Выбор анестетика.
Стоматологу есть что выбирать на фармакологическом рынке (Смотрите таблицу 1). На основе 6-10 международно признанных МА предлагается не менее сотни их коммерческих препаратов, синтезированных разными способами, с разной степенью очистки, комбинируемых с разными ВК, консервантами. Некоторые используются только в стоматологической (не в общемедицинской) практике. Это прилокаин, мепивакаин, байкаин, артикаин.
Уходит прошлое новокаин (прокаин) и другие эфирные МА. Во-первых, новокаин значительно слабее современных МА. Частота успеха его составляет около 50% для зубов с нормальной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%.
Во-вторых, новокаин из-за своего выраженного сосудорасширяющего действия очень зависим от ВК. Сформировавшаяся в век новокаина стандартная концентрация адреналина 1:50.000 очень высока по современным понятиям.
В-третьих, продолжительная и почти монопольная жизнь новокаина, а также неанестезиологическое применение его, например, как растворителя для многих инъекционных лекарств, сделала его аллергически опасным средством. Определенная часть аллергических реакций связанных с пенициллином некоторые авторы относят к новокаину, его растворителю.
Теперь для местной анестезии в стоматологии взамен упомянутому выше новокаиновому стандарту принят другой: 2% раствор лидокаина гидрохлорида с адреналином (эпинефрином) 1:100.000.
Разделение анестетиков на короткодействующие: прилокаин, артикаин, характеризующиеся короткой "рабочей" (пульпарной) анальгезией в 30-60 мин и коротким периодом полувыведения (полураспада) в 20 - 60 мин и на МА средней продолжительности действия: лидокаин, тримекаин, мепивакаин, - второй подход к выбору анестетика.
Долгодействующие МА: бупивакаин (маркаин) и этидокаин (дуранест), пришли в стоматологию из общей медицины. Длительность анестезии у них в 2 раза больше, чем у лидокаина. Необходимо учитывать, что они в 10 раз сильнее и, следовательно, токсичнее. Эти МА в стоматологии применяются в 0,5% концентрации и, что особенно привлекательно, с малой концентрацией адреналина (1:200.000). Их достоинство заключается в применении при длительных болезненных (хирургических) манипуляциях, а также возможности пациенту легче перенести первые часы болезненного послеоперационного периода. Главной претензией к ним является длительная парестезия мягких тканей, создающая дискомфорт больному. Для оперативной дентистрии более удобны короткодействующие МА, а для эндодонтии и экзодонтии коротко- или средне-действующие.
На сегодня наиболее важным элементом выбора является отношение МА и ВК. Среди пациентов выделяется довольно многочисленная группа лиц, отличающихся особой чувствительностью к ка-техоламинам, для которых нежелательно применение адренэргических ВК вообще или в высоких концентрациях (адреналин 1:50.000 - 1:100.000). Кроме того, ВК адреналин, сам является агрессором и поддерживает высокий уровень стресса психологического характера, связанного со стоматологической процедурой, инъекцией, возбуждающей фазой действия самого МА (разд. 9).
Наш анализ 127 общих реакций после 1391инъекций МА показал, что большинство из них (92%) были связаны с экзо- и эндогенным адреналином. МА, успешно работающие без адреналина или с минимальными его концентрациями (1:200.000), привлекают наибольший интерес практических врачей. К таким анестетикам относятся артикаин, мепивакаин и прилокаин. Вышеупомянутые длительно действующие МА бупивакаин и этидокаин также входят в арсенал безопасных МА, с учетом особенностей их эффекта.
Выбор однотипных растворов МА, выпускаемых разными фирмами, определяется прежде всего самим покупателем-стоматологом, его симпатиями. Мы сопоставили аналогичные препараты 2 разных фирм: ультракаин (Hoechst) и сеп-танест (Septodont), содержащие 4% артикаин гидрохлорид с адреналином (1:200.000) в простом эксперименте, выполненном на 17 добровольцах. В условиях одного зубного ряда проводилась инъекция 0,9 мл анестетика в области клыка с одной стороны и такое же количество сравниваемого с ним анестетика с другой. Выбор анестетика, который был предварительно закодирован для каждой стороны, проводился случайно и ни испытуемый, ни врач не знали какой препарат они использовали при каждой инъекции (двойной слепой тест).
Результаты, представленные на рис. 1 демонстрируют одинаковые показатели эффективности по глубине обезболивания, по времени наступления анестезии и близкие по длительности пульпарной анальгезии. Число анестезированных зубов: ультракаин - 3,38 и септанест - 3,31 было почти одинаковым. Интересно, что у одного исследуемого отсутствовала анестезия при применении обоих анестетиков.
|
Рис. 1. Сравнение двух препаратов артикаина гидрохлорида 4% раствор с адреналином 1:200.000, выпускаемых разными фирмами: Hoechst - Ultracain D-S и Septodont - Septanest. Средние величины болевого порога клыков после вестибулярной наднадкостничной анестезии 0,9 мл ультракаина и Септанеста у 17 добровольцев. |
Еще одним из достижений отдельных фирм, влияющих на выбор МА, является то, что в отличие от флаконов, рассчитанных на многоразовое использование, картриджные анестетики начинают выпускаться без парабенов, ранее широко применяемых как консерванты (презенванты) (см. выше). Это уменьшает возможность развития аллергических реакций у лиц с повышенной чувствительностью к парабенам. С другой стороны, невведение парабенов парентерально, минуя эпителиальный барьер, уменьшит распространение аллергии к широко применяемым агентам.
И все же фирмы иногда допускают очень грубые ошибки. Так, одна английская фирма выпустила "сверхнадежный" МА, где в качестве ВК использован норадреналин в высокой концентрации: 1:10.000. Boakes с соавт. (1972) приводят три случая смерти через гипертензивный криз после применения этого анестетика. U. Okada с соавт (1988) описал случай кровоизлияния в мозг после инфильтрационной анестезии 1,8 мл 2% раствора лидокаина с норадреналином 1:25.000 у 58 летней женщины, страдающей гипертензией, возникшего через несколько минут после инъекции. Это привело ее к гибели через 2 часа, несмотря на интенсивную терапию.
Таким образом, каждый МА должен оцениваться с двух позиций: эффективность и безопасность. Учитывая относительную близость всех современных МА по эффективности на первый план выходит проблема безопасности, которая решается только с позиции правильной медицинской оценки общего состояния пациента (разд. "Оценка общего состояния стоматологического больного"; табл. 2).При предполагаемой или явной недостаточности анестезии возможно использование усиленных за счет ВК препаратов, которые, как правило, фигурируют с приставкой "special", "forte", но со всеми предосторожностями.
Таблица 2. Медицинские противопоказания для местных анестетиков |
|||
Медицинские проблемы |
Опасный МА |
Тип противопоказания |
Альтернативный МА |
Болезни легких |
Прилокаин |
Относительное* |
Другой амидный |
Анемия |
Прилокаин |
Относительное* |
Другой амидный |
Болезни сердечно-сосудистой системы |
Высокие концентрации ВК |
Относительное* |
Без ВК, адреналин 1:200.000 |
Гипертиреоидизм |
Высокие концентрации ВК |
Относительное* |
Без ВК, адреналин 1:200.000 |
Злокачественная гипертермия |
Амидные |
Абсолютное* |
Эфирные |
Болезни печени |
Амидные |
Относительное* |
Эфирные или уменьшить дозу амидного после консультации |
Болезни почек |
Амидные и эфирные |
Относительное* |
Уменьшить дозу МА после консультации |
Дефицит холинэстеразы плазмы |
Эфирные |
Относительное* |
Амидные |
Аллергия |
Амидные или эфирные |
Абсолютное* |
МА другого химического класса: эфирный или амидный или 1% димедрол с адреналином 1:100.000 или общая анестезия |
* - относительное противопоказание - лекарство может быть использовано в уменьшеной дозе с предосторожностью; ** - абсолютное противопоказание - лекарство не может быть назначено в любых условиях. |
|||
Таблица 1. Показания и последовательность использования разных способов обезболивания при лечении кариеса в зависимости от топографии зуба.
Зубы |
Анестезия |
Способы |
||||||||||
БО |
НИАВ |
ПИАВ |
ИАО |
ИССА |
ВКСА |
ИЛА |
ТА |
МА |
ТРА |
ИНАА |
||
11,21 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
1 |
|
3 |
4 |
3 |
|
|
|
2 |
12,22 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
1 |
|
3 |
4 |
3 |
|
|
|
2 |
13,23 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
1 |
|
3 |
4 |
3 |
|
|
|
2 |
14,24 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
1 |
1 |
3 |
|
3 |
|
|
|
|
15,25 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
1 |
1 |
2 |
|
2 |
|
|
|
|
16,26 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
|
1 |
2 |
|
2 |
|
|
|
|
17,27 |
Основная |
1 |
2 |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
2 |
|
2 |
3 |
|
3 |
1 |
|
|
|
18,28 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
|
1 |
3 |
|
3 |
2 |
|
|
|
31,41 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
1 |
|
2 |
3 |
2 |
|
|
|
|
32,42 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
1 |
|
2 |
3 |
2 |
|
|
|
|
33,43 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополн-я |
|
1 |
1 |
|
2 |
3 |
2 |
|
3 |
3 |
|
34,44 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
2 |
2 |
|
|
Дополн-я |
|
2 |
|
|
3 |
4 |
3 |
|
1 |
1 |
|
35,45 |
Основная |
1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
2 |
2 |
|
|
Дополн-я |
1 |
|
|
|
2 |
3 |
2 |
|
1 |
1 |
|
36,46 |
Основная |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
1 |
|
|
Дополн-я |
|
|
|
|
1 |
2 |
1 |
|
|
|
|
37,47 |
Основная |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
2 |
|
|
Дополн-я |
|
|
|
|
1 |
2 |
1 |
|
|
|
|
38,48 |
Основная |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
2 |
|
|
Дополн-я |
|
|
|
|
1 |
2 |
1 |
|
|
|
|
Условные сокращения к таблице: Б0 - без обезболивания НИАВ - наднадкостничная инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны ПИАВ - поднадкостничная инфильтрационная анестезия вестибулярная ИАО - инфильтрационная анестезия оральная ИССА - интрасепталъная спонгиозная анестезия ВКСА - внутрикостная спонгиозная анестезии ИЛА - интрапигаментарная анестезия ТА - туберапьноя анестезия МА - мандибулярная анестезия ТРА - торусальная анестезия ИНАА - интраназальная аппликационная анестезия ВПА - внутрипульпарная анестезия ДА - друк-анестезия ХД - химическая (мышьяковистая и пароформальдегидная) девитализация ДК -диатермокоогуляция. Цифрами указывается последовательность проведения способа обезболивания. |
||||||||||||
Lidocaini hydrochloridum |
Аэрозоль лидокаина гидрохлорид |
аэрозоль 10% 30г во флак. |
Lidocainum |
Aethylii chloridum |
Хлорэтил |
жидкость в амп. 20мл N10; аэрозоль в баллоне 60мл |
Aethylii chloridum |
Thiopental |
Тиопентал |
лиоф.порошок д/инъекций во флак.500мг,1000мг N10 |
Thiopentalum natricum |
Dicain |
Дикаин |
порошок д/инъекций 100мг во флак. |
Tetracaini hydrochloridum |
Thiopentalum-natrium |
Тиопентал-натрий |
порошок д/инъекций 500мг,1000мг во флак |
Thiopentalum natricum |
Thiopental |
Тиопентал |
порошок д/инъекций по 0,5г во флаконах N50; порошок для инъекций по 1г во флаконах N25 |
Thiopentalum natricum |
Lidocainum |
Лидокаин |
раствор 2%,10% амп. 2мл. N10 |
Lidocainum |
Menovazinum |
Меновазин |
раствор 40мл во флак. |
Mentholum, Procainum, Benzocainum, Spiritus Aethylicus |
Menovasinum |
Меновазин |
раствор во флак. 40мл |
Mentholum, Procainum, Benzocainum |
Novocainum |
Новокаин |
раствор д/инъекций 0,5% амп. 10мл N10 |
Procainum |
Novocainum |
Новокаин |
раствор д/инъекций 0,5% в амп. 2мл N10; раствор д/инъекций 2% в амп. 2мл N10 |
Procainum |