ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра офтальмологии и оториноларингологии

Заведующий кафедрой, д.м.н.,

Профессор: Мельников В.Я.

Преподаватель: ассистент, к.м.н.,

Фомина Светлана Леонидовна

История болезни

Больной Ч.В.С., 32 года

Основной: Острый гнойный двухсторонний верхнечелюстной синусит .

Сопутствующий: Хронический гастрит.

Осложнения: тубоотит.

Куратор: студент 410 группы

лечебного факультета

Сагидова Айя Александровна

г. Владивосток 2019 г.

Паспортная часть

ФИО: Ч.В.С.;

Пол: 32 года;

Национальность: русский;

Семейное положение: холост;

Образование: средне-специальное;

Профессия: электромонтёр;

Домашний адрес: Приморский край, г. Владивосток;

Дата поступления: 23.12.2019;

Дата курации: 24.12.2019;

Жалобы больного

На момент поступления:

Главные: болезненность в правой половине лица, фебрильная температура.

Дополнительные: не обнаружены.

На момент курации:

Главные: боль в ухе.

Дополнительные: отсутствуют.

История настоящего заболевания Anamnesis morbi

Пациент считает себя больным с 10.12.2019 года, когда полетел в другую область в самолете, где проявились первые симптомы болезни: боль и резкие перепады давления в правом среднем ухе и насморк. Самолечение не проводилось. По возвращении, спустя несколько дней, обратился в поликлинику, где после проведенных исследований, врач направил пациента в больницу.

История жизни Anamnesis vitae

Родился в Приморском крае, г. Владивосток. Старший ребёнок в семье, есть сестра. Физически развит нормально. Трудовая деятельность с 18 лет. Успеваемость в школе хорошая. Закончил 9 классов, поступил и окончил колледж на электромонтёра.. Жилищно-бытовые условия пациентка оценивает, как хорошие. Питается регулярно, умеренно. Курит с 18 лет по пачке сигарет в день. Болел в детстве ангиной. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатиты отрицает. В 2012 году был выявлен хронический гастрит. Травмы и оперативные вмешательства отрицает. Аллергический анамнез пациента и его семьи без особенностей. В контакт с инфекционными больными не вступал. Гемотрансфузии отсутствуют. Влияние на самочувствие климатических и погодных условий не отмечает. Холост, имеет двух дочерей 10лет и 4 года.

С инфекционными больными в последние полгода не контактировала. Укусы насекомых, грызунов и других переносчиков отрицает. Медицинских манипуляции, имеющие риск инфицирования ВИЧ, вирусным гепатитом в течение последнего года не переносил. Экстракция зубов, эндоскопические процедуры не проводились.

Генеалогическое древо:

Общий осмотр Status praesens

Общий осмотр:

Состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостенический конституционный тип (эпигастральный угол 90°, надключичные ямки выражены, лопатки не от грудной клетки, ребра идут косо сверху вниз). Масса тела = 70 кг, рост =186 см. Осанка прямая. Температура тела 36,6^оС.

Питание больного: Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно (толщина складки, взятой двумя пальцами в эпигастральной области, менее 1 см). ИМТ =20.2 кг/м².

Кожные покровы: видимые слизистые оболочки и кожа (глаз, носа, губ, полости рта) обычного цвета, чистые, гладкие. Патологической пигментации не обнаружено, тургор кожи сохранен. Волосяной покров развит нормально. Ногти нормальной формы, физиологического цвета, не ломкие. Отёки: общие и местные – не выявлены.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, не увеличены, безболезненны.

Мышечная система: мускулатура развита умеренно. При пальпации мышцы безболезненны, в тонусе, дрожание отсутствует.

Костно-суставная система: сколиотическая деформация позвоночника, торсия визуально отсутствуют. Деформации костей, акромегалия, «барабанные палочки», болезненность при поколачивании костей не наблюдаются. Суставы: нормальная конфигурация, не увеличены, гиперемия кожи и гипертермия в области сустава отсутствуют. Деформации, ограничения подвижности, болезненности при активных и пассивных движениях, при пальпации не выявлено. Хруста, флюктуации, контрактур, анкилозов при пальпации и движениях не выявлено.