6. Патологические изменения,

ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Несмотря на различие причин и характера заболеваний, вызывающих непроходимость желчных путей, послед­нюю следует рассматривать жак особое патологическое состояние, сопровождающееся изменениями всей гепато-билиарной системы и рядом общих тяжелых нарушений всего организма.

Прекращение нормального желчевыделения прежде всего приводит к развитию желчной гипертензии, кото­рая обусловливает холестаз и блокаду печеночной па­ренхимы. Это сопровождается механической желтухой и холемией. Возникают глубокие расстройства со стороны печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушения обмена. Наконец, отсутствие поступле­ния желчи в кишечник вызывает состояние ахолии, что в свою очередь нарушает функцию пищеварительного тракта, обмен веществ и свертывающую систему крови. Значение всех указанных изменений настолько велико, что они являются главными и определяющими фактора­ми в течение заболевания.

ЖЕЛЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

При непроходимости желчных путей прежде всего раз­вивается желчная гипертензия, т. е. повышение гидро­динамического давления желчи в результате ее затруд­ненного оттока. Термин «желчная гипертензия» был впервые предложен Д. Л. Пиковским (1964) для объяснения ряда патологических изменений, наступаю­щих при нарушении проходимости желчных протоков и застое желчи, и получил всеобщее признание советских и зарубежных хирургов.

Как известно, нормальный механизм желчевыделения осуществляется при определенных градиентах давления, обеспечивающих свободное поступление желчи из систе­мы желчных путей в кишечник. При этом величина ги­дродинамического давления желчи зависит от моторной функции желчных протоков и желчного пузыря, тонуса запирательного аппарата фатерова сосочка, а также от величины давления в двенадцатиперстной кишке. В па­тологических условиях возникает частичная или полная блокада оттока желчи, что вызывает повышение давле­ния в желчных путях.

Изучению желчеистечения в нормальных и патологи­ческих условиях посвящено много исследований. Как показывают экспериментальные данные McMaster (1926), Lichtman (1953), Zimmerman, Stalport (1967), секретор­ное давление желчи в печени может составлять от 150 до 300 мм вод. ст. По Stalport, для продвижения 1 мл желчи необходимо давление от 100 до 170 мм вод. ст. При этом, по данным Debray (1952), Newman (1957), Stalport (1959), дебит желчи, поступающей в двенадца­типерстную кишку, не превышает 1—3 мл в 1 мин, хотя при введении пищевых раздражителей или секретина он достигает 5 мл в 1 мин, а если также учесть сокоотде­ление поджелудочной железы, то через фатеров сосочек проходит до 12 мл жидкости в 1 мин. В среднем же нор­мальный расход желчи составляет от 0,2 до 0,8 мл в 1 мин. Это легко совершается при диаметре фатерова сосочка до 1 мл и его нормальной проходимости. Как по­казывают многочисленные исследования, давление, обес­печивающее нормальное желчевыделение, составляет от 100 до 160 мм вод. ст., 'при этом оно несколько повы­шается, когда происходит физиологическое выделение желчи, чему способствуют сокращение желчного пузыря,

перистальтика желчных протоков и ритмические рас­слабления и сокращения сфинктера Одди.

Д. Л. Пиковский (1964), Э. И. Гальперин (1966) и Л. Б. Дуберман (1970) на основании физических экспе­риментов и математических расчетов пришли к заклю­чению, что желчная гипертензия возникает только при почти полной непроходимости желчных путей, посколь­ку для эвакуации суточного количества желчи достаточ­но отверстия диаметром 1—2 мм. Однако из практики хирургии хорошо известно, что даже незначительное су­жение протоков может вести к желчной гипертензии; об этом свидетельствуют данные рентгеноманометрических исследований. Несоответствие этих фактов заставило нас провести специальные исследования, в результате кото­рых установлено, что: 1) минимальный диаметр канала или трубки, по которым происходит при нормальном дав­лении в желчных путях желчевыделение, должен быть не менее 3 мм (В. В. Виноградов, Г. Венкатадри, В. В. Прядкин, 1973); 2) важное значение для желче-выделения имеет нормальный тонус желчных протоков, нарушение которого может сопровождаться желчной ги-пертензией (В. В. Виноградов, П. Н. Мазаев, Э. В. Гриш-кевич, 1966; Mirizzi, 1939); 3) на повышение давления в желчных путях влияет изменение тонуса фатерова сосоч­ка и особенно его патологические изменения (В. В. Вино­градов, 1956; Caroli, 1945; Mallet-Guy, 1947; Hess, 1964). Именно совокупность этих условий, а не один лишь диа­метр желчных путей определяют развитие желчной ги­пертензии, поэтому мы считаем неправильным рассма­тривать ее только как результат механической закупор­ки желчных путей.

В зависимости от величины показателей остаточного давления и данных манометрии целесообразно разли­чать три степени желчной гипертензии (В. В. Виногра­дов, В. Н. Корнеев, 1971).

При I степени давление повышено до 190 мм вод ст., носит обычно функциональный характер и может не вы­зывать клинических проявлении.

II степень желчной гипертензии характеризуется по­вышением давления до 220—250 мм вод. ст., причем, не­смотря на имеющиеся нарушения желчевыделения, они остаются компенсированными.

Наконец, при III степени желчной гипертензии, когда давление превышает 250 мм вод. ст., настунает частич-

ная или полная декомпенсация оттока желчи, что кли­нически проявляется механической желтухой.

По нашим данным, при воспалительных заболевани­ях желчных путей, когда у 200 больных специально оп­ределяли степень желчной гипертензии, нормальные по­казатели были установлены у 64 (32%) больных, легкая желчная гипертензия I степени была у 52 (26%) боль­ных; у 59 (29,5%) больных была выявлена компенсиро­ванная желчная гипертензия II степени и, наконец, у 25 (12,6%) больных оказалась декомпенсированная желч­ная гипертензия III степени с желтухой. При изучении обтурации желчных протоков опухолями панкреато-дуо-денальной зоны на основании секционных данных в 41 случае была установлена анатомическая проходимость желчных протоков, несмотря на обтурационную желту­ху. Ретроспективно это свидетельствовало о резкой сте­пени желчной гипертензии.

В остальных группах при рубцовых стриктурах, трав­матических повреждениях или инородных телах желч­ных протоков у большинства больных также имелась вы­раженная желчная гипертензия, протекавшая с деком­пенсацией оттока желчи и желтухой.

Определение степени желчной гипертензии несомнен­но важно для практики, поскольку при декомпенсации оттока желчи желчная гипертензия приводит к функцио­нальным, а затеьм и латоморфологическим изменениям со стороны гепатобилиарной системы, являясь причиной ряда осложнений. Однако даже при полностью компен­сированном оттоке желчи стойкая и длительно сущест­вующая желчная гипертензия также вызывает ряд пато­логических изменений со стороны желчных путей и пе­чени.

Определенную роль играет быстрота развития желч­ной гипертензии, которая может иметь острое и хрони­ческое течение (Д. Л. Пикавший, 1971).

При желчной гипертензии обычно расширяются желч­ные протоки, а в дальнейшем утолщаются их стенки, причем застой желчи часто сопровождается холангитом, который может быть выявлен эндоскопически у 80% больных (В. Р. Пурмалис, 1970). При резком изменении стенок желчных протоков, особенно при значительном расширении последних, нарушается их перистальтика, что в свою очередь усиливает желчную гипертензию (Gignoux, 1965).

Как показывают наблюдения Д. Л. Пиковского (1964), Э. И. Гальперина (1966), У. А. Арипова с соавт. (1971), Г. И. Жидовинова (1971), при желчной гипертен-зии возникают резкие функциональные и морфологиче­ские изменения в печени. Особенно это характерно для резко выраженной желчной гипертензии, протекающей с механической желтухой. Такие изменения носят харак­тер интерстициального гепатита с инфильтрацией пери-портальных пространств лимфоидными элементами, лей­коцитами и плазматическими клетками. Инфильтраты часто располагаются вокруг желчных протоков, так как процесс патологических изменений распространяется по лимфатическим путям. В некоторых случаях наблюдает­ся гнойный холангит и ангиохолит с образованием мел­ких абсцессов печени, а при длительном застое желчи развивается склероз печеночной стромы. Со стороны па­ренхиматозных элементов печени отмечаются зернистое перерождение печеночных клеток, вакуолизация, нару­шение структуры печеночных долек. Нередко определя­ются очаги некроза печеночной ткани, а вследствие со­судистых нарушений возникают периваскулярный отек и участки кровоизлияний. В желчных ходах, помимо оча­гов воспаления, образуются пленки и скопления желч­ного детрита, который легко выявить пункционной или обычной биопсией печени. Такие изменения, по нашим наблюдениям, обратимы и по данным повторных опера­ций обычно исчезают после устранения желчной гипер­тензии. Как показывают многочисленные исследования, желчная гипертензия наряду с морфологическими изме­нениями вызывает резкие нарушения функционального состояния печени. Так, Н. К- Муравьева (1973), сопо­ставляя морфологические и функциональные изменения печени, отмечает, что последние возникают более поздно и свидетельствуют о глубине нарушений, обусловленных декомпенсацией печеночных функций. Их нарастание, если желчная гипертензия остается неустраненной, часто приводит к острой печеночной недостаточности, которая может послужить причиной неблагоприятного исхода (Э. И. Гальперин, 1966; Д. Л. Пиковский, 1971).

В ряде случаев желчная гипертензия способствует поражению поджелудочной железы вследствие возник­новения рефлюкса желчи в панкреатический проток. Это, как указывает Д. Л. Пиковский (1971), иногда приводит к острому или хроническому панкреатиту, который в

свою очередь усиливает в результате сдавления общего желчного протока желчную гипертензию. При обтурации фатерова сосочка возникает также панкреатическая ги-пертензия (В. В. Виноградов, 1962) и панкреатический сок попадает в желчные пути, что может вести к так на­зываемому ферментативному холециститу (Т. В. Шаак, А. А. Завадский, 1969). По-видимому, эти механизмы играют несомненную роль в возникновении холецисто-панкреатита или поддерживают его.

В связи с большим значением желчной гипертензии в качестве патогенетического фактора, обусловливающе­го различные осложнения со стороны желчных путей при их непроходимости, чрезвычайно важны своевремен­ное выявление и устранение факторов, вызывающих по­вышение давления в гепатобилиарной системе.

Диагностика желчной гипертензии обычно не вызы­вает трудностей при наличии у больного механической желтухи. Более сложно выявить латентные формы желч­ной гипертензии, которые, будучи компенсированными, не проявляются клинически. Косвенно о наличии желч­ной гипертеизии свидетельствуют холедохолитиаз, пан­креатит, поражения фатерова сосочка и холангит. Рас­познавание их часто может быть уточнено с помощью рентгенологического исследования, которое указывает на характер, степень и уровень обтурации желчных пу­тей, а также радиоизотопного сканирования, если при нем обнаруживается затруднение оттока желчи в кишеч­ник.

Наиболее точным методом распознавания желчной гипертензии является манометрия желчных путей. К со­жалению, манометрию можно выполнить лишь во время операции или в послеоперационном периоде через дре­наж. Мы всегда придавали важное значение манометрии желчных путей и широко используем ее в качестве нор­мального метода исследования во время операции. Учи­тывая важность диагностики скрытых форм желчной ги­пертензии, мы настаиваем на необходимости широкого применения манометрии, именно поэтому нельзя согла­ситься с рядом авторов, отрицающих значение маномет­рического исследования, лишь на том основании, что желчная гипертензия наблюдается и при отсутствии об­турации желчных протоков (В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1972, и др.). Как показали наши наблюдения, в подоб­ных случаях обычно имеются функциональные измене-

ния желчных путей, вызывающие желчную гипертензию. Их 'причиной чаще всего служат воспалительные измене­ния желчных протоков, вызывающие резкое нарушение их тонуса. Совершенно очевидно, что в этих случаях хирург также обязан принять меры к устранению желч­ной типертензии, особенно учитывая неблагоприятную роль, которую она играет в развитии осложнений, на ко­торые уже указывалось выше.

Желчная гипертензия, выявленная во время опера­ции, во многом определяет хирургическую тактику при вмешательствах на желчных путях. С принципиальной точки зрения, при желчной гипертензии всегда необхо­дима декомпрессия желчных путей во избежание воз­можных осложнений, связанных с холестазом в после­операционном периоде. Последнее может быть достиг­нуто при устранении причины, препятствующей оттоку желчи, наружном отведении желчи или наложении би-лиодигестивного соустья. Совершенно очевидно, что кон­кретный выбор метода операции зависит от характера патологического процесса, имеющихся условий и состоя­ния больного. При неустранимом препятствии обычно применяют внутреннее отведение желчи. Если можно рассчитывать на восстановление проходимости желчных протоков, то следует использовать их наружное дрени­рование. Практически наиболее трудно решить вопрос, когда проходимость желчных путей сохранена, но давле­ние в них повышено. При желчной гипертензии II или III степени лучше прибегать к дренированию желчных путей во избежание возможных осложнений. Наряду с этим мы не можем разделить мнение Д. Л. Пиковского (1971), В. И. Петрова (1956), Л. Д. Шора (1966), П. Н. Напалкова (1971) о необходимости «профилакти­ческого дренирования» желчных путей у всех без ис­ключения больных .после холецистэктомии. Для нас со­вершенно очевидно,что у большинства таких больных нет этой необходимости, поскольку с помощью маноме-трии не обнаруживается у них желчная гипертензия.

ХОЛЕСТАЗ, ХОЛЕМИЯ И АХОЛИЯ

Непроходимость желчных путей вызывает задержку от­тока желчи и желчную гипертензию, что приводит к за­труднению эвакуации желчи и холестазу, который в свою

очередь сопровождается задержкой желчи вначале в пе­чени, затем холемией, а при недостаточном поступлении желчи в кишечник — ахолией.

Эти патологические состояния по своим проявлениям тесно связаны между собой. Отсюда многие авторы опи­сывают их под общим названием «синдром механиче­ской желтухи» (3. А. Бондарь, 1956; В. И. Кочиашвили, 1970; У. А. Арипов и др., 1972, и др.). С правильностью этого несомненно следует согласиться, поскольку меха­ническая желтуха, ,как «симптом» быстро переходит в механическую желтуху — «болезнь», что может иметь решающее значение для дальнейшего ведения больного (В. В. Виноградов, В. И. Кочиашвили, 1972). Последнее связано с тем, что механическая желтуха уже сама по себе представляет тяжелое патологическое состояние, при котором, даже если точно не установлена причина, требуется устранение ее хирургическим путем.

Еще древние врачи хорошо знали клинику желтухи и даже связывали ее с непроходимостью желчных путей, например Ибн Сина (II в. н. э.), грузинский врач 3. Фа-наскертели (XV век). Однако разработка этой пробле­мы была начата лишь в XIX веке, когда благодаря ра­ботам К. Млодзиевского ('11848), М. Трифановского (1875), М. Вербицкого (1895), П. Павловского (1891), В. Дитмана (1898) и др. были установлены химические свойства желчи, изучены механизмы желчеобразования и желчеотделения, а также влияние задержки желчи на отдельные органы, системы и организм в целом.

При механической желтухе в первую очередь харак­терен возникающий вследствие желчной гипертензии и декомпенсации механизмов поддерживающих отток жел­чи в кишечник холестаз. Степень холестаза и сопровож­дающие его морфологические изменения в печени весьма разнообразны и неоднородны, что может зависеть от при­чины, степени и уровня обтурации желчных путей, ее длительности, быстроты развития, наличия инфекции в желчных путях и т. д.

Наличие препятствия к оттоку желчи, даже при пол­ной его блокаде, не влечет за собой прекращения желче­отделения печеночными клетками. Вследствие этого вы­деляемая печенью желчь накапливается и может растя­гивать внутрипеченочные и внепеченочные желчные пути выше места их обтурации, что приводит к застою в желч­ных капиллярах и увеличению объема печени. Не находя

оттока, желчь по лимфатической системе проникает в кровяное русло, вызывая холемию. Клинически это проявляется повышением уровня содержания би­лирубина в крови и желтушным окрашиванием всех тканей.

Как уже указывалось, холестаз при непроходимости желчных путей ведет к резким изменениям функций пе­чени. Вначале несмотря даже на резкие патологические изменения печеночной паренхимы, желчных ходов и со­судистой системы, функция печени длительное время значительно не страдает и остается компенсированной. Однако в дальнейшем постепенно происходит декомпен­сация выделительной, преобразующей, обезвреживаю­щей и ферментативной функций печени, особенно если обостряются сопутствующие явления гепатита. При ме­ханической желтухе, в результате общей декомпенсации функционального состояния печени развиваются наруше­ния обмена и изменения со стороны сердечно-сосудистой, нервной системы, почек. В совокупности такое состояние может быть определено как печеночная недостаточность. Больные жалуются на отсутствие аппетита, слабость, бы­строе похудание, сухость кожи, кожный зуд, плохой сон и ухудшение общего состояния.

Как указывал еще С. П. Боткин (1886), холемия мо­жет влиять на состояние сердечно-сосудистой системы. Клинически при этом отмечают брадикардию, гипото­нию, а также нарушения ЭКГ. Со стороны сердечной мышцы описывают явления дистрофии. Все эти измене­ния большинство авторов связывают с непосредствен­ным воздействием желчных солей и желчных кислот на миокард и сосудодвигательный центр, а также на веге­тативную нервную систему.

Длительный застой желчи сопровождается и измене­ниями в легких, в которых возникают кровоизлияния, ателектазы, а в финальном периоде развивается отек.

Со стороны почек характерно появление так называе­мого желтушного нефроза, а в некоторых случаях — гло-мерулонефрита, иногда жирового перерождения и некро-биотических изменений эпителия почечных канальцев. Эти патологические процессы обычно связаны с сосуди­стыми нарушениями, которые, прогрессируя, вызывают острую почечную недостаточность, возникающую вслед за недостаточностью печени, и протекают в виде пече-ночно-точечного синдрома.

Обращают на себя внимание поражение сосудов нервной системы, изменения в ганглиональных клетках центральной нервной системы и клетках эпендимы же­лудочков. Отмечаются полиневриты, тяжелые поражения иейроглии спинного мозга, набухание мозговых оболо­чек и т. д. В некоторых случаях возникают психические расстройства, а в тяжелых случаях развивается коматоз­ное состояние, быстро приводящее к смерти.

Нарушения обмена веществ при холемии выражает­ся в сдвигах выделения азота, мочевины и мочевых кис­лот, а также в изменении белкового, жирового и угле­водного обмена. Эти нарушения могут длительное время оставаться компенсированными, поэтому показатели ла­бораторных исследований, особенно при частичной обту-рации желчных путей, почти не изменяются.

Вследствие непоступления желчи в кишечник при не­проходимости желчных путей быстро возникает ахолия. При этом прежде всего страдает процесс всасывания жиров — не происходит их эмульгирования. Расстройство жирового обмена ведет к нарушению всасывания жиро­растворимых витаминов A, D, К, причем дефицит послед­него вызывает недостаточность протромбинообразова-тельной функции шечени, а также геморрагического синдрома в виде так называемых холемических кровоте­чений. Здесь уместно заметить, что холемические крово- .. течения при длительной желтухе нередко наблюдают и при нормальных лабораторных показателях свертываю­щей системы крови.

Глубокие патологические изменения при механиче­ской желтухе всегда обусловливают крайнюю опасность ее для жизни больных. Известно, что желтуха независи­мо от ее причин резко ухудшает прогноз и значительно увеличивает операционный риск. По нашим данным, желтуха т 5 раз повышает риск любых операций на желчных путях.

В свете всего сказанного необходимо быстро и свое­временно ставить диагноз механической желтухи для ре­шения вопроса об оперативном лечении. К сожалению, эта на первый взгляд простая задача оказывается не та­кой легкой. В условиях практической работы часто весь­ма трудно, на основании клинической симптоматики и данных лабораторных исследований определить, какая имеется у больного желтуха — паренхиматозная или ме­ханическая. Это решает лишь длительное, иногда в те-

чение нескольких месяцев, наблюдение за больными, ко­торые обычно вначале поступают в инфекционные отде­ления с предположительным диагнозом болезни Боткина. Отсюда в современных условиях следует в отношении таких больных в первую очередь применять не лабора­торные, а другие более эффективные специальные диаг­ностические методы, ,как, например, рентгенологическое, радиоизотопное или эндоскопическое исследование. По нашим данным, комплексное исследование больного с использованием этих методов, как правило, позволяет установить практически во всех случаях механический характер желтухи и своевременно оперировать больных. Следует также указать, что в настоящее время уже нель­зя считать роковой ошибкой проведение операции даже при паренхиматозной желтухе, поскольку в этих усло­виях пробная лапаротомия, особенно операция денерва-ции печеночной артерии, способствует выздоровлению больных (В. М. Ситенко, А. И. Нечай, 1965; В. В. Вино­градов, 1972; MalletjQuy, 1963).

Диагноз механической желтухи сам по себе должен служить 'показанием к операции. Отсутствие точной при­чины, вызвавшей непроходимость желчных путей или данных об уровне их обтурации не должно иметь прин­ципиального значения, поскольку во всех случаях все равно показано оперативное лечение. Окончательно ди­агноз легче всего можно установить во время операции. В связи с этим, стремясь уточнить диагноз, никогда не следует из-за этого задерживать хирургическое вмеша­тельство. Тем более что старое правило гласит: что пробная лапаротомия является последним актом диа­гностики и первым актом лечения.

Целью операции при механической желтухе должно быть отведение желчи. Иногда это удается сделать пу­тем устранения препятствия, обтурирующего желчные пути. Однако значительно чаще производят операцию внутреннего отведения желчи тем или другим способом, поскольку (преимуществом этого метода является не только ликвидация холемии, но и восстановление посту­пления желчи в кишечник. У некоторых больных, особен­но три неоперабельных раковых опухолях, в качестве единственного выхода приходится прибегать к наруж­ному желчному свищу, несмотря на все недостатки таких операций.

II^.

ДИАГНОСТИКА

НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Вследствие многообразия причин нарушения оттока жел­чи, часто скрытого течения болезни и, наконец, тождест­венности симптомов ее различных клинических форм распознавание непроходимости желчных путей весьма трудно и сложно. Последнее лишь по оценке клинической картины часто невозможно, и при этом становится необ­ходимым комплексное использование ряда лаборатор­ных, рентгенологических, радиоизотопных, эндоскопиче­ских и других специальных методов исследования, а в некоторых случаях окончательный диагноз ставится только во время хирургического вмешательства.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Клиническая картина непроходимости желчных путей прежде всего складывается из отдельных симптомов тех заболеваний, которые вызывают нарушение оттока жел­чи. Одновременно важное значение имеют общие симп­томы, характеризующие блокаду желчевыделения. Как первая, так и вторая группа этих признаков образуют многочисленные сочетания, хотя обычно можно выделить тот или иной определенный симптомокомплекс, характер­ный для воспалительных заболеваний желчных путей, их травматических повреждений с образованием рубцовых стриктур, новообразований, паразитарных инвазий, врожденных аномалий и т. д.

В плане клинического исследования больного важное значение имеет анамнез в соответствии со старым пра­вилом Г. А. Захарьина, что хорошо собранный анамнез это по существу правильный диагноз. По анамнезу часто можно установить типичное течение страдания при желч­нокаменной болезни, врожденный характер или связь непроходимости желчных путей с бывшей ранее опера-

цией при рубцовых стриктурах, анамнестические данные косвенно указывают на возможность злокачественного-новообразования.

Весьма важные сведения дает физическое исследова­ние больного. Прежде всего оно выявляет желтуху, что часто свидетельствует о нарушении оттока желчи. Кро­ме того, при осмотре больного нередко удается опреде­лить изменения печени, увеличенный желчный пузырь, поражение поджелудочной железы, обнаружить наруж­ные желчные свищи, признаки портальной гипертонии и другие патологические изменения, которые могут наблю­даться при непроходимости желчных путей.

В .качестве отдельных симптомов ведущее значение имеют боли, желтуха, холангит, а также данные, свиде­тельствующие о поражении печени, поджелудочной же­лезы или других органов, вызывающих нарушение жел-чевыведения.

Боли. Болевой синдром сопровождает самые различ­ные заболевания желчных путей. Это очень характерно для желчнокаменной болезни и ее осложнений, проте­кающих с типичными приступами желчных колик. Одна­ко нередко болевой синдром при калькулезном холецис­тите может отсутствовать, быть нерезко выраженным или носить атипичный характер. Боли часто наблюдаются при стриктурах желчных протоков. Особо следует выде» лить больных раком желчевыводящих путей, у которых: боли нередко отсутствуют и обычно не характерны. Та­ким образом, хотя болевой синдром может и указывать на определенное заболевание, его отсутствие не всегда имеет решающее значение в диагностике.

Желтуха — важный признак непроходимости желчных путей. Она развивается при декомпенсации желчевыде-ления, вызванной обтурацией желчных протоков. Быст­рота возникновения желтухи и степень ее интенсивности во многом зависят от того, насколько сохранено или на­рушено поступление желчи в кишечник. Степень желту­хи определяется уровнем содержания билирубина в кро­ви и определяется при билирубинемии, достигающей бо­лее 0,01—0,02 г/л. Поэтому клинически она может выяв­ляться от едва заметной субиктеричности склер до рез­кого желтушного окрашивания кожных покровов при одновременном резком потемнении мочи и полном обес­цвечивании кала. Нередко еще при отсутствии желтух» вначале появляется кожный зуд. Это характерно для так

называемых диссоциированных желтух, когда происхо­дит задержка только желчных кислот, а не желчных пиг­ментов. По авоему течению желтуха может быть стойкой или, напротив, может отличаться ремиттирующим течени­ем. Это зависит от характера заболевания, вызвавшего обтурацию желчных путей и возможности их реканали-зации. Отсюда для воспалительных поражений более па-тогномонично перемежающееся течение желтухи, а для рака — более стойкий ее характер.

Выявить ^желтуху обычно не трудно. Значительно сложнее установить, является ли она механической или паренхиматозной, и определить ее причину. Известное значение имеет анализ клинических данных, как это представлено в табл. 12.

Следует подчеркнуть, что определение характера желтухи лишь на основании клинических признаков во многом носит условный характер. Это связано с тем, что при паренхиматозном гепатите нередко наблюдается вы­раженный холестаз, а при механической желтухе—пора­жение печеночных клеток, вызывающих нарушение жел­чеотделения. Отсюда для установления диагноза обтура-ционной желтухи недостаточно одних клинических дан­ных и часто требуются специальные методы исследова­ния.

Холангит. При застое желчи нередко развивается вос­палительный процесс в желчных протоках. По данным эндоскопических исследований В. Р. Пурмалиса (1970), холангит был обнаружен у 83% больных с воспалитель­ными поражениями желчных путей. Значительно реже (лишь в 10—15%) возникает гнойный холангит, кото­рый клинически проявляется лихорадкой с ознобом, кар­тиной гнойной интоксикации, высоким лейкоцитозом и нарастающей анемией. Зачастую гнойный холангит со­провождается желтухой и может вызвать печеночную не­достаточность.

Нарушение общего состояния больных. У значитель­ной части больных с непроходимостью желчных путей нарушено общее состояние в виде потери аппетита, сла­бости, похудания, иногда различных диспепсических яв­лений. Такие признаки наиболее часто встречаются у лиц с раковым поражением органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Однако это встречается и при желч­нокаменной болезни, панкреатите или других патологи­ческих состояниях, возникая вследствие нарушения

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАЗЛИЧНЫХ ПРИЧИН

Характер заболевания

Острый холецистит, холедохолитиаз, ме­ханическая желтуха

Приступы печеночной колики с тошнотой, рвотой, иногда жел­туха

Те же данные

Хронический холецис­тит, холедохолитиаз, механическая жел­туха

Холангит

Приступы печеночной колики с ознобом, желтухой

Панкреатит

Приступы болей в эпигастрии с ирра­диацией в спину. Рвота "" •

Клинические

боли

Острые боли в пра­вом подреберье с характерной ирра­диацией

Боли тупые, умерен­ные или отсутству­ют

Боли сильные, ирра диируют в спину

Боли сильные, опоя­сывающего характе­ра

Таблица 12

НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

	данные
				Данные физиче-
	цвет кожи	температура	состояние	ского исследования
	Бледновато-	Высокая	Тяжелое или	Боль, напряже-
	или зеленова-		средней тяже-	ние мышц в
	то-желтый		сти	правом под-
				реберье. Паль-
				пация желч-
				ного пузыря
				или инфильт-
	Зеленовато-	Нормальная	Удовлетвори-	рата
	желтый, иног-	или субфеб-	тельное	Увеличенная пе-
	да кожный	рильная		чень и неболь-
	зуд			шая боль в
				правом под-
	Бледновато-	Высокая	Тяжелое	реберье
	или зеленова-			Печень и желч-
	то-серый			ный пузырь
				увеличены и
	Бледный или	Высокая	Тяжелое	болезненны
	субиктерич-			Резкая боль и
	ный			напряжение
				мышц в эпи-
				гастральной
				области

оттока желчи, особенно если одновременно присоединя­ется холемия или ахолия.

Другие клинические симптомы. В ряде случаев веду­щие клинические симптомы могут быть непорредственно связаны с изменениями в печени, желчных путях и под­желудочной железе. Клинически наиболее часто поражения печени обнаруживают при цирротическом процессе, эхинококкозе или альвеококкозе, а также при первичных или метастатических раковых опухолях. При заболеваниях желчных путей выявляются типичные кли­нические симптомы холецистита, стриктур желчных про­токов. Наконец, может иметь место поражение поджелу­дочной железы, а по клинической картине удается уста­новить панкреатит или при безболевой желтухе и поло­жительном симптоме Курвуазье заподозрить рак поджелудочной железы.

Клиническая симптоматика непроходимости желчных путей во многом способствует уточнению характера забо-

левания и нередко диктует показания к операции. Одна­ко одной клинической картины заболевания недостаточ­но для установления точного диагноза и обоснования хирургической тактики, что закономерно требует приме­нения специальных методов исследования желчных пу­тей.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторным исследованиям всегда придавали важное значение, особенно при подозрении на непроходимость желчных путей, при этом важную роль могут играть ис­следования крови, мочи, кала, дуоденального содержи­мого и определение функционального состояния печени по показателям изменений обмена или специальных пе­ченочных проб.

По результатам исследования крови выявляют вос­палительные заболевания желчных путей и дают оценку состояния больного, например при злокачественных но­вообразованиях или других заболеваниях гепатобилиар-ной системы.

Исследование мочи и кала особенно важно при-желтухе, когда оно помогает установить характер по­следней.

Наконец, исследование дуоденального содержимого может свидетельствовать о паразитарных инвазиях и скрытом воспалительном процессе в желчных путях.

Значение изменений показателей крови, мочи, кала< и дуоденального содержимого показано в табл. 13.

Желчная гипертензия, холестаз и холемия при непро­ходимости желчных путей вызывают различные функ­циональные нарушения печени, что, естественно придает важную роль исследованию различных лабораторных: показателей. Данные лабораторных методов исследова­ния функций печени и их дифференциально-диагностиче­ское значение представлены в табл. 14.

При оценке отдельных показателей лабораторных ис­следований, отражающих функциональное состояние пе­чени, следует однако иметь в виду, что: 1) многообразие печеночных функций вызывает необходимость одновре­менного изучения ряда показателей, которые учитывают­ся в совокупности; 2) благодаря компенсаторным меха­низмам отдельные лабораторные показатели могут мало изменяться, даже при выраженном поражении печеноч­ной паренхимы; 3) одновременное наличие обтурации' желчных путей и изменений клеточных элементов печени часто затрудняет определение характера желтухи. В свя­зи с этим не следует переоценивать диагностическое зна­чение лабораторных показателей, особенно при диффе­ренциальном диагнозе отдельных форм желтух, и нельзя считать правильным использование лишь лабораторных: данных для определения непроходимости желчных пу­тей, холангита, гепатита, цирроза или других заболева­ний.

Нарушение белкового обмена. Активная роль печени' в белковом обмене веществ известна. В печени происхо­дит образование белков плазмы, расщепление белков w синтез мочевины. Печень способствует также депониро­ванию белков и поддерживает их

равновесие в орга­низме.

Таблица 13

ИЗМЕНЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ			РАЗЛИЧНОЙ ЭЬ.ОЛОГИЙ
	Лабораторные показатели
Характер заболевания
	кровь	моча	дуоденальное содержимое	кал
Острый холецистит	Лейкоцитоз, палочко- ядерный сдвиг, повы- шенная СОЭ	Белок, эритроциты, ци- линдры, желчные пиг- менты		Норма
Хронический холе- цистит	Норма	Норма	Отсутствие порции В или	»
			наличие в ней песка,
			эпителия, лейкоцитов,
			кристаллов холестери-
Холедохолптиаз	Лейкоцитоз налом коя дер-	Норма	на В порции С кристаллы	Иногда обнару-
	нын сдвиг, повышенная		холестерина, билиру-	живают желч-
	СОЭ		бина кальция, лейкоци-	ные камни
ХоледохолитиазЧ-	Небольшой лейкоцитоз,	Желчные пигменты	ты Отсутствие всех порций	Ахолия
мехаиическая	палочкоядгрный сдвиг,		желчи, содержимое
желтуха	повышенная СОЭ		обесцвечено
Острый панкреатит	Высокий лейкоцитоз, па-	Белок, эритроциты, ци-	—	Норма
	лочкоядерный сдвиг,	линдры, желчные пиг-
	повышенная СОЭ	менты, диастазурия
Опухоли гепатико-	Умеренный лейкоцитоз,	Желчные пигменты	Отсутствие всех порций	Ахолия
холедоха + ме-	повышенная СОЭ		желчи, содержимое
ханическая жел-			обесцвечено
туха Паразитарные за-	Иногда в норме или уме-	Норма или наличие жел-	Яйца глист, лямблии и	Яйца глист, ци-
болевания желч-	ренный лейкоцитоз, по-	чных пигментов	другие паразиты	сты лямблий
ных путей	вышенная СОЭ, эози-
	нофилия

Таблица 14

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ЖЕЛТУХАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Лабораторный показатель	Механическая желтуха	Паренхиматозная желтуха	Гемолитическая желтуха
Общий анализ крови	Анемия, лейкоцитоз, повы-	Лейкопения, нейтропения,	Анемия постоянная, ре-
	шенная соэ	лимфоцитоз	тикулоцитоз, сфероци-
			тоз, лейкоцитоз, сниже-
			ние резистентности опмтплттитпи
Белковый обмен	Общий белок в норме, уме-	Общий белок в норме, сни-	эриiиидиiuo Общий белок в норме
	ренная гипоальбуминемия,	жение уровня альбуми-
	при осложненной — увели-	нов, увеличение уровня
	чение Р- и у-глобулинов,	ai-аг- и Р-глобулинов
	особенно аг-глобулина
Реакция Таката—Ара	Отрицательная	Положительная	Отрицательная
Сулемовая проба	Норма	Менее 1,5 мл	Норма
Реакция Вельтмана	Норма или укорочена	Удлиненная	>
Тимоловая проба	Отрицательная	Положительная	Отрицательная
Гепариновая проба	Резко положительная	>	»
Кефалин-холестериновая проба Формоловая проба	Отрицательная	Положительная	Отрицательная
	>	»	>
Протромбин	Уровень снижен, резко по-	Уровень снижен, не повы-	Норма
	вышается после нагрузки	шается или незначительно
	витамином К	повышается после нагру-
		зки витамином К
Проба с галактозой	Выделение в норме или за-	Выделение понижено
	медлено

Общий холестерин

Холестеринэстеры

Проба Иргла Билирубин

Билирубиновый показатель Эфирная проба на билиру­бин

Билирубин мочи Уробилин мочи

Желчные пигменты мочи Стеркобилин в кале Проба Квика — Пытеля Бромсульфалеиновая про­ба

Сывороточное железо Сывороточная медь

Альдолаза

Трансаминаза Щелочил я фпсфатлла

Уровень повышен

Норма или уровень сни­жен

Положительная

Уровень повышен при пря­мой диазореакции

До 70—80%

Положительная

Билирубинурия Отсутствует

Содержатся Отсутствует Норма Замедлена

Содержание понижено Содержание значительно

повышено Норма или незначительное

повышение уровня

В норме или незначитель­ное повышение уровня Содержание по пышем о

Норма или уровень повы­шен в легких формах, понижен в тяжелых фор­мах

Снижены

Отрицательная

0,05—0,1 г/л при прямой

реакции Выше 50% Отрицательная

Билирубинурия

Уробилинурия (на высоте приступа отсутствует)

Содержатся

Недостаточно

Понижена

Норма или реакция замед­ленна

Содержание повышено

Норма или содержание слегка повышено

Рано появляется и уро­вень значительно повы­шен

То же

Норма или содержание (.•легка повышено

Отрицательная

0,01—0,3 г/л при непря­мой реакции Менее 20%

Отрицательная

Билирубина нет

Резкая уробилирубинурия

Отсутствует Много Норма Норма

Содержание повышено Норма

Электрофоретическое исследование неизмененной плазмы человека позволяет выделить пять белковых фракций: 1) альбумины, 2) си-глобулины и аг-глобули-ны, 3) р-глобулины, 4) у-глобулины, 5) фибриноген.

Для механической желтухи в начальных стадиях за­болевания характерно нормальное содержание общего белка. Однако его снижение иногда имеет место при опу­холях желчных путей. Количество р- и у-глобулинов рез­ко возрастает при осложнении механической желтухи ин­фекцией, особенно при первичном раке печени. Считает­ся, что повышение содержания а₂-глобулина более чем на 15% характерно для обтурационной желтухи. Резкое возрастание уровня аг-глобулинов наблюдается при но­вообразованиях печени.

В дифференциальной диагностике желтух и для оп­ределения степени нарушения белкового обмена практи­ческое значение имеют осадочные пробы: фуксин-сулемо­вая (Takata, 1925), сулемовая (Grinsted, 1948), коагу-ляционная (Weltmann, 1930), тимол-вероналовая (McLa-gan, 1944), кефалин-холестериновая (Hanger, 1936), флокуляционная (Irgl, 1957), цинк-сульфатная (Kunkel, 1947), гепариновая (Burstein, Samaille, 1956) и др. Ла­бораторные показатели этих проб при различных видах желтух приведены в табл. 14.

При длительной механической желтухе возникает ги-попротеинемия и уменьшается содержание в крови прот­ромбина (фактор II) и фибриногена, недостаточность проакцелерина (фактор V) и проконвертина (фактор VII). Недостаток печеночных факторов свертывания кро­ви и жирорастворимого витамина К, необходимого для синтеза фактора VII и протромбина печенью, ведет к возникновению холемических кровотечений.

Нарушение углеводного обмена и гликогенообразова-тельной функции 'печени при непроходимости желчных путей наблюдается лишь при полной обтурации послед­них, когда возникает печеночная недостаточность, т. е. при осложненной механической желтухе. Для выявления нарушения углеводного обмена проба с галактозой или нагрузка молочной кислотой то Бекману лучше, чем оп­ределение сахарной кривой после нагрузки глюкозой, так как они указывают на снижение способности печеночной паренхимы синтезировать гликоген из галактозы или ре-синтезировать гликоген из молочной кислоты (А. Л. Мяс­ников, 1956; А. Н. Великорецкий, 1962).

Нарушение жирового обмена отмечается лишь при тя­желых диффузных поражениях печени. Печень регули­рует синтез, эстерификацию, разложение и выделение холестерина, а также синтез и содержание фосфолипидов и нейтрального жира в крови. Для механической желту­хи с частичной или полной обтурацией желчных прото­ков характерна гиперхолестеринемия (свыше 3 г/л или 300 мг%) при нормальном или несколько сниженном со­держании холестеринэстеров. Это свидетельствует о вто­ричном поражении печеночной паренхимы. Содержание фосфолипидов при механической желтухе и при ксанто-матозном циррозе возрастает, а при инфекционном и ток­сическом гепатите, портальном циррозе и при жировой дистрофии печени снижается (3. А. Бондарь, 1970).

Определение липапротеидов крови методом электро­фореза на бумаге 'при острых поражениях печени может указать на снижение уровня а-липопротеидов (вплоть до полного их исчезновения при механической желтухе и болезни Боткина), а также на увеличение содержания (3-липопротеидов. Для определения содержания липидов, главным образом р-липопротеидов, проводят феноловую пробу. В норме она не выше 7 условных единиц экстинк-ции. При механической желтухе показатели этой пробы составляют 15—30 единиц, а при эпидемическом гепати­те 12—15 единиц. Для механической желтухи и холан-гиолитического гепатита характерны также резко поло­жительная лшшпротеиновая проба, /предложенная Burnstein и Samaille (1956) (норма 15—'65 единит и положительная проба Иртла (1957) на (патологические гликопротеиды.

Нарушения пигментного обмена, выявляемые лабора­торными методами, наиболее ярко отражают изменения, происходящие в печени при непроходимости желчных пу-гей. Практическое значение здесь имеет качественное и количественное определение содержания билирубина в сыворотке .крови.

Как известно, билирубин образуется ретикулоэндо-телиальной системой как в купферовых клетках печени, так и вне ее, в результате распада эритроцитов, и состо­ит из гемина и а-глобулина. Он нерастворим в воде и дает непрямую диазореакцию ван ден Берга. Содержа­ние билирубина сыворотки крови в норме составляет 0,002—0,007 г/л (0,2—0,7 мг%). В клетках печени под воздействием фермента трансферазы свободный билиру-

бин связывается с глюкуроновой кислотой, становится хорошо растворимым в воде и легко выделяется с мо­чой. Связанный билирубин дает прямую диазореакцию ван ден Берга. По Jendrassik и Gleghorn (1936) опреде­ляют содержание прямого и непрямого билирубина, от­ношение связанной фракции к общему билирубину или билирубиновый показатель (БП), который в норме равен нулю.

Билирубин вместе с желчью поступает в кишечник, где частично под действием кишечной микрофлоры пре­вращается в стеркобилин и выделяется с калом наружу. Большая же его часть в виде уробилиногена, всасыва­ясь, и по системе воротной вены возвращается в печень, где опять переходит в желчь. По данным Baumgartel (1950), уробилиноген образуется в печеночных клетках или в желчных путях, а поступая в двенадцатиперстную кишку, всасывается, затем возвращается в печень и раз­рушается. При патологических состояниях печеночной паренхимы уробилиноген в избытке поступает в общий кровоток и в значительном количестве выделяется с мо­чой, где определяется в виде уробилина.

Помимо желчных пигментов, с желчью выделяются также желчные кислоты — натриевые соли гликохолевой и таурохолевой кислот. Они образуются печеночными клетками, поступают с желчью в кишечник и способст­вуют ассимиляции жиров. При механической желтухе и холангиостатических формах гепатита содержание желч­ных кислот в крови и моче возрастает, в то время как при гемолитической желтухе они в моче не опреде­ляются.

В отличие от гемолитической желтухи, когда в крови циркулирует избыточное количество непрямого билиру­бина, при механической желтухе неуклонно увеличивает­ся количество связанного билирубина прямой реакции. При циррозах печени количество билирубина может быть нормальным или повышенным. В норме в моче би­лирубина нет. Его обнаруживают в ней при его содержа­нии выше 0,02 г/л (2 мг%) при паренхиматозной и ме­ханической желтухе. При гемолитической желтухе би-лирубинурии нет, так как свободный билирубин будучи нерастворим в воде, в мочу не поступает.

Уробилинурия является ранним и чувствительным по­казателем поражения печеночных клеток и нарушения их функции. Она наблюдается при различных гепатитах.

циррозах, ангиохолитах, лихорадочных инфекционных заболеваниях и при сердечном застое. Стойкое отсутст­вие уробилина в моче указывает на полную непроходи­мость желчных путей и на механический характер жел­тухи, хотя это может также наблюдаться при холеста-тической форме болезни Боткина.

Определение стеркобилина в кале имеет значение для дифференциальной диагностики желтух: он длитель­но отсутствует при механической желтухе и холестати-ческой форме болезни Боткина и его всегда обнаружи­вают в повышенном количестве при гемолитической

желтухе.

Антитоксическая функция печени или ее способность обезвреживать различные токсические вещества, посту­пившие в организм, может быть проверена с помощью пробы с гиппуровой кислотой (проба Квика — Пытеля). При неосложненной механической желтухе, холецистите и холелитиазе проба нормальная. В осложненных слу­чаях и при паренхиматозной желтухе выделение гиппу­ровой кислоты снижено (А. Я- Пытель, 1945; 3. А. Бон­дарь, 1970). Подобные показатели могут быть получены при беременности, анемии, сахарном диабете, сердечной и почечной недостаточности. Последняя служит противо­показанием к исследованию.

Экскреторную функцию печени проверяют пробой с нагрузкой билирубином или различными красками. Сте­пень выделения с желчью введенных в организм веществ и уменьшение их концентрации в крови свидетельствуют о функциональном состоянии печени. Дуоденальная про­ба на появление бромсульфалеина, введенного в кровь, позднее 24 мин говорит о механической желтухе, хотя при этом проба не всегда показательна (Caroli, Tana-soglu, 1952).

Нарушение минерального обмена — депонирования железа, здеди, калия и других микроэлементов наблюда­ется три многих заболеваниях печени и желчных путей. Содержание железа в сыворотке крови в норме 700— 1600 мкг/л. Оно резко снижается при раке печени и под­желудочной железы, нормально или снижено при нера­ковой механической желтухе, нерезко повышено при ге­молитической желтухе и резко увеличено при пигментном циррозе печени (свыше 3000 мкг/л). При механической желтухе в связи с замедлением выделения меди с жел­чью содержание ее в сыворотке крови возрастает (норма

900—1400 мкг/л). Диагностическое значение имеет ко­эффициент Fe/Cu, который в норме составляет 0,8—1,2, а при механической желтухе падает до 0,1—0,6, напро­тив, при остром гепатите увеличивает до 1,5—3 (Л. Глоуцал, 1967).

Нарушение водного обмена наблюдается в острой стадии гепатита в результате уменьшения способности печени инактивировать гормон гипофиза вазопрессин и гормон надпочечников альдостерон, задерживающих на­трий в организме. Это приводит к снижению диуреза и развитию отеков. Измерение диуреза и проба с водной нагрузкой, особенно в динамическом сравнении, позво­ляют установить нарушение водного обмена в связи с патологией печени. Наши наблюдения над 58 больными с печеночно-почечной недостаточностью, развившейся на фоне стойкой механической желтухи, свидетельствует а том, что снижение диуреза указывает на плохой прогно­стический признак. После операций на печени и желчных путях из 58 больных с печеночно-почечной недостаточ­ностью и нарушенным водно-электролитным балансом 49 больных умерли.

Нарушение ферментативной активности печени имеет место при некоторых заболеваниях печени и важно для их дифференциальной диагностики. В различных орга­ нах и тканях, в том числе и печени содержатся и обла­ дают высокой ферментативной активностью аспартат- аминотранофераза (глюта'минщавелевоужсусная транс- аминаза—ГЩТ) и аланин-аминотрансфераза (глюта- минпировиноградная трансаминаза ШТ). Нормальное их содержание соответственно составляет б—40 и 3—35 единиц. При механической желтухе активность транс- аминаз часто нормальная или незначительно 'повышен­ ная. При воспалительных изменениях, протекающих с явлениями холецисто- или холангиогепатита, показатели трансаминаз часто повышены. Если активность щелочной фосфатазы в норме 2—5 ед. (Bodansky, 1962), то при ме­ ханической желтухе, вызванной опухолями гепато-пан- креато-дуоденальной зоны, активность щелочной фосфа­ тазы в сыворотке крови повышается до 15—50 единиц и более. Напротив, при гепатите и циррозе эти показате­ ли в норме незначительно повышены (3. А. Бондарь, 1970).

В дифференциальной диагностике желтух для опре­деления степени тяжести изменений печени и прогноза

заболевания большое практическое значение имеет ком­плексное изучение различных показателей функциональ­ного состояния печени и сопоставление их с результатами других опециальных исследований. Однако лаборатор­ная диагностика далеко не всегда обеспечивает четкую дифференциацию различных видов желтух, поскольку при механической обтурации желчных путей часто при­соединяется гепатит, а паренхиматозные поражения пе­чени осложняются холестазом.

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ

Роль дуоденального зондирования в качестве метода ис­следования хорошо известна, хотя при непроходимости желчных путей оно во многом теряет свое значение в связи с резкими нарушениями желчевыделения.

Исследование дуоденального содержимого с помощью специального зонда было предложено Einhorn (1910). Позже Meltzer (1917) установил холецистокинетическое действие 30% раствора магния сульфата, a Lyon (1919) описал клиническое значение определения трех порций (А, В, С) желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку, которые получают с помощью ее зондирования. Rosental и Falkenhausen (1921) предложили в качестве функциональной пробы печени изучать процесс выделе­ния метиленового синего по дуоденальному зонду после подкожного его введения. Febres (1942) использовал ме­тодику хромодиагностического дуоденального зондирова­ния потому, что выводимый печенью метиленовый синий превращается печенью в бесцветное лейкооснование, а в желчном пузыре приобретает (восстанавливаясь) сине-зеленый цвет, что позволяет хорошо отличать пузырную желчь. Caroli и Tanasoglu (1952) опеределяют при дуо­денальном зондировании время выделения бромсульфа-леина (начало выделения на 10—'15-й минуте (после вве­дения и достигает максимума через 24 мин). Задержка времени выделения красителей может указывать на не­проходимость желчных путей, а задержка появления красителя в начале исследования — на паренхиматозное поражение печени. В отличие от общепринятой методики, разработанной Varela Lopez, Varela Fuentes и Martinez Prado (1950—1952) предложили многомоментное дуоде­нальное зондирование и определяли в течение всего ис-

Рис. 1. Схема этапов многомоментного дуоденального зондирования⁵ и график дебита желчи.

следования каждые 5 мин количество отделяемой желчи, использовав в качестве раздражителя оливковое масло. Это позволяет в динамике определять эвакуаторную спо­собность желчного пузыря и состояние сфинктерного ап­парата желчных путей.

С помощью дуоденального зондирования по обще­принятому способу при непроходимости желчных путей можно выявить: 1) полное отсутствие поступления жел­чи в кишечник в случае механической желтухи, 2) от­сутствие 'пузырного рефлекса, нарушение ритмичного тока желчи, а также извращение рефлекса на раздражи­тель при поражениях фатерова сосочка и 3) при микро­скопическом исследовании видны хлолья слизи, детрита, кристаллы холестерина, -билирубината кальция, большое количество лейкоцитов, а также указывает на лямблиоз, описторхоз и другие паразитарные заболевания.

Проведение хромодиагностического дуоденального зондирования помогает определить наличие или отсутст­вие поражения желчного пузыря, хотя это в значитель­ной мере обесценивается в условиях блокады магист­ральных желчных протоков. Установление времени появ­ления бромсульфалеина в дуоденальном содержимом не играет большой роли в дифференциальной диагностике механической или паренхиматозной желтухи, поскольку этот тест не может считаться точным.

У больных с непроходимостью желчных путей наи­большее диагностическое значение имеет многомомент-ное дуоденальное зондирование (рис. 1). При его прове­дении выделяют пр^ть этапов:

1. этап — «время холедоха». В нормальных условиях после введения дуоденального зонда отмечают поступле­ ние желчи А в количестве 1—2 мл в минуту.

2. этап —«время закрытого сфинктера Одди». Введе­ ние раздражителя в виде теплого оливкового масла вы­ зывает в норме прекращение выделения желчи на 3— 6 мин.

3. этап — «время желчи А». После открытия сфинк­ тера Одди в течение 3—4 ,мин вновь происходит выделе­ ние желчи А.

4. этап — «время желчного пузыря (iB)». Наступает выделение пузырной желчи, которое происходит в нор­ ме в течение 20 мин.

V этап — «время желчи С». Начинается с момента выделения печеночной желчи, которую собирают в те-

чение 30 мин, причем введение раздражителя (25% раст­вора магния сульфата) не должно повторно вызывать, пузырного рефлекса.

У больных, у которых желчный пузырь был ранее удален, проводят три этапа исследования: первый этап— «время холедоха», когда желчь свободно поступает пос­ле введения зонда; второй этап — «время закрытого сфинктера Одди», когда после введения оливкового мас­ла поступление желчи в течение 3—6 мин отсутствует; третий этап — «время желчи С», когда вновь начинает' поступать желчь, причем после введения 20 мл 1% раст­вора новокаина в норме не должно происходить измене­ние величины поступающей желчи.

При различных патологических состояниях у больных: с непроходимостью желчных путей могут быть выявлены признаки их частичной или полной блокады, когда осо­бенно на III, IV и V этапах исследования определяют' уменьшение или полное прекращение выделения желчи,.

при этом одновременно отмечают продолжительность этапов исследования, а также появление болей или рво­ты после введения раздражителя.

По данным многочисленных исследований (С. С. Куч-кин, 1970; Ю. Ф. Сандулова, 1970; Varela Lopez, Varela Fuentes, Martinez Prade, Г952; Albot e. a., 1953; Gosse, Lambling, 1952), многомоментное дуоденальное зондиро­вание позволяет в ряде случаев установить непроходи­мость желчных путей, 1вызванную холедохолитиазом, панкреатитом, стенозом фатерова сосочка, и, иногда, ра­ковые поражения желчных протоков. Преимуществом метода является его простота и возможность использова­ния з любых условиях. Кроме того, он дает некоторое •представление об имеющихся нарушениях моторной функции желчных путей и их сфинктерного аппарата, которые не выявляются при обычном дуоденальном зон­дировании.

При оценке в целом диагностического значения дуо­денального зондирования следует подчеркнуть, что в на­стоящее время оно в значительной мере потеряло свое значение. Обычный способ исследования играет основ­ную роль лишь при распознавании паразитарных инва­зий желчных путей и иногда при диагностике ангиохо-лита, если при повторных исследованиях в порциях С желчи постоянно определяют желчный детрит, желчный песок, лейкоциты и бактериальную флору. В остальном обычное дуоденальное зондирование не может служить надежным критерием распознавания непроходимости желчных путей (В. Л. Мясников, 1956; И. Мадьяр, 1962; П. Н. Напалков, 1965; В. В. Виноградов, 1973).

Надежды на многомоментное дуоденальное зондиро­вание для определения функционального состояния и мо­торной функции желчных путей, к сожалению, также не оправдались. По нашим наблюдениям, основанным на опыте свыше 300 исследований, из-за вариабельности показателей, трудностей их интерпретации и частых ар­тефактов результаты многомоментного дуоденального зондирования полностью не подтверждают операцион­ные данные у 30—50% больных с различными формами ■непроходимости желчных путей (В. В. Виноградов, 1973). Это заставляет нас придавать им лишь относи­тельное значение и не считать надежным диагностиче­ским методом, особенно в сравнении с другими специаль­ными методами исследования желчных путей.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Современные методы рентгенологического исследования часто имеют решающее значение в распознавании непро­ходимости желчных путей.

Еще Ф. И. Пастернацкий (1896) указал на возмож­ность выявления желчных камней с помощью рентгено­графии. Reich (1918) впервые провел рентгеноконтраст-ное исследование желчных путей через наружный желч­ный свищ. Burckhardt и Miiller (1921) применили чрескожную пункцию желчного 'пузыря для холангиогра-фии. Graham и Cole (1924) успешно начали использовать, холецистографию. Mirizzi (1931) впервые применил опе­рационную холангиографию. Huard и Do Xuan Hop (1937) предложили рентгеноконтрастное исследование желчных путей с помощью чрескожной пункции печени. Royer (1942) начинает использовать лапароскопическую холангиографию, производя рентгеноконтрастное иссле­дование желчных путей под эндоскопическим контролем. Caroli (1939—1946) и Mallet-Guy (1942—1947) разрабо­тали и начали широко применять рентгеноманометриче-ское исследование желчных путей во время операции. Ка-pandji (I960) предложил оригинальный метод чрескож­ной пункции желчного пузыря. С 1952 года, благодаря работам Hornykiewytsch, Caroli, Mallet-Guy за рубежом, а в СССР —С. А. Рейнберга (1959), Д. Л. Ливденбра-тена (1953), Е. М. Кагана (1957) и др. широко использу­ют внутривенную холеграфию. В последнее время при­меняют трансдуоденальную холангиографию путем рент-геноконтрастного исследования желчных путей после их катетеризации через фатеров сосочек при фибродуоде-носкопии (И. А. Сальман, 1973; Напсу, 1972; Lagadec,. 1972; Moulinier, 1972, и др.). Все указанные методы при­меняются по соответствующим показаниям, хотя для распознавания непроходимости желчных путей их диаг­ностическая ценность различна. Кроме того, в ряде слу­чаев приходится также проводить дополнительные рент­генологические исследования, в частности исследование желудочно-кишечного тракта, специальные сосудистые исследования и т. п.

Для диагностики непроходимости желчных путей в настоящее время обычно используют следующие рентге­нологические методы: 1) обзорную рентгенографию, 2) различные рентгеноконтрастные исследования желч-

ных путей (оральная и внутривенная холеграфия, транс-тариетальная и трансдуоденальная холангиография, фи-'стулохолангиография), 3) рентгенологическое исследова­ние желудка и двенадцатиперстной кишки, 4) рентгено-жонтрастное исследование сосудов брюшной полости.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Наибо­лее простым методом, который иногда позволяет выявить -патологические изменения при непроходимости желчных путей, особенно при их обтурации, служит обзорная рентгенография печени и желчных путей. Такое иссле­дование дает представление о положении, форме и вели­чине печени, наличии в ней участков обызвествления, с помощью рентгенографического метода можно опреде­лить тень увеличенного желчного пузыря, желчные кам­ни, кальцинированную желчь и обызвествление стенок желчного пузыря. При существовании внутренних желч­ных свищей, а также после наложения билиодигестивных анастомозов обнаруживается скопление газа в желчных путях. Кроме того, нередко обзорная рентгенография указывает на изменения со стороны смежных органов, что важно для проведения дифференциального диагно­за (нефролитиаз, калькулезный панкреатит, поддиафраг-лмальный гнойник и т. д.).

Оральная холецистография основана на том, что при­нятое внутрь контрастное вещество всасывается кишеч­ником и из крови поглощается печенью. Выделяясь вмес­те с желчью, оно попадает в желчный пузырь, где и концентрируется, создавая условия для выявления рент-геноконтрастной тени последнего. Это 'позволяет следить .за его концентрационной способностью, а также опреде­лять способность пузыря к сокращению после введения ^раздражителей. В норме наибольшее накопление кон­трастного вещества в желчном пузыре происходит че­рез 12—14 ч. Следует также иметь в виду, что контраст­ное вещество, выделяемое с желчью в кишечник, может :вновь всасываться и опять накапливаться в желчном пу­зыре. Обычно печень поглощает 60% введенного кон­трастного вещества, причем рентгеноконтрастная тень желчного пузыря появляется тогда, когда содержание в ней йода достигает 0,2 %.

Для оральной холецистографии может быть исполь­зован ряд специальных органических йодсодержащих препаратов. Наилучшие результаты дает применение трийодфениловых препаратов: иопаноевая кислота (теле-

пак, цистобил, холевид, йопагност) и др. Главным их преимуществом является возможность выявления рент-геноконтрастной тени не только желчного пузыря, но и желчных протоков при поступлении в них контрастиро-ванной желчи после сокращения пузыря. Контрастное вещество принимают за 12 ч до исследования, причем лучше назначать его дробно, равными порциями через 10 мин в течение часа. В некоторых случаях может быть использован метод насыщения, при котором препарат дают несколько pas в день на протяжении 2 сут.

Исследование начинают с обзорных снимков. При на­личии тени желчного пузыря делают снимки в положении больного стоя, чтобы определить изменение дна пузыря,, и в положении лежа для исследования его инфундибу-лярной части. Затем больному дают желчегонный зав­трак, состоящий из двух яичных желтков, масла и моло­ка. Это приводит к сокращению желчного пузыря, обыч­но происходящему в течение 30 мин и до l'/г ч. Сокра­щения динамически регистрируют рентгенографией, ко­торую производят через 15, 30 и 45 мин, а затем каждые 30 мин в течение 2 ч после дачи желчегонного завтрака. При этом в первые 15—30 мин может быть получено рентгеноконтрастное изображение желчных протоков, а затем — сокращения желчного пузыря, которые'в норме достигают от '/2 До ³Д его первоначального объема.

Преимуществами оральной холецистографии являют­ся простота, доступность и безвредность. Однако в пато­логических условиях, особенно при непроходимости-желчных путей, этот метод часто не выявляет рентгено-контрастную тень желчных путей. Последнее может за­висеть: 1) от нарушения всасывательной способности ки­шечника или повышения его моторной функции, когда поступление препарата в печень недостаточно; 2) от на­рушения функциональной способности печени, вследствие которой контрастное вещество недостаточно элиминиру­ется желчью, как это бывает при механической желтухе, холангите, гепатитах и циррозах печени; 3) от блокады желчного пузыря или пузырного протока, когда контра-стированная желчь в них не поступает. В указанных условиях оральная холецистография не может быть осу­ществлена (так же, как и при желчных свищах) вслед­ствие чрезмерно быстрого выведения препарата из желч­ных путей. Проведение оральной холецистографии таким-больным часто нецелесообразно, поэтому должны при-

Рис. 2. Оральная холецистография. Определяются рентгеноконтраст-ная тень желчного пузыря и множественные конкременты в нем.

меняться другие методы рентгеноконтрастных исследо­ваний желчных путей.

По нашим данным, оральная холецистография была выполнена .в условиях непроходимости желчных путей, главным образом при их воспалительных заболеваниях у 535 больных. При этом отрицательные результаты ис­следования, когда отсутствовала рентгеноконтрастная тень желчного пузыря, получены у 229 больных (42,8%). У остальных 306 (57,2%) больных исследование дало по­ложительный результат, причем у 84 (27,4%) больных обнаружены конкременты желчного пузыря (рис. 2).

Таким образом, из 535 больных оральная холецистогра-фия позволила уточнить диагноз лишь у 84 (15,7%) больных. Все это в значительной степени снижает цен­ность оральной холецистографии в диагностике непрохо­димости желчных путей.

Внутривенная холеграфия основана на введении в кровяное русло органических йодсодержащих рентгено-контрастных 1веществ, которые поглощаются печенью и элиминируются желчью. Благодаря этому получают вы­сокую концентрацию препарата в желчных путях, что-позволяет: 1) выявить изображение желчных протоков, независимо от состояния желчного пузыря; 2) провести исследование независимо от функционального состояния кишечника; 3) упростить исследование и требует мень­шей затраты времени.

^Из рентгеноконтрастных препаратов для внутривен­ной холецистографии используются органические трийод-содержащие вещества: билигност (билиграфин, адипио-дон, холографин) и др., которые вводят в количестве от 20 до 40 мл 20—40% раствора. После введения препара­та через 15, 30 и 45 мин больному в положении лежа и стоя делают серию снимков. При этом вначале выявля­ются желчные протоки, заполнение которых происходит в течение 15—45 мин. Для контрастирования желчного пузыря через 1, 1'/г и 2 ч от начала исследования дела­ют повторную серию снимков. Наконец, после дачи жел­чегонного завтрака дополнительно проводят серию рент­генограмм через 20, 40 и 60 мин. Больному с удаленным пузырем делают лишь первую серию снимков для опре­деления состояния желчных протоков.

Для более точной детализации рентгенологической-картины желчных путей следует проводить томографию-со срезами от 7 до 12 см при расстоянии между ними* 0,5 см. В некоторых случаях для получения более кон­трастного изображения через 20 мин от начала исследо­вания больному вводят подкожно 1 мл 1 % раствора мор­фина, который, вызывая спазм сфинктера Одди, задер­живает контрастное вещество в желчных путях.

Отрицательным результатом исследования при вну­тривенной холеграфии является недостаточная элимина­ция печенью контрастного вещества. Это может быть обусловлено функциональной недостаточностью печени, при механической желтухе, гепатитах, циррозе печени и т. п. Напротив, при недостаточности фатерова сосочка,

желчных свищах и 'билиодигестивных анастомозах наб­людается ускоренное выведение желчи. Внутривенная хо-леграфия противопоказана больным с идиосинкразией к йодистым препаратам, при гипертиреозах и печеночно-почечной недостаточности.

Внутривенная холеграфия была выполнена 450 на­шим больным (29,2 %) с непроходимостью желчных пу­тей. В остальных случаях ее применение было нецелесо­образно из-за наличия желтухи, холангита, печеночной недостаточности и других осложнений. Контрастирование желчного пузыря наступило у 217 (48,2%) больных, из них калькулезный холецистит диагностирован у 163 (75,1%), а у 54 (24,9%) больных получены данные, сви­детельствующие о бескаменном холецистите. При этом ложные положительные или отрицательные данные име-

Таблица 15

ДАННЫЕ ВНУТРИВЕННОЙ ХОЛЕГРАФИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Характер заболевания	Рентгенологические данные
Калькулезный холеци­стит	Четкое или слабое контрастирование желчного пузыря. Округлые одиноч­ные или множественные дефекты на­полнения. Часто отсутствует тень пу­зыря.
Холедохолитиаз	Расширение гепатикохоледоха. Негомо­генность его контрастирования при наличии округлых дефектов наполне­ния. Замедление эвакуации контра­стного вещества в двенадцатиперст­ную кишку.
Стеноз фатерова со­сочка	Четкое гомогенное контрастирование расширенного гепатикохоледоха с ко­нусовидным сужением в его терми­нальном отделе. Замедление эвакуа­ции контрастного вещества в двенад­цатиперстную кишку.
Индуративный панкре­атит	Гомогенное контрастирование расши­ренного гепатикохоледоха с сужени-нием и неровностью контуров пан­креатического отдела протока. За­держка эвакуации контрастного ве­щества из гепатикохоледоха
Аскаридоз желчных пу­тей	Значительное расширение гепатикохо­ледоха с лентовидными или верете­нообразной формы дефектами напол­нения.

ли место соответственно у 9 (16,6%) и 33 (20,2%) боль­ных. Контрастирование желчных протоков наступило у 345 (74,4%) больных. Среди них у 212 (61,4%) больных рентгенологически патологии в желчных протоках не вы­явлено. В остальных случаях установлены те или иные изменения желчных путей и лишь точный характер па­тологического процесса (в основном холедохолитиаза) был определен у 65 (17,3%) больных. В других наблю­дениях, несмотря на патологическое состояние желчных протоков, точную его причину выяснить не удалось.

Отдельные рентгенологические признаки, указываю­щие на непроходимость желчных путей, по данным вну­тривенной холеграфии, при различных патологических состояниях представлены в табл. 15.

Метод внутривенной холеграфии иногда значительно помогает уточнить диагноз и особенно подтвердить по­ражение желчных путей при их непроходимости (рис. 3).

Однако отрицательные данные этого исследования во многом лишают его решающего диагностического значе­ния. Последнее заставляет использовать другие спосо­бы рентгеноконтрастных исследований.

Транспариетальная холангиография. В ряде случаев рентгенологическое исследование желчных путей при их непроходимости может быть осуществлено лишь при не­посредственном введении контрастного вещества в желч­ные пути. С этой целью может быть использована транс­париетальная холангиография путем чрескожной пункции желчных протоков или лапароскопическая хо-лецистохолангиография.

Наиболее частым показанием к транспариетальной гепатохолангиографии является стойкая непроходимость желчных путей, протекающая с механической желтухой. Обычно при этом наступает значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков. Это делает воз­можным их пункцию, которая при нерасширенных желч­ных путях, как правило, не выполнима. Противопоказа­ниями к исследованию служат гнойный холангит из-за опасности перитонита и нарушение свертываемости кро­ви вследствие возможного кровотечения.

Для проведения транспариетальной гепатохолангио­

графии применяют иглы длиной 12—15 см и диаметром До 1 мм. Пункцию печени делают под местной анесте­зией, причем может быть использован доступ по средне-ключичной линии у края реберной дуги через прямую

Рис. 3. Внутривенная холеграфия. На фоне рентгеноконтрастпой тени желчного пузыря виден солитарный камень; общий желчный проток расширен, в дистальном отделе его сужение, обусловленное стено­зом фатерова сосочка.

мышцу живота в девятом межреберье (рис. 4}..

После пункции из иглы извлекают мандрен и присоединяют шприц с раствором новокаина. Медленно извлекают иг­лу, пока из нее не появится желчь, что указывает на по­падание в просвет одного из внутрипеченочных протоков.. После этого, максимально аспирировав поступающую желчь, вводят в желчные пути в количестве от 50 до 100 мл 25% раствора гипака, уротраста, кардиотраста (диодон) или другого контрастного вещества. Затем про-

изводят серию рентгеновских снимков с интервалом в 5 мин, чтобы контрастное вещество максимально запол­нило желчные пути. Перед окончанием исследования че­рез иглу аспирируют желчь и контрастное вещество во избежание их подтекания в брюшную полость.

Как показывает ряд наблюдений, чрескожная гепа-тохолангиография может сопровождаться подтеканием желчи и крови в брюшную полость, что приводит к ос­ложнениям. В связи с этим исследование необходимо вы­полнять лишь непосредственно перед операцией. Это практически исключает опасность осложнения. Кроме того, с целью профилактики осложнений (Leger e. а., 1952; В. М. Шуваева, 1961; М. Л. Шор и др., 1966) при­меняют двухмоментный способ гепатохолангиографии. Для этого над печенью рассекают ткани до брюшины и подводят сюда тампон с йодоформом, чтобы образова­лись сращения. Через 48 ч в этом месте производят •пункцию печени.

Транспариетальная холангиография была применена нами (В. В. Виноградов, П. И. Мазаев, Ф. А. Брагин, 1969) у 250 больных. Этот ценный метод исследования У больных с непроходимостью желчных путей и позволя-

ет подтвердить их обтурацию, определить ее уровень и выявить причину заболевания.

Наряду с гепатохолангиографией может быть исполь­зована лапароскопическая холецистохолангиография. Она заключается в рентгеноконтрастном исследовании желчных путей с помощью их чрескожной пункции под визуальным эндоскопическим контролем. Преимущест­вом метода является возможность, помимо рентгенологи­ческого исследования, использовать диагностическую ценность самой лапароскопии, а также избежать ослож­нений, возникающих при чрескожной пункции желчных путей вслепую. Кроме того, лапароскопическая холан-гиография позволяет проводить исследование через желчный пузырь даже при отсутствии расширения вну-трипеченочных желчных протоков. Ограничением к ис­следованию является наличие сращений в брюшной по­лости после бывших ранее операций.

Больного к лапароскопии подготавливают так же, как для пробного чревосечения. Исследование проводят на трохоскопе в положении больного на спине. Вначале под местной анестезией накладывают пневмоперитонеум, а затем в брюшную полость вводят лапароскоп, произведя парацентез слева и несколько выше пупка. При лапаро­скопии последовательно осматривают печень, желчный пузырь и другие органы брюшной полости. Это с одной стороны, уточняет характер заболевания, а с другой — решает вопрос о возможности выполнения транспарие­тальной холангиографии. Если желчный пузырь хорошо виден и не воспален, то его пункция может считаться по­казанной. При выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря часто приходится отказываться от ис­следования из-за опасности возникновения перитонита. - При механической желтухе, на которую указывают соот­ветствующие изменения печени и желчного пузыря, во избежание желчеистечения необходима чреспеченочная пункция желчных 'протоков, причем исследование следу­ет проводить непосредственно перед операцией.

Транспариетальную пункцию желчных путей осуще­ствляют иглой длиной 15 см и диаметром 1 мм, следя за продвижением иглы внутри брюшной полости через ла­пароскоп. С целью предотвращения желчеистечения пунктировать пузырь лучше не непосредственно в обла­сти его дна, а через ткань печени, при этом иглу вводят соответственно проекции пузыря на грудную или брюш-

ную стенку и выше края печени. При пункции внутри-печеночных протоков ее производят по краю реберной дуги медиальнее от желчного пузыря в области ворот печени. Убедившись в попадании в просвет желчных пу­тей, из них отсасывают желчь и вводят от 20 до 50 мл 25% раствора водорастворимого контрастного вещества: кардиотраст (диодон), трийотраст (уротраст), гипак и др. Затем с интервалом в 5 мин делают серию снимков. Перед окончанием исследования из желчных путей ас-пирируют желчь, извлекают пункционную иглу, наблю­дая через лапароскоп за тем, нет ли кровотечения или истечения желчи.

При соответствующих условиях ценные сведения дает лапароскопическая холангиография с применением элек­тронно-оптического преобразователя, который позволяет осуществить рентгенотелевизионное исследование и рент­генографию желчных путей.

Отсутствие осложнений выгодно отличает лапароско­пическую холангиографию от других способов исследо­вания, но ее применение ограничивает известная слож­ность метода, необходимость специального персонала и инструментария.

Наш опыт применения лапароскопической холангио-графии на кафедре хирургии Университета дружбы на­родов более чем у 100 больных (В. В. Виноградов, Ф. В. Базилевич, 1971) показал, что с помощью этого диагностического метода можно установить наличие ме­ханической желтухи, ее причину и уровень обтурации желчных путей, а также распознать паренхиматозную желтуху, подтвердив свободную проходимость магист­ральных желчных протоков, Наконец, весьма важно, что при отсутствии желтухи лапароскопическая холангиогра­фия может выявлять скрытую непроходимость желчных путей при холедохолитиазе, панкреатите, стенозах фате-рова сосочка и .других патологических состояниях.

Результаты проведенной транспариетальной холан-гиографии у 350 больных, отдельные рентгенологические признаки, выявляющиеся при непроходимости желчных путей различного происхождения даны в табл. 16.

Получаемая при этом рентгенологическая картина представлена на приводимых рентгеновских снимках (рис. 5, 6).

Несмотря на ценность транспариетальной холангио-графии как диагностического метода, применение его or-

Таблица 16

СИМПТОМЫ ТРАНСПАРИЕНТАЛЬНОЙ ХОЛАНГИОГРАФИИ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Характер заболевания	Обнаруженные прентгенологические признаки
Калькулезный холецистит	Одиночные или множественные круг­лые дефекты наполнения в желчном пузыре. Видна связь пузыря с холе-дохом.
Холедохолитиаз	Расширение гепатикохоледоха с оди­ночным или множественными круг­лыми дефектами его наполнения. На­рушение эвакуации контрастного ве­щества в кишечник
Панкреатит	Сужение и неровность контуров пан­креатической части холедоха с гомо­генным или негомогенным (камни) расширением супрадуоденального от дела гепатикохоледоха, нарушение эвакуации контрастного вещества в кишечник
Стеноз фатерова сосоч­ка	Гомогенное расширение гепатикохоле­доха с конусовидным сужением его в концевой части. Резкое нарушение эвакуации контрастного вещества в кишечник
Рубцовая стриктура гепатикохоледоха	Деформация гепатикохоледоха с рез­ким сужением на месте стриктуры и с выраженным супрастенотическим расширением протока. Иногда видны дефекты наполнения (камни). Прото­ки дистальнее стриктуры обычно не расширены. Поступление контрастно­го вещества в кишечник резко огра­ничено или отсутствует
Опухоли желчных пу­тей	Резкое гомогенное расширение жел­чных протоков выше опухоли. Видны уровень и степень блокады желчных протоков.

Рис. 5. Транспариетальная холангиография. Резкое расширение внут­ри- и внепеченочных желчных протоков, камень фатерова сосочка блокада желчного пузыря.

раничено из-за опасности осложнений. В связи с этим В. Г. Борисов (1959), Е. В. Смирнов (1963), И. М. Таль-ман (1963), А. И. Краковский (1969), К. Т. Овнатанян (1970), В. М. Ситенко и А. И. Нечай (1972) вместо транспариетальной холангиографии рекомендуют приме­нять интраоперационную холангиографиго. С этим пред­ложением вряд ли можно согласиться, поскольку оно не

основано на достаточном числе наблюдений. Кроме того, ценность применения транспариетальной холангиографии до операции как диагностического метода и состоит в том, что позволяет избежать ненужной лапаротомии.

Рис. 6. Транспариетальная холангиография. Обтурация общего желч­ного протока при раке головки поджелудочной железы.

Именно поэтому мы считаем целесообразным произво­дить трансшариетальную холангиографию по соответст­вующим показаниям и при условии соблюдения всех не­обходимых правил такого исследования.

Фистулохолангиография часто дает возможность по­лучить рентгенологическое изображение желчных путей. Метод фистулохолангиографии весьма прост: в свищ вво­дят соответствующего диаметра катетер или трубку, че-

рез которую затем вводят контрастное вещество и про­изводят рентгеновские снимки. Рентгенологическое ис­следование обычно начинают с холангиоскопии, которую наиболее удобно проводить на рентгенотелевизионной ус­тановке, одновременно делая в нужные моменты рент­геновские снимки. Из рентгеноконтрастных веществ мо­гут быть использованы как масляные (йодолипол), так и водорастворимые препараты: кардиотраст (диодон), триомбрин (уротраст), билигност и др.

Таблица 17

ДАННЫЕ ФИСТУЛОХОЛАНГИОГРАФИИ ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Патологические изме-	Число наб-
нения	людений	Рентгенологические признаки
Свищи желчно- го пузыря	3	Камни и деформация пузыря. Обту- турация терминального отдела холедоха камнем, стриктурой или опухолью
Свищи гепати- кохоледоха холедохолитиаз	5	Одиночные или множественные ок- руглые тени камней в расширен- ном гепатикохоледохе с частичной или полной его блокадой
панкреатит	1	Сужение и деформация панкреати- ческой части холедоха с супрасте- нотическим гомогенным расшире- нием гепатикохоледоха
стеноз фатеро- ва сосочка	2	Гомогенное расширение гепатикохо- ледоха с сужением его терминаль- ного отдела и нарушением эваку- ации контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
Рубцовая стри- ктура гепати- кохоледоха	10	Деформация, частичный или полный стеноз протока в области стрикту- ры с супрастенотическим расши- рением протоков и камнями в них (часто)
Опухоли гепатико- холедоха, фате- рова сосочка и поджелудочной железы	2	Резкое расширение желчных прото- ков выше опухоли. Обычно пол- ная обтурация гепатикохоледоха на месте опухоли
Свищи внутри- печеночных протоков	2	Расширение внутрипеченочных про- токов с блокадой сегментарных или долевых протоков (опухоль, стриктура, камень, паразит)

Так как наружные желчные свищи обычно возникают при непроходимости желчных путей, то с помощью фи-стулохолангиографии часто .можно определить характер изменений желчных путей, причины их непроходимости, а также уровень и степень обтурации.

Фистулохолангиография произведена нами у 25 боль­ных, при этом в большинстве случаев получены важные данные о состоянии желчевыводящих путей (табл. 17).

Наблюдающаяся при фистулохолангиографии рент­генологическая картина при патологических состояниях, вызвавших непроходимость желчных путей и сопровож­давшихся образованием наружного желчного свища, представлена на рис. 7.

Кроме исследования через наружный желчный свищ, рентгеноконтрастное исследование желчных путей можно проводить через дренаж общего печеночно-желчного протока. Это весьма ценный метод для наблюдения за больными после операции. С его помощью можно выя­вить патологические изменения в желчных протоках. В настоящее время такие исследования мы проводим всем больным, которым применяли наружное дрениро­вание желчных путей. На основании получаемых данных легко решаем вопрос о проходимости желчных путей, наличии или отсутствии их динамической непроходимо­сти, а в некоторых случаях выявляем резидуальные яв­ления, поддерживающие обтурацию желчных протоков, а также объективно ставим вопрос о возможности уда­ления дренажа и сроках его извлечения. О значении ме­тода контрольной послеоперационной холавгиографии ■можно судить по данным рис. 8, касающихся больных с резидуальными камнями. Подобные находки при конт­рольной фистулохолангиографии через наружный дре­наж обнаружены нами у 5 из 241 больного (2%). Благодаря простоте, доступности и эффективности фис­тулохолангиография служит ценным методом рентгено-контрастного исследования желчных путей и должна применяться в подходящих условиях.

Рентгенологическое исследование желудка и двенад­цатиперстной кишки может иметь важное значение при распознавании некоторых заболеваний, вызывающих не­проходимость желчных путей. При обычном рентгеноло­гическом исследовании желудка и двенадцатиперстной

Рис. 7. Фистулохолангиография. На рентгенограмме видны Рубцовск сужение общего желчного протока и камень в его терминальном от-

деле.

кишки можно диагностировать язвенную болезнь или ра­ковое поражение, которые могут явиться первичным фак-

тором, вызвавшим обтурацию магистральных желчны* протоков. В других случаях, особенно при исследовании двенадцатиперстной кишки, обнаруживают ее диверти­кулы, деформацию и дуоденальную непроходимость, ве-

Рис. 8. Контрольная холангиография через наружный дренаж общего желчного протока. Холедох расширен, в его терминальном отделе ви­ден конкремент.

дущие к нарушению оттока желчи. Кроме того, рентгено­логические данные при исследовании желудка и двенад­цатиперстной кишки иногда косвенно указывают на панкреатит, наличие кист или раковых опухолей подже­лудочной железы. Наконец, при внутренних

свищах или после наложения билиодигестивпых анасто­мозов при таком исследовании может быть получена рентгенологическая картина желчных путей после попа­дания в них из желудка или двенадцатиперстной кишки бариевой взвеси (рис. 9).

У ряда больных для уточнения диагноза необходимо специальное исследование желудка и двенадцатиперст­ной кишки в условиях искусственной гипотонии. Этот метод был предложен .Liotta (1956) и применялся за ру­бежом Mallet-Guy (1958), Hess (1961) и др. В СССР впервые его выполнили Г. И. Варновицкий и В. В. Ви­ноградов в 1960 г.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в состоянии искусственной гипотонии вызывает задерж­ку продвижения ню ним бариевой взвеси, а следователь­но, возможно более детально изучить изменения конту­ров органа, рельефа его слизистой оболочки, определить состояние фатерова сосочка и лучше заполнить желчные пути контрастной массой при имеющемся соустье с две­надцатиперстной кишкой.

Техника дуоденографии следующая. Больному нато­щак в двенадцатиперстную кишку вводят дуоденальный зонд и одновременно делают инъекцию холинолитиче-ских средств (атренил или метацин), вызывающих вре­менный парез желудочно-кишечного тракта, а при их отсутствии применяют атропин и раствор кальция хло­рида. После этого через зонд орошают слизистую обо­лочку двенадцатиперстной кишки 10 мл 2% раствора новокаина. Выждав некоторое время, с помощью шпри­ца Жане через зонд вводят в двенадцатиперстную киш­ку подогретую жидкую бариевую взвесь и проводят рент­генологическое исследование. Закончив исследование при тугом наполнении, бариевую взвесь отсасывают из кишки й изучают рельеф ее слизистой оболочки.

Нами дуоденография проведена более чем у 300 боль­ных с непроходимостью желчных путей. С ее помощью удавалось: 1) выявить органические сужения, опухоли и другие признаки первичного поражения двенадцати­перстной кишки или вторичные ее изменения при пан­креатите и опухолях поджелудочной железы; 2) обнару­жить изменения фатерова сосочка при его увеличении вследствие папиллита, вколоченного камня и особенно при опухолях, а также наблюдать недостаточность сфинктера Одди по наличию дигестипно-билиарного реф-

Рис. 9. Рентгенологическое исследование желудка бариевой взвесью. Картина дигестивпо-билиарного рефлюкса в желчные пути из две­надцатиперстной кишки после наложения холедоходуоденоанасто-моза.

Рис. 10. Дуоденография при искусственной гипотонии двенадцати­перстной кишки. В области фатерова сосочка виден дефект наполне­ния (раковая опухоль).

люкса; 3) проводить исследование путем внутренней фи-стулохолангиографии желчных протоков, заполняя их бариевой взвесью через желудок или двенадцатиперст­ную кишку; 4) в некоторых случаях выявить дуоденаль­ную непроходимость и дуоденальный стаз, особенно при органических .сужениях. В качестве примеров, показы­вающих значение дуоденографии, могут служить наблю­дения, представленные на рис. 10.

Рентгеноконтрастные исследования сосудов брюшной полости. Для выявления некоторых поражений органов брюшной полости, которые сопровождаются непроходи­мостью желчных путей, иногда приходится прибегать к ангиографии артериальной и венозной систем брюшной полости.

Селективная целиакография дает возможность полу­чить рентгеноконтрастное изображение сосудов печени, поджелудочной железы и селезенки, а по нему опреде­лить ряд изменений в этих органах. Последнее способ­ствует выявлению гепатита, цирроза печени, эхинококко-за и опухолей печени, а также распознаванию панкреа­тита, кист и рака поджелудочной железы. На основании этого в ряде случаев можно установить причину непро­ходимости желчных путей или провести дифференциаль­ный диагноз с другими поражениями гепатобилиарной системы.

Для проведения исследования обычно используют ка­тетеризацию основного ствола или отдельных ветвей чревной артерии через брюшную аорту и бедренную ар­терию по способу Сельдингера, а в некоторых случаях применяют также доступ через плечевую артерию.

Разработка метода селективной ангиографии нача­лась с работ Seldinger (1953—1957), Morino и Targuint (1956), Odman (1956—1959), Olsson (1963) и др. В СССР этот метод стали применять с 1962 г. (В. В. Ви­ноградов, П. Н. Мазаев, X. Д. Кулиева). Под местной анестезией производят пункцию бедренной артерии иг­лой Сельдингера и через ее просвет вводят в артерию-проводник—направитель. Удалив иглу, по проводнику проводят в брюшную аорту специальный катетер, пред­ложенный Odman—Leden (1956), изогнутый на конце в виде крючка. Под рентгеноскопическим контролем или используя рентгенотелевизионную установку, проводят катетер в устье чревной артерии. Убедившись в правиль­ности положения катетера, через него вводят 40—60 мл 60—85% раствора гипака, уротраста или их аналогов и с помощью сериографа одновременно производят рент­генографию. Это позволяет выявить три фазы прохожде­ния контрастного вещества по сосудистому руслу парен­химатозных органов брюшной полости — артериальную, паренхиматозную и венозную. При отсутствии сериогра­фа может быть использован предложенный нами метод многофазной селективной ангиографии, когда для раз­дельного получения артериальной, паренхиматозной и венозной фаз последовательно несколько раз вводят кон­трастное вещество (В. В. Виноградов, Г. Г. Шаповаль-янц, 1971). По окончании исследования катетер извлека­ют и место пункции прижимают на несколько минут во избежание образования гематомы.

Как показывают многочисленные исследования (В. В. Виноградов, П. Н. Мазаев, Г. Г. Шаповальян^ 1971, и др.; Morino, 1956; Olsson, 1963, Rosch, 1963; Boij-sen, 1964; Hepp, Hernandez, Moreaux, Bismuth, 1968), се­лективная ангиография выявляет различные заболевания печени — хронический гепатит, цирротические пораже­ния, непаразитарные кисты, эхинококкоз и альвеококкоз, доброкачественные и злокачественные опухоли. При за­болеваниях желчных путей селективная ангиография способствует распознаванию врожденных аномалий, ра­ковых поражений гепатобилиарной зоны и проведению дифференциального диагноза паренхиматозной и меха­нического характера желтухи. У больных с заболевания­ми 'поджелудочной железы селективная ангиография помогает отдифференцировать панкреатит от кисты и опухоли. Все это делает селективную ангиографию не­сомненно показанной в ряде случаев для установления поражений печени, желчных лутей или поджелудочной железы в условиях непроходимости желчных протоков, особенно при их поражениях, сопровождающихся меха­нической желтухой.

По данным кафедры хирургии Университета дружбы народов, селективная ангиография была произведена 125 больным с различными заболеваниями печени, желч­ных путей и поджелудочной железы и в ряде случаев да­ла ценные сведения, которые способствовали уточнению диагноза. В качестве примера может служить представ­ленное на рис. 11 наблюдение.

Спленопортография. Метод спленопортографии со­стоит в чрескожной пункции селезенки и введении в нее рентгецоконтрастных веществ, которые, распространяясь по системе воротной вены, дают рентгеновское изображе­ние ее. Спленопортографию применили Abeatici и Campi (1951) и Leger, Albot и Arvay (1951). В СССР о приме­нении спленопортографии впервые было сообщено на сессии Института хирургии имени А. В. Вишневского (1954) В. П. Шишкиным, Н. И. Краковским, В. В. Зодие-вым, а также В. В. Виноградовым.

Техника спленопортографии заключается в следую­щем. Под местной анестезией в положении больного ле­жа делают пункцию селезенки в области девятого или десятого межреберья по средней или задней подмышеч­ной линии, направляя иглу косо вверх и кзади. Особен­но удобно производить пункцию селезенки под лапаро-

скопическим контролем. О попадании иглы в селезенку свидетельствует движение иглы синхронно дыханию больного. При попадании в селезенку из иглы начинает поступать кровь. После этого к игле присоединяют шприц, содержащий 40 мл 60% раствора контрастного вещества (гипак, кардиотраст, уротраст и др.), которое вводят через иглу. Первый снимок делают, когда введе­на половина контрастного вещества, а второй — по окон­чании его введения. Если для рентгенографии использу­ют сериограф, то снимки делают на протяжении 15 с с момента начала введения контрастного вещества с ин­тервалами в 2—3 с.

Спленопортография наиболее показана для выявле­ния различных заболеваний, сопровождающихся пор­тальной гипертонией, когда она позволяет установить уровень блокады воротного кровообращения и опреде­лить его причины. Кроме того, исследование воротной системы способствует распознаванию некоторых заболе­ваний селезенки, поджелудочной железы и печени, осо­бенно при их опухолевых поражениях. У больных с не­проходимостью желчных путей спленопортографию сле­дует применять в отдельных случаях для выявления портальной гипертензии, поскольку это может опреде­лить показания и противопоказания к оперативному ле­чению. Однако необходимо иметь в виду, что рентгеноло­гическое исследование портальной системы, помимо спле-напортографии, (может быть осуществлено при селектив­ной ангиографии по оценке ее венозной фазы — транс­артериальная возвратная спленопортография (В. В. Ви­ноградов и др., 1970).

Трансумбиликальная портогеиатография состоит во введении рентгеноконтрастных веществ через пупочную вену с последующим рентгенологическим исследованием. Данный метод был предложен Gonzalez, Carbalhaes П959), детально разработан Г. Е. Островерховым, Т. А. Суворовой и А. Н. Никольским (1969) и в настоя­щее время находит широкое применение для исследова­ния печени.

Для проведения исследования больного готовят как к операции лапаротомии. Под местной анестезией дела­ют небольшой срединный разрез над пупком, внебрю-шинно выделяя, после рассечения апоневроза, пупочную вену из круглой связки печени. Выделив пупочную вену, просв ет ее вскрывают и производят бужирование сосу-

да, -который обычно бывает облитерированным в воротах печени. Для бужирования могут быть использованы ме­таллические бужи с диаметром головки до 0,5 см или лучше — фторопластовый буж с просветом, поступление крови из которого указывает на попадание в воротную систему печени (И. А. Цухишвили, )1972). Убедившись в попадании в воротную вену, буж удаляют и вместо него вставляют полиэтиленовую трубку, через которую про­изводят измерение давления и рентгеноконтрастное ис­следование. Для проведения последнего из шприца в портальную систему вводят 20—40 мл 60—75% раствора контрастного вещества (гипак, кардиотраст, триомбрин и т. п.) и одновременно делают серию рентгеновских снимков.

Трансумбиликальную портогепатографию наиболее часто применяют для установления характера различных очаговых и диффузных поражений печени — гепатита, цирроза, кист, эхинококкоза и альвеококкоза, опухолей, поэтому исследование следует применять при непроходи­мости желчных путей, когда можно предполагать эти за­болевания, или использовать данный метод для диффе­ренциального диагноза.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для эндоскопического исследования желчных путей при их непроходимости могут быть применены лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия и иногда фистулохолангио-скопия.

Лапароскопия — осмотр брюшной полости — весьма ценный метод для установления причин непроходимости желчных путей.

Первая попытка применить эндоскопический осмотр брюшной полости принадлежит петербургскому акушеру Д. О. Отту (1901). Jacobaeus (1910) сконструировал спе­циальный инструмент и успешно использовал его в кли­нической практике, назвав метод лапароскопией.

Вначале лапароскопия не получила распространения из-за отсутствия специального инструментария и техни­ческих трудностей ее проведения. Большой вклад в со­вершенствование этого метода внесли Kalk (1928, 1936), Ruddock (1937), Haran (1941), предложившие произво­дить во время лапароскопии фотографию; Lee (1941) и

Рис. 12. Микрофотограммы печени и желчного пузыря при лапароскопии.

г — рак печени, д — «зеленая» застойная печень при механиче­ской желтухе; е — увеличенный, застойный желчный пузырь при раковой обтурации общего желчного протока (симптом Курвуазье).

Royez (1942), разработавшие лапароскопическую холан-гиографию; Hamilton (1942), предложивший пальпатор для исследования внутренних органов; Wannagat (1943), разработавший метод прицельной биопсии пече­ни; Kalk (1954), использовавший лапароскопическую спленопортографию. Вскоре благодаря совершенствова­нию эндоскопической аппаратуры, метод нашел большое применение. Его популяризации способствовали работы Kalk (1962), Ruddock (1937), Caroli и Foures (1954), Lenzi (1960), Wittmann (1966) и др. В Советском Союзе внедрению этого метода в широкую практику способст­вовали работы А. С. Орловского (1938), Г. А. Орлова (1947), Г. А. Аминева (1948), Е. Д. Можайского (1962), А. С. Логинова (1965), Л. И. Горохова (1968) и др.

Как показывают многочисленные наблюдения, лапа­роскопия может быть успешно использована для распоз­навания характера заболевания и проведения дифферен­циального диагноза при поражениях печени, желчных путей и поджелудочной железы, сопровождающихся не­проходимостью гепатобилиарной системы.

При соответствующем опыте лапароскопический ме­тод не сложен. Исследование проводят в условиях опе­рационной и больного готовят так же, как для чревосе­чения. Положение больного на спине с закинутыми за голову руками. Для проведения исследования применя­ется местная анестезия или наркоз. Исследование вклю­чает наложение пневмоперитонеума, введение в брюш­ную полость лапароскопа и эндоскопический осмотр брюшных органов. Кроме того, лапароскопия позволяет провести дополнительные исследования — прицельную биопсию печени, холангиографию, апленопортотрафию и др.

Пневмоперитонеум обычно накладывают в левой под­вздошной области. Для этого делают разрез кожи дли­ной до 1 см под углом в 45 °. Во избежание ранения ки­шечника вводят специальную иглу с мандреном. Удалив мандрен и убедившись по шуму поступающего возду­ха, что игла находится в брюшной полости, начинают по резиновым трубкам, присоединенным к игле к шпри-чу Жане, вводить воздух. Обычно для проведения лапа­роскопии требуется от 2—3 до 4—5 л воздуха, что зави­сит от телосложения больного. По окончании наложения пневмоперитонеума в иглу вставляют мандрен, чтобы воздух не выходил наружу.

Введение в брюшную полость лапароскопа обычно; производят в другом месте выше и слева от пупка. Сде­лав скальпелем небольшой разрез кожи, заставляют больного натужиться и прокалывают брюшную стенку специальным троакаром. Удалив из него стилет, встав- ляют в гильзу троакара оптический тубус лапароскопа и, присоединив к нему осветительную систему, начинают осмотр брюшной полости. При этом необходимо система- \тически исследовать все органы брюшной полости. Вна- чале находят и осматривают круглую связку печени, ис- -пользуя ее в качестве ориентира. Далее осматривают-правую долю печени и расположенный под ней желчный пузырь. Затем следует осмотр левой доли печени. После этого, следуя по ходу часовой стрелки, осматривают же­лудок, селезенку, толстый и тонкий кишечник. При ис­следовании печени обращают внимание на ее цвет, кон­фигурацию, размеры, патологические изменения ее тка- ни, наличие участков, подозрительных на опухоль, а при осмотре желчного пузыря — на сращения, воспалитель-ные изменения, резкое увеличение или отсутствие напол-нения его желчью. Если желчный пузырь прикрыт тка­нью печени, петлями .кишечника или сальником, то их иногда удается отвести кончиком лапароскопа с по- мощью дополнительного введения в брюшную полость зонда-пальпатора или изменив положение (больного, под­нимая и опуская головной конец ствола.

На кафедре хирургии Университета дружбы народов, лапароскопия была произведена 600 больным при забо­леваниях печени, желчных путей и поджелудочной желе-зы (Л. И. Горохов, Ф. А. Брагин, Ф. В. Базилевич, 1968), причем исследование позволило у 45% больных точно.: установить диагноз. Кроме того, у 50% больных с по­мощью лапароскопии был уточнен диагноз; у 5% эндо­скопический диагноз оказался ошибочным, главным об-разом из-за трудностей правильной интерпретации на-блюдавшейся картины. Таким образом, лапароскопия — ценный диагностический метод, который позволяет уточ нить диагноз и выявить причины непроходимости желч­ных путей (рис. 12).

Важное значение имеет так называемая хромодиагно-стика (Kalk, 1962), поскольку при остром и подостром гепатитах, протекающих с явлениями паренхиматозной; желтухи, ткань печени имеет сочный розоватый или крас- поватый цвет, а при обтурации желчных путей и механи-

ческой желтухе цвет печени зеленоватый. Одновременно при осмотре печени могут быть легко выявлены призна­ки цирроза по изменению формы, размеров и особенно характера поверхности печеночной ткани, что практи­чески позволяет распознать его во всех случаях. У ряда больных при осмотре печени могут быть обнаружены кисты, гемангиомы или опухоли, причем уточнению ди­агноза способствует проведение прицельной биопсии пе­чени на измененном ее участке. В ряде случаев в процес­се лапароскопического осмотра желчного пузыря также устанавливают его различные патологические состояния: хронический холецистит в виде изменения формы и цвета желчного пузыря, различной степени его наполнения и сращения, а также острое воспаление, водянку желчного пузыря, иногда поражение его стенки опухолью.

Хотя желчные протоки не доступны непосредственно­му осмотру, при лапароскопии часто косвенно (по изме­нению печени и желчного пузыря) устанавливают их по­ражение. Прежде всего об этом свидетельствуют данные хромодиагностики, которая указывает на наличие меха­нической желтухи. В ряде случаев можно уточнить при­чины и уровень обтурации желчных путей. Так, при вы­явлении воспалительного процесса в области желчного пузыря следует предполагать, что последний является причиной непроходимости магистральных желчных про­токов вследствие холедохолитиаза, панкреатита или сте­ноза фатерова сосочка. Но при отсутствии признаков воспаления стенок желчного пузыря, его увеличение позволяет думать о обтурации холедоха в терминальном отделе опухолью. Напротив, если при желтухе желчный пузырь спавшийся, то это свидетельствует о высокой об­турации желчных протоков в воротах печени. Осмотр других органов также способствует распознаванию не­проходимости желчных путей или проведению дифферен­циального диагноза. При обострении панкреатита иногда обнаруживают геморрагический выпот в брюшной поло­сти, бляшки стеатонекроза на париетальной или висце­ральной брюшине и сальнике, стекловидный отек в обла­сти малого сальника. Кроме того, можно получить содержимое брюшной полости для определения повы­шенного содержания в нем амилазы. При опухолях под­желудочной железы, вызвавших непроходимость гепати-кохоледоха, характерны зеленая окраска печени, симп­том Курвуазье и иногда выбухание в области малого

сальника и желудка за счет их оттеснения новообразова­нием.

В ряде случаев с помощью лапароскопии легко выяв­ляются такие признаки портальной гипертонии, как рас­ширение вен желудка, сальника и кишечника, наличие в животе асцитической жидкости и увеличение селезен­ки, что в сочетании с наблюдаемыми изменениями пече­ни дает возможность установить причину блокады во­ротного кровообращения и ее связь с непроходимостью желчных путей.

Важность лапароскопии как диагностического метода может быть значительно повышена путем одновременно­го проведения добавочных исследований: 1) прицельной биопсии печени, 2) лапароскопической холангиографии, 3) лапароскопической спленопортографии. Так, прицель­ная биопсия печени имеет несомненные преимущества перед диагностической пункцией вслепую, позволяя пу­тем гистологического исследования уточнить характер изменений шечени или других органов, особенно в неяс­ных случаях. Как уже было сказано выше, лапароскопи­ческая холангиография позволяет уточнить изменения желчных путей, недоступных прямому эндоскопическому осмотру, и по своей диагностической ценности значитель­но превосходит другие методы дооперационного рентге­нологического исследования желчных путей. Наконец, лапароскопическая спленопортография во многом рас­ширяет возможности и делает более безопасным рент­генологическое исследование сосудов портальной си­стемы.

Таким образом, лапароскопию следует признать од­ним из наиболее надежных и эффективных методов диаг­ностики непроходимости желчных путей. Как и каждый метод инструментального исследования, лапароскопия не может считаться полностью безопасной, но риск ее про­ведения при достаточном опыте является минималь­ным, и, по нашим данным, частота осложнений не пре­вышает 5%.

Фиброгастродуоденоскопия в диагностике заболева­ний желчных путей приобретает все большее значение благодаря появлению специальной эндоскопической ап­паратуры с фиброволоконной оптикой. Этот метод дает возможность произвести полный осмотр желудка и две- надцатиперстной кишки и на основании его результатов исключить их патологическое состояние, осмотреть фа-

теров сосочек и выявить его изменения, определить со­стояние гастро- и дуоденальных желчеотводящих соус­тий, а также провести под эндоскопическим контролем катетеризацию фатерова сосочка с последующим рент-геноконтрастным исследованием желчных путей и вывод­ных протоков поджелудочной железы.

Впервые гастродуоденальный фиброскоп был предло­жен Hirschowitz (1957). Он применил его при заболева­ниях луковицы двенадцатиперстной кишки. Об анало­гичных исследованиях в дальнейшем сообщают Jones (1961), Burnett (1962), Wazson (1966), причем последний осматривал даже фатеров сосочек. В результате совер­шенствования фиброоптической аппаратуры (McCune, 1966; Rider, 1966; Takagi, 1970, и др.) стал возможным не только визуальный осмотр двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка, но и катетеризация его для проведе­ния трансдуоденальной холангиографии и панкреатогра-фии. По наблюдению Ooi (1970), Soma (1970), Takagi (1970), с помощью фибродуоденоскопии можно получить полные данные о состоянии луковицы двенадцатиперст­ной кишки в 100%, нисходящей ее части — в 96%, фате­рова сосочка — в 90% случаев. Как сообщают Напсу (1972), Heully (1972), Lagadec (1972), Moulinier (1972), фибродуоденоскопия оказалась ценным методом иссле­дования при заболеваниях двенадцатиперстной кишки (дуодениты, язвы, опухоли), заболеваниях фатерова со­сочка; она дает возможность провести трансдуоденаль­ное рентгеноконтрастное исследование желчных и пан­креатических протоков. Значительным преимуществом метода является также возможность взять биопсийный материал для гистологического исследования и при необ­ходимости иметь цветную фотодокументацию эндоскопи­ческих наблюдений.

На кафедре хирургии Университета дружбы народов фибродуоденоскопию применяют с 1971 г. (Ф. В. Бази-левич, В. В. Берзин). Для исследования мы пользова­лись фибродуоденоскопом японской фирмы «Олимпас». Техника проведения фиброгастродуоденоскопии неслож­на, хотя и требует определенного навыка. Исследование проводят натощак после местной анестезии глотки или под наркозом. Вначале фибродуоденоскоп вводят в же­лудок и производят его осмотр. Затем фибродуоденоскоп проводят через привратник в двенадцатиперстную киш­ку и последовательно осматривают, начиная с луковицы,

^рис. 13. Трансдуоденальная холпнгиография. Через фибродуодено­скоп введено контрастное вещество в желчные пути (больной после наложения холедоходуоденоанастомоза).

все ее части. Особое внимание должно быть уделено ос­мотру фатерова сосочка. При этом во время исследова­ния выявленные измения могут быть засняты на цветную пленку, а при наличии специальной телевизионной аппа­ратуры весь процесс исследования демонстрируют на цветном телевизоре и документируют в видеомагнитной записи. Во время исследования можно (также под визу­альным контролем) ввести через фатеров сосочек вмон­тированный в фибродуоденоскоп тонкий полиэтиленовый катетер для осуществления рентгеноконтрастного иссле­дования желчных путей и поджелудочной железы.

В настоящее время нами проведено свыше ЮОфибро-дуоденоскопий при различных заболеваниях желчных путей. Как показали эти наблюдения, фибродуоденоско-пия позволяет установить дуоденит, дуоденальные язвы, различные заболевания фатерова сосочка (камни, па-пиллит, аденомы, раковые опухоли). Важное значение результаты такого исследования имеют для оценки со­стояния наложенных ранее желчеотводящих соустий с желудком или двенадцатиперстной кишкой и после папиллосфинктеротомии. Следует указать, что диагно­стическое значение фибродуоденоскопии часто превос­ходило при этом данные рентгенологических исследова­ний. Еще большую роль играет сочетание эндоскопиче­ского осмотра двенадцатиперстной кишки и фатерова сосочка с трансдуоденальным рентгеноконтрастным ис­следованием желчных путей (рис. 13), особенно если последнее не может быть проведено другим способом.

Таким образом, при различных заболеваниях желч­ных путей, в частности при их непроходимости, примене­ние фибродуоденоскопии несомненно открывает новые диагностические возможности, особенно при дальнейшем совершенствовании техники исследования.

Фистулохолангиоскопия. При наружных желчных сви­щах иногда можно произвести фистулохолангиоскопию. На ценность такого исследования указывают Е. В. Смир­нов и С. Д. Попов (1969), рекомендуя его для опреде­ления места свища желчных протоков и выявления их изменений. Техника эндоскопического исследования желчных свищей весьма проста. В качестве оптической системы могут быть использованы цистоскоп, торакоскоп или фиброволоконная оптическая аппаратура, которую после промывания свища и заполнения его полости фи­зиологическим раствором вводят в свищевой ход, стара-

ясь на возможно большем протяжении осмотреть свище- вой ход и желчные пути.

Следует указать, что при проведении фистулохолан-гиоскопии часто встречаются технические трудности из-за узости и извилистости свищевого хода, поэтому она нередко не удается. Об этом свидетельствует наш неболь­шой опыт, когда у большинства больных фистулохолан-пюскопия не достигла цели и не дала возможности уточнить диагноз.

ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ ПЕЧЕНИ

В некоторых случаях, особенно для уточнения диагноза при поражениях печени и для проведения дифференци­ ального диагноза, может иметь значение пункционная биопсия печеночной ткани. |

Впервые пункцию произвели в 1833 г. Biett и Stanley. Затем ее применили Hammond (1878), Lucatello (1895). В России первым пункцию печени выполнил А. А. Бело­головый (1900). Наиболее широкое применение пункци­онная биопсия печени получила в последние годы благо­даря работам Е. Б. Закржевского (1960), И. А. Кассир-ского (1960), А. Ф. Блюгера (1962), М. П. Синельнико-" ва (1962), X. X. Мансурова (1964), и др.

Для исследования наиболее часто проводят: 1) чрес-кожную пункцию печени тонкой иглой, дающую возмож-. ность при аспирации получить материал для цитологи­ческого исследования и 2) пункцию печени специальны­ми иглами Вим Сильвермана, Мингини или итлами аналогичных систем, позволяющую получить небольшой кусочек печеночной ткани, остающийся в просвете иглы для цитологического, гистологического и гистохимическо­го исследований.

Обычно пункцию печени производят под местной ане­стезией в девятом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пункцию следует выполнять во время глубокого вдоха или выдоха, причем больной в этот момент должен задержать дыхание. Несмотря на сравнительную безопасность исследования, оно иногда может давать осложнения в виде кровотечения, а также подтекания желчи, если имеется желчная гипертензия в механическая желтуха. Наиболее ценные диагностиче' скне сведения дает цитологическая биопсия, поскольку оценка мазков часто представляет трудности.

Нами пункционная биопсия печени была применена у 67 больных с непроходимостью желчных путей, сопро­вождающейся у 56 из них раковой и у 11 больных — вос­палительной обтурацией желчных протоков (В. И. Ко-чнашвили, 1970). Во избежание осложнений пункцнон-ную биопсию печени лучше всего производить под лапароскопическим контролем, что позволяет следить за интенсивностью 'кровотечения и желчеистечения, а при необходимости прижать это -место через брюшную стенку.

Как показали наблюдения, с помощью пункшюнной биопсии можно определить механический или паренхи­матозный характер желтухи. Для механической желтухи характерны при гистологическом исследовании расши­ренные желчные ходы, холестаз и желчные экстраваза­ты с желчными тромбами в перипортальные пространст­ва. Междольковые желчные ходы расширены, их кубический эпителий сдавлен и сплющен. Вследствие разрушения эпителия желчь проникает за пределы желч­ных ходов. Отмечается междольковая лейкоцитарная инфильтрация, а также .межтрабекулярный фиброз с внутридольковой инфильтрацией лейкоцитами. Разра­стание соединительной ткани особенно характерно для длительной обтурации желчных путей и напоминает со­бой картину цирроза печени. В некоторых случаях, осо­бенно при остром холецистите, могут быть обнаружены некрозы печеночных долек.

Подобные морфологические изменения показательны для обтурации желчных путей, но они не устанавливают ее причину. При этом изменения могут быть выявлены только при гистологическом исследовании участка пече­ночной ткани, полученного толстой иглой, а исследова­ния одних цитологических мазков недостаточно для уточ­нения диагноза. Таким образом, пункционная биопсия печени может иметь известное значение для подтвержде­ния непроходимости желчных путей и механической жел­тухи, хотя не уточняет причину последней.

ДИАГНОСТИКА ЖЕЛТУХ ЭЛЕКТРОННО-ВЫЧИСЛИТЕЛЬНЫМИ МАШИНАМИ

Вследствие разнообразия причин непроходимости желч­ных путей и полиморфизма ее клинической симптомати­ки для точной диагностики необходимо использование

различных клинических, рентгенологических, эндоскопи­ческих и других специальных методов исследования. При этом распознавание возможно лишь в результате комплексного исследования больного, причем иногда бы­вает очень трудно оценить диагностическое значение полученной информации. Развитие современной техники закономерно привело к попыткам применить для реше­ния диагностических задач электронно-вычислительные машины.

С этой целью в Институте хирургии имени А. В. Виш­невского АМН СССР, на базе электронно-вычислитедь- ной машины УРАЛ-2 была создана универсальная кибер- иетическая диагностическая система (М. Л. Быховский.'з А. А. Вишневский, С. Ш. Харнас, 1961). В дальнейшем кибернетическая диагностическая система была успешно (Применена с целью диагностики различных форм непро- ходимости желчных путей, протекающих с синдромом механической желтухи (А. А. Вишневский, М. Л. Быхов- ский, В. В. Виноградов, М. В. Данилов, Б. В. Полтав­ский, В. И. Кочиашвили, 1963).

При создании кибернетической диагностической си­стемы в ее программу ввели ряд показателей, отражаю­щих различную симптоматику отдельных форм механи­ческой желтухи, причем учитывалась их относительная; частота. Для этого было выделено 15 заболеваний, чаще всего вызывающих непроходимость желчных путей и ме~ ханическую желтуху. По своему характеру эти заболева- ния могут быть разделены на следующие общие груп пы: 1) желчнокаменная болезнь и другие воспалительные заболевания желчных путей; 2) опухоли гепатобилиар ной и панкреато-дуоденальной зон; 3) паразитарные за- болевания печени и желчных путей, приводящие к их об- турации; 4) врожденные пороки развития желчных пу- тей. Кроме того, одновременно отдельной группой, для дифференциального диагноза был выделен синдром па ренхиматозной желтухи.

Для каждого из этих заболеваний было отобран 150 симптомов, которые оценивались по их диагностиче скому значению и степени сложности исследования для их выявления. При этом простые испытания включали клинические данные и общепринятые способы исследо вания (например, исследование мочи, крови и т. п.). Испытания средней степени сложности включали бол« трудные методы исследования (рентгеноконтрастные

радиоизотопные, эндоскопические и др.). Наконец, к сложным испытаниям были отнесены диагностические методы, применяемые во время операций.

Для определения частоты отдельных симптомов при каждом заболевании ретроспективно было изучено свы­ше 500 историй болезни лиц, страдавших механической и паренхиматозной желтухой. Это позволило отработать программу машинной памяти и устранить допущенные в ней ошибки.

При постановке диагноза с помощью диагностиче­ской кибернетической системы в ней учитывалась детер­министская логика, вероятностная логика и логика, ос­нованная на принципе фазового интервала. Использова­ние этих видов логики в процессе постановки диагноза на электронно-вычислительной машине последовательно проходит три этапа. Определение: 1) механического или паренхиматозного характера желтухи; 2) группы при­чин, которые могли вызвать обтурацию желчных путей; 3) степени вероятности заболевания, обусловившего ме­ханическую желтуху.

Проверка эффективности машинной диагностики при механической желтухе показала, что практически этот метод во всех случаях позволяет отличить механическую желтуху от паренхиматозной. Определение отдельных групп причин заболеваний, сопровождающихся механи­ческой желтухой (желчнокаменная болезнь, опухоли, паразитарные инвазии, врожденные аномалии), было до­стигнуто в 96% наблюдений. Наконец, точный диагноз конкретного заболевания, вызвавшего механическую желтуху, (был установлен в 75% случаев. По сравнению с обычным врачебным диагнозом результаты машинной диагностики оказались выше. Так, при врачебном диаг­нозе определения паренхиматозного и механического характера желтухи составили 95%, в группе заболева­ний, вызвавших желтуху, — 83% и лишь в 40% олучаев был точно выявлен истинный характер патологического процесса.

Таким образом, диагностика непроходимости желч­ных путей электронно-вычислительными машинами мо­жет иметь практическое применение, поскольку получае­мые диагностические данные не только не уступают точ­ности врачебного диагноза, но и превосходят ее, однако следует иметь в виду, что для исключения ошибок ма­шинной диагностики необходима правильная информа-

ция и интерпретация показателей специальных исследо­ваний при оценке клинических симптомов. Именно это до сих пор ограничивает более широкое применение это- _; го ценного диагностического метода. Несомненно, что со­вершенствование кибернетической диагностической си­стемы во многом улучшит возможности диагностики и несомненно найдет свое практическое применение.

РАДИОИЗОТОПНАЯ ДИАГНОСТИКА

Все более широко применяется и успешно используется радиоизотопное исследование печени, желчных путей и поджелудочной железы. В связи с этим открываются новые перспективы диагностики этих заболеваний, осо­бенно для уточнения состояния печени, характера не­проходимости желчевыводящего тракта и выявления па­ренхиматозного или механического характера желтухи.

При радиоизотопном исследовании могут быть ис­пользованы:

Радиография — метод, когда с помощью специальных счетчиков-коллиматоров автоматически определяют ак­тивность исследуемого органа, что позволяет следить в динамике за ее интенсивностью и тем самым судить о его функциональном состоянии.

Радиоизотопное сканирование, при котором графиче­ ски регистрируется в виде плоскостного изображения активность исследуемого органа. На основании данных этого исследования определяют величину органа, диф­ фузные или очаговые изменения, а также степень распро­ странения патологического процесса. При этом в зави- симости от используемой аппаратуры графическая реги- страция активности может быть получена в виде цвет- ного или черно-белого штрихового изображения и может определяться по изменению его цвета или выражать- ся цифрами.

Динамическая сцинтиграфия, проводящаяся с помо-щью гамма-камеры и скоростного многодетекторного сканирования. Она дает возможность быстро в динамике многократно определять активность исследуемого орга- на как >в целом, так и на отдельных его участках. Вели­чина активности изображается на видеоконе, позволяющем следить за ее изменениями по ходу наблюдения. По­лучаемые данные одновременно могут регистрировать

путем видеомагнитной записи или на поляроидных фото­снимках.

Наиболее точные результаты при исследовании пече­ни и желчевыводящих путей дает динамическая сцинти­графия, осуществляемая с помощью скоростного много­детекторного сканера «Дайнапикс» и гамма-камеры радиоизотопом бенгальским розовым, меченным ¹³¹1, ко­торый поглощается полигональными клетками печени, а затем элиминируется желчью и выделяется в кишечник. Помимо ¹³¹1, для радиоизотопного сканирования печени применяют также коллоидное золото — ⁹⁸Аи, а при ис­следовании желчного пузыря — радиохолецистосканиро-вание, препараты для холангиографии, например билиг-ност, меченный ¹³¹1.

При динамической сцинтиграфии печени и желчевы­водящих путей — бенгальский розовый ^Ш1. Исследование проводят многократно, наблюдая за изменением актив­ности препарата в печени и его поступлением в желч­ные пути, желчный пузырь и кишечник через 5, 10, 15, 20, 25, 30, 60, 90 и 180 мин, а также 24 ч после введения радиоизотопа.

В обычных условиях в результате такого исследова­ния можно определить функциональное состояние и ана­томические изменения печени, дренажную способность общего желчного протока, изучить концентрационную и эвакуаторную функцию желчного пузыря, а также уста­новить степень проходимости фатерова сосочка.

При заболевании печени и желчных путей радиоизо­топное исследование дает возможность: 1) определить нарушения функционального состояния печени и ее диф­фузные или очаговые анатомические изменения; 2) ус­тановить нарушения желчевыделения, свидетельствую­щие о желчной гипертензии, даже если она протекает без желтухи; 3) выявить топику, кинематику и блокаду желчного пузыря, а иногда имеющиеся в нем конкремен­ты; 4) провести на основании изучения динамики жел­чеотделения и желчевыделения дифференциальную диа­гностику паренхиматозной и механической форм меха­нической желтухи; 5) уточнить локализацию блокады желчных путей при их непроходимости.

Решение всех этих задач с помощью радиоизотопного исследования может во многом способствовать уточне­нию диагноза при самых разнообразных поражениях пе­чени и желчных путей.

Рис. 14. Сцинтиграмма печени больного желтухой, вызванной мета­стазами рака (Г. А. Зубовский, В. Г. Павлов, 1973).

Прежде всего радиозотопное исследование выявляет различные очаговые поражения печени — эхинококковые кисты, альвеококкоз, опухоли и т. п., а также устанавли­вает характер диффузных изменений печеночной ткани при гепатите и циррозе (рис, 14). Одновременно радио­изотопное исследование определяет функциональное со­стояние печени и оказывается иногда более точным, чем специальные биохимические печеночные пробы, особенно если учитывать данные сцинтиграфии, наблюдения за динамикой поглощения, накопления и выделения радио­активного препарата печенью.

Радиоизотопное исследование желчных путей по дан­ным динамического изучения выделения препарата желчью в желчные протоки, желчный пузырь и кишеч­ник помогает определить нарушения желчевыделения, указывающие на скрытую желчную гипертензию. Кроме того, по изменению активности желчного пузыря удает­ся выявить изменения его концентрационной или сокра­тительной способности, а также установить наличие камней в нем или полную его блокаду, когда при сцин­тиграфии активность в области пузыря оказывается не­равномерной либо вообще отсутствует.

Наиболее важное значение у больных с непроходи­мостью желчных путей имеет определение путем радио­изотопного исследования паренхиматозного или механи­ческого характера желтухи. Обычно при паренхиматоз­ных формах желтухи, развившихся вследствие нарушения желчеотделения, отмечают медленное и сла­бое поглощение препарата печенью, более продолжи­тельное по сравнению с нормой его поступление в желч­ный пузырь, слабое наполнение последнего и, наконец, задержка поступления препарата в кишечник. При ме­ханической желтухе, если функциональное состояние пе­чени еще резко не нарушено, обычно напротив, наблюда­ют удовлетворительное поглощение препарата печенью при одновременном отсутствии или незначительном его поступлении в желчные пути, желчный пузырь и кишеч­ник.

Наблюдая за тем, как поступает при механической желтухе препарат в желчные пути (отсутствие его в желчных протоках и желчном пузыре, наличие в желч­ном пузыре при отсутствии поступления в кишечник, или поступление в желчные пути, желчный пузырь и частич­но в кишечник), нередко можно сделать заключение об уровне обтурации, вызывающей непроходимость желч­ных путей и механическую желтуху.

Из сказанного несомненно следует, что радиоизотоп­ное исследование является ценным вспомогательным ме-тором подтверждения и уточнения диагноза при непрохо­димости желчных путей, особенно если учитывать простоту его выполнения и отсутствие противопоказа­ний. Все это позволяет широко использовать радиоизо­топный метод, особенно при механической желтухе, ког­да обычное рентгенологическое исследование во многих случаях невыполнимо.

Однако при отсутствии резких нарушений проходи­мости желчных путей радиоизотопное исследование не всегда выявляет имеющиеся в них изменения. В связи с этим главную роль этот метод играет при определении функционального и морфологического состояния печени, проведении дифференциального диагноза между парен­химатозной и механической желтухой, а иногда при уточнении уровня обтурации желчных путей. Однако, подтверждая непроходимость желчных путей, данные радиоизотопного исследования в силу особенностей са­мого этого метода часто не определяют точно харак­тер заболевания, поэтому необходимо его сочета­ние с другими специальными исследованиями желчных путей.

III.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

Оперативные методы лечения непроходимости желчных протоков весьма разнообразны и могут предусматривать хирургические вмешательства на желчном пузыре, желч­ных протоках, фатеровом сосочке, поджелудочной желе­зе и желудочно-кишечном тракте в зависимости от ха­рактера патологического процесса, тяжести состояния больных и ряда других условий.