся.

При осмотре и пальпации нижних конечностей у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью выявляются и визуально и пальпаторно симметричные отеки. Они плотные, появляются к концу дня, кожа над ними цианотичная. При варикозном расширении вен нижних конечностей, особенно при тромбофлебите, выявляются местные отеки на пораженной конечности (асимметричные).

При поражении артерий нижних конечностей (облитерирующий эндартериит, атеросклероз) кожа бледная, иногда шелушится. Конечности холодные на ощупь. Пульсация на a.dorsalis pedis и a. tibialis posterior уменьшается или полностью исчезает.

АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

Пульсом (pulsus) называют ритмичные колебания стенки артерий, обусловленные изменени-ем их кровенаполнения в результате сокращений сердца. Основной клинический метод оценки со-стояния артерий и их пульсации - это пальпация (ощупывание). Пульс можно определять на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях стоп. Общепринятыми являются оценка периферического артериального пульса и его характеристика на лучевых артериях.

В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих соответствующих артериях. Если пульсо-вые волны отличаются по своим характеристикам на правой и левой лучевых артериях, то такой пульс называется различным (р. differens). Это различие касается наполнения и напряжения пульса. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, то следует думать о сужении артерии по пути прохождения пульсовой волны. Это может быть при расслаивающей анев-ризме аорты, периферической эмболии артерии, сдавлении подключичной артерии расширенным левым предсердием (синдром Савельева-Попова) или увеличенными лимфатическими узлами. В дальнейшем определение пульса проводят только на одной руке.

Исследование пульса производят с целью оценки следующих его основных свойств: часто-ты, ритмичности, напряжения, наполнения, величины, формы пульсовой волны.

Врач становится напротив пациента и прощупывает пульсацию лучевых артерий на правой и левой руке. Затем одновременно обхватывает тремя пальцами своей правой руки область пульсации на левой руке обследуемого, а левой рукой, соответственно, на правой. Полагаясь на своё чувство осязания, врач определяет наличие или отсутствие различий в наполнении и величине артериального пульса (pulsus differens), то есть определяет симметричность пульса.

Затем врач нащупывает тремя пальцами область лучевой артерии на одной руке пациента и даёт остальные характеристики: частота, ритмичность, наполнение, напряжение, высота, форма. Существуют разные методики подсчёта частоты пульса, но все же рекомендуется проводить полную процедуру подсчёта в течение одной минуты, так как при аритмиях частота может резко меняться.

Третий этап — это определение наличия или отсутствия дефицита пульса. Данное исследование проводят одновременно два человека. Один методом пальпации определяет частоту пульса (ЧП), второй методом аускультации подсчитывает ЧСС. Затем сравнивают полученные цифры. В норме ЧП = ЧСС, но в ряде случаев, например, при аритмиях, они отличаются. В этом случае говорят о дефиците пульса.

Частота пульса определяется путем подсчета пульсовых ударов за минуту за 15-30 секунд с умножени-ем полученной цифры на 4-2. При неправильном ритме следует считать пульс в течение всей мину-ты. Нормальная частота пульса 60-90 ударов в минуту, у детей пульс чаще. Частый пульс – p. frequens, редкий – rarus. В положении сидя частота пульса увеличивается на 4-6, стоя – на 6-8 ударов. С возрастом пульс замедляется из-за снижения активности синусового узла. Повышение температуры на 1º уча-щает пульс на 8-10 ударов. Наиболее частые причины учащения пульса: сердечная недостаточность, интоксикации, ане-мия, повышение тонуса симпатической нервной системы (тиреотоксикоз, физическая нагрузка), прием некоторых лекарств (кофеин, атропин, коринфар и др). Причины замедления пульса: повышение тонуса блуждающего нерва (менингит, опухоли го-ловного мозга, почечная, печеночная колики, микседема, механическая желтуха); применение наркотиков, сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов; тяжелые поражения синусового узла (синдром слабости синусового узла), атриовентикулярная блокада III степени.

Ритм пульса может быть правильным (р. regularis) и неправильным (р. irregularis). Обычно пульсовые волны следуют через одинаковые по продолжительности промежутки времени. При аритмиях систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может быть очень маленьким. Пульсовая волна при этом может не доходить до лучевой артерии и пульсовые колеба-ния не воспринимаются пальпаторно. Поэтому, если одновременно определять число сердечных со-кращений при аускультации сердца и при пальпации пульса на лучевой артерии в течение одной минуты, то выявится разница. Она нызывается дефицитом пульса. Такой пульс с дефицитом (р. deficiens) бывает при мерцательной аритмии с тахикардией вследствие большого различия в продол-жительности разных диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения левого желудоч-ка. Это приводит к значительной разнице в величине сердечного выброса во время отдельных сис-тол.

Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое нужно оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. Напряжение пульса зависит от артериального давления внутри артерии, которое и может быть ориентировочно оценено по напряжению пульса. Различают пульс напряженный, или твердый (р. durus), и пульс мягкий (р. mollis), ненапряжен-ный.

Наполнение пульса соответствует колебаниям объема артерии в процессе сердечных сокра-щений. Оно зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и ее распреде-ления. По наполнению различают пульс полный (р. р1еnus), и пульс пустой (р. vacuus). Таким обра-зом, по наполнению пульса мы косвенно судим о функциональном состоянии левого желудочка.

Величина пульса – интегральный показатель, зависящий от наполнениия, напряжения пуль-са, эластических свойств сосудов и величины колебания систолического и диастолического артери-ального давления. Если у пациента одновременно увеличивается ударный объем левого желудочка и отмечаются значительные перепады АД в систолу и диастолу, а также снижается тонус сосудистой стенки, то пульс на периферической артерии воспринимается большим, полным (р. мagnus, или altus). Такой пульс встречается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, лихорадке. На-оборот, при одновременном уменьшении выброса крови на периферию, небольшом перепаде АД в систолу и диастолу, фиксируется малый по величине пульс (р. parvus). Такой пульс отмечается при стенозе устья аорты, тахикардии, острой сердечной недостаточности.Крайне низкая величина пульса – нитевидный (p. filiformis) отмечается при шоке, массивной кровопотере, когда одновременно снижается наполнение и напряжение пульса, систолический вы-брос и давление.

Форма пульса характеризуется быстротой подъема и падения давления внутри артерии. Пульс, характеризующийся быстрым подъемом пульсовой волны и быстрым падением, носит назва-ние быстрого (р. celer). Такой пульс наблюдается при недостаточности аортального клапана. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким (р. celer et altus). Противоположная форма пуль-са – медленный и малый (р. tardus et parvus) характеризуется медленным подъемом пульсовой волны и постепенным ее снижением. Такой пульс встречается при стенозе устья аорты.

37.Аускультация сердца. Методика. Механизмы возникновения тонов, причины усиления и ослабления. Механизм возникновения и характеристика органических систолических и диастолических шумов сердца и их отличие отфункциональных.

Аускультация сердца основана на том, что при сокращении сердца и колебании его основных структур (клапанов, сократительного миокарда, крупных сосудов) возникают звуки, которые в обы-денной врачебной практике называют тонами сердца.

Правила аускультации:

Она проводится в спокойной, комфортной обстановке, должны быть исключены шум, посто-ронние звуки.

1. Аускультация сердца проводится в положении больного стоя и лежа, а при необходимости - на левом, правом боку, после физической нагрузки.

2. Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.

3. Выслушивание сердца производится чаще всего стетоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аускультации в определенной точке. Значительно реже мо-жет применяться непосредственная аускультация.

4. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания. Обязательно выслушивать сердце в фазе задержки дыхания, на вдохе и выдохе, чтобы исключить влияние дыхательных шумов на аускультативную картину сердца.

5. Клапаны сердца выслушивают в порядке убывания частоты их поражения. При этом надо помнить, что места анатомической проекции клапанов на грудную клетку не совпадают с точками их выслушивания (рис.36). В частности:

Проекции клапанов на переднюю грудную стенку

Митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра

Трехстворчатый клапан – на середине между прикреплением к грудине хряща III ребра слева и V ребра справа

Клапан легочного ствола – II межреберье слева от грудины

Клапан аорты – посередине грудины на уровне третьего ребр

Точки аускультации сердца

Первая точка аускультации: верхушка сердца – место выслушивания митрального клапана.

Вторая точка: II межреберье у правого края грудины – выслушивается аортальный клапан.

Третья точка: II межреберье у левого края грудины – выслушивается клапан легочной артерии

Четвертая точка аускультации: основание мечевидного отростка – выслушивается трехстворчатый клапан.

Пятая точка аускультации (Точка Боткина – Эрба): место прикрепления III – IV ребра к левому краю грудины – дополнительная точка выслушивания аортального клапана

Тоны сердца

В норме у здорового человека над областью сердца выслушиваются два тона:

 I тон (систолический) – возникает в начале систолы желудочков

После I тона следует малая пауза (0,2с) – период изгнания крови из желудочков I тон вместе с малой паузой составляет систолу желудочков

 II тон (диастолический) – возникает в начале диастолы желудочков

После II тона следует большая пауза (0,43с) – кровь поступает из предсердий в желудочки

II тон вместе с большой паузой составляет диастолу желудочков

Тоны сердца

Иногда в период диастолы можно выслушать еще физиологические III и IV тоны (у детей и молодых худощавых больных):

 III тон – колебания стенок желудочков при быстром пассивном заполнении их кровью в начале диастолы. Возникает через 0,12 – 0,15с от начала II тона

 IV тон – в конце диастолы (перед I тоном) при активном наполнении желудочков за счет сокращения предсердий

III и IV тоны низкочастотные, тихие – лучше слышны при непосредственной аускультации.

Выявление III и IV тонов у пожилых – признак тяжелого поражения сердечной мышцы

Компоненты I тона сердца:

1.Клапанный – главный компонент, связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов в фазу изометрического сокращения

2.Мышечный (колебания миокарда желудочков во время изометрического сокращения за счет резкого подъема давления в желудочках)

3.Сосудистый (колебания начальных отделов магистральных сосудов в начале изгнания крови)

4.Предсердный (колебания, связанные с сокращением предсердий)

Характеристика I тона сердца в норме

 I тон лучше всего выслушивается на верхушке, а также в нижней трети грудины

 I тон возникает после длинной диастолической паузы

 Совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях

 I тон более продолжительный (0,09 – 0,12 с) и низкий, чем II тон

Компоненты II тона

1. Клапанный – колебания створок полулунных клапанов аорты и легочного ствола при захлопывании в начале диастолы

2. Сосудистый – колебания стенок начальных отделов этих сосудов

Характеристика II тона сердца в норме

 II тон лучше выслушивается у основания сердца

 II тон возникает после малой систолической паузы

 Не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях

 II тон менее продолжительный (0,05 – 0,07 с) и более высокий, чем I тон

У здоровых:

 На верхушке сердца слышен громкий I тон, затем следует короткая пауза (систола) и менее громкий II тон, за которым следует более длинная пауза (диастола)

 На основании сердца II тон громче, чем I тон

 В точке Боткина-Эрба громкость тонов примерно одинакова

Ослабление обоих тонов

 Чаще зависит от внесердечных причин:

 Ожирение

 Выраженная грудная мускулатура

 Эмфизема легких

 Наличие жидкости или воздуха в левой плевральной полости  Скопление жидкости в полости перикарда (жидкость сдавливает сердце и мешает проведению звуков)

 При патологии миокарда

 инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардит, дистрофия миокарда

Усиление обоих тонов также чаще зависит от внесердечных причин

 Улучшение проведения звуков

 Тонкая грудная клетка

 Сморщивание краев легких

 Опухоль в заднем средостении и приближение сердца к передней грудной стенке  За счет резонанса при расположении больших воздушных полостей близко к сердцу (легочная каверна, газовый пузырь желудка)

 Повышение влияния симпатической нервной системы

 После физической нагрузки, при волнении  При тиреотоксикозе  Уменьшение вязкости крови  При анемии

Ослабление I тона

 Выпадение или ослабление клапанного компонента, отсутствие периода замкнутых клапанов – недостаточность митрального или трехстворчатого клапана

 Ослабление сократительной способности миокарда – инфаркт миокарда, кардиосклероз, миокардит, дистрофия миокарда

 Повышение диастолического наполнения желудочков – недостаточность аортального клапана

 Удлинение фазы изгнания, нарушение опорожнения левого желудочка – стеноз устья аорты

 Снижение скорости сокращения миокарда – выраженная гипертрофия желудочка

 Положение створок атриовентрикулярных клапанов перед началом фазы изометрического сокращения – АV блокада I степени

Усиление I тона

 Уменьшение диастолического наполнения желудочков

 Митральный стеноз («хлопающий» I тон)

 Экстрасистолия, фибрилляция предсердий, тахикардия

 Увеличение скорости изометрического сокращения желудочков

 Тахикардия при физической нагрузке, тиреотоксикозе (за счет усиления обменных процессов)

 Одновременное сокращение предсердий и желудочков

 Полная атриовентрикулярная блокада – «пушечный тон Стражеско»

Раздвоение I тона

При неодновременном закрытии двустворчатого и трехстворчатого клапанов

 Физиологическое – во время глубокого выдоха

 Патологическое – при блокаде одной из ножек пучка Гиса

Расщепление или раздвоение

II тона – признак неодновременного закрытия полулунных клапанов аорты и легочного ствола, обусловленного неодинаковой продолжительностью систолы левого и правого желудочка. О раздвоении II тона говорят, если части раздвоенного тона воспринимаются как два самостоятельных тона. Раздвоение II тона наблюдается:  При уменьшении или увеличении кровенаполнения одного из желудочков  При изменении давления в аорте или легочной артерии

Причины появления патологического III тона • Значительное снижение сократительной способности (и диастолического тонуса) миокарда (хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит и т.п.) • Пороки сердца, декомпенсированные (недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов – перегрузка объемом)

Причины появления патологического IV тона • Значительное снижение сократительной способности миокарда (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, миокардит и т.п.) • Выраженная гипертрофия миокарда (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь и т.д.)

Систолический щелчок при уплотнении аорты (аортальный тон изгнания)  В самом начале периода изгнания порция крови ударяет в уплотненную стенку восходящей аорты (ранний систолический щелчок)  Наблюдается при гипертонической болезни, атеросклерозе аорты

Перикард-тон  Возникает при сращениях перикарда  Связан с колебаниями перикарда при быстром расширении желудочков в начале диастолы  Появляется во время диастолы, через 0,08 – 0,14 с после II тона (может также возникать и в период систолы)