Хвороби нирок у вагітних

Хвороби нирок у вагітних жінок зустрічаються часто і становлять серйоз­ну загрозу для нормального розвитку гестаційного процесу і плода, оскільки патологія цих органів веде до порушення життєво важливих функцій ор­ганізму, а вагітність суттєво збільшує навантаження на нирки. Гломеруло­нефрит у вагітних зустрічається лише у 0,1—0,2% вагітних жінок, але є най-небезпечнішим захворюванням для перебігу вагітності і пологів. Пізній гес-тоз зустрічається у 40%, гіпотрофія і антенатальна смерть плода у 8—9 разів частіше, ніж у здорових вагітних. Часто передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, розвиток ДВЗ-синдрому. Пієлонефрит у вагітних трапляється в 12% (гострий — у 6,8%, хронічний — у 5,2%) перебіг вагітності ускладнюється пізніше гестозом, гіпотрофією, гіпоксією плода, внутрішньоутробною загибеллю плода. Звертає на себе увагу широкий спектр захворювань у дітей, в основі яких лежить дизорганогенез сечової системи, тобто захворювання сечової системи матері є терапевтичним фактором.

При вирішенні питання про допустимість вагітності у жінок з захворю­ваннями нирок слід враховувати:

1. характер перебігу хвороби і стадію;

2. стан очного дна;

3. наявність і вираженість гіпертензивного синдрому;

4. наявність ниркової недостатності. Вагітність протипоказана в наступних випадках: Загальні протипоказання

1. Ниркова недостатність.

2. Симптоматична ниркова артеріальна гіпертензія. Протипоказана до виношування вагітності при окремих захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів

1. Гломерулонефрит:

• гострий гломерулонефрит;

• підгострий гломерулонефрит;

хронічний гломерулонефрит — нефротична і змішана форма, тобто прак­тично допустима тільки при латентній формі гломерулонефриту, що зуст­річається у 63% випадків). Всі формихронічного гломерулонефриту раночи пізно переходять в термінальну стадію — хронічну уремію.

2. Пієлонефрит:

- пієлонефрит єдиної нирки;

- хронічний пієлонефрит з частим загостренням;

- гнійний пієлонефрит і пієлонефроз.

3. Гідронефроз:

- гідронефроз єдиної нирки;

- двобычний гідронефроз.

4. Нирково-кам'яна хвороба з частими нападами ниркової коліки.

5. Туберкульоз нирок.

6. Амілоїдоз нирок.

7. Полікістоз нирок.

4. Аномалії розвитку нирок, що супроводжуються гнійно-запальним процесом.

Досить часто у вагітних спостерігається цистит. Це пов'язане із стискан­ням сечового міхура маткою, що збільшується, та з деяким зниженням його тонусу і потраплянням у сечовий міхур із сечівника мікроорганізмів.

Цистит на перебіг вагітності та пологів негативного впливу не справляє.

При гострому пієлонефриті інколи виникає необхідність у катетеризації сечоводів, особливо коли настає недостатність нирок.

Розродження бажано проводити через природні родові шляхи, а при по­єднанні пієлонефриту з акушерською патологією показаний кесарів розтин (бажано захисний варіант з дренуванням черевної порожнини, екстраперито-неальний метод кесарева розтину).

Хвороби ендокринної системи та вагітність

Цукровий діабет (цукровиця) є одним із найпоширеніших ендокринних захворювань. Частота цукрового діабету у вагітних складає 1,5—2% до за­гального числа пологів.

У кожної вагітної з цукровим діабетом слід визначити тип захворювання (І чи II), ступінь тяжкості (легка, середня і важка форма) і стадію (компенсо­ваний, субкомпенсований або декомпенсований) цукровий діабет.

Розрізняють два основних клінічних типи цукрового діабету:

/ тип інсулінозалежний (ІЗ);

II тип інсулінонезалежний (ІНЗ).

За Барановим (1977), розрізняють три ступені тяжкості діабету.

При / ступені тяжкості (легкий діабет) рівень глікемії натщесерце не пе­ревищує 7,7 ммоль/л, відсутній кетоацедоз; глікемічний профіль вдається нормалізувати, призначення дієти.

До діабету // ступеня (середня тяжкість) відносять ті форми захворюван­ня, при яких цукор крові натщесерце не перевищує 12,1 ммоль/л, кетоацедоз відсутній або може бути усунений призначенням дієти. Для нормалізації глікемії слід призначити інсулін.

При діабеті /// ступеня (тяжка форма) рівень глікемії натщесерце пере­вищує 12,1 ммоль/л, є схильність до кетоацедозу. Нерідко захворювання має лабільний перебіг, виявляються судинні ускладнення (діатична ретинопатія, мікро- і макроангіопатія нижніх кінцівок. Призначення інсуліну обов'язкове).

Розрізняють ще стадію компенсації, субкомпенсації і декомпенсації цук­рового діабету.

В окрему групу виділяють діабет, який вперше виявлений під час вагітності, — так званий гестаційний діабет, діабет вагітних.

Вагітність і цукровий діабет виявляють взаємний несприятливий вплив. Перебіг цукрового діабету під час вагітності має хвилеподібний характер: у ранні терміни вагітності настає деяке погіршення його перебігу, іноді буває нетривале поліпшення, а у термін 20—24 тиж. вагітності спостерігається підвищення глюкози в крові і сечі, схильність до ацидозу.

Тяжким ускладненням цукрового діабету є гіперглікемічна або гіпоглікемічна кома.

У разі невчасного надання медичної допомоги настає неминучий леталь­ний кінець.

Вагітність при цукровому діабеті часто ускладнюється передчасним пе­рериванням її (пізній викидень, передчасні пологи), друга половина вагітності ускладнюється гестозами нефронабрякового ряду, причому перебіг гестозів значно важчий у вагітних з некомпенсованим цукровим діабетом.

При цукровому діабеті частіше вагітність ускладнюється багатоводдям, що нерідко поєднується з різними аномаліями плода: значно частіше спо­стерігається внутрішньоутробна загибель плода, що настає у 35—38 тижні вагітності, і рання смерть новонародженої дитини.

Завершення пологів для матері і плода при цукровому діабеті значно частіше буває несприятливим, пологи ускладнюються допологовим відходженням вод, слабкістю пологових сил, утрудненням при виведенні плічок через значну величину плода, а це часто призводить до травми плода і підвищеного материнського травматизму.

Перинатальна смертність у вагітних хворих на важку форму цукрового діабету дорівнює 300—500%о.

Всі вагітні з цукровим діабетом госпіталізуються у плановому порядку три рази.

В ранні терміни (до 12 тижнів вагітності), для обстеження, уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість виношування вагітності (якщо немає умов для вирішення цього завдання амбулаторно).

Протипоказання до виношування вагітності при цукровому діабеті.

1. Тяжка форма захворювання.

2. Лабільний перебіг.

3. Декомпенсація цукрового діабету.

4. Рецидивуючий кетоацедоз.

5. Інсулінорезистентні форми.

6. Наявність ангіопатій II ступеня і вище.

7. Діабетичний гломерулосклероз.

8. Цукровий діабет у обох батьків.

9. Повторне мертвонародження і вади розвитку плода в анамнезі.

10. Поєднання цукрового діабету з ізосенсибілізацією.

При наявності протипоказань вагітність повинна бути перервана.

При другій плановій госпіталізації у вагітних з цукровим діабетом і іншими ендокринними захворюваннями (в терміні 20—24 тижні вагітності) проводиться корекція доз інсуліну чи інших гормональних препаратів, обу­мовлена в цей період частим розвитком декомпенсації хвороби і порушення стану плода.

Всіх вагітних з цукровим діабетом в плановому порядку госпіталізують у 33—34 тижні для підготовки до пологів і вибору часу і методу розродження.

При неускладненому перебігу вагітності пологи ведуть через природні пологові шляхи у терміні 38—40 тижнів.

Самостійні пологи у хворих на цукровий діабет проводяться при:

• стабільному перебігу захворювання;

• відсутності акушерських ускладнень;

• задовільному стані плода;

• масі плода менше 4000,0 г;

• відсутності дистреса плода в пологах;

• нормальних розмірах таза жінки;

• наявності відповідного обладнання для моніторного спостереження за станом плода та контролю глікемії у матері.

При наявності ускладнення вагітності декомпенсацією цукрового діабету слід удатися до розродження в терміні 36—37 тижнів.

Пологи в терміні менше 36 тижнів проводяться за життєвими показання­ми з боку матері і плода.

Показання для планового кесаревого розтину:

• виражена лабільність перебігу цукрового діабету зі схильністю до гіпоглікемії або кетоацидозу;

• діабетична ретинопатія за наявності свіжих крововиливів у сітківку або ознак проліферації;

• діабетична нефропатія;

• пізній гестоз II і більше ступеня;

• гіпоксія плода;

• тазове передлежання;

• маса плода більше 4000,0 г;

• багатоплідна вагітність;

• аналітично звужений таз;

• рубець на матці.

Захворювання щитовидної залози, при яких вагітність протипоказана:

1. Гострий тиреоїдит.

2. Автоімунний тиреоїдит Хашимото.

3. Тиреотоксикоз — важкий і середньої тяжкості.

4. Дифузний зоб IV і V ст.

5. Гіпотиреоз — важка форма або стадія декомпенсації. Протипоказання до виношування вагітності при інших ендокринних хво­робах.

1. Феохромоцитома.

2. Хвороба Іценко-Кушинга.

3. Первинний альдостеровізм (хвороба Конна).

4. Хронічна надниркова недостатність. Показання до переривання вагітності у пізні терміни:

1. Тиреотоксикоз важкий або середнього ступеня (при необхідності при­ значення мерказолілу) або відмова від тиреоїдектомії.

2. Феохромоцитома.

Хвороби кровотворних органів та вагітність

Найчастішою клінічною формою патології крові при вагітності є анемія. Анемії вагітних поділяються на дві основні групи:

1. Анемії, які виникли під час вагітності або внаслідок вагітності (гіпо- хромна або залізодефіцитна анемія та гіперхромна або перніціозна (ме- галобластична) анемія).

2. Анемії, що існували ще до вагітності: апластична або гіпопластична анемія, гемолітична анемія, автоімунна гемолітична анемія, анемії, пов'язані з порушенням продукції глобіну.

Протипоказання до виношування вагітності при наступних захворю­ваннях крові.

1. Гемолітична анемія.

2. Апластична і гіпопластична анемія.

3. Лейкози.

4. Лімфогранулематоз.

5. Мієломна хвороба.

6. Ідіопатична тромбоцитопатична пурпура (хвороба Верльгофа) у стадії загострення.

7. Дезагрегаційні тромбоцитопатії з геморагічним синдромом.

Геморагічні діатези (хвороба Шенлейм-Геноха і інші) з частими загос­треннями.