Вопрос 1

Деформирующий остеоартроз — это дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов с первичной дегенерацией суставного хряща, с последующими изменениями суставной поверхности и развитием краевых остеофитов, что ведёт к деформации суставов.

Деформирующий остеоартроз является наиболее распространённым заболеванием суставов. Среди всех пациентов с заболеваниями суставов более двух трети составляют именно больные деформирующим остеоартрозом.

Симптомы

Клиническая картина деформирующего артроза сустава складывается из множества компонентов: боль и хруст при движениях, изменение формы сустава и постепенное ограничение объема движений в нем.

Наиболее выраженные изменения наступают в тазобедренных суставах. За счет венозного застоя и нередкого развития склеротических бляшек в артерии, питающей шейку бедренной кости, наступает ухудшение кровоснабжения головки бедра. При этом развиваются гипоксия тканей, недостаток витаминов, микроэлементов, пластического материала. Нарушаются окислительно-восстановительные процессы и развиваются выраженные дистрофические изменения в головке, шейке бедренной кости и в костях таза, составляющих вертлужную впадину.

На рентгенограмме это выявляется в виде деформирующего коксартроза: сужение суставной щели за счет истончения суставного хряща, появляются краевые костные разрастания в области суставной впадины. Эти изменения особенно быстро прогрессируют при неподвижном образе жизни у тучных людей с повышенной массой тела или после травматических повреждений костей и суставов данной конечности, иногда при выраженных длительных перегрузках того или иного сустава.

Боль при движениях заставляет больных щадить сустав, меньше двигаться, а это еще больше ухудшает состояние. К этому присоединяются нарушения функции внутренних органов, в частности сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем и т. п. Так образуется замкнутый круг.

К вторичному воспалению сустава ведет ряд внешних причин: переутомление, перегрузка сустава, переохлаждение, инфекционные и токсические воздействия. В их предупреждении заключается вторичная профилактика остеоартроза.

Необходимо устранить внешние причины, ведущие к прогрессированию болезни, принять меры, влияющие на изменение обменных процессов в организме и суставном хряще, уменьшение болевого синдрома и восстановление функции пораженного сустава

Коксартроз

Коксартроз - наиболее частая и тяжелая форма деформирующего остеоартроза. Обычно приводит к потере функции сустава и инвалидности больного. У 60% больных коксартроз является вторичным и развивается в результате перенесенных остеонекроза, пороков развития костно-суставной системы (протрузия), травм, функциональных перегрузок (ожирение, разная длина конечностей и др.). Обычно больной начинает прихрамывать на больную ногу. В дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, наступают хромота, ограничение ротации бедра кнутри и отведения его, позже ограничиваются наружная ротация и приведение бедра, а также его сгибание и разгибание. Иногда возникает «заклинивание» тазобедренного сустава. Довольно быстро развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, позже - сгибательная контрактура, укорочение конечности, изменение походки, нарушение осанки, выраженная хромота, а при двустороннем поражении - «утиная походка». Рентгенологически патологический процесс начинается с сужения суставной щели и появления костных разрастаний, затем головка бедра сплющивается, что ведет к укорочению конечности: в мягких тканях могут наблюдаться обызвествления. Течение коксартроза постоянно прогрессирующее.

Гонартроз

Гонартроз чаще бывает вторичным, связанным с травмой коленных суставов или нарушением статики; течение его благоприятнее, чем течение коксартроза. Основные симптомы - боль с внутренней или передней стороны сустава при ходьбе, особенно до лестнице, проходящая в покое; боль наблюдается в течение месяца, предшествующего моменту постановки диагноза; нестабильность сустава, хруст при активных движениях в коленном суставе, утренняя скованность в пределах 30 минут. На рентгенограмме обнаруживают заострение и вытягивание межмыщелкового возвышения, сужение суставной щели, обильные остеофиты.

Остеоартроз мелких суставов кисти

Характеризуется следующими признаками:

наличие твердых узелков (за счет остеофитов) на боковых поверхностях дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и на тыльно-боковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара пс одному с каждой стороны); в период формирования узелков ощущается жжение, покалывание, онемение, исчезающие после образования узелков;

боль и скованность в мелких суставах кисти; ограничение движения в

рентгенография кистей выявляет остеофиты, сужение щелей суставов и в редких случаях (при эрозивной форме остеоартроза) деструкцию суставных поверхностей;

узелковый остеоартроз межфаланговых суставов характеризуется генетической предрасположенностью, причем эта форма передается по женской линии (бабушка-мать-дочь);

наличие узелков Гебердена или Бушара считается прогностически неблагоприятным признаком для течения остеоартроза.

Остеоартроз пястно-запястяого сустава большого пальца

Наблюдается у женщин обычно в периоде климакса, обычно двусторонний, проявляется болями по внутреннему краю запястья (в месте сочленения I пястной кости и трапециевидной кости запястья) при движениях большого пальца. Одновременно отмечается ограничение движений большого пальца и хруст. Выраженная стадия заболевания проводит к значительной деформации кисти. Однако обычно боли беспокоят мало, ограничение подвижности выражено незначительно.

Остеоартроз локтевого сустава

Проявляется болями при движении в суставе, возможно некоторое ограничение подвижности (преимущественно разгибание сустава), что обусловлено значительными костными разрастаниями вокруг суставной поверхности локтевой кости.

Остеоартроз плечевого сустава

Сопровождается поражением субакромиального сустава, что обусловливает болезненное ограничение отведения плеча в сторону. При движениях в плечевом суставе отмечается хруст.Возможна небольшая атрофия прилежащих мышц. Деформации плечевого сустава не отмечается. Плечевой артроз первичный бывает очень редко, чаще это вторичный остеоартроз.

Остеоартроз грудинно-ключичного сочленения

Часто сочетается с плечелопаточным периартритом. Характерны припухлость и деформация грудинно-ключичного сочленения, боли при движениях. На рентгенограмме этого сустава обнаруживается сужение суставной щели и остеофиты.

Остеоартроз голеностопного сустава

Обычно посттравматического происхождения, обусловливает нарушение ходьбы, деформацию сустава.

Остеоартроз первого плюснефалангового сустава

Чаще всего бывает двусторонним и большей частью обусловлен плоскостопием, иногда травмой, профессиональными факторами. Основными симптомами являются болезненность и ограничение подвижности большого пальца стопы, затруднения при ходьбе, отклонение пальца в наружную сторону (halux valgus), деформация сустава (за счет остеофитов).Деформированный сустав часто травмируется (в частности, неудобной обувью), нередко возникает воспаление околосуставной сумки (бурсит). При рентгенографии определяются сужение суставной щели, кисты, остеосклероз (субхондральный) и в дальнейшем подвывих или полный вывих головки первой полюсневой кости.

Полиостеоартроз

Полиостеоартроз (артрозная болезнь, генерализованный остеоартроз, болезнь Келлгрена) - вариант остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. В основе полиостеоартроза лежит генетически обусловленная генерализованная хондропатия со снижением резистентности хряща к давлению, физической нагрузке и слабость связочно-мышечного аппарата, обусловленная распадом протеогликанов.

Основными клиническими проявлениями полиостеоартроза являются:

генерализованный артроз (трех и более суставов), поражение суставов обычно двустороннее, при этом в первую очередь страдают коленные, тазобедренные, дистальные межфаланговые суставы (геберденовские узелки); реже поражаются суставы большого пальца стопы и кисти и голеностопные суставы;

наличие одновременно остеохондроза межпозвоночных дисков (боли и скованность различных отделов позвоночника; парестезии, снижение рефлексов при сдавлении остеофитами нервных волокон в межпозвонковых отверстиях; при сдавлении позвоночных артерий появляются головные боли, головокружения, расстройства зрения);

спондилоз шейного и поясничного отделов;

различные периартриты: плечелопаточный, стилоидит, эпикондилит, трохантерит;

тендовагиниты.

Полиостеоартроз подразделяется на безузелковую и узелковую формы (узелки Гебердена и Буршара). По клиническим проявлениям выделяют малосимптомные и манифестные формы деформирующего остеоартроза. Манифестные формы, в свою очередь, подразделяют на медленно и быстро прогрессирующие.

Малосимптомные формы отмечаются преимущественно в молодом возрасте. Больных беспокоят редкие, слабой интенсивности кратковременные боли и (или) хруст в 1-3 суставах, появляющиеся после значительной нагрузки; могут наблюдаться судороги икроножных мышц, узелки Гебердена. Функции суставов не нарушены. Рентгенологические изменения I-III стадии определяются в одном или нескольких суставах.

Медленно прогрессирующее течение манифестной формы выявляется в любом возрасте. Суставный болевой синдром умеренно выражен. Существенные клинико-функциональные проявления во многих суставах развиваются в течение 5 и более лет после начала заболевания. Боли в суставах возникают или усиливаются при охлаждении, изменении погоды, после перенапряжения сустава; появляются боли в начале движения (стартовые боли). Боли ноющего или грызущего характера, сопровождаются утомляемостью регионарных мышц, тугоподвижностью сустава, периодическим «заклиниванием» его. Со временем развиваются деформации суставов. Рентгенологические изменения преимущественно 1-й стадии.

Быстро прогрессирующее течение манифестной формы деформирующего остеоартроза обычно возникает у молодых людей, при этом существенные клинико-функциональные изменения развиваются в срок до 5 лет от начала заболевания. Отмечаются частые и довольно интенсивные боли одновременно во многих суставах. Они усиливаются при нагрузке, длительном покое; беспокоят судороги конечностей. Определяются узелки Гебердена, часто узелки Бушара, другие деформации суставов. Рано появляются периартриты, атрофия мышц, синовиты, неврологические осложнения. Рентгенологические изменения варьируют от II до III стадии.

Диагностические критерии

Клинические критерии

Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи.

Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое.

Деформация суставов за счет разрастаний (включая узелки Гебердена и Буршара).

Последствия

Деформирующий остеоартроз течёт длительно, хронически, с медленным необратимым нарастанием симптоматики. Но за счёт медленной динамики долго сохраняется трудоспособность (за исключением коксартроза). Например, скорость снижения суставной щели при гоноартрозе составляет 0,3 мм в год.

Встречается деформирующий остеоартроз с быстрой костно-суставной деструкцией — это, как правило:

Эрозивный остеоартроз на фоне генетической неполноценности

Полиостеоартроз в период менопаузы

Сочетание остеоартроза с ожирением

Лечение

Существующие методы лечения деформирующего остеоартроза можно разбить на 3 больших группы:

Немедикаментозное лечение.

Суставная гимнастика, ЛФК, снижение массы тела при ожирении. Кратковременный отдых и дополнительная опора при ходьбе в случае коксартроза и гонартроза. Избегать переохлаждения.

Физиотерапия: магнитотерапия; электро-, фонофорез гидрокортизона/бишофита; озокерит/парафин при отсутствии синовита.

Медикаментозное лечение.

Базисная терапия.

Нестероидные анальгетики.

Лечение синовита.

Хирургическое лечение.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура, укрепляя мышцы, предотвращает их атрофию и способствует облегчению боли. Целесообразны кинезотерапия, постизометрическая релаксация, массаж.

Основные принципы лечебной физкультуры при деформирующем остеоартрозе: неинтенсивные движения, осторожно и постепенно. Движения через боль противопоказаны! При усилении боли в ходе занятия физические упражнения прекращают либо меняют.

В момент обострения — необходима разгрузка поражённого сустава (полный покой): ходьба чередуется с отдыхом, при синовите дополнительно используется трость, нельзя длительно стоять и ходить.

С целью разгрузки суставов рекомендуется плавание в бассейна. Допустима езда на велосипеде, бег желательно ограничить. Обувь должна быть с мягкой пружинящей подошвой (кроссовки).

Базисная терапия

Препараты базисной терапии (старое название — хондропротекторы) не восстанавливают, а только несколько замедляют процесс. Это препараты замедленного действия (то есть требуется длительный курс лечения). Они обладают комплексным механизмом действия и тропностью к суставному хрящу, стимулируя синтез хрящевой ткани и угнетая её деструкцию (за счёт последнего способны оказывать обезболивающий и противовоспалительный эффект). Условно делятся на несколько групп:

1. Мукополисахариды

Структум, Мукосат

Содержат хондроитин сульфат.

Внутрь по 750 мг 2 раза в сутки в течение первых 3 недель, далее — по 500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения не менее 90 дней.

Внутримышечно (предварительно растворив лиофилизат в 1 мл воды для инъекций) — по 100 мг через день, с четвёртой инъекции разовую дозу увеличивают до 200 мг. Курс лечения 25–35 инъекций, повторный — через 6 мес.

Наружно, нанося на кожу над очагом поражения 2–3 раза в сутки и втирая в течение 2–3 минут до полного впитывания. Курс лечения 2–3 недели.

Противопоказаний нет.

Хондроксид

Хондроксид содержит хондроитин сульфат.

Хондроксид применяется местно в виде мази, нанося на кожу над очагом поражения 2–3 раза в сутки и втирая в течение 2–3 минут до полного впитывания. Курс лечения 2–4 недели.

Противопоказаний нет.

2. Стимуляторы синтеза протеогликанов

Дона

Дона содержит глюкозамина сульфат — естественный компонент суставного хряща. Препарат восполняет эндогенный дефицит глюкозамина сульфат, который является биологическим субстратом синтеза гиалуроновой кислоты — основы для протеогликанов.

Дона останавливает прогрессирование деструкции хряща, увеличивает подвижность, уменьшает боль. По эффекту лучше всех. Клиническое улучшение наступает обычно через 2 недели после начала лечения, при внутримышечном введении — через 3–4 дня и сохраняется в течение 8 недель после отмены препарата, что позволяет проводить прерывистые курсы.

Порошок: внутрь, за 20 мин до еды, содержимое 1 пакетика растворяют в 200 мл воды и принимают 1 раз в сутки в течение 4–12 недель. Курсы можно повторять с интервалом 2 месяца.

Капсулы: внутрь, во время еды, по 1–2 капсуле (в зависимости от массы тела и тяжести заболевания) 3 раза в сутки.

Раствор для инъекций: внутримышечно (предварительно смешав содержимое ампулы препарата с ампулой растворителя в одном шприце) — по 3 мл раствора 3 раза в неделю в течение 4–6 недель. Эффективно сочетать инъекции с приемом препарата внутрь.

Противопоказания: раствор для инъекций содержит лидокаин, поэтому он противопоказан больным с гиперчувствительностью к лидокаину.

Артепарон

Артепарон содержит полусинтетическую субстанцию гликозаминогликан полисульфата со средней молекулярной массой 6000 дальтон.

Артепарон вводится внутримышечно или внутрь сустава

3. Комбинированные

Артра

Артра содержит в одной таблетке хондроитин сульфат 500 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг.

Артра применяется по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 первых недель, далее по 1 таблетке в день в течение последующих недель и месяцев. Устойчивый эффект достигается при лечении в течение 6 месяцев.

Терафлекс

Терафлекс содержит в одной капсуле хондроитин сульфат 400 мг и глюкозамина гидрохлорид 500 мг.

Терафлекс применяется по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3 первых недель, далее по 1 капсуле в день в течение последующих недель и месяцев. Минимальный курс лечения 3 месяца.

Дополнительное лечение

Алфлутоп

Алфлутоп обладает антигиалуронидазной активностью.

Алфлутоп применяется внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение 20 дней, повторить через 3 месяца.

При поражении крупных суставов (коленный, плечевой) алфлутоп можно вводить в полость сустава: по 2 мл в каждый поражённый сустав 1 раз в 3 дня в течение 18 дней. Затем внутримышечно по 1 мл в течение 20 дней.

Возможно лечение межпозвонкового артроза, начиная с паравертебрального введения по 1 мл в 2-4 точки 2 раза в неделю течение 5 дней с дальнейшим переходом на внутримышечное введение препарата (20 инъекций).

Противопоказаний нет. Иногда возможен зудящий дерматит и ощущение жжения в месте инъекции.

Артрофоон

Артрофоон содержит антитела к человеческому фактору некроза опухоли; ингибирует синтез медиаторов воспаления, улучшает трофику тканей.

Артрофоон применяется внутрь по 1 таблетке (держать во рту до полного растворения) до 4-8 раз в сутки при обострении процесса, до 3 раз в день при улучшении. Курс 2-6 месяцев.

Рекомендуется включать артрофоон в комплексную терапию, а не применять в виде монотерапии.

Нестероидные анальгетики

Нестероидные противовоспалительные препараты для приёма внутрь рекомендуют использовать при деформирующем остеоартрозе коротким курсом и только в период обострения для устранения боли.

Все неселективные нестероидные противовоспалительные средства снижают синтез гликозаминогликанов, необходимых для регенерации хряща. В наибольшей степени отрицательно на хрящ влияют производные индол-уксусной кислоты (индометацин), а также производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен и др.), ускоряя примерно на 30% рентгенологическое прогрессирование деформирующего остеоартроза.

Целесообразно локальное применение нестероидных анальгетиков в виде мази, крема или геля (фастум-гель, вольтарен-эмульгель, индометациновая мазь, долгит-крем и др.). Длительность локальной терапии, как правило, должна быть не менее 2-3 недель при 3-4 кратном нанесении препарата на больной сустав.

Лечение синовита

Синовит купируют, применяя:

Покой для сустава.

Нестероидный анальгетики.

Внутрь сустава — артепарон или кортикостероиды.

Считается, что на протяжении одного года число внутрисуставных введений кортикостероидов не должно превышать двух, максимум четырёх раз. Кортикостероиды не вводятся в тазобедренные суставы из-за риска развития асептического некроза и технической сложности данной манипуляции (только под рентгенологическим контролем). Важно: перед внутрисуставным введением препарата необходимо удалить часть синовиальной жидкости, чтобы уменьшить давление в суставе и предотвратить растяжение суставной капсулы и связок.

Реактивный синовит должен быть вылечен за 2 недели. Если синовит затягивается, необходимо искать опухоли малого таза или молочных желёз, либо хроническую персистирующую инфекцию, в первую очередь урогенитального такта (ДНК-диагностика хламидий, микоплазмы).

Не рекомендуется применять биостимуляторы (алоэ, стекловидное тело и др.) Целесообразно включать в комплексную терапию препараты для улучшения микроциркуляции (детралекс, венорутон, актовегин), миорелаксанты (мидокалм, миоластан, сирдалуд) для снятия спазма мышц.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение показано при интенсивной боли (удаление свободных внутрисуставных мягкотканевых, хрящевых и костно-хрящевых тканей; резекция гипертрофированных ущемляющихся синовиальных складок и тел Гоффа; артролиз и частичная синовэктомия и др.) или стойкой утрате трудоспособности (остеотомия, эндопротезирование/артропластика, артродез).