Тематический план лекций

1. Особенности хирургии детского возраста. Современные методы исследования. Деонтология в детской хирургии.

2. Острые процессы в брюшной полости (семиотика и диагностика).

3. Заболевания, проявляющиеся кровотечением из пищеварительного тракта (семиотика и диагностика).

4. Урологические заболевания у детей (семиотика и диагностика).

5. Гнойная хирургическая инфекция у детей (семиотика и диагностика).

6. Пороки развития и заболевания мочевыделительной системы у детей (семиотика и диагностика).

7. Хирургические заболевания органов грудной клетки (семиотика и диагностика).

8. Пороки развития опорно-двигательного аппарата (семиотика и диагностика)

9. Травматические повреждения костей конечностей (семиотика и диагностика).

10. Особенности онкологии детского возраста (семиотика и диагностика).

11. Черепно-мозговая травма (семиотика, диагностика, неотложная помощь).

Тематический план практических занятий.

1. Семиотика и диагностика острых процессов брюшной полости.

2. Семиотика и диагностика заболеваний, проявляющихся кровотечением из желудочно-кишечного тракта.

3. Семиотика и диагностика заболеваний органов грудной клетки.

4. Семиотика и диагностика заболеваний мочевыделительной системы у детей.

5. Семиотика и диагностика гнойной хирургической инфекции.

6. Семиотика и диагностика травматических повреждений и пороков развития опорно-двигательного аппарата.

7. Семиотика и диагностика травматических повреждений и пороков развития верхних конечностей.

8. Семиотика и диагностика травматических повреждений и пороков развития нижних конечностей.

9. Семиотика и диагностика травматических повреждений и пороков развития позвоночника и таза.

10. Семиотика и диагностика онкологических заболеваний.

Тема: «семиотика и диагностика острых процессов брюшной полости у детей».

Вопросы для изучения:

1. Понятие об острых процессах в брюшной полости, их этиология.

2. Характеристика болевого синдрома (локализация, интенсивность болей, длительность их и качественная характеристика).

3. Тошнота, рвота при острых процессах брюшной полости, ее классификация и проявление.

4. Характеристика стула.

5. Правила общего и местного осмотра больного и интерпретация полученных данных.

6. Значение поверхностной и глубокой пальпации живота ребенка для диагностики заболевания.

7. Определение симптомов провоцированной боли.

8. Перкуссия брюшной полости и ее возможности.

9. Значение аускультации брюшной полости при острых процессах.

10. Осмотр больного во время медикаментозного сна.

11. Методика ректального исследования и его информативность.

12. Дополнительные методы исследования (анализы крови, мочи, рентгенологический метод, компьютерная томография, ультразвуковая эхолокация, теплография, электромиография, фиброгастродуоденоскопия, метод шарящего катетера , лапароскопия).

Практические навыки:

1. Умение обследовать больного при остром процессе брюшной полости.

2. По характеру рвотных масс различить их происхождение.

3. Умение описать внешний вид больного.

4. Методика осмотра живота ребенка и интерпретация данных.

5. Методика пальпации органов брюшной полости.

6. Определение симптомов провоцированной боли.

7. Методика перкусии брюшной полости.

8. Аускультация брюшной полости.

9. Чтение лабораторных клинических и биохимических анализов крови, мочи, результатов бактериологических ,иммунологических, морфологических и других исследований.

10. Чтение рентгенограмм при патологии ОПБП.

11.Чтение ультрасонограмм органов брюшной полости.

12. Чтение томограмм при проведении компьютерной томографии органов брюшной полости.

ПОНЯТИЯ ОБ ОСТРЫХ ПРОЦЕССАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Под острым процессом брюшной полости понимается симптомокомплекс, при котором требуется срочная медицинская (чаще хирургическая) помощь. Острый процесс брюшной полости у ребенка не является определенной нозологической единицей, а представляет сборное понятие, означающее собой внезапную брюшную катастрофу. Это понятие должно мобилизовать педиатра и заставить его принять срочные меры для госпитализации больного.

Среди причин , вызывающих острые процессы брюшной полости у детей, наиболее частыми являются воспалительные заболевания с перитонитом (аппендицит, холецистит, острый панкреатит), перфорация полых органов (перфоративная язва желудка, кишечника), повреждения органов брюшной полости, кровотечения в брюшную полость и в просвет желудочно-кишечного тракта (разрыв печени, селезенки, кровоточащая язва, дивертикул Меккеля), непроходимость кишечника (врожденная, спаечная, инвагинация). Во всех этих случаях требуется быстрая и правильная диагностика. Если заболевание своевременно не распознано, место его не установлено, то упущено драгоценное время для спасения больного и последующее оперативное вмешательство может оказаться мало эффективным.

Клиническое течение указанных выше хирургических заболеваний характеризуется тем, что в любой отрезок времени, с момента возникновения заболевания, при отсутствии соответствующей помощи может развиться непосредственная угроза жизни, что побуждает хирурга к решению вопроса об экстренном хирургическом вмешательстве.

Клиническая картина острых хирургических заболеваний органов брюшной полости слагается из субъективных и объективных симптомов, а каждое заболевание имеет свои проявления - это определенный набор и сочетание симптомов.

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. Одним из главных и постоянных субъективных признаков ОПБП является боль. Однако надо отметить, что боли в животе могут быть и при соматических, инфекционных, урологических, онкологических заболеваниях. Кроме того, они могут возникать в животе при заболеваниях располагающихся вне брюшной полости, а в грудной клетке из - за

иррадиации: при гнойных плевритах, пневмониях. Заподозрить или выявить наличие болей в животе можно на основании жалоб самих детей или их родителей, а у маленьких детей - на основании их беспокойного поведения (плач, крик, отказ от еды, необычная поза, подтягивание ножек к животу). Однако следует иметь в виду, что такое поведение у детей бывает и при различных других заболеваниях.

Наличие болевого синдрома в животе не дает основания для постановки окончательного диагноза. Более важное значение имеет характеристика болевого симптома по таким параметрам, как : локализация болей, иррадиация их, сила или интенсивность, длительность, постоянство или периодичность, связь со временем, движением, физическими нагрузками, приемом пищи, тоесть, надо характеризовать болевой симптом всесторонне.

Л о к а л и з а ц и я б о л е й. В большинстве случаев , боли локализуются в проекции анатомического расположения больного органа: при заболеваниях желудка - подложечная область, печень - правое подреберье, селезенка - левое подреберье, сигмовидная кишка - левая подвздошная область, тонкий кишечник - вокруг пупка, мочевой пузырь - под лоном. Но дети не умеют точно локализовать боли и часто показывают на пупок. Нередко при заболеваниях какого-либо органа в брюшной полости боли могут локализоваться и в другом месте, а не в его анатомической проекции. Так, острый аппендицит начинается с болей в правой подвздошной области по классической схеме. Однако, нередко острый аппендицит начинается с болей в подложечной области, продолжительностью 2-3 часа, которые перемещаются в правую подвздошную область. В таких случаях, медицинскими работниками может быть совершена диагностическая ошибка в момент появления болей в подложечной области, которые трактуются как острый гастрит с назначением соответствующего лечения. Такое начало острого аппендицита называется симптомом Кохера или эпигастральной фазой заболевания и объясняется висцеро-висцеральным рефлексом.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки (редко у детей), в начале боли появляются в подложечной области. С течением времени болезни, жидкое желудочное содержимое, стекающее по правому боковому фланку в правую подвздошную область, вызывает воспаление. Начинают менять свою локализацию и боли. Если такой больной поступает через 6-12 часов после перфорации, то он уже будет жаловаться на боли в правой подвздошной области и можно подумать об остром аппендиците, что не раз бывало в медицинской практике.

При наличии камней в желчных путях боли могут локализоваться в правом подреберье, над ключицей, между ножками кивательной мышцы (симптом Мюсси). При камнях в почке или мочеточнике боли локализуются в поясничной области, но могут иррадиировать по ходу мочеточника в мошонку, головку полового члена. При закрытой травме печени, селезенки боли локализуются в соответствующем подреберье и иррадиируют в надплечье, лопатку, шею по диафрагмальному нерву (симптом Элекера).

С и л а или и н т е н с и в н о с т ь болевого синдрома бывает различной. Каждое заболевание сопровождается определенной степенью силы боли. Острый аппендицит, как правило, характеризуется постоянно нарастающей болью в правой подвздошной области, которая усиливается при перфорации червеобразного отростка и развивающемся перитоните.

Первыми признаками прободной язвы желудка, 12-перстной кишки является внезапно возникшая острая, мучительная боль в подложечной области, «удар кинжала». С этой болью не может сравниться никакая другая. В литературе на всех языках она характеризуется в превосходной степени: сильнейшая, жесточайшая.

При инвагинации кишечника у детей тоже возникают сильные боли в животе. На фоне общего благополучия, ребенок просыпается посреди ночи, начинает плакать, кричать, беспокоиться, отказывается от еды. Лицо становится бледным, испуганным, с болезненным выражением, он сучит ножками, извивается, принимает коленно-локтевое положение. Все это свидетельствует о сильной степени боли. Но диагностировать инвагинацию кишечника только по силе болей невозможно. Ее будет характеризовать так же другое свойство болей – схваткооборазность, периодичность при большой силе, со «светлыми промежутками».

Интенсивность болевого синдрома при остром аппендиците, в поздней стадии кишечной непроходимости может уменьшиться, или полностью исчезать, из-за омертвения нервных окончаний в стенке кишки или гангрены самой кишки. Это очень опасный для диагностики период заболевания. Он называется часто периодом «мнимого благополучия», та.к как патологический процесс в кишке прогрессирует, а самочувствие больного временно может улучшиться.

Д л и т е л ь н о с т ь болей. Боль в животе при остром процессе брюшной полости у детей может занимать разное время. Длительность болей не является характерной для каждого конкретного вида патологического процесса. Она может быть кратковременной и продолжительной, от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. Например, при глистной инвазии у ребенка может быть жесточайшая боль длительностью несколько минут в момент спазмы кишки. Как только спазм проходит, исчезает и болевой симптом. При воспалительных процессах в брюшной полости боли носят длительный характер и продолжаются до ликвидации воспаления (дни, недели). Однако, при острых хирургических заболеваниях очень опасно длительное наблюдение больных. С постановкой диагноза надо спешить, потому что в кишке может наступить нарушение кровообращения, некроз и выхождение кишечного содержимого в брюшную полость, с инфицированием ее и развитием перитонита.

П о с т о я н с т в о или п е р и о д и ч н о с т ь болей. Постоянные боли - это боли, возникшие в начале заболевания, длятся определенное время, без всякого изменения своего характера во времени. Они не усиливаются и не ослабевают, а имеют одну и ту же силу. Они могут быть слабыми и сильными, но - постоянными. Такие боли, чаще всего бывают при воспалении и зависят от нескольких постоянно действующих факторов (интоксикации, сдавления отеком нервных окончаний, нарушения кровообращения и лимфообращения). Постоянные боли бывают при остром аппендиците, мезадените, болезни Крона, воспалении почечных лоханок, мочевого пузыря.

Периодические боли характеризуются тем, что они меняют свою силу и постоянство, утихают, ослабевают и периодически усиливаются. Ослабевают иногда до полного исчезновения, с тем, чтобы через некоторое время повториться еще с большей силой, интенсивностью. Боль при механической кишечной непроходимости носит приступообразный характер. Приступы отделены друг от друга светлыми промежутками различной длительности (несколько минут). Во время этих промежутков боли уменьшаются или даже совершенно исчезают. Болевые приступы вызываются или усиливаются при попытке движения больного, при пальпации живота. Полное прекращение приступов и переход кишечной непроходимости в свою позднюю стадию отмечается , когда наступает омертвение кишечника.

Приступообразные боли в животе у ребенка, по типу колики, вызываются резкими мышечными сокращениями полых органов (кишечника, мочеточника, мочевого пузыря, желчного пузыря и протоков). Обычно эти боли возникают при появлении препятствия, мешающего опорожнению этих органов или прохождению по ним содержимого. Происходит

сдавление нервных волокон и нервных окончаний, заложенных в стенке этих органов. Это обстоятельство является причиной периодичности болей. Примером возникновения приступообразных болей в животе могут быть боли при инвагинации кишечника , кишечной непроходимости.

С в я з ь б о л и с о в р е м е н е м, д в и ж е н и е м, ф и з и ч е с к и м и н а г р у з к а м и, п р и е м о м п и щ и. Для возникновения болей в животе иногда необходим провоцирующий фактор. При физической нагрузке нередко наступает обострение гастрита, язвенной болезни. Весьма характерна сезонность болей для язвенной болезни (весна, осень). Пальпация живота при кишечной непроходимости усиливает перистальтику и провоцирует боль. Для характеристики болевого синдрома применяется и качественное определение боли как тупая, острая, жгучая, пилящая, колющая, режущая, сверлящая и т.д. В заключение можно сказать, что болевой синдром при ОПБП имеет важность при полной его характеристике по всем параметрам.

Т О Ш Н О Т А (nausае). Тошнота - субъективное чувство давления в подложечной области с неприятными ощущениями в полости рта и сопровождается вегето-сосудистыми реакциями (побледнением, слабостью, головокружением, чувством тяжести в желудке, потливостью, шумом в ушах, повышенной саливацией). У маленьких детей тошнота проявляется беспокойством, высовыванием языка, покраснением или побледнением кожи лица. Тошнота центрального происхождения бывает при виде неприятной пищи, даже при мысли о ней, при ощущении противного запаха. Известна тошнота при поражении ЦНС. Встречается тошнота при интоксикации, а также при рефлекторных раздражениях из органов брюшной полости. Тошнота связана с раздражением блуждающего нерва.

Р В О Т А . Рвота часто встречается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Она является сложным нервнорефлекторным актом и состоит из ряда последовательных движений. Сначала наступает закрытие привратника и сокращение пилорического отдела желудка, что вызывает перемещение желудочного содержимого кверху и переполнение кардиального отдела. Вследствие этого, раскрывается кардия и антиперистальтическая волна сокращения желудка выталкивает пищу в пищевод, а присоединившиеся сокращения мышц брюшного пресса и дыхательной мускулатуры удаляют ее из пищевода. У человека существует рвотный центр, который расположен в продолговатом мозгу.

Различают рвоту периферическую и центральную. Центральная рвота возникает при опухолях головного мозга, повышении внутричерепного давления, гидроцефалии, отеке головного мозга, перегрузке жидкостью во время неправильно проводмых сифонных клизм у хирургических больных с болезнью Гиршпрунга. Рвота центрального происхождения не имеет четкой связи с приемом пищи, ей не предшествует тошнота и другие диспептические явления. Она бывает очень упорной, не приносит облегчения, плохо снимается медикаментами.

Периферическая рвота в свою очередь делится на : желудочную и рефлекторную. Желудочная рвота возникает при различных химических или пищевых отравлениях, при застое и переполнении желудка пищевыми массами вследствие рубцового сужения привратника, при раздражении блуждающего нерва. Характерной чертой желудочной рвоты является сочетание ее с тошнотой, которая обычно предшествует рвоте. Рефлекторная рвота относится к периферической и возникает при поражении других органов в брюшной полости с вовлечением в процесс брюшины (холецистит, острый аппендицит, перитонит и др.). При рефлекторной рвоте желудок опорожняется в результате рефлекторного влияния других органов на его нервный аппарат. Сюда относится рвота, вызванная искусственно, путем раздражения корня языка, миндалин, мягкого неба и зева (рвотный рефлекс).

Симптом рвоты необходимо характеризовать более подробно и детализировать: время наступления рвоты, количество рвотных масс, внешний вид их и состав, цвет, запах.

Время появления рвоты является важным критерием. Известно, что при острых воспалительных заболеваниях слизистой желудка, при ожогах ее, рвота возникает во время приема пищи. При пилоростенозе возникает непроходимость пилорического отдела желудка, и рвота наступает не сразу после приема пищи, а через некоторое время. Кроме того, при врожденном пилоростенозе она начинается в конце второй недели жизни и затем нарастает.

Х а р а к т е р рвотных масс. Рвотные массы обычно содержат желудочный сок и пищу. При пилоростенозе рвотные массы состоят из створоженного молока с кислым запахом, без примеси желчи. Это говорит о том, что рвотные массы выбрасываются только из желудка, а не из 12-перстной кишки, что не маловажно для диагностики. Для высокой врожденной непроходимости, которая вызвана пороками развития 12-персной кишки или тонкого

кишечника, характерна ранняя рвота, появляющаяся после рождения ребенка через несколько часов . В рвотных массах обычно содержится желчь, что может ориентировать врача на установление правильного диагноза.

При низкой врожденной кишечной непроходимости, обусловленной пороком развития нижних отделов тонкого и всего толстого кишечника, рвота возникает обычно на 2-3 сутки после рождения, то есть, бывает поздняя рвота. Рвотные массы вначале содержат желудочное содержимое, повторные рвоты - примесь желчи, а затем, в рвотных массах присутствует и кишечное содержимое - меконий.

При обтурационной, странгуляционной кишечной непроходимости у старших детей возникает рвота на фоне приступа болей в животе. В рвотных массах содержится тонкокишечное содержимое с неприятным запахом, что именуется врачами «каловой рвотой».

К о л и ч е с т в е н н а я х а р а к т е р и с т и к а р в о т ы. Обильная рвота бывает при пилоростенозе, когда в рвотных массах содержится неоднократная порция пищи. Незначительное количество пищевых масс по типу срыгивания бывает при кардиоспазме, стенозах пищевода, когда содержимое находится в пищеводе.

Д И С Ф А Г И Я - нарушение глотания. Это понятие включает в себя срыгивание (возвращение принятой пищи или жидкости), боязнь проглотить пищу, боль или неприятное ощущение за грудиной при глотании. Дисфагия в детском возрасте может быть вследствие анатомических или функциональных нарушений.

Анатомические изменения могут быть в полости рта в виде незаращения неба, атрезия пищевода, стенозы пищевода врожденного и приобретенного характера, после ожогов его химическими веществами, сдавлении снаружи опухолями средостения. Функциональная дисфагия наблюдается при кардиоспазме и сопровождается срыгиванием только что принятой пищи, находящейся в пищеводе. Дети жалуются на чувство сдавления за грудиной. Дисфагия наблюдается при умственной отсталости, черепно-мозговой травме и других состояниях, не связанных с заболеваниями органов брюшной полости.

З А П О Р Ы. Запоры - это расстройство функции кишечника, в основе которого лежит затрудненный акт дефекации или отсутствие его. У некоторых детей толстый кишечник образует петли, что затрудняет опорожнение каловых масс. К запорам приводят частые клизмы, нарушение режима питания. К хирургическим заболеваниям, сопровождающимся запорами

относятся: болезнь Гиршпрунга, врожденные сужения прямой кишки, кишечная непроходимость, мегадолихосигма.

П О Н О С Ы менее характерны для больных детей с хирургическими заболеваниями , но они могут быть при тазовом расположении червеобразного отростка, при перитонитах, кишечном полипозе, болезни Крона.

Х а р а к т е р с т у л а и п р и м е с е й. При кишечной непроходимости он может отсутствовать, не будут отходить и газы. При пороках развития прямой кишки, когда нет заднего прохода, не будет и стула. При полипах может быть стул с примесью крови. При ректовезикальных или ректо-вестибулярных свищах, меконий будет отходить из уретры или влагалища с примесью мочи. При инвагинации кишечника , отделяемое из прямой кишки имеет вид «малинового желе», из-за примеси крови.

О Б Ъ Е К Т И В Н О Е О Б С Л Е Д О В А Н И Е.

Вторым этапом диагностического процесса является получение максимальной информации от клинических признаков заболевания. Это достигается при объективном обследовании (внешнем осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации). Однако, объективное исследование детей раннего возраста затруднено, так как для них врач совершенно новый, незнакомый человек и ребенок может негативно реагировать на его появление. Он пугается, сопротивляется осмотру, кричит, плачет. Врачу надо преодолеть барьер несовместимости дружелюбным голосом, ласковым обращением, дать ребенку любимую игрушку, конфетку.

Важнейшим правилом объективного обследования является полное освобождение больного от одежды, до трусов у старших детей. Нередко дети до 5 лет сопротивляются полному раздеванию их. Дети более спокойно относятся к осмотру в присутствии родителей и в отсутствие врача. Поэтому, иногда надо отвернуться или даже сделать вид, что Вы уходите. Подростки более охотно дают себя осмотреть без родителей, чем хотят доказать свою независимость, самостоятельность. Наибольший негативизм проявляют дети 1-2 лет. Более спокойно ведут себя дети при осмотре сидя на коленях у матери или если они держатся за руку.

О С М О Т Р.

П О З А. При осмотре детей необходимо обращать внимание на их позу. При перитоните ребенок чаще лежит неподвижно на спине с согнутыми ногами, так как малейшее движение усиливает боль. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания, живот втянут, «ладьевидный».

При кишечной непроходимости, сопровождающейся приступообразными болями в животе, дети нередко принимают коленно-локтевое положение, беспокойны, в период болевого приступа мечутся в кровати.

К О Ж Н Ы Е П ОК Р О В Ы. Внешний вид больного может сказать многое врачу для диагностики. Чрезмерное похудение наблюдается при пилоростенозе, вследствие частых рвот, прогрессирующая желтушность у новорожденных может навести на мысль об атрезии желчных путей. Важно осмотреть полость рта, зев, миндалины, состояние зубов, десен. Можно найти пороки развития языка (макроглоссия, расщепление неба), мешающие приему пищи, дыханию.

О С М О Т Р Ж И В О Т А. осмотр живота дает возможность визуально заметить отклонения, которые возникают при целом ряде хирургических заболеваний со стороны органов брюшной полости.

У м е н ь ш е н и е размеров живота наблюдается при перитонитах, когда живот выглядит запавшим, втянутым, не участвует в акте дыхания, что связано с резким пассивным напряжением мышц передней брюшной стенки. Уменьшенный живот в нижних отделах бывает при пилоростенозе, врожденной высокой кишечной непроходимости, так как содержимое задерживается в верхних отделах пищеварительного тракта. Запавший живот в эпигастрии наблюдается при диафрагмальных грыжах.

У в е л и ч е н и е размеров живота наблюдается у хирургических больных значительно чаще. Метеоризм, вздутие живота, бывает вследствие затруднения эвакуации газов из кишечника, а так же нарушения его перистальтики при динамической кишечной непроходимости, на почве гипокалиемии, после операции.

При врожденной высокой кишечной непроходимости вздутие будет наблюдаться только в подложечной области, а при низкой - по всему животу. Задержка мочи дает локальное увеличение живота в нижних отделах за счет переполненного мочевого пузыря. Наличие опухолей или кист в брюшной полости , так же приводит к увеличению живота (кисты яичника,

сальника, брыжейки, грыжи пупочного канатика, кисты урахуса, поджелудочной железы).

Увеличение живота наблюдается при врожденной аплазии мышц передней брюшной стенки, когда она состоит из кожи и брюшины и через нее видна перистальтика кишечника, отдельные петли кишок. Живот отвислый, «лягушачий», не оказывает сопротивления при пальпации. При осмотре передней брюшной стенки можно обнаружить : выпячивание в пупочной или около пупочной области (грыжи), увеличивающиеся в размерах при крике и исчезающем в покое.

Эмбриональные пуповинные грыжи - это выхождение органов брюшной полости в растянутую пуповину. Они могут быть разных размеров, но оболочки ее прозрачные, гладкие, блестящие, влажные с просвечивающимися органами брюшной полости (кишечник, печень).

Пупочная ранка. После отпадения пуповинного остатка из пупка может появиться отделяемое серозного характера (неполные свищи), чистая прозрачная жидкость (полный свищ урахуса), содержимое кишечника (полный свищ желточного протока), гнойное содержимое (омфалит). Кроме этого при омфалите имеется отечность и гиперемия кожи вокруг пупка.

Перитонит у новорожденных проявляется вздутием живота, отечностью, постозностью и гиперемией кожи в нижних отделах передней брюшной стенки.

При портальной гипертензии видны расширенные вены вокруг пупка, свидетельствующие о затруднении оттока крови по системе воротной вены, что бывает при циррозах печени (голова медузы).

При пилоростенозе и высокой врожденной кишечной непроходимости видна перистальтика желудка в виде «песочных часов».

П А Л Ь П А Ц И Я.

При пальпации живота врач должен проявлять максимум терпения, внимания, осторожности, выдержки. Пальпируют ребенка теплыми руками, чтобы не вызвать негативной реакции в виде плача, что снизит информативность исследования. Для удобства, больного укладывают на спину, ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а под голову подкладывают небольшую подушечку или пальпируют без нее. Врач должен сидеть сбоку и справа от больного. Пальпировать необходимо сначала осторожно, нежно, изящно, ласково, чтобы не причинить боли ребенку. Начинать пальпацию надо с того участка живота, где

предположительно нет болей, тогда ребенок не будет реагировать, успокоится, будет относиться к врачу с доверием. У настороженных детей исследование следует проводить при одновременном разговоре с ребенком, этим самым, отвлекая его внимание от неприятной процедуры. Во время ощупывания врач должен постоянно следить за реакцией ребенка. Хорошим индикатором ощущений является его мимика, выражение лица. При болях обычно появляется настороженность, гримаса болей, плач, сопротивление исследованию, защита руками. Негативно настроенных детей, боящихся медицинских работников, бывает трудно обследовать, уговорить. Тогда необходимо прибегнуть к отвлечению их, «обману». Маленьких детей до 5 лет пальпируют таким образом. Мать садится на стул и кладет себе на колени ребенка, животом кверху, поддерживая его головку левой рукой, а правой обнажает живот и равномерно поглаживает его. Врач при этом находится вне поля зрения ребенка и располагается за спиной матери. Обычно через 3-5 минут ребенок успокаивается, тогда врач, оставаясь за спиной матери, проводит свою руку под руку матери и сменяет ее ладонь, продолжая столь же равномерно и незаметно поглаживать живот ребенку. Если смена рук произошла незаметно для ребенка - успех в исследовании обеспечен. Поглаживание позволяет выявить защитное напряжение мышц, а затем переходят к осторожной пальпации.

У детей более старшего возраста, применяют следующий метод исследования. Просят ребенка своей рукой гладить живот, а затем врач кладет свою руку поверх руки ребенка и предлагает гладить живот вместе. При этом, более длинные выступающие пальцы врача получают доступ к передней брюшной стенке.

Иногда аускультацию можно превратить в метод пальпации, выслушав грудную клетку у ребенка, приступают к выслушиванию живота. Захватив фонендоскоп между I и II пальцами правой руки, кладем ладонь на живот ребенку, делая вид, что выслушиваем брюшную полость. Перемещая ладонь с фонендоскопом по животу, мы составляем себе представление о наличии и характере напряжения мышц, его локализации.

Методом пальпации можно получить ценнейшую информацию: определить величину органов брюшной полости, их форму, подвижность, болезненность, отношение их друг к другу, наличие патологических образований и целый ряд симптомов, характерных для хирургических заболеваний.

Н а п р я ж е н и е м ы ш ц п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и. Многие хирургические заболевания органов брюшной полости у детей сопровождаются своеобразной реакцией - появлением напряжения мышц передней брюшной стенки. Это ответная защитная реакция организма, независящая от воли ребенка. Такое напряжение мышц называется пассивным. Оно возникает при воспалении брюшины, травмах внутренних органов брюшной полости. Механизм напряжения объясняется защитным висцеромоторным рефлексом, в ответ на воспалительный очаг в брюшной полости. В настоящее время доказано, что при воспалении брюшины одновременно происходит и воспаление мышц передней брюшной стенки, которое и определяет защитную реакцию.

Но у детей при исследовании живота из-за боязни болей, может появиться сознательное сопротивление и напряжение мышц живота. В этом случае, врач обязан различить активное и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. Для этого кладут руку на живот ребенка и не производят никаких манипуляций, пока он привыкнет к руке. Кроме этого, больного можно отвлечь разговором, предложить глубоко подышать. Активное напряжение при этом исчезает, а пассивное должно сохраниться, если оно есть.

При перитонитах наблюдается крайняя степень напряжения мышц передней брюшной стенки, когда она совсем не прогибается при исследовании. Такое состояние называют «доскообразным животом».

Пальпацией можно определить тургор кожи, наличие опухоли в передней брюшной стенке, ее размеры, консистенции, подвижность, атонию мышц, отсутствие их с рождения, наличие болей. При наличии видимого выпячивания в области пупка следует определить его консистенцию, обследовать пупочное кольцо, его края (пупочная грыжа). При ощупывании паховых областей в норме, необходимо пропальпировать вход в паховый канал (наружное отверстие пахового канала). В случае наличия выпячивания нужно определить его консистенцию, смещаемость, возможность исчезновения при надавливании (паховая грыжа).

Г Л У Б О К А Я П А Л Ь П А Ц И Я. Метод глубокой пальпации даст возможность определить увеличенную печень, селезенку, почки, толстый кишечник. Иногда в брюшной полости находим большое, плотное, несмещаемое образование в левом или правом подреберье. В таком случае можно предположить, что это злокачественная опухоль (Вилмса). Если

прощупывается подобное образование по обе стороны позвоночника, то надо думать о нейробластоме.

При инвагинации (внедрение одного участка кишки в другой) в брюшной полости пальпируется утолщенная кишка в виде валика, продолговатой формы разной длины, смещаемого, безболезненного.

При мекониальной непроходимости (муковисцедоз) вязкий меконий застревает в подвздошной кишке и прощупывается тоже в виде валика, но при надавливании на стенку кишки остается на этом месте вмятина, которая хорошо определяется при повторном исследовании. Этот признак называется симптомом «ямки», «глины» и характерен для каловых камней.

При пилоростенозе, в области привратника прощупывается уплотнение размером с ногтевую фалангу мизинца - утолщенный, гипертрофированный пилорус.

Б О Л Ь. При прощупывании живота можно определить наличие болезненности в тех или иных отделах , которая часто соответствует анатомической локализации больного органа. Но дети часто могут точно локализовать боли в животе из-за несовершенства их нервной системы, а иногда боли могут иррадиировать, смещаться со своего анатомического места.

С И М П Т О М Ф И Л А Т О В А. При остром аппендиците у детей при пальпации живота происходит усиление болей по сравнению с той, которую ребенок ощущал до этого. Старшие дети говорят об этом сами, а маленькие реагируют мимикой, защищаются рукой.

С И М П Т О М П И Р О Г О В А. При ощупывании живота в правой подвздошной области ребенок больной острым аппендицитом начинает подтягивать ноги из-за болей, сгибая их в коленных и тазобедренных суставах, закрывая и защищая живот от рук хирурга.

С И М П Т О М Р О З В И Н Г А. Левой рукой надавливают на брюшную полость в левой подвздошной области соответственно расположению сигмовидной кишки, перекрывая ее просвет, а правой делают толчкообразные движения передней брюшной стенки выше левой руки. При этом , газы перемещаются по кишечнику до слепой кишки и вызывают болезненность в области воспаленного червеобразного отростка.

С И М П Т О М Б А Р Т А М Ь Е - М И Х Е Л Ь С О Н А. Больного укладывают на левый бок и производят пальпацию правой подвздошной области. При наличии острого аппендицита с ретроцекальным расположением червеобразного отростка появляется болезненность.

Объясняется это тем, что при повороте на левый бок слепая кишка смещается влево и становится более доступным червеобразный отросток для пальпации.

С И М П Т О М В О С К Р Е С Е Н С К О Г О, или «симптом рубашки». В положении больного на спине натягивают левой рукой рубашку на животе, а правой рукой легко скользят от подложечной области поочередно в подвздошной области. Руку проводят не быстро в момент выдоха, чтобы было лучшее расслабление передней брюшной стенки. При окончании движения руку не отрывают от передней брюшной стенки ребенка. Наличие болей объясняется раздражением воспалительного очага при движении руки от интактного места к месту воспаления.

С И М П Т О М Щ Е Т К И Н А - Б Л Ю М Б Е Р Г А. При остром аппендиците, ели нажать четырьмя пальцами правой руки в правой подвздошной области, а затем быстро отнять руку, то больной ощутит сильную боль, а маленький ребенок заплачет. В момент отнятия руки происходит значительное раздражение нервных рецепторов воспаленной брюшины, вследствие чего резко усиливается боль. Этот симптом является более грубым из всех, потому его определяют в последнюю очередь.

П Е Р К У С И Я.

Методом перкусии можно определить степень заполнения полых органов брюшной полости газом и жидкостью. В обычных условиях, при перкусии живота отмечается равномерный тимпанит во всех отделах. На месте печени и селезенки определяется тупость. При прободении полого органа (язве желудка, кишечника) свободный газ выходит в брюшную полость и локализуется в ее верхних отделах, над печенью. При перкусии печени отмечается тимпанический звук вместо тупости, что именуется «симптомом исчезновения печеночной тупости».

Кишечная непроходимость сопровождается вздутием приводящего отдела кишечника над местом препятствия, и эти петли издают локализованный тимпанический звук во время перкусии, в каком-либо отделе брюшной полости. Разные петли кишечника могут издавать звук разного тембра, в зависимости от их заполнения газом и жидкостью, что свидетельствует о механической кишечной непроходимости.

Опухоли в брюшной полости или асцит дают тупой звук. По месту его расположения можно судить о той или другой патологии.

С И М П Т О М Р А З Д О Л Ь С К О Г О. Легкая перкусия передней брюшной стенки согнутыми пальцами вызывает болезненность в точке соответствующей воспалительному очагу. А.И.Ленюшкин предложил определять данный симптом у неконтактных, боязливых детей следующим образом. Ребенка просят закрыть своей ладонью с разведенными в стороны пальцами живот, а затем врач перкутирует осторожно каждый пальчик ребенка. Врач получает тот же эффект при исследовании, а ребенок об этом не догадывается, потому что «защитил» больное место своей рукой.

С И М П Т О М О Р Т Н Е Р А. При наличии воспалительного процесса в желчном пузыре производят поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге. При наличии воспалительного процесса ребенок ощущает боль по месту желчного пузыря.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я.

Аускультация органов брюшной полости применяется так же для диагностики хирургических заболеваний. При продвижении жидкости или воздуха по кишечнику возникают перистальтические шумы, хорошо слышимые фонендоскопом.

У больных кишечной непроходимостью механического характера бывает усиленная перистальтика кишечника, что воспринимается как сильное периодическое урчание, сопровождающееся болевым синдромом.

При перитонитах наступает парез кишечника и петли кишечника не перистальтируют - наступает момент отсутствия всех звуков в брюшной полости - симптом «гробовой тишины».

С И М П Т О М Д Ю Ш Е Н А - при перитоните в брюшной полости прослушиваются сердечные тоны и дыхательные шумы при отсутствии перитстальтики, что свидетельствует о запущенной стадии заболевания.

П А Л Ь Ц Е В О Е Р Е К Т А Л Ь Н О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е является чрезвычайно информативным методом, облегчающим распознавание ряда заболеваний органов брюшной полости хирургического профиля. Пальцевое исследование производится в перчатке, смазанной вазелиновым маслом. Перед этим необходимо подготовить ребенка психологически к этой неприятной процедуре и осуществлять исследование без насилия, постепенно вводя пальцев прямую кишку. Прежде чем приступить к надавливанию кончиком пальца на стенку кишки, следует сделать паузу, дать ребенку успокоиться. Пальцем определяем симптом переректальной болезненности при тазовой локализации воспаленного червеобразного отростка, выявляем нфильтрацию стенки прямой кишки при абсцессе Дугласова пространства, выпот в малом тазу, обнаруживаем стеноз прямой кишки, опухоли, полипы, инвагинат при инвагинации или кровь на перчатке. Диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости у детей не может быть обоснованно отклонен без проведения пальцевого ректального исследования.

И С С Л Е Д О В А Н И Е В О С Н Е. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, дети из-за болей негативно относятся ко всякого рода исследованию, сопротивляются, плачут, что затрудняет возможность составить правильное представление о заболевании. В таких случаях применяется исследование во время медикаментозного сна, когда вся симптоматика заболевания сохраняется. Для этого ребенку после очистительной клизмы вводят через катетер в прямую кишку 3 % раствор хлоралгидрата в дозировке: до 1 года 10-15 мл, 2 года - 15-20 мл, 3 года 30-40 мл и т.д. После введения хлоралгидрата удерживают и зажимают ягодички, чтобы не вытекал раствор. Ребенок засыпает через 10-15 мин. Во время сна производит ощупывание живота, таким образом, становится доступным исследование всех его отделов. При наличии болей ребенок реагирует мимикой, но не просыпается, остается напряжение передней брюшной стенки и реакция на определение симптомов раздражения брюшины. Метод высоко информативный и часто используется при исследовании маленьких детей с подозрением на острый аппендицит, перитонит, инвагинацию, кишечную непроходимость.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА. При обследовании детей с острым абдоминальным синдромом ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), как правило, является следующим после клинического осмотра методом. Сегодня ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и забрюшинного пространства в норме и при подозрении на их различную патологию, особенно хирургическую, стала широко использоваться в клинической практике.

Критерием постановки диагноза при остром аппендиците является прямая эхографическая визуализация воспаленного червеобразного отростка. Деструктивно измененный червеобразный отросток при ультразвуковой визуализации определяется на экране дисплея как аперистальтическая, не поддающаяся компрессии датчиком трубчатая слоистая структура. Кроме того, ультразвуковая эхолокация брюшной стенки и брюшной полости позволяет диагностировать их различные гнойные осложнения при остром аппендиците, включая периаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс, разлитой и отграниченный перитонит, с наличием гнойного отделяемого (жидкости) в межпетельных пространствах и в малом тазу, признаки паретической кишечной непроходимости с перерастяжением кишечных петель. Основные задачи ультразвукового исследования органов брюшной полости при остром аппендиците заключаются в определении локализации аппендикса, степени выраженности его деструктивного воспаления и возможного наличия осложнений со стороны брюшины, с развитием перитонита и абсцессов. В последнее время установлена 100% информативность УЗИ в диагностике инвагинации кишечника у детей, информативность ее абсолютная для оценки состояния инвагината и выбора способа дезинвагинации кишечника. При проведении поперечного сканирования инвагинат визуализируется в виде образования округлой формы, состоящего из слоев различной акустической плотности - отображающих стенки цилиндра инвагината и внедрившегося участка кишечника.

О П Т И Ч Е С К И Е М Е Т О Д Ы И С С Л Е Д О В А Н И Я: эзофагоскопия, фиброгастроскопия, фиброгастродуоденоскопия, рэктороманоскопия, фиброколоноскопия. Этими способами можно не только увидеть слизистую внутренних органов, но и сфотографировать на цветную пленку, взять на исследование кусочек ткани (биопсия), удалить небольшое образование (полип, опухоль), остановить кровотечение путем электрокоагуляции

Фиброгастродуоденоскопия- ФГДС – наиболее информативный метод диагностики состояния верхних отделов пищеварительного тракта у детей различных возрастных групп. Визуализация слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки позволяет определить состояние этих органов, их возможное вовлечение в диагностируемый острый процесс брюшной полости. Как правило, экстренное эндоскопическое исследование органов верхнего этажа брюшной полости – ФГДС производят в следующих случаях:

а) рвота и желудочно - пищеводный рефлюкс у новорожденных и детей раннего возраста.;

б) рецидивирующий абдоминальный синдром у детей- с целью дифференциальной диагностики;

в) острые кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта - для выявления источника кровотечения и выполнения гемостатических манипуляций;

г) пороки развития пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у новорожденных, сопровождающихся симптомами высокой кишеченой непроходимости;.

д) заболевания и опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящей системы, поджелудочной железы;

е) инородные тела верхних отделов пищеварительного тракта - для их удления .

ФИБРОКОЛОНОСКОПИЯ – позволяет провести осмотр всех отделов толстой кишки ,илеоцекального перехода и дистальных отделов подвздошной кишки. Экстренную фиброколоноскопию проводят при признаках непроходимости кишечника, заболеваниях, сопровождающихся интенсивным толстокишечным кровотечением, а так же для удаления инородных тел. Плановые исследования проводят при различных заболеваниях толстой кишки, требующих изучения гистологической структуры ее слизистой оболочки: полипах, кровотечениях из прямой кишки, болезни Крона,неспецифическом язвенном колите.

Л А П А Р О С К О П И Я - осмотр брюшной полости оптическим инструментом, который вводится через прокол брюшной стенки. При этом методе можно не только глазом увидеть патологию, но и взять на исследование кусочек материала. Метод очень информативный, но не универсальный. Он требует применения наркоза, аккуратности хирурга-эндоскописта, не безопасен от ранения кишечника, кровотечения в брюшную полость, газовой эмболии. Лапороскопия у детей в настоящее время применяется широко и информативно для постановки диагноза..

Т Е П Л О Г Р А Ф И Я. Для выявления воспалительного очага в брюшной полости используется метод контактной теплографии на аппарате АГА-680 (Швеция). Данные визуально контролируются по цветному монитору, а затем фиксируются на фотобумагу и фотопленку. Продолжительность исследования до 20 минут. Степень местного повышения температуры зависит от характера воспаления брюшной полости. Наибольшее изменение обнаруживается при прободном аппендиците. Однако метод теплографии не позволяет дифференцировать природу очага воспаления в брюшной полости, а говорит лишь о наличии воспалительных проявлений. Поскольку одни заболевания воспалительного характера требуют хирургического лечения, а другие - консервативного, становится вполне понятным малая разрешающая способность теплографии в диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Э Л Е К Т Р О М И О Г Р А Ф И Я - исследование электрической активности мышц передней брюшной стенки при воспалительных процессах в брюшной полости. Этим методом

удается установить истинный характер напряжения мышц передней брюшной стенки и его распространенность.

М Е Т О Д Ш А Р Я Щ Е Г О К А Т Е Т Е Р А все еще применяется в отдельных стационарах при отсутствии возможности провести лапороскопию для исследования брюшной полости, при подозрении на перфорацию полого органа, или кровотечение из разорванного паренхиматозного органа. Методом пункции вводят в брюшную полость полиэтиленовый катетер и аспирируют содержимое. При наличии крови или кишечного содержимого, диагноз подтверждается. Если из брюшной полости содержимого не получают, тогда вводят в нее от 10 до 100 мл 0,25 % раствора новокаина или физиологического раствора и вновь производят отсасывание. При отрицательной пробе катетер вращают вокруг своей оси и вновь аспирируют. Так производят несколько раз. Если содержимое прозрачное, то считается, что повреждения внутренних органов нет.

Р Е Н Т Г Е Н О Л О Г И Ч Е С К О Е И С С Л Е Д О В А Н И Е занимает важное место. В ряде случаев на основании анамнеза и объективных данных можно уверенно ставить диагноз. Однако иногда судить о характере процесса и решать вопрос о необходимости оперативного вмешательства можно только после рентгенологического исследования, которое у детей производят в основном в вертикальном положении. Чаще применяется обзорная рентгенография, чем рентгеноскопия.

При врожденной кишечной непроходимости снимки производят в прямой проекции и боковой. При врожденной высокой кишечной непроходимости видны 2 газовых пузыря , с горизонтальными уровнями жидкости, что соответствует растянутому желудку и 12-перстной кишке. Эти уровни расположены на разной высоте и величина их различна.

При низкой врожденной кишечной непроходимости обнаруживается петля кишечника, с множественными горизонтальными уровнями жидкости - чаши Клойбера. Они могут быть разного калибра, диаметра. В случае не информативности обзорных снимков применяют контрастное исследование. Больным инвагинацией кишечника производят иррографию с воздухом и бариевой взвесью, которые нагнетаются под давлением до места препятствия. Обволакивая головку инвагината, контрастная взвесь принимает вид «кокарды», «клешни рака», «двузубца», «трезубца», что позволяет уточнить предполагаемый диагноз.

При прободной язве желудка или 12-перстной кишки, некротическом язвенном колите происходит перфорация с выхождением из просвета кишечника газа и локализацией над печенью, под диафрагмой в виде «серпа» или «верхнего седла», что хорошо видно на обзорном рентгеновском снимке в вертикальном положении больного.

При атрезии анального отверстия и прямой кишки выполняется исследование по Вангенстину, когда рентгеновские снимки производят в положении ребенка вверх ногами с меткой из металла над предполагаемым анусом.

По расстоянию между газовым пузырем в атрезированной кишке и металлической меткой определяют глубину расположения прямой кишки, что необходимо знать для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.

Л И Т Е Р А Т У Р А

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.:Медицина, 1985.-С.183-221.

Хирургические болезни детского возраста Медицина , .М -2004 ( под ред.профессора Ю.Ф.Исакова,т.1)