13. Радикальные операции

ПРИ НЕПРОХОДИМОСТИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ,

ВЫЗВАННОЙ ОПУХОЛЯМИ

При определенных условиях, когда это позволяют вели­чина поражения, отсутствие отдаленных метастазов и об­щее состояние больного показана радикальная операция при опухолях панкреато-дуоденальной и гепатобилиарнои зоны, вызывающих непроходимость желчных путей.

К сожалению, такие оперативные вмешательства час­то ограничиваются запущенностью заболевания, техни­ческими возможностями удаления опухоли и крайней тя­жестью оперируемого контингента больных. В связи с этим, по данным большинства хирургов, радикальное хи­рургическое лечение опухолей гепатобилиарнои и панкре­ато-дуоденальной зоны, несмотря на значительные успе­хи, достигнутые за последние годы, может быть произве­дено лишь у 10—30% таких больных в зависимости от характера имеющейся опухоли.

Таким образом, радикальное хирургическое лечение опухолей гепатобилиарнои и панкреато-дуоденальной зоны еще значительно ограничено, а непосредственные результаты не могут считаться благоприятными. Однако в связи с возможностью излечения больного хирурги­ческим путем риск операции полностью оправдан.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИ ОПУХОЛЯХ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

И ФАТЕРОВА СОСОЧКА

Непроходимость желчных путей при опухолях двенад­цатиперстной кишки и фатерова сосочка обычно вызва­на обтурацией сосочка или переходом опухоли на тер­минальный отдел общего желчного протока и частично на головку поджелудочной железы.

В настоящее время опубликовано свыше 500 наблю­дений радикальных операций при опухолях фатерова

Рис. 88. Операция трансдуоденальной папиллэктомии при раке фате-рова сосочка.

сосочка и двенадцатиперстной кишки. В качестве от­дельных оперативных методов здесь могут быть исполь­зованы: 1) трансдуоденальная папиллэктомия, 2) эко­номная панкреато-дуоденальная резекция, 3) панкреато-дуоденальная резекция. Выбор способа хирургического вмешательства зависит от доброкачественного или зло­качественного характера опухоли, степени ее распро­странения, а также определяется онкологическими со­ображениями.

Трансдуоденальную папиллэктомию по поводу опу­холи фатерова сосочка впервые произвел Riedel в 1898 г., а в нашей стране в 1913 г. В. Ц. Томашевич. В даль­нейшем эту операцию неоднократно выполняли зару­бежные и отечественные хирурги.

Трансдуоденальная папиллэктомия показана при аде­номах фатерова сосочка или небольших, отчетливо ог­раниченных и не прорастающих в подлежащие ткани раковых опухолях его, когда можно провести полное ис­сечение опухоли с частью слизистой оболочки кишки и устьями желчного и панкреатического протоков, кото­рые затем вшивают в образовавшийся дефект (рис. 88). Операцию начинают с мобилизации двенадцатипер-

стной кишки по Кохеру, предварительно отведя книзу прикрывающую ее брыжейку поперечной ободочной кишки. Мобилизованную кишку выводят в рану, под-кладывая под нее большой марлевый тампон. На 2— 3 см ниже опухоли, по краям двенадцатиперстной киш­ки накладывают швы-держалки и между ними попереч-ным разрезом вскрывают просвет кишки. Расширив кишечную рану крючками Фарабефа, захватывают опу­холь окончатым зажимом или прошивают швом-дер­жалкой. Отступя от основания опухоли на 1-—1,5 см, ощр-кулярно рассекают слизистую оболочку кишки до пан­креатического и общего желчного протоков, которые берут на держалки. После этого опухоль иссекают и уда­ляют. Закончив удаление опухоли, производят гемостаз. Если общий желчный и (панкреатический лротоки расши­рены в результате их обтурации опухолью, то их обычно легко удается вшить в просвет кишки. Для этого устья панкреатического и желчного протоков соединяют меж­ду собой несколькими швами, а затем сшивают со сли­зистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, дополни­тельно сузив дефект последней несколькими швами. Если папиллэктомия произведена на незначительном протя­жении и целость протоков не нарушена, то к импланта­ции протоков можно не прибегать, проверив лишь их проходимость. Если общий желчный проток в области операции стенозирован, то необходимо наложить обход­ной билиодигестивный анастомоз с желчным пузырем. Проводить дренаж через сосочек не следует, а при не­обходимости этого наиболее целесообразно использовать транспеченочный дренаж. Разрез кишечной стенки мы обычно ушиваем в поперечном направлении однорядны­ми внутриузловыми шелковыми швами по Матешуку.

Непосредственные результаты иапиллэктомии, по ма­териалам А. В. Гуляева (1938), Cohen и Colp (1927), Hant (1941) и собственным данным, показывают, что средняя летальность составляет от 10 до 20%. Отдален­ные результаты операции должны рассматриваться как благоприятные, так как выздоровление на срок более 5 лет отмечается в 50% наблюдений. В ряде случаев операция давала стойкое излечение на протяжении многих лет (А. В. Гуляев, Cohen и др.). В 3 наших на­блюдениях благоприятный исход был прослежен на про­тяжении 10 лет. Все это делает вполне обоснованным в определенных условиях операцию как метода выбора.

Рис. 89. Экономная панкреато-дуоденальная резекция (Н. С. Мако-ха, 1961).

Экономная панкреато-дуоденальная резекция. При

опухоли области фатерова сосочка, распространяющейся на двенадцатиперстную кишку, может быть выполнена так называемая экономная панкреато-дуоденальная ре­зекция (рис. 89), предложенная Н. С. Макохой (1961).

Для доступа к двенадцатиперстной кишке производят разрез брыжейки поперечной ободочной кишки. Опухоль иссекают в виде треугольника вместе с прилегающей частью головки поджелудочной железы. При этом прихо­дится пересекать общий желчный и панкреатический протоки, а также (частично или полностью) двенадцати­перстную кишку. Реконструктивный этап операции мо­жет предусматривать: 1) полную перевязку панкреати­ческого и общего желчного протоков. После этого кли-

новидный дефект в головке железы ушивают, концы двенадцатиперстной кишки сшивают конец в конец и до­полнительно накладывают билиодигестивный анастомоз с пузырем, 2) перевязку общего желчного протока, им­плантацию панкреатического протока в просвет двенад­цатиперстной кишки, восстановление проходимости две­надцатиперстной кишки и холецистодигестивный анасто­моз, 3) имплантацию пересеченных панкретического и желчного протоков в двенадцатиперстную кишку с по­следующим сшиванием последней конец в конец. Если сшивание двенадцатиперстной кишки вызывает натяже­ние швов, то оба конца кишки ушивают и операцию за­канчивают наложением гастроэнтероанастомоза.

По данным Н. С. Макохи (1972), на 28 таких опера­ций при раке фатерова сосочка неблагоприятный исход имел место в 8 случаях. В остальных 20 наблюдениях больные перенесли операцию, причем у некоторых из них отмечен стойкий результат излечения, прослеженный более 5 лет. Нами подобная операция не применялась, поскольку мы считаем более оправданным производить, исходя из общих онкологических принципов, панкреато-дуоденальную резекцию.

Панкреато-дуоденальная резекция. При раке двенад­цатиперстной кишки и фатерова сосочка, прорастающего в окружающие ткани требуется радикальное хирургиче­ское вмешательство — панкреато-дуоденальная резекция. Она заключается в удалении антрального отдела желуд­ка, двенадцатиперстной кишки и головки поджелудоч­ной железы с последующим вшиванием тела последней в тонкую кишку, с которой затем накладывают билиоди-гестивное соустье и гастроэнтероанастомоз. Впервые при раке фатерова сосочка такие операции применил Holste-ad (1898), а из отечественных хирургов — Н. Н. Самарин (1949).

Техника операции такая же, как три раке головки поджелудочной железы, и подробно описывается ниже. Многие авторы (3. А. Топчиашвили, 1958; А. А. Шали­мов, 1958; Н. С. Макоха, 1964; Brunschwig, 1942; Cattell, 1953, и др.) считают панкреато-дуоденальную резекцию наиболее оправданной по онкологическим соображени­ям. Однако непосредственные результаты этих операций часто неблагоприятны в связи с их технической трудно­стью. В связи с этим следует считать, что панкреато-дуо­денальная резекция при опухолях фатерова сосочка наи-

более абластична, если вследствие распространения опухоли нельзя ограничиться более простой и легкой операцией — палиллэктомией.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Непроходимость желчных путей часто обусловлена пер­вичным раковым поражением головки поджелудочной железы, вызывающей обтурацию панкреатической части общего желчного протока. При таких опухолях в настоя­щее время в качестве радикальной операции применяют панкреато-дуоденальную резекцию.

Панкреато-дуоденальную резекцию при раке головки поджелудочной железы впервые выполнил Codivilla в 1898 г. В дальнейшем эти операции производили Kausch (1912), Tenani (1922), Н. Н. Соколов (1929). Однако широко применять их начали с 1935 г. благодаря рабо­там Whipple. В СССР к панкреато-дуоденальным резек­циям часто прибегают А. А. Шалимов, А. В. Смирнов, Н. С. Макоха, И. И. Топчибашев и др.

Предложен ряд способов и модификаций этой опера­ции. В первый этап операции мобилизуют и удаляют головку поджелудочной железы вместе с прилежащей двенадцатиперстной кишкой и антральным отделом же­лудка (рис. 90). Чтобы мобилизовать двенадцатипеост-ную кишку и головку поджелудочной железы, рассекают париетальную брюшину и отделяют их от подлежащих тканей. Далее по верхнему краю головки железы рассе­кают малый сальник, обнажают, перевязывают и пересе­кают гастро-дуоденальную артерию, обнажают обычно расширенный общий желчный проток. Затем отделяют от двенадцатиперстной кишки основание брыжейки попе­речной ободочной кишки, отводя его книзу и кнутри. При этом одновременно рассекают желудочно-ободочную связку и выделяют верхние брыжеечные сосуды, уходя­щие под шейку поджелудочной железы. Далее аппара­том УКЛ-40 прошивают двумя рядами швов антральныи отдел желудка, который затем пересекают. Следуя на­правлению верхней брыжеечной вены, тупо пальцем от­слаивают ее от передней поверхности шейки поджелу­дочной железы, прошивают последнюю механическим швом и пересекают. Выделив возможно дистальнее ниж-

Рис. 90. Радикальная панкреато-дуоденальная резекция.

нюю горизонтальную и восходящую части двенадцати­перстной кишки (что иногда требует пересечения связки Трейтца), последнюю прошивают механическим швом и пересекают. Следуя затем снизу вверх по наружному краю верхней брыжеечной и воротной вены, осторожно выделяют и лигируют идущие здесь к головке железы нижние панкреато-дуоденальные сосуды и ряд мелких дополнительных сосудистых ветвей. После этого головка железы и ее крючковидный отросток обычно оказывают­ся фиксированными только связкой, идущей к забрю-шинной ткани, которую пересекают на зажимах и лиги­руют или прошивают механическим швом. Наконец, взяв как можно дистальнее на зажим общий желчный проток, его пересекают, в полностью освобожденный препарат головки поджелудочной железы вместе с двенадцати-

перстной кишкой и антральным отделом желудка уда­ляют одним блоком.

Реконструктивный этап операции предусматривает: 1) обработку культи поджелудочной железы и наложе­ние панкреато-дигестивного анастомоза, 2) билиодиге-стивный анастомоз для отведения желчи, 3) желудочно-кишечное соустье для восстановления непрерывности пищеварительного тракта. В настоящее время описано более 100 вариантов реконструктивного этапа панкреато-дуоденальной резекции. Некоторые из них приведены на рис. 91. Однако, как показал опыт практической работы, наиболее целесообразными следует считать наложение панкреатоэнтероанастомоза конец в конец или конец в бок, билиодигестивного анастомоза гепатикохоледоха с тонкой кишкой — конец в бок, желудочно-кишечного со­устья конец в бок. При этом последовательное располо­жение указанных анастомозов обычно предусматривает вначале соединение тонкой кишки с поджелудочной же­лезой, затем билиодигестивный анастомоз и, наконец, желудочно-кишечное соустье.

Обработка культи поджелудочной железы сводится к ушиванию культи (поджелудочной железы наглухо или наложению панкреатоэнтероанастомоза.

Ушивание культи поджелудочной железы, применяв­шееся раньше (Н. Н. Самарин, 1949; А. А. Бусалов, 1953; В. В. Виноградов, 1956; Hant, 1941; Brunschwig, 1942; Whipple, 1949, и др.), в настоящее время почти не производят, так как это ведет к выключению внешней панкреатической секреции, может вызвать послеопераци­онный панкреатит и часто сопровождается образованием свищей. При необходимости ушить культю поджелудоч­ной железы удобнее всего механическим швом (аппарат УКЛ-40) или вначале перевязать панкреатический про­ток, а потом дополнительно наложить на ткань железы матрацные швы и перитонизировать их сальником.

Накладывают панкреатоэнтероанастомоз конец в ко­нец или конец в бок (рис. 92). При образовании анасто­моза конец в бок чаще всего культю поджелудочной же­лезы подшивают к боковой стенке кишки, имплантируя или вшивая на дренажной трубке панкреатический про­ток (Poth, 1944; Whipple, 1949; Cattell, 1953; Dogliotti, 1958, и др.). В других случаях всю культю поджелудоч­ной железы тем или иным способом вшивают в просвет тонкой кишки, причем соустье должно быть дополнитель-

Рис. 91. Варианты методов рекоструктивного этапа панкреато-дуо-денальной резекции.

а — Метод Уайпла (1943); б — метод Уайпла (1946); в —метод Уайпла (1946); г —метод Денниса (1944); д —метод Уога (1948); е — метод Бержерэ (1947); ж —метод Каттелла (1953); з — метод Каттелла (1953); и — метод Каттелла (1953).

но прикрыто и перитонизировано подшиванием стенки кишки (В. И. Кочиашвили, 1954; М. А. Галеев, 1961; А. А. Шалимов, 1970; Soupault, 1961, и др.). Мы в на­стоящее время накладываем ланкреатоэнтероанастомоз отдельными внутриузловыми швами по Матешуку

Рис. 92. Наложение панкреатоэнтеро-анастомоза конец в бок и конец в конец.

атравматическими иглами, при этом наложение заднего ряда швов производим, рассекая только серозную обо­лочку кишки, не вскрывая просвета. Затем на очень не­большом протяжении, соответственно панкреатическому протоку, делаем разрез в кишке и сшиваем их между со­бой несколькими швами. В заключение накладываем внутриузловые швы на переднюю стенку анастомоза. Сформированный таким образом анастомоз может быть дополнительно прикрыт подшиванием кишки.

При наложении панкреатоэнтероанастомоза конец в конец обычно вшивают культю поджелудочной железы в просвет конца тонкой кишки. При этом В. И. Кочиа-швили (1954), А. А. Шалимов (1970), Child (1944) при­меняют для вшивания культи поджелудочной железы двухрядные узловые швы. Binkleg (1951) и А. В. Цага-рейшвили (1954) с помощью тракционных швов вначале инвагинируют свободный край конца кишки внутрь ее. просвета, а затем сшивают с ним культю поджелудочной железы для ее более надежной перитонизации.

Наложение желчеотводящего соустья. Восстановле­ние оттока желчи при панкреато-дуоденальной резекции

может быть достигнуто несколькими способами. Раньше многие хирурги перевязывали культю общего желчного протока и накладывали анастомоз желчного пузыря с желудком или чаще с тонкой кишкой. Однако опыт по­казал, что наиболее рационально для предотвращения возможных осложнений применять соустье культи гепа-тикохоледоха с тонкой кишкой конец в бок, тем более что это значительно облегчается благодаря резкому рас­ширению просвета протока, вызванного застоем желчи. Стенки общего желчного протока и кишки сшивают уз­ловыми шелковыми швами атравматической иглой в один или в два ряда. Для предупреждения недостаточности швов целесообразно использовать предложение А. А. Ша­лимова прикрывать сформированное соустье сшитой над ним кишечной стенкой. Однако при отсутствии значи­тельного расширения культи желчного протока и опасно­сти сужения соустья все же лучше применять билиоди-гестивный анастомоз с желчным тузырем.

Желудочно-кишечное соустье. В большинстве случаев при гастро-панкреато-дуоденальных резекциях наклады­вают гастроэнтероанастомоз конец в бок, который вы­полняют общепринятыми методами.

Межкишечное соустье. Для лредотвращения регурги-тации кишечного содержимого в панкреатоэнтероанасто-моз и билиодигестивное соустье реконструктивный этап панкреато-дуоденальной резекции заканчивают, как пра­вило, наложением энтеро-энтероанастомоза на кишечную петлю, которую выключают межкишечным соустьем или используют У-образный энтеро-энтероанастомоз. Такие обходные анастомозы еще более усложняют и отягощают операцию панкреато-дуоденальной резекции и нами в на­стоящее время не применяются.

Несмотря на сложность выполнения панкреато-дуо­денальной резекции, она в настоящее время безусловно должна рассматриваться как метод выбора, несмотря на относительно высокую летальность и частые осложнения.

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

ПРИ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

И ОБЩЕГО ПЕЧЕНОЧНО-ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Характер операций, которые производят при радикаль­ном хирургическом лечении опухолей желчного пузыря

и желчных протоков, зависит от локализации и степени распространения новообразования.

При раке желчного пузыря радикальная операция проводится с целью: 1) холецистэктомии, если опухоль не прорастает печень или желчные протоки, 2) удаления желчного пузыря с одновременной резекцией области конфлуенса и гепатикохоледоха с наложением билио-дигестивного соустья, 3) резекции прилежащего сег­мента печени при прорастании ее раком желчного пузыря.

Такие операции из-за обычной запущенности заболе­вания немногочисленны и в большинстве случаев огра­ничиваются отдельными наблюдениями (С. П. Федоров, 1934; С. А. Холдин, 1949; С. М. Агзамходжаев, 1959; А. Н. Великорецкий, 1959; М. А. Галеев, 1961, и др.). В связи с редкостью подобных операций их техника не может быть стандартизирована и их следует проводить по общим правилам хирургических вмешательств на желчном пузыре, печеночно-желчном протоке и печени.

При поражении раком общего печеночно-желчного протока способ выполнения радикальной операции в ос­новном определяется локализацией и степенью распро­странения опухоли.

При раке общего желчного протока, особенно в его дистальном отделе, способом выбора из-за трудностей его выделения и из-за прорастания головки поджелудоч­ной железы должна быть панкреато-дуоденальная резек­ция. Этого взгляда придерживаются В. В. Виноградов, А. А. Шалимов, Н. С. Макоха, А. В. Смирнов и др.

Значительно реже производят резекцию общего пе­ченочно-желчного протока в его супрадуоденальном от­деле (П. М. Горлуян, 1957; М. Н. Яковенко, 1961; А. В. Смирнов, 1972). Операцию обычно начинают с уда­ления желчного пузыря, поскольку при этой локализации опухоли, как правило, требуется резекция общего желч­ного протока в области конфлуенса. После этого выше или ниже опухоли обнажают гепатикохоледох, который на возможно большем протяжении выделяют с помощью диссектора и осторожной препаровки из его элементов печеночную артерию или воротную вену и мелкие ветки. Для остановки кровотечения в этих случаях наиболее це­лесообразно вначале применить пальцевое сдавление печеночно-дуоденальной связки и остановить кровотече­ние наложением сосудистого шва. Выделив в пределах

здоровых тканей пораженную опухолью часть протока, на него накладывают зажимы и резецируют.

Реконструктивная часть операции может предусмат­ривать сшивание центрального и периферического кон­цов протока, хотя чаще это не удается из-за резкой раз­ницы их диаметра или невозможности сблизить концы протока. Старые предложения (Wilms, 1912) использо­вать для пластики протока резиновые трубки в настоя­щее время оставлены, так как они не обеспечивают стойкого отведения желчи из-за обтурации дренажной трубки или сужения образовавшегося соединительно­тканного канала. Вследствие этого обычно применяют пе­ревязку периферического отрезка протока и накладыва­ют билиодигестивное соустье центрального конца общего печеночного протока в бок двенадцатиперстной или тон­кой кишки (анастомоз конец в бок).

РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ

При непроходимости долевых внутрипеченочных прото­ков, вызванной их изолированным поражением опухолью или альвеококкозом, может потребоваться резекция пра­вой или левой доли печени. Различные методы этих опе­раций детально описаны В. В. Виноградовым (1962), Тон Тхан Тунгом (1967), В. С. Шапкиным (1967), С. А. Боровковым (1968), Б. В. Петровским (1972), Cavina (1952), Gaus (11955), Couinaud (1957), Reifersche-id (1957), Stucke (1959), Bourgeon, Guntz (1968), Viard (1970). Мы остановимся только на применяемом нами способе обширных резекций печени (рис. 93).

Операцию начинают с пересечения круглой, серповид­ной и венечной связок печени. После этого, ориентируясь по диафрагмальной поверхности печени в направлении от внутреннего края желчного пузыря к нижней полой вене, скальпелем или электроножом рассекают капсулу Глиссона. Применяя пальцевое сдавление печеночной ткани — дигитоклазию по Тон Тхан Тунгу или раздавли­вая ее ткань зажимами, последовательно отделяют на всем протяжении правую долю печени от левой, посте­пенно перевязывая и пересекая обнажаемые сосуды и желчные протоки. По обнажении нижней полой вены осторожно изолируют, перевязывают и пересекают отхо­дящие от нее к печени отдельные венозные стволы. Дой-

Рис. 93. Резекция сегмен­та печени вместе с желч­ным пузырем с примене­нием аппарата УКЛ-40 (В. В. Виноградов, 1973J.

дя до долевой печеночной вены, на последнюю наклады­вают кровоостанавливающий зажим Накаяма и кнаружи от него прошивают печеночную ткань вместе с печеноч­ной веной аппаратом УКЛ-40. По краю шва ткань печени отсекают, а затем снимают зажим, определяя надежность гемостаза. После этого в воротах печени на долевой пе­ченочный проток, печеночную артерию и воротную вену накладывают механический шов аппаратом УКЛ-40 и пе­ресекают возможно ближе к воротам печени. Удалив ре­зецированную долю печени, дополнительно производят гемостаз и перитонизируют раневую 'поверхность оечени сальником, диафрагмой или подшиванием стенки же­лудка. Как показали наши наблюдения, при такой тех­нике операции значительно облегчается ее проведение, минимальная кровопотеря, и не требуется применения сложных оперативных приемов. Примером может слу­жить следующее наблюдение.

Больная Ц., 32 лет. При обследовании была установлена опу­холь, занимавшая почти все 2-е, 3-й и 4-е сегменты печени. Про­веденная, как описано выше, операция позволила легко произвести левостороннюю гепатолобэктомию. Удаленная опухоль оказалась гепатомой аденоматозного характера с участками ракового пора­жения. Благоприятное послеоперационное течение прослежено на протяжении 3 лет.