Глава 4 Особенности транспортировки новорожденных и детей раннего возраста с хирургической патологией

Проблемы транспортировки имеют важное помощи детям. С наиболее многочисленными и серьезными проблемами врачи сталкиваются при транспортировке новорожденных. Последняя требует четких организационных решений, высокой профессиональной подготовки членов выездной реанимационной бригады и хорошей технической оснащенности.

Специфика предтранспортной подготовки и транспортировки новорожденных обусловлена их анатомо-физиологичесними особенностями и скоротечностью развития патологических состояний. Поэтому на любом этапе оказания специализированной помощи, включая и этап транспортировки, должны быть соблюдены основные правила, без выполнения которых результаты всегда будут отрицательные.

Основные правила:

1. Поддержание оптимального теплового режима — подразумевает содержание ребенка в транспортном инкубаторе в нейтральной изотермальной среде.

2. Контроль оксигенации — необходимо помнить гипоксемия и гипероксия оказывают крайне вредное воздействие, последняя — особенно в отношении новорожденных с низкой массой тела; для контроля обязатель­но используют пульсоксиметры или транскутанные датчики рО2.

3. Контроль уровня гликемий - имеется большая опасность развития гипогликемии из-за малых резервов гликогена и повышенной потребности в энергообеспечении.

4. Контроль за волемическим статусом новорожденного, необходимо избегать гипо- и гипергидратации ребенка.

5.Строгое соблюдение асептики и антисептики, т.к. иммунонекомпетентность новорожденных предрасполагает к патологической колонизации и частым инфекционным осложнениям.

Исключительное значение играет полноценно собранная информация о больном:

• паспортные данные (ФИО, время и место рождения);

• полные сведения из истории новорожденного (сведения о родителях, антенатальные данные, история рождения);

• масса тела, рост, возраст; информация о проводимых реанимационных мероприятиях;

• клиническое состояние на момент вызова: состояние внешнего дыхания (стабильность, ритмичность, одышка, кислородная зависимость, необходи­мость респираторной поддержки),состояние кровообращения (цианоз, периферическое кровообращение, АД, ЧСС, нарушения сердечного ритма);

• терапия, проводимая в настоящее время;

• прогрессирование патологических явлений и необходимость усиления терапии;

• результаты лабораторных и инструментальных исследований, рентгенологические данные и др.

Для решения вопроса о срочности транспортировки и выборе вида транс­порта координатору выездной неонатальной или реанимационно-консульта­тивной педиатрической бригадой необходима также информация о дина­мике заболевания и насколько оно уг­рожает жизненным функциям, а также расстояние, местная география, состоя­ние дорог, погодные условия. Расстоя­ние 100 км и более требует использования воздушного транспорта (вертолета, само­лета). Вместе с тем, наличие воздуха в замкнутых пространствах (пневмомедиастинум, пневмоторакс, пневмоперикард, острая кишечная непроходимость) из-за его расширения при подъеме на высоту может резко ухудшить состоя­ние больного, поэтому транспортиров­ка должна осуществляться в таких слу­чаях наземным транспортом. Главное условие при выборе способа транспор­тировки — обеспечение безопасного, эффективного и наиболее быс­трого транспорта.

Координатор должен дать четкие ука­зания врачу, вызывающему выездную бригаду по телефону, по лечебной так­тике и клиническому обследованию больного по программе предтранспортной подготовки в пределах профессио­нальной компетентности этого врача.

Переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации для новорожден­ных перинатального центра или ОРИТ детской областной больницы подлежат все дети, которые не могут получить квалифицированную и специализирован­ную помощь из-за отсутствия условий и специалистов. Перевод таких детей осу­ществляется только силами и средства­ми выездной бригады. Плановый пере­вод детей со стабильным состоянием может быть произведен персоналом и санитарным транспортом периферийно­го лечебного учреждения.

Противопоказания к транспортировке и переводу в ОРИТ центрального лечебного учреждения

• критические состояния с дестабилизацией нескольких гомеостатических констант (спонтанная гипотермия, тяжелая артериальная гипотензия, некоррегируемая гипогликемия, метаболический ацидоз и другие состо­яния);

• множественные врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью;

• терминальная фаза хронического заболевания;

• терминальная стадия онкологических заболеваний.

Транспортная бригада

Обязанности лиц, работающих в соста­ве транспортной бригады:

• знать основные стандарты оказания неотложной помощи;

• уметь применить эти стандарты в транспортных условиях;

• быть хорошо подготовленными психологически и физически;

• быть достаточно адаптированными к стрессовым ситуациям.

Состав бригады может варьировать, но всегда должен насчитывать, как ми­нимум, трех человек, включая медицин­скую сестру неонатального или педиат­рического профиля. Врач-реаниматолог — постоянный член транспортной бригады. Обязатель­но привлекаются в состав бригады и врачи-стажеры. Врач-реаниматолог бри­гады должен иметь стаж работы по спе­циальности не менее 5 лет.

Подготовка членов бригады включа­ет вопросы неотложной помощи, ухода за педиатрическими больными в крити­ческих состояниях, теории транспортной физиологии, обращения с аппаратурой и оснащением, а также включает воп­росы текущего ремонта оснащения. Оптимально служба должна располагать средствами наземного и воздушного транспорта: машиной неотложной помо­щи и вертолетом. Это позволит быть готовым в любое время суток оказать квалифицированную помощь детям.

Связь

Связью должны располагать все заин­тересованные стороны: больницы, запра­шивающие помощь, и больницы, оказы­вающие помощь; транспортные средства, транспортная бригада, а также вспомо­гательные службы (местные власти, ми­лиция и другие). Выход на связь долж­ны иметь и родители ребенка.

Оснащение

Сконцентрировано в выездном кон­сультативном центре. Общие положения:

• должно быть обеспечено все для ока­зания реанимационного пособия в условиях транспортировки;

• оснащение должно быть портативным и нетяжелым;

• легко подвергаться обработке и быть простым в употреблении;

• быть «упакованным» при смене транспорта (автомобиль—самолет или вер­толет—автомобиль) ;

• иметь портативный источник энергии(аккумулятор), рассчитанный на двой­ной резерв;

• быть устойчивым к механическим, электрическим и термальным воздействиям.

Методика транспортировки

Основные опасности транспортиров­ки — гипоксемия и гиповолемия.

Общие положения:

• всегда надо помнить, что во время транспортировки ребенка может на­ступить клиническая смерть, поэтому члены бригады должны четко от­работать протокол реанимационных мероприятий, действовать очень быстро, координировано и эффективно;

• главное — знать диагноз больного, к которому посылается бригада (многое зависит от координатора, принимаю­щего вызов);

• необходимо четкое распределение обя­занностей, что оптимизирует лечеб­ные мероприятия и сокращает транспортное время.

Действия бригады при получении вызова

• Выбор типа транспорта (автомобиль, вертолет);

• выбор состава бригады (в состав может быть включен хирург, инфекционист, невропатолог и другие специалисты);

• подбор дополнительного (кроме имеющегося стандартного) оснащения, аппаратуры и медикаментов в зави­симости от конкретного случая;

• консультация координатора о прове­дении необходимых лечебно-диагно­стических мероприятий ребенку до прибытия выездной бригады;

• обсуждение бригадой плана лечебных мероприятий, уточнение функциональных обязанностей;

• выезд не позже чем через 15 минут после получения вызова.

Прибытие на место

• Бригада направляется сразу непосредственно к больному;

• знакомство с историей болезни и разговор с родителями откладывается на некоторое время;

• не следует терять время на уточнение диагноза, вначале целесообразен посиндромный подход.

Стабилизация состояния больного

• Оперативно оценивают состояние кровообращения, дыхания; определя­ют объем интенсивной терапии по поддержанию жизненных функций;

• при относительной стабилизации со­стояния больного диапазон врачебного обследования может быть расширен(кроме ЧСС, АД, температуры, ЧД — контроль гликемии, общий анализ крови, биохимический анализ крови, рентгенологическое обследование);

• определяют интервалы мониторинга и его объем (каждые 10-20 минут и какие показатели конкретно). Заполняется «Карта транспортировки ре­бенка» (с. 142).

Предупреждение возможных критических ситуаций: с одной стороны, нецеле­сообразно перегружать больного диагно­стическими процедурами и излишними лечебными мероприятиями, с другой, нельзя терять время на проведение ба­зовых методик по поддержанию гомеостатических констант (обеспечение ней­трального термального окружения, оксигенотерапия, поддержание гликемии и другое), которые можно обеспечить во время транспортировки.

«Обеспечение» больного: оптимально использовать транспортный кювез. Не­обходима фиксация центральных и пе­риферических катетеров, интубационной трубки, дренажей, шлангов респиратора. Максимальная защита больного от тряс­ки, резких толчков(Рис.44 – 45).

Рис.  44  Современный транспортный инкубатор.

Оценка транспортабельности и эффективности подготовки: необходимо обеспечить свободную проходимость дыхатель­ных путей, адекватное дыхание и кровообращение. Для этого используют все возможности: интубацию трахеи, ИВЛ, внутривенное титрование кардиотонических препаратов, инфузионную терапию и другие лечебные мероприятия.

Рис. 45  Транспортный инкубатор в момент выезда из транспортного автомобиля.

Транспортировка в головное лечебное учреждение

• Обеспечивают кардиореспираторный мониторинг (инвазивный / неинвазивный), включая повторное измерение АД, ЧСС, ЧД, температуры тела;

• пульсоксиметрия или транскутанное определение рО₂;

• обеспечивают подачу подогретого и увлажненного кислорода;

• обеспечивают надежный венозный доступ (две периферические вены);

• не следует поить и кормить ребенка во время транспортировки;

• при явлениях кишечной непроходимости ставят назогастральный зонд;

• проводят иммобилизацию больного, а также оборудования;

• вводят необходимые медикаменты и растворы (используют внутривенные дозаторы);

• на каждого больного заполняют «Карту транспортировки ребенка (ново­рожденного)»;

• по показаниям доставляют в стерильных условиях плацента и образцы крови матери для исследования (внутриутробное инфицирование, ге­молитическая болезнь новорожденного и другие состояния).

При ухудшении состояния ребенка во время транспортировки рекомендуют остановить транспорт и провести нео­тложные мероприятия (реанимацион­ное пособие, повторную интубацию трахеи, обеспечение венозного досту­па и другие).