3. Паразитарные заболевания желчных путей

В ряде случаев причиной непроходимости желчных пу­тей могут быть различные паразитарные заболевания — эхинококкоз печени, альвеококкоз печени, аскаридоз желчных протоков, описторхоз и шистосоматоз печени и желчных протоков или другие глистные инвазии. Следу­ет отметить, что эти заболевания чаще всего наблюдают­ся в жарких странах (Азия, Африка, Латинская Амери­ка), а в СССР встречаются как краевая патология (Си­бирь, Алтай, Средняя Азия, Кавказ).

ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

циальных методов (рентгенологическое исследование, гепатосканирование, селективная ангиография печеноч­ной артерии, лапароскопия) эхинококкоз печени. Важ­ное значение в подтверждении диагноза имеет специфи­ческая реакция Касони и эозинофилия.

При эхинококкозе печени проводят оперативное лече­ние, которое в зависимости от локализации и величины имеющейся кисты может предусматривать: 1) полное удаление всей кисты путем резекции печени или лишь ее иссечения — эхинококкэктомия; 2) удаление содержимо­го эхинококковой полости и ушивание полости кисты наглухо после обработки 5% настойкой йода или 2% ра­створом формалина — закрытая эхинококкотомия; 3) вскрытие, опорожнение и тампонада полости кисты—■ открытая эхинококкотомия. Помимо этого, в некоторых случаях накладывают анастомоз между опорожненной кистой и кишечником (Bourgeon, Guntz, 1968). Наиболь­шие трудности представляет лечение больных при про­рыве кисты в желчные пути. В этих условиях обычно приходится производить холецистэктомию и наружное дренирование желчных путей для отведения желчи.

Мы наблюдали непроходимость желчных путей при эхинококке печени у 8 больных, из них 6 больным была проведена закрытая и 2 больным — открытая эхинокок­котомия. При этом 3 больным одновременно осуществ­лено наружное дренирование внепеченочных желчевы-водящих протоков.

Эхинококкоз очень часто поражает печень, но отно­сительно редко сопровождается непроходимостью желч­ных путей. Последняя обычно возникает в результате прорыва содержимого эхинококковой кисты печени в желчные протоки, так как первичный эхинококкоз желч­ных путей наблюдается крайне редко. Иногда появление желтухи при эхинококкозе может быть обусловлено со­путствующим гепатитом или инфекцией желчных путей вследствие нагноения эхинококковой кисты печени. По данным большинства авторов, непроходимость желчных путей при эхинококкозе печени наблюдается лишь в 3—

5% случаев.

Клиническая картина заболевания не характерна. Распознаванию прежде всего помогает анамнез, указы­вающий на эхинококкоз печени. Следует установить при физическом исследовании больного или по данным спе-

АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ

В настоящее время установлено, что альвеококкоз пече­ни представляет собой самостоятельное паразитарное заболевание, отличающееся от эхинококкоза. Особен­ностью его развития является образование очагов пара­зитарного роста, напоминающих по своему виду опухоль с эксцентрическим ростом. Альвеококкоз — эндемическое заболевание, встречается в некоторых областях ФРГ, Швейцарии, Франции и Америки (Аляска, Канада), а также в СССР — Восточная Сибирь, Казахстан, Кир­гизия, Алтайский край, Дальний Восток.

При этом заболевании поражается печень; в ней об­разуется опухолевый узел, состоящий из множествен­ных пузырьков, образованных паразитами и пронизыва-

ющих окружающие воспалительно измененные рубцовые и некротические ткани печени с множеством полостей, содержащих тканевые секвестры и детрит.

Вначале заболевание протекает бессимптомно, часто на протяжении многих лет. Характерно появление очень плотной, увеличенной печени, хотя больной не предъяв­ляет каких-либо жалоб, так как вследствие медленного развития заболевания происходит викарная гипертро­фия печени. В дальнейшем при сдавлении магистраль­ных внутрипеченочных желчных путей может появиться желтуха и присоединиться другие осложнения вследст­вие распада паразитарной опухоли, образования в ней нагноения, появления метастазов — инвазий в других органах.

Помимо данных физического исследования, обнару­живающих плотную, увеличенную, безболезненную пе­чень, диагностике могут помочь лабораторные исследо­вания (наличие эозинофилии, реакция Казони, реакция латекс-агглютинации) и методы специального исследо­вания печени. Несомненную диагностическую ценность представляют результаты обзорной гепатографии с предварительно наложенным пневмоперитонеумом, раз­личные исследования сосудов (трансумбиликальная лортогепатография, шленопортография, селективная ангиография печеночной артерии), радиоизотопное ска­нирование печени, пункционная биопсия печени и др.

Лечение альвеококкоза печени только хирургическое. Наиболее эффективны радикальные операции, когда удается произвести вылущение паразитарного узла или резекцию пораженной части печени. Однако из-за об­ширности поражения в ряде случаев приходится ограни­чиваться паллиативной операцией — кускованием опухо­ли в пределах пораженных тканей или введением в ткань опухоли антипаразитарных препаратов флавакридина гидрохлорида (трипафлавин, тепаль), сарколизина, ак-

рисалина и др.

При осложнениях альвеококка применяют опера­ции, направленные на их устранение — кавернотомию и дренирование полостей распада паразитарной опухоли, а также различные операции для отведения желчи, если альвеококкоз вызывает непроходимость внутрипеченоч­ных или внепеченочных желчных путей. Для этого мо­жет быть наложено соустье кавернозной полости с кишеч­ником (И. Л. Брегадзе, 1963), произведена холангиохо-

лецистостомия (Я. Д. Витебский, 1959), а также другие вмешательства на желчных протоках. Опыт таких опе­раций (В. С. Семенов, 1961; Я- Д. Витебский, 1964; В. С. Шапкин, 1964; И. Л. Брегадзе, П. А. Иванов, 1965; Б. И. Альперович, 1972) показывает, что они могут быть эффективными, несмотря на сравнительно высокую летальность и частые рецидивы страдания. Такие пал­лиативные операции часто приносят больным значитель­ное облегчение, хотя эффект и оказывается нестойким. По данным Ю. М. Дедерера (1970), послеоперационная летальность при паллиативных операциях составляет 25%. Нами паллиативные операции при непроходимости желчных путей, вызванной альвеококкозом, не произво­дились.

АСКАРИДОЗ

Аскаридоз — глистная инвазия, широко распространен­ная в различных странах. Особенно часто она встречает­ся в странах с жарким тропическим климатом (Юго-Во­сточная Азия, Африка, Центральная Америка). При обширных глистных инвазиях аскаридами иногда наблю­дается миграция паразитов во вне- и внутрипеченочные желчные пути. Wang с соавт. (1956) сообщили о 141 операции по поводу аскаридоза желчных путей. На ча­стоту аскаридоза желчных путей и печени указывает также Тон Тхат Тунг (1957). В СССР аскаридоз желч­ных путей встречается редко. К. Т. Овнатанян (1961) со­брал в отечественной литературе только 76, а А. 3. Ма­гомедов и С. Г. Гаджиев (1970) — 121 такое наблюдение, включая 13 собственных. В 83 случаях эти больные бы­ли оперированы, и в 46 случаях диагноз установлен при вскрытии. Из 1510 операций на желчных путях аскари­доз их мы наблюдали лишь у одной больной.

Проникают аскариды в желчные протоки обычно эн-терогенным путем через фатеров сосочек, откуда через гепатикохоледох паразиты попадают в желчный пузырь или во внутрипеченочные протоки. При этом в желчных путях их можно обнаружить от 1—2 до нескольких де­сятков. Инвазия аскарид в желчные пути сопровождает­ся холангитом, обтурацией желчных путей с желтухой, острым холециститом, а также образованием абсцессов печени. Описаны наблюдения сочетания аскаридоза и

холелитиаза, когда внутри камней обнаруживали яйца аскарид (Bockus, 1946). По мнению К. Т. Овнатаняна (1952) и И. М. Тальмана (1963), яйца аскарид могут служить причиной камнеобразования, хотя, согласно со­временной концепции образования камней яйца аска­рид,— это лишь случайные включения в магму, из кото­рой образуются камни (В. В. Виноградов).

По клиническим проявлениям аскаридоз желчных пу­тей часто напоминает тяжелый приступ печеночной ко­лики, протекающей с температурой, ознобами и нередко желтухой, сопровождающейся сопутствующим септиче­ским холангитом.

Диагноз аскаридоза желчных путей при соответству­ющем опыте может быть легко установлен клинически (Тонг Тхат Тунг, 1957). Диагноз подтверждается обна­ружением яиц аскарид при исследовании дуоденального содержимого и кала. В некоторых случаях удается рас­познать аскаридоз по данным рентгеноконтрастного ис­следования желчных путей.

При аскаридозе желчных путей показано оператив­ное лечение. Оно заключается в холецистэктомии и холе-дохотомии с обязательным проведением операционной холангиографии для уточнения локализации аскаридоза желчных протоков. После удаления паразитов следует произвести наружное дренирование гепатикохоледоха, так как возможна повторная инвазия паразитами, кото­рые могут перфорировать ушитую рану желчного прото­ка или швы билиодигестивного соустья. С этой же целью необходимо дренирование подпеченочного пространства, но это не всегда себя оправдывает и иногда больных приходится оперировать повторно (И. П. Виноградов, 1948; Ю. В. Берингер, 1958), поэтому ряд авторов реко­мендуют использовать холедохостомию для проведения сразу же противоглистного лечения (К. Т. Овнатанян, 1952; А. 3. Магомедов, С. Г. Гаджиев, 1970). Однако эти предложения встречают возражения из-за опасности проникновения аскарид во внутрипеченочные желчные протоки (И. В. Старцев, 1953). В связи с опасностью ми­грации аскарид в желчные пути из кишечника следует при операциях по поводу холецистита и сопутствующем аскаридозе избегать глухого шва общего желчного про­тока или желчеотводящих соустий, а также не проводить в послеоперационном периоде противоглистную терапию (А. М. Джавадян, 1962).

Летальность при аскаридозе желчных путей весьма значительна. И. В. Старцев (1953) получил неблагопри­ятные результаты у 22 из 28 таких больных. К. Т. Овна-танян (1952) на 65 случаев аскаридоза желчных путей, опубликованных в отечественной литературе, приводит сведения о 39 смертельных исходах, причем из 34 опе­рированных умерло 13 больных. Однако, по данным А. 3. Магомедова и С. Г. Гаджиева (1970), все 10 опе­рированных больных с аскаридозом желчных путей вы­здоровели. О хороших результатах лечения аскаридоза желчных путей сообщают также Тон Тхан Тунг и другие авторы.

Отдаленные результаты лечения, если больным после операции проводили тщательную дегельминтизацию, весьма благоприятны, хотя в ряде случаев плохой отда­ленный результат мог быть связан с сопутствующими аскаридозу изменениями печени и желчных путей.

ДРУГИЕ ПАРАЗИТАРНЫЕ ИНВАЗИИ

В некоторых случаях причиной воспалительных заболе­ваний желчных путей, вызывающих их непроходимость, могут оказаться такие паразитарные заболевания, как лямблиоз, описторхоз, фасциолез, шистосоматоз и др.

Лямблиозу желчных путей в возникновении обтура-ции гепатикохоледоха в настоящее время придают лишь относительное значение, чаще всего лямблиоз служит фоном для развития желчнокаменной болезни и холан-гита. В выявлении лямблиоза обычно решающее значе­ние имеет дуоденальное зондирование. Лечение лямб­лиоза проводят антипаразитарными препаратами по об­щим правилам (акрихин, фуразолидон, аминохинол и др.). Для устранения обтурации желчных путей необхо­димо хирургическое вмешательство.

Другая группа глистных паразитов (клонорхоз, фас­циолез, шистосоматоз и особенно описторхоз) вызывает специфическое поражение желчных протоков и печени с выраженным холангитом и пролиферативным воспале­нием стенок желчных протоков с обильным разрастанием вокруг них соединительной ткани. Одновременно могут наблюдаться явления холецистита и хронического гепа­тита или цирроза печени, на фоне которых развивается рак печени.

Клиническая картина напоминает рецидивирующий холецистит и иногда протекает с симптоматикой гнойно­го холангита. При длительном заболевании печень уве­личивается и делается плотной. В некоторых случаях отмечается желтуха, которая может быть как механи­ческой, так и паренхиматозной. Течение болезни дли­тельное, хроническое, но нередко возникают и резкие обострения. Диагноз устанавливают на основании обна­ружения паразитов в дуоденальном содержимом и кале.

Лечение клонорхоза, фасциолеза, шистосоматоза и описторхоза в основном консервативное. Из противсша-разитарных препаратов применяют гексахлорэтан, хин-гамин (резохин), хлоксил, эметин гидрохлорида и др. (Н. Н. Плотников, 1953; 3. А. Бондарь, 1956; Р. М. Ах-рем-Ахремович, 1960, и др.). Одновременно для борьбы с холангитом показана антибиотикотерапия.

Необходимость в хирургическом лечении может воз­никнуть при холангите и при механической желтухе. В этих случаях показана холецистостомия для наружного дренирования желчных путей, а при резких воспали­тельных изменениях желчного пузыря — его удаление с одновременным наружным дренированием общего желч­ного протока. В некоторых случаях 'при описторхозе желчных путей успешно применяются холедоходуодено-стомия и .палиллосфинктеротомия (Р. Н. Зиганшин, 1966).

Наш личный опыт лечения поражений желчных пу­тей при описторхозе в Тобольске показывает, что опе­ративное лечение не всегда дает удовлетворительные ре­зультаты и не имеет решающего преимущества перед консервативным лечением, которое должно рассматри­ваться в качестве метода выбора.