1. Опрос пациента:

   • выявление жалоб на момент обращения к врачу;

   • сбор анамнеза заболевания;

   • сбор анамнеза сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить лечение (сахарный диабет, гипертония, инфаркт миокарда, заболевания печени, аллергические заболевания и т. п.).

2. Осмотр пациента:

   • внешний осмотр;

   • осмотр полости рта.

3. Пальпация мягких тканей лица, слизистой полости рта, регионарных лимфаузлов.

4. Перкуссия и зондирование зубов в очаге заболевания, определение степени их подвижности.

5. Дополнительные методы обследования (рентгенограмма, лабораторные и др.).

6. Оценка результатов обследования пациента, постановка диагноза, планирование объема хирургической помощи, решение вопроса о дополнительных консультациях со специалистами (терапевтом, онкологом и др.).

Осмотр — это первый прием объективного обследования пациента, когда врач видит объективную картину заболевания, которая может отличаться от представлений больного о своем состоянии. Осмотр проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора специальных стоматологических инструментов. Цель осмотра пациента — выявить изменения, доступные зрению, возникшие в полости рта и челюстно-лицевой области. Вначале осматривают внешний вид слизистой оболочки, периодонта и зубных рядов, чтобы иметь представление об общем состоянии этой области. Затем исследуют места повреждения. Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют следующую схему обследования, состоящую из трех частей.

1. Осмотр внеротовой области головы и шеи.

2. Осмотр околоротовых и внутриротовых мягких тканей.

3. Осмотр зубов и тканей периодонта.

Положение пациента — сидя на зубоврачебном кресле. Освещение при этом должно быть хорошим. Необходимо иметь два зубоврачебных зеркала и две марлевые салфетки. Требования гигиены предусматривают также наличие перчаток и маски у врача. Осмотр внеротовой области головы и шеи занимает обычно не более 5 мин. Оцениваются при этом изменения размеров, цвета и формы головы, лица, шеи. Инструменты практически не требуются. Для осмотра внеротовых и внутриротовых мягких тканей рекомендуется применять систему осмотра — семь шагов, во избежание пропуска какой-либо патологии. Осматриваются по очереди:

1. красная кайма губ;

2. слизистая и переходная складка губ, углы рта;

3. слизистая и переходная складка щек;

4. десна и альвеолярный край;

5. язык;

6. дно полости рта;

7. твердое и мягкое нёбо.

При осмотре губ обращают внимание на их цвет, блеск, консистенцию. Обязательно просят пациента открыть и закрыть рот. Оценивают цвет, консистенцию и влажность слизистой губ и переходной складки. Небольшие возвышения на внутренней поверхности губы иногда обнаруживаются в норме. Это мелкие слизистые железы. При помощи двух зеркал обследуют слизистую оболочку сначала правой затем левой щек. Обращают внимание на пигментацию, цвет, влажность слизистой оболочки. В норме по линии смыкания зубов могут обнаруживаться бледновато-желтые узелки размером до 2 мм, не возвышающиеся на слизистой. Это образования из сальных желез. На уровне 17-го и 27-го зубов в виде сосочков открываются выводные протоки околоушной слюнной железы. Десну осматривают следующим образом: сначала щечную и губную область от правого верхнего заднего участка, затем по дуге постепенно перемещаются влево. Слева сзади переходят на нижнюю челюсть и перемещаются по дуге вправо. После этого обследуют язычную и нёбную области десен. На верхней челюсти осмотр проводят справа налево, а вдоль нижней челюсти слева направо. Обращают внимание на изменение цвета десны, отечность, опухоли различной формы и консистенции. На переходной складке могут обнаруживаться свищевые ходы, возникающие в результате хронических воспалительных процессов в верхушечной части периодонта. При осмотре языка оценивают его консистенцию, подвижность, состояние сосочков языка. Осматривают дно полости рта: цвет слизистой оболочки, сосудистый рисунок. При обследовании нёба просят пациента широко открыть рот и откинуть назад голову. Корень языка осторожно прижимают широким шпателем, а нёбо осматривают с помощью зубоврачебного зеркала: сначала твердое нёбо, затем мягкое нёбо. При обнаружении припухлостей, их пытаются прощупать для определения консистенции. Даже если пациента беспокоит только один зуб, сначала проводится осмотр всех зубов, для того чтобы не пропустить заболевание, которое может начинаться только с одного зуба. Кроме этого возможна иррадиация болевых ощущений в здоровый зуб из других участков полости рта. Достаточно часто пациент может не заметить поражение и других зубов. Осмотр всего зубного ряда позволяет определить план лечения и последовательность лечебных мероприятий, оценить общее состояние зубов и дать рекомендации профилактического характера. Обследование зубов рекомендуется проводить в определенном порядке, по привычной схеме, чтобы не пропустить какое-либо поражение. Для осмотра используются стоматологическое зеркало и зонд. При помощи зеркала обследуют труднодоступные отделы зубного ряда, а также направляют пучок света в плохо освещенные участки. Зонд позволяет проверить все щели, углубления, дефекты и пигментированные участки зуба. По поверхности здорового зуба с целой эмалью зонд скользит свободно, не задерживаясь в складках и бороздках эмали. Если зонд задерживается на участке поверхности, возможно, там имеется кариозная полость, невидимая глазом. При помощи зонда проводят обследование поверхностей зубов, которые трудно рассмотреть. После обследования зубного ряда заполняют зубную формулу и заносят ее в карточку пациента. Оценка стоматологического статуса пациента проводится по специальным индексам. Параметры периодонта оцениваются при помощи комплексного периодонтального индекса. Это помогает правильно оценить состояние периодонта у взрослого населения и правильно планировать лечение и профилактику. Для определения показателя индекса используется специальный периодонтальный зонд определенной конструкции, имеющий на конце шарик диаметром 0,5 мм и черную полоску на расстояний 3,5 мм от кончика зонда. В зависимости от возраста пациента исследуют определенные группы зубов. Эти зубы называются индексными. Результаты исследования выглядят следующим образом:

• 0 — здоровая десна, без признаков патологии;

• 1 — кровоточивость десны после зондирования;

• 2 — при обследовании зондом определяется поддеснёвой зубной камень, зонд при этом не погружается в десневой карман до черной полоски;

• 3 — углубление десневого кармана до 4-5 мм при котором черная полоска зонда частично погружается в зубодесневой карман;

• 4 — черная полоска зонда полностью погружается в десневой карман и глубина кармана более 6 мм.

Десневой индекс определяют при обследовании четырех участков десны у ключевых зубов. Периодонтальный индекс. В этом случае состояние десны и альвеолярной кости вычисляется индивидуально для каждого зуба по специальной шкале. Полученные результаты суммируются и общая сумма делится на количество зубов. Полученный результат отражает общее состояние периодонта у данного пациента. Гингивио-альвеолярный индекс. Этот индекс оценивает состояние десны и кости. Измеряется состояние десны (наличие и степень ее воспаления — гингивита) и степень резорбции (рассасывания) кости. Периодонтальный индекс. Оценивается состояние ткани периодонта шести зубов: состояние десны, глубина зубодесневого кармана, наличие зубного камня или бляшки, истирание твердых тканей зуба, подвижность зуба. Индекс заболеваний периодонта. Оценивается по состоянию десны и зубодесневого кармана у шести зубов. Оценивается состояние периодонта, наличие зубного налета, зубного камня, кровоточивость десен, состояние зубного кармана, подвижность зуба. Индекс рассчитывается по специальной формуле. Полученный результат позволяет оценить риск развития заболевания или его степень. Важное значение имеют также индексы гигиены полости рта, как для профилактики заболеваний, так и для коррекции нарушения цвета зубов. Индекс Федорова—Володкиной. Индекс определяется по интенсивности цветовой окраски прилежащей к губам поверхности шести нижних зубов при нанесении на них йодисто-калиевого раствора. Полученный результат оценивают по пятибалльной шкале:

• 1 — отстутствие окраски — норма;

• 2 — окраска зубов на одну четверть;

• 3 — окраска зубов на половину поверхности;

• 4 — окрашивание трех четвертей поверхности;

• 5 — окрашивание всей поверхности коронки зуба.

Индекс Грина—Вермиллиона. Этот индекс считается упрощенным. Оценивается площадь поверхности коронки зуба, покрытой налетом или зубным камнем. Красители не используются. Отсутствие зубного налета принимается за ноль. Зубной налет, покрывающий одну треть зуба — 1 балл, от одной трети до двух третей — 2, более двух третей — 3. Зубной камень оценивается по этим же параметрам. Затем по формуле рассчитывается индекс. По индексу оценивают гигиену полости рта как хорошую, удовлетворительную, неудовлетворительную и плохую. Индекс Силнес—Лоу. Рассчитывается исходя из толщины зубного налета в придесневой области на четырех участках поверхности зуба. Зубы высушивают и проводят кончиком зонда по поверхности эмали у десневой борозды. Если к кончику зонда не прилипают кусочки зубного налета, индекс обозначается как ноль. Если налет не виден на глаз, но становится заметным после движения зонда — индекс считается равным 1. При наличии видимого налета умеренной толщины — 2, а при интенсивном отложении зубного налета — 3. Рассчитывается средний показатель для каждого зуба и средний показатель для всех обследованных зубов. Индекс бляшки Манту. Определяется количество налета на шести определенных зубах. Учитывается наибольший индекс любого из шести зубов.

Под пальпацией (лат. palpatio — ощупывание) понимается клинический метод исследования, позволяющий при помощи осязания определить физические свойства тканей и органов, их чувствительность к внешним воздействиям, а также некоторые их функциональные свойства. Пальпацию челюстно-лицевой области и смежных областей производят пальцами одной руки, а другой рукой удерживают голову в необходимом для этого положении. Очередность пальпации той или иной анатомической области определяется локализацией патологического процесса, так как никогда не следует начинать пальпацию с зоны поражения. Полагается пальпировать в направлении от «здорового» к «больному». Отмечают все неровности, утолщения, уплотнения, припухлость, болезненность и другие изменения, обращая особое внимание на состояние лимфатического аппарата. При наличии воспалительной инфильтрации определяют ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов над ней (берется кожа в складку или нет), наличие очагов размягчения, флюктуации, состояние регионарных лимфатических узлов. Флюктуация (лат. fluctuare — волнообразно колебаться), или зыбление — симптом нахождения жидкости в замкнутой полости. Ее определяют следующим образом. На исследуемый участок кладут один или два пальца одной руки. Затем одним или двумя пальцами другой руки производят резкий толчок в области исследуемого участка. Вызванное им движение жидкости в полости воспринимается пальцами, приложенными к исследуемому участку в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Флюктуация, воспринимаемая только в одном направлении, является ложной. Ложная флюктуация может определяться в области упругих тканей, в мягких опухолях (например, липомах). При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращается на консистенцию новообразования (мягкость, плотность, упругость), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность в различных направлениях (горизонтальное, вертикальное). Важнейшее, а порой решающее значение при этом имеет пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Важно определить путем пальпации состояние подбородочных, подчелюстных и шейных лимфатических узлов, так как их увеличением сопровождается ряд заболеваний челюстно-лицевой области (злокачественные новообразования, воспалительные и специфические процессы). Кроме того, эти регионарные лимфатические узлы увеличиваются при таких заболеваниях, как туберкулез, лимфогранулематоз, лимфолейкоз и др. Для пальпации лимфатических узлов подчелюстной области голову больного наклоняют несколько кпереди и одной рукой фиксируют ее в этом положении. Кисти второй руки придают такое положение, чтобы большой палец ее упирался в угол челюсти, а 4 пальцами производят пальпацию лимфатических узлов подчелюстной области (рис. 30). Узлы подбородочной области пальпируют указательным и средним пальцами, а большим пальцем упираются в подбородок. При пальпации узлов позадичелюстной области 4 пальца располагают в этой области, а большой палец — на ветви нижней челюсти. Пальпацию шейных лимфатических узлов также производят 4 пальцами. В норме лимфатические узлы при пальпации обычно не определяются. Если же узлы прощупываются, то следует обратить внимание на их величину, подвижность, консистенцию, болезненность, спаянность.

Рис. Пальпация лимфатических узлов

Получив на основании внешнего осмотра и пальпации данные об изменениях челюстно-лицевой области, переходят к исследованию ее отдельных анатомических образований. Схема оттока лимфы от зубов показана на рисунках, эти схемы удобны в применении на практике.

Рис. Схема оттока лимфы

Рис. Схема оттока лимфы от зубов в: п — подбородочные лимфаузлы; а — подчелюстные лимфаузлы; б, в — позадичелюстные лимфаузлы

При пальпации также важно определить наличие или отсутствие симптома флюктуации (симптом нахождения жидкости в замкнутом пространстве), говорящего о скоплении гноя или другой патологической жидкости. При наличии отека травматической этиологии пальпацию начинают с периферии, постепенно приближаясь к месту травмы.

Оценка состояния зубов

Последовательность действий	Анализ
1. Определить прикус	Переломы и врожденные аномалии сопровождаются нарушением прикуса, что, в свою очередь, ведет к заболеваниям пародонта, хронической травме, заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава и др.
2. Оценить состояние зубов и степень их подвижности	Травма зубов может проявляться дефектом твердых тканей зуба, вскрытием пульпы, патологической подвижностью и др. Кариозный процесс чаще приводит к таким осложнениям, как пульпиты, периодонтиты и др. Острый остеомиелит также сопровождается подвижностью нескольких рядом стоящих зубов
3. Оценить состояние краевого парадонта, отложения зубного камня	При заболеваниях пародонта зубы становятся подвижными, а микрофлора интенсивно размножается в пародонтальных карманах
4. Определить реакцию зубов на перкуссию	Болезненность при вертикальной и горизонтальной перкуссии говорит о воспалительном процессе в периапикальной зоне
5. Определение жизнеспособности пульпы методом электроодонтодиагностики	Легкая болезненность при напряжении до 8-10 мА свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. Отсутствие реакции на 100 мА может говорить о полной гибели

Рис. Виды физиологического прикуса: а - ортогнатический; б - прямой; в - прогнетический; г - бипрогнатический	Рис. Степени подвижности зубов

Исследование височно-нижнечелюстного сустава. О функции височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижней челюсти. Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 45-50 мм между резцами. Следует отметить, что многие авторы считают недостаточно достоверным определение степени открывания рта в миллиметрах, так как у людей разного возраста, пола, конституции абсолютные величины открывания рта различны. Индивидуальную норму открывания рта они предлагают определять на основании измерения по ширине пальцев. Так, если больной открывает рот на ширину своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), это можно считать нормой.

Действия	Анализ
1. Оценить степень открывания рта	Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 4,5-5 см между центральными резцами. Ограниченное открывание рта наблюдается при контрактуре нижней челюсти или очаге воспаления в области жевательных мышц, заболеваниях сустава
2. Осмотреть область височно-нижнечелюстного сустава	Наличие гиперемии, отечности, инфильтрации говорит о воспалении
3. Пропальпировать движение суставной головки	Установив пальцы спереди от козелка уха, попросить пациента осуществить движения нижней челюстью. Боль, ощущение хруста, патологическая подвижность или полное отсутствие движений суставной головки говорят о заболеваниях сустава

Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица, при ее движениях в ту и другую стороны. Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы входят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в суставе. Исследование челюстей

Действие	Анализ
1. Осмотреть альвеолярные отростки	Наличие деформации говорит о травме или новообразовании
2. Оценить состояние гайморовой пазухи	О гайморите чаще говорят такие признаки, как выделения из носа, подвижность и болезненность зубов верхней челюсти. Об опухолевом процессе или остеомиелите говорят эти же симптомы, но может присоединиться деформация челюсти. После удаления зубов на верхней челюсти может произойти перфорация (прободение) гайморовой пазухи. Ее подтверждает ротоносовая проба: пациента просят зажать пальцами нос и выдуть через него воздух. Воздух при наличии перфорации пойдет через патологическое отверстие в полость рта. Также о перфорации говорит невозможность надуть щеки
3. Провести пальпацию	Пальпацией определяют характер поверхности, утолщения, консистенцию. При переломах определяется крепитация отломков, их патологическая подвижность. Боль при пальпации может говорить о воспалении или травме

Различие в анатомическом строении и расположении верхней и нижней челюстей, а также неодинаковая степень участия их в выполнении разнообразных функций обусловливают различное течение патологических процессов в них, а следовательно, и различные признаки их проявления, поэтому исследование изменений челюстей целесообразно описать раздельно. Исследование верхней челюсти. При обследовании больных с поражением верхней челюсти большое значение имеют жалобы и анамнез, так как из-за особенностей анатомического строения этой кости при внешнем осмотре далеко не всегда можно обнаружить патологические изменения. Гораздо чаще вначале появляются такие симптомы, как боли, выделения из носа, подвижность зубов, и только в более позднем периоде возникает деформация челюсти. Этими симптомами или некоторыми из них сопровождаются такие заболевания, как острое или обострившееся хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, злокачественные опухоли, локализующиеся в верхнечелюстной пазухе, хронический остеомиелит верхней челюсти и др. Однако для установления точной природы патологического процесса необходимо детализировать указанные выше симптомы: при болях — определить место наибольшей болезненности, выявить ее интенсивность и иррадиацию, при наличии выделений из носа — их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, кровянисто-гнойные и др.), при деформации — ее вид (выпячивание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т. д.), размеры, локализацию и др. Иногда при удалении верхних больших коренных зубов возникает перфорация верхнечелюстной пазухи. Для выявления такой перфорации производят носоротовую пробу, которая заключается в том, что больной, зажав пальцами нос, пытается выдуть через него воздух. Если имеется перфорация, то воздух через перфорационное отверстие пойдет в полость рта; наоборот, при надувании щек воздух из полости рта пройдет в нос. Исследование нижней челюсти. Нижняя челюсть более доступна для исследования, чем верхняя, и благодаря этому симптоматика при ее поражениях выявляется раньше и отчетливее. При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций. Пальпацией определяют характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая). Исследование слюнных желез. При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым про-цессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц. Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне первого верхнего моляра, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением слюны из устья протока, определяя при этом характер слюны (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество. Для того чтобы осмотреть выводной проток подчелюстной и подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков. Массируя подчелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. Путем пальпации по ходу протока сзади наперед определяют наличие в протоке слюнного камня или воспалительного инфильтрата.

Производя пальпацию со стороны полости рта и подчелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию подчелюстной и подъязычной слюнных желез. В случае локализации камня в подчелюстной слюнной железе она бывает увеличенной, плотной и болезненной. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалительных явлений можно производить осторожное зондирование протока.

Иногда при исследовании секреторной функции производят сбор слюны из двух симметричных слюнных желез, вводя в их протоки специальные канюли (лучше пользоваться канюлями, предложенными Всесоюзным научно-исследовательским институтом хирургической аппаратуры и инструментов). Слюну собирают утром натощак (дав больному перед этим 8 капель 1 % раствора пилокарпина) в течение 20 мин в две градуированные пробирки, которые держит больной. Отметив количество слюны в каждой пробирке (по данным Т.Б. Андреевой, в норме за 20 мин из околоушной железы выделяется 0,9-5,1 мл, чаще же 1,1-2,5 мл, из подчелюстной— 0,9-6,8 мл, чаще 1-3 мл), определяют рН слюны, ее вязкость, количество белка, производят посев слюны на микрофлору и определение чувствительности последней к антибиотикам. При нормальной функции исследуемых желез приведенные выше показатели будут одинаковыми, а в случае поражения одной из желез — разными.

На основании жалоб, анамнеза, внешнего осмотра и пальпации с большой долей достоверности можно установить характер заболевания (воспалительные процессы, системные поражения, слюннокаменная болезнь, опухоли, опухолевидные образования, повреждения и их последствия).

Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функционального состояния тройничного нерва оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя места выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.

При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью определения тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят его закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть. Правильность положения нижней челюсти при ее движениях определяют при открывании и закрывании рта, а также при перемещении ее в стороны.

Лицевой нерв (n. facialis) иннервирует мимические мышцы лица, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц лица в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой сторон лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.

Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.

Исследование функции языкоглоточного нерва. При исследовании функции языкоглоточного нерва (n. glosso-pharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.

Исследование вкусовых ощущений заключается в определении правильности восприятия сладкого, кислого, горького и соленого. С этой целью на язык поочередно наносят стеклянной палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина, поваренной соли и просят определить вкус раствора. Исследование рекомендуется проводить следующим образом:

1. каплю раствора следует наносить на ограниченный участок слизистой оболочки передних двух третей языка (иннервируемых вкусовыми волокнами n. lingualis) и отдельно на слизистую оболочку задней трети языка, иннервируемую n. glossopharyngeus;

2. перед нанесением капли другого раствора необходимо тщательно прополоскать рот водой;

3. во время исследования больной не должен разговаривать, так как при разговоре возможно растекание раствора по всей поверхности языка. Ответы он должен давать письменно или указывая пальцем на заранее заготовленные ответы;

4. надо сравнить восприятия вкусовых ощущений на правой и левой половинах языка.

При расстройствах функции этого нерва отмечаются вкусовая анестезия на соответствующей стороне задней трети языка и нарушение акта глотания. Блуждающий нерв (n. vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей — возвратного нерва (n. recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы нёба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани. Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого нёба и голосовых связок, а также в наблюдении за актом глотания. Тембр голоса определяют при разговоре с больным, отмечая при этом, нет ли носового оттенка голоса, обусловленного парезом мышц мягкого нёба, и его охриплости из-за паралича голосовой связки. Подвижность мягкого нёба устанавливают при произношении больным протяжного звука «а-а». При проверке акта глотания отмечают, не попадает ли жидкость в нос. При нарушении проводимости блуждающего нерва или его ветви — возвратного нерва — наблюдаются свисание мягкого нёба и голосовой связки на стороне поражения, отсутствие их движений, нарушение акта глотания (жидкая пища попадает в нос). Электроодонтодиагностика — метод исследования реакции нервных элементов пульпы зуба на раздражение их электрическим током. Этот метод имеет весьма важное значение при обследовании стоматологических больных, так как помогает установить наличие патологического процесса в коронковой и корневой пульпе или периодонте. Электроодонтодиагностику проводят при помощи специальных аппаратов 0Д-2м или ИВН-1. Результаты исследования оцениваются по минимальной силе тока, вызвавшего легкую болевую реакцию. Реакция на ток силой 2—6 мкА считается нормальной. Реакция на ток от 7 до 60 мкА позволяет предположить наличие патологических изменений в коронковой пульпе. При реакции на ток от 60 до 90 мкА следует предполагать патологический процесс в корневой пульпе. Реакция на ток 100 мкА свидетельствует о нормальном состоянии периодонта, а на 300 мкА и выше — о наличии в нем патологических изменений. Алгоритм основных методов обследования хирургического стоматологического пациента:

1. Проведите опрос:

   • выясните жалобы на момент обращения;

   • соберите анамнез заболевания;

   • определите общее состояние пациента;

   • соберите анамнез жизни.

2. Проведите обследование челюстно-лицевой области:

   • проведите внешний осмотр;

   • проведите пальпаторно исследование мягких тканей и костей лицевого скелета;

   • оцените состояние мускулатуры;

   • оцените чувствительную, болевую, тактильную чувствительность ветвей тройничного нерва.

3. Проведите осмотр полости рта:

   • оцените степень открывания рта;

   • осмотрите преддверие рта и выводные протоки слюнных желез;

   • запишите зубную формулу;

   • оцените состояние зубов и периодонта;

   • осмотрите слизистую щек и языка, подъязычной области и нёба.

4. Проведите пальпацию органов и тканей полости рта:

   • переходной складки преддверия полости рта;

   • альвеолярного отростка;

   • ретромолярной области;

   • подъязычной области;

   • языка.

5. Оцените функцию языкоглоточного и блуждающего нервов.

6. Проведите анализ данных основных методов обследования.

ВТОРНИК