Экзаменационный билет № 16

1. Основные стадии ВИЧ-инфекции? Клинические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию? Правила забора крови?

Задача№ 1.

Стадии ВИЧ-инфекции:

1. Инкубационный период (от неск.недель до неск.месяцев)

2. Стадия первичных проявлений.

А. Бессимптомная (сероконверсия, появление антител к вирусу без симптомов)

Б. Острая ВИЧ-инфекция без оппортунистических инф. (лихорадка, кат.синдром, тонзиллит, налёт на миндалинах, генер.лимфоденопатия, гепатосленомегалия, экзантема, высыпания на коже), гастроэнтериты

В. Острая ВИЧ-инф с оппортунистическими инф. (высыпания по типу герпес-зостер, герпес-стоматит, кондидоз кожных покровов и слизистых)

3. Латентная стадия. (мб только астения, слабость потливость)

4. Стадия оппортунистических инф.

А. Локализованная форма оппорт. инф. (субфебр. Инф.кожи, кандидоз слизистых, стрептодермия, фолликулиты, пиодермия) уровень CD4 более 500 мл в 1 мкл

Б. Висцеральная форма оппорт. инф. (но сохр.моносимптомность: кандидоз, эофагит, пневмония, герпетический гастроэнтерит, локализованная саркома Капоши, злок.лимфомы..) си ди 499-200 кл в 1 мкл

В. Диссеминированная форма оппорт. инф.. (пораж всех органов и систем стадия СПИДА) меньше 200 в мкл токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония, папилломовирус, атипичный микобактериоз

5. Терминальная стадия.Сепсис , панофтальмиты, абсцессы внутр органов. Вич кахетсия. Сочет.инфекции менингоэнцефалиты..вирусно-бакт.генез. си ди менее 50 мкл

Длительная лихорадка неясного генеза более 1 месяца

Неясная диарея более 1 мес

Постоянные заболевания вызванные условно-патогенной микрофлорой, грибковые заболевания

Экзантема неясного происхождения

Лимфоденопатия неясного происхождения

Мононуклеозоподобный синдром

Менингоэнцефалит неясного происхождения

Обследование проводится в 2 этапа: 1) ИФА (забирается сыв-ка крови на обнаружение суммарных АТ). Если при однократн. исслед. рез-т отрицат., можно оставить в покое. Если положит – это повод продолжать обследование. Потом дважды из этой сыворотки повторяют исслед., если положительные рез-ты, то переходят ко 2) метод иммуноблоттинга (выявляют Ат к gp41, gp120, gp160). Если рез-т положительный, то это подтверждение диагноза.

2. Больной 26 лет заболел 3 дня назад, когда появились общая слабость и незначительная боль в горле при глотании. Температуру не измерял. При осмотре – Т – 38,4 . Кожа бледная. Слизистая оболочка небных дужек, язычка, небных миндалин и мягкого неба гиперемирована и отечна. Гиперемия с синюшным оттенком. Миндалины увеличены, на правой – пленчатый налет, распространяющийся на правую дужку. На левой миндалине островки налета диаметром около 3 мм. Налет снимается с трудом, оставляет кровоточащий след, шпателем не растирается. Углочелюстные лимфоузлы увеличены до 2 – 2,5 см, умеренно болезненные. Пульс 96 в мин, АД 115/60 мм рт ст. Печень и селезенка не увеличены. Диагноз? Дифференциальный диагноз? Необходимые лабораторные исследования? Терапевтические назначения (препараты, дозы, правила и способы введения)?

Диагноз: дифтерия распространенная форма.

Дифференциальная диагностика с: лакунарной ангиной, инфекционным мононуклеозом.

Признаки.	Распространенная форма дифтерии.	Инфекционный мононуклеоз.	Лакунарная ангина.
Возраст.	Чаще взрослые.	Чаще дети 3-15 лет, взрослые до 30(иммунодефицитные состояния).
Начало заболевания.	Острое.	Подострое или постепенное.	Острое. Боли в горле при глотании (даже слюну). Сильный интоксикационный синдром.
Состояние миндалин.	Увеличенные, гиперемия с синюшном оттенком, с серо-белым или грязно-серым фибринозным налетом, переходящим на дужки, корень языка, язычок. При попытке снять его возникает кровоточивость. Пленка не тонет.	В 1-ые дни легкое набухание и покраснение миндалин и окружающей их слизистой оболочки зева. Налет также распространяется за пределы миндалин, но снимается легко, цвет желтоватый. Пленка тонет.	Миндалины ярко гиперемированы, сочные, рыхлые, рельеф их сохранен; налеты желтоватые, легко снимаются, при их удалении вновь не появляются.
Температура.	Субфебрилитет или высокая до 3 суток.	Длительный субфебрилитет.	Высокая температура.
Состояние регионарных л/у.	Несколько увеличены, болезненны, их окружает мягкий и безболезненный отек подкожной основы.	Генерализованная полилифаденопатия с преимущественным поражением заднешейных л/у. Умеренно болезненны, плотно-эластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями.	Увеличенные, плотные, резко болезненные, не спаяны с подлежащими тканями и между собой.
Цвет кожных покровов.	Бледный.	М.б. желтуха.	- горячая на ощупь.
Катаральные явления.	-	М.б.	-
Сыпь.	-	+	-
Парез мягкого неба.	+	-	-
Нарушение чувствительности.	+	-	-
Гепатоспленомегалия.	-	+	-
ОАК.	Умеренный лейкоцитоз, СОЭ повыш.	Лимфомоноцитоз, наличие атипичных мононуклеаров, СОЭ в норме, м.б. повыш.	Нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повыш.

Лабораторная диагностика:

1)бактериоскопия: материал с миндалин берется стерильным ватным тампоном на границе пораженной и относительно здоровой тканями до еды либо через 1 час после еды. Затем тампон кладут в стерильную пробирку и в лабораторию под микроскоп. 2 мазка

2) бак. посев: берется мазок со слизистой оболочки носа и ротоглотки, затем высеивается на чашке Петри. Готово через 24-48 ч. (коринобактерии токсигенные есть нет)

3)РНГА с парными сыворотками. (1:200)

4)Определение уровня антитоксических АТ. Если их уровень > 0,05 АЕ на 1 мл.,то это не дифтерия.

Воз-тель выд-ся в мазках со СО, взятых на границе между здоровой тканью и поврежденной до начала АБ-терапии через 2-4 ч после еды или питья. Анализ должен немедленно доставляться в лабораторию для роста коринебактерий.

Лечение: Обязательная госпитализация. Доза ПДС 20-40 тыс. АЕ в/м.

АБ-тер.- бензилпенициллины в течение 10-12 дней в дозе 1 млн ЕД. Вит.В1, В6. Панангин, рибоксим в течение 7-10 дней. пенициллины 9-12 дней, цефалоспорины или макролиды, дезинтоксикация,десенсибилизация, выписка после 2х кратного отриц. бак обследования через 2 после последней аб терапии, и после через 1-2 дня

3. Больная 42 лет в течение многих лет работает сортировщицей шерсти. Поступила в инфекционную больницу с подозрением на кожную форму сибирской язвы. Какие клинические данные позволяют предположить диагноз?

Задача № 3.

Обычно на руках, голове появляется красноватое или синеватое пятнышко похожее на укус насекомого. Через несколько часов трансформируется в папулу медно-красноватого цвета, затем в течение суток в пузырек, заполненный серозно-геморрагическим содержимым. Чувство жжения и зуд. При расчесывании или спонтанно пузырек вскрывается и образуется язвочка, покрытая темно-коричневым струпом-формируется сибиреязвенный карбункул. Язва расположена на фоне выраженного отека, окружена багровым венцом, по периферии- дочерние везикулы. Болевая чувствительность в области язвы и отека снижена или отсутствует. Темп присоед.позже

4. У больного с желтухой результат анализа крови: билирубин 85 мкмоль/л (свободный – 75, связанный – 10), АлАТ – 0,9 ммоль/л.ч. Оцените результат исследования? О каком типе желтухи можно думать? Дополнительные диагностические исследования?

Задача№ 4.

Значительное повышение общего билирубина преимущественно за счет прямой фракции, значительное повышение АлАТ. Дополнительно: проведение тимоловой, сулемовой пробы, измерение АсАТ. Печеночная желтуха (гепатиты). Определение маркёров вирусных гепатитов, уробилиноген и желчные пигменты в моче, стеркобилин в кале, белковые фракции крови, ЩФ. УЗИ печени

5. Больной 19 лет заболел остро через 12 часов после употребления в пищу мясного холодца. Появились озноб, Т – 39,5 , боли в животе, тошнота. Вскоре возникла рвота, понос, стул очень частый, жидкий, зловонный, зеленого цвета. Нарастает слабость, головокружение. Цианоз губ. Пульс 120 в мин, ритмичный. АД 90/60 мм рт ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот при пальпации болезненный, урчание. Сигмовидная кишка не спазмирована. Диагноз? Укажите тяжесть течения болезни? Неотложные терапевтические мероприятия?

Задача № 5.

Диагноз: Сальмонеллез гастроэнтеритический вариант ср-тяжелая форма.

Лечение: Регидратационная терапия: I этап. Первичная регидратация - восстановление догоспитальных потерь жидкости. II этап. Компенсация продолжающихся потерь жидкости и электролитов- корригирующая регидратация. Наиболее адекватная инфузионная терапия осуществляется полиионнымирастворами:

1. Трисоль (раствор Филлипса-I): 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогеннойводы.

2. Ацесоль: 2 г натрия ацетата, 5 г натрия хлорида, 1 г калия хлорида в 1 л бидистиллированной апирогенной воды..

На первом этапе устанавливается объем жидкости, который необходимо ввести больному после определения степени обезвоживания по клинико-лабораторным данным и массы тела. Степень обезвоживания определяет способ и темп регидратации. Регидратационная терапия должна проводиться при средне-тяжелом течении со скоростью 60-80 мл/мин, а при тяжелых формах - со скоростью 70-120 мл/мин. Полиионные растворы при первичной регидратации вводят в подогретом виде до 38-40°С, струйно, посредством катетеров, введенных в периферические (венесекция) и центральные вены (катетеризация подключичной пены). Первые 2-4 л вводят со скоростью 100-120 мл/мин, в течение 30 минут, а затем остальной объем капельно по 50-75 мл/мин, на протяжении часа. Критериями эффективности peгидратации являются улучшение самочувствия, исчезновение акроцианоза и судорог, восстановление тургора глазных яблок, нормализация температуры тела, появление мочеотделения. После проведения первичной регидратации переходят ко II этапу регидратационных мероприятий - корригирующей регидратации, которая проводится в объеме, соответствующем количеству выделяемых испражнений и рвотных масс, измеряемых каждые 2 часа. Следует также учитывать физиологические потери – диурез и перспирации (I мл/кг/ч). На фоне проводимых мероприятий восстанавливаются показатели гемодинамики, прекращается рвота, что позволяет перейти к оральной регидратации. Назначается питье глюкозо-солевых растворов -цитроглюкосолан, оралит, регидрон и другие. Рекомендуется теплое (40-45°С) питье, частыми порциями в объеме, соответствующем массе тела пациента. Регидратационные мероприятия продолжают до прекращения диареи, появления стула калового характера и восстановления диуреза.

3-5 сут. Аб фторхинолоны 0,5 2 раза 10 дней. + абактал в/в , спазмолитики, энтеросорбенты (полифепан, карболон), эубиотики (бифидумбактерин, бификол), панкреатин…