Подагра

- заболевание с комплексным энзимо-метаболическим характером, клинически проявляющееся суставным синдромом, отложением урата Na в тканях и гиперурикемией (> 7мг%)

Распространенность: 0,1-0,2%

5% всех ревматологических заболеваний

в Африке нет

Этиология: - неизвестна

- имеет значение наследственность!!! (первичная подагра – 2 формы: 1.  синтез, 2.  выведение)

- вторичная подагра – более распространена

- гематологические заболевания (полиглобулия, миелоидная спленомегалия, хронический миелолейкоз и др.)

- ХПН

- саркоидоз легких

- псориаз

- лекарства: - тиазиды

- фуросемид

- этакриновая кислота

- салицилаты

- ГКС

- цитостатики

- первичная подагра - 90% - мужчины

- женщины обычно после менопаузы

Патогенез: - пуриновый обмен: - короткий цикл (нуклеотиды)

- длинный цикл (нуклеиновые кислоты)

- в норме мочевая кислота: 120-300 мкмоль/д (4-6 мг%)

у женщин до 200 мкмоль/л

- в норме 2/3 мочевой кислоты выводится

- в плазме при pH 7,4 – моновалентный урат Na

- при  рН  свободная мочевая кислота

провоцирующие факторы: - продолжительное голодание

- употребление алкоголя

- длительная ходьба

- переутомление

- цитостатическая терапия

- инфаркт миокарда

- хирургические вмешательства

Клиника: 1. продромальный период - клиники нет

- длительная бессимптомная гиперурикемия

(накопление урата Na в суставах до разрешающего (провоцирующего) фактора – доприступный или межприступный период)



приступы ( перед ним могут

быть продромальные явления: - дигестивные проявления

- внутренняя дрожь

- нервная агрессивность

+ местные проявления



2. клинические проявления:

а) острый приступ

б) подострая ( деформация пальца)

в) ревматоидоподобная (мелкие суставы, крупные не поражаются)

г) псевдофлегмонозный (как флегмона + изъязвление  свищ с выделяющейся творожной массой – там мочевая кислота)

д) малосимптомная (но быстро поражение почек  ХПН)

е) периартритическая

а) острый приступ - пястно-фаланговый сустав I пальца стопы:

а) внезапность атаки (как правило – ночью)

б) быстрая скорость развития (2-3 ч), связь с приемом алкоголя

в) высокая интенсивность боли, симптом «простыни» и др.

г) продолжительность 5-7 дней + спонтанное исчезновение болей

- в суставе – воспаление

- над суставом – твердый отек (как флегмонозный сустав)

- кожа пурпурная, натянута (отек), блестит (вид «глянцевой бумаги»)

-  чувствительность кожи

- могут быть общие проявления ( + иммуно-воспалительный синдром):

-  температуры, лихорадка

- тошнота, рвота

-  лейкоцитов

-  СОЭ

- суставная жидкость: - высокое содержание нуклеаров

- м/с – много кристаллов урата Na с отрицательной бирефракцией (в виде иголок), растворяется уриказой!!!

+ кристаллы внутри лейкоцитов

- может быть псевдофлегмонозный вариант  ошибочно отправляют к хирургам

-в 20% поражается и - голеностопный сустав

- коленный

- локтевой

- 5% - полиартрит

- поражение ассиметричное

- колхицин – уменьшает боль

- могут поражаться: - бурсы

- сухожилия и их влагалища

- флебиты (поверхностные без эмболий)

- время между атаками различное (до нескольких лет)

- ураты в коже и хрящах  тофусы - непостоянный признак

- безболезненны

- небольшой величины

- количество  со временем

- формируются обычно ч/з 10-20 лет от начала заболевания

- кожа над тофусами может изъяъвляться  выходит белое вещество

чаще: - олекранон

- ушные раковины

- веки

- ахиловы сухожилия

- крылья носа и др.

- ураты в почках  подагрическая нефропатия:

- интерстициальный нефрит

- рентгеннегативные камни

 стаз, рефлюкс, ретроградная инфекция  хронический пиелонефрит  ХПН

варианты поражения почек: а) МКБ

б) тубулопатия (как пиелонефрит  ХПН)

в) поражение клубочков

б) и в) – подагрическая почка

- возможно отложение в мышцы

Диагностика: 1. клиника (моноартрит + иммунно-воспалительный синдром)

2. лабораторные данные

а) типичные приступы

б) тофусы

в) урикемия

г) кристаллы урата Na в синовиальной жидкости

д) гиперхолестеринемия

е) гиперлипидемия

ж) альбуминурия (при поражении почек)

з) гематурия (при поражении почек)

и) лейкоцитурия (при поражении почек)

3. рентген: -  суставной щели

- остеопороз

- краевые остеофиты

- округлые дефекты кости с четкими склерозированными ободками

- деструкция хряща и кости

Дифф. диагноз: - ревматизм

- септический артрит

- гонококковый артрит (колено)

- РА

- полиостеоартроз

- хондрокальциноз

Лечение: 1. приступ: - покой сустава

- колхицин 1 мг (2т), если нет эффекта - каждые 2 ч до улучшения или развития диспепсии или достижения дозы 6 мг/сут, затем 2-й и3-й дни – по 1т ч/з 8 ч, 4-й и далее – ½ т ч/з 6ч. Долго нельзя, особенно женщинам ( тетраплоидность)

- индометацин (или диклофенак Na в/м) 2 т (50 мг)  4-6 р/д, затем 3-5 дней вводят дозу, которая оказалась эффективной, затем  до 100-50 мг/сут

- если крупный сустав – пролонгированный ГКС внутрисуставно

2. длительное лечение:

- диета -  пуринов, жиров, калорийности

- исключение алкоголя

- исключение говяжьих внутренностей, мясных экстрактов

- исключение жирных сортов рыбы, баранины

- исключение фасоли, ракообразных

-  объем жидкости, лучше с сульфатами Mg и Na  защелачивание

-  веса

- удобная обувь

- ходить не менее 2 км в день

показания к назначению препаратов,  мочевую кислоту:

а) тофусы

б) частые атаки артрита

в) поражение почек

г) высокий уровень урикемии

- аллопуринол – ингибитор ксантиноксидазы (короткого цикла) – 300 мг/сут однократно (но  болей, т.к.  всасывание мочевой кислоты  необходимо + НПВС)

- пробенецид – 0,5  2 р/д