Значение и порядок проведения урологического обследования.

Опросом больного, его осмотром можно только приблизительно определить характер заболевания. Действительно, определяемое пальпаторно-опухолевидное образование в проекции почек может оказаться не только опухолью почки или забрюшинно расположенной опухолью исходящей из других анатомических образований, но и гидронефротически измененной или поликистозной почкой. Поэтому наличие урологических симптомов является только показанием к проведению урологического обследования в том или ином объеме. На основании урологического обследования устанавливается характер врожденной или приобретенной патологии, степень деструктивных изменений в больных органах и вторичные осложнения. Только полноценно и качественно проведенное обследование позволит врачу сориентироваться в причинах заболевания, его виде и степени вторичных изменений, и, соответственно, разработать тактику лечения.

Обследование урологических больных подразделяется на лабораторные и специальные методы обследования. Если нет экстренных показаний вначале проводится лабораторное обследование, а затем уже переходят к специальным методам. Это связано, во-первых, с тем, что некоторые методы обследования могут вызвать изменения в данных лабораторного обследования. Например, после проведения хромоцистоскопии вследствии микроскопических повреждений слизистой уретры в анализах мочи могут появиться эритроциты. Во-вторых,

данные лабораторного обследования могут оказаться необходимы для выбора того или иного метода специального обследования. Например, в зависимости от результатов , полученных пробой Зимницкого проводят или обычную экстреторную или инфузионную урографию.

Что касается специальных методов обследования, то здесь соблюдается также два принципа. Первый принцип обследования - от простых в техническом исполнении, более информативных и наиболее безопасных для ребенка, к более сложным и менее информативным. Второй принцип обследования - вначале проводятся обязательные методы обследования для детей - экстреторная и микционная цистоуретрография - а затем уже, по необходимости. Эти методы обследования дополняются другими.

Объем лабораторных и специальных методов обследования больных с урологическими заболеваниями на современном этапе развития медицины огромен. В этом учебном материале проведены основные, наиболее распространенные методы урологического обследования у детей.

Лабораторные методы обследования.

В плане обследования урологического больного общепринятыми являются клинические и биохимические исследования крови: общий анализ крови, определение общего белка и белковых фракций, холестерина, электролитов, С-реактивного белка, показателей кислотно-щелочного равновесия и т.д. При остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита в крови нередко выявляются лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Изменение показателей холестерина, общего белка и белковых фракций наблюдаются при значительных деструктивных поражениях почек. Указанные исследования не нуждаются в специальном описании, т.к. проводятся по общепринятым методикам, а изменения в анализах крови не являются специфическими только при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Общий анализ мочи - наиболее распространенный и простой метод исследования при урологических заболеваниях. При сборе мочи следует соблюдать гигиенические правила - половые органы ребенка должны быть чистыми. У мальчиков туалет наружных половых органов производят следующим образом. Крайнюю плоть оттягивают к корню полового члена настолько, чтобы обнажилось наружное отверстие мочеиспускательного канала. В таком положении головку полового члена очищают от скопления смегмы и мочи марлевым тампоном,

смоченным раствором фурациллина. Мальчик может сразу же помочиться в емкость, предварительно вымытую теплой водой. Девочку перед сбором мочи необходимо подмыть теплой проточной водой. Движение руки, во время подмывания, должно быть только в одном направлении - от лобка к анальному отверстию. У грудных детей сбор мочи производится после соответствующего туалета путем подвязывания специальных мочеприемников - целлофановый пакет, презерватив. Собранную мочу сразу же доставляют в лабораторию. Для суждения о характере патологического мочевого синдрома следует проводить качественное исследование мочи и количественный подсчет элементов мочевого осадка. Свежевыпущенная моча у здорового ребенка прозрачная и светлая, имеет слабый запах, обусловленный содержанием в ней летучими жирными кислотами. Реакция мочи у ребенка, находящегося на свойственном возрасту пищевом режиме, обычно слабокислая. Растительная пища изменяет реакцию мочи в щелочную сторону. При общем анализе мочи относительная плотность ее колеблется в широких пределах. Зависящая от водной нагрузки и изменяется в физиологических условиях от 1005 до 1029. При микроскопическом исследовании осадка мочи , полученном путем центрифугирования у здоровых детей обнаруживаются единичные, не более 5 в поле зрения, лейкоциты, не больше одного эритроцита в поле зрения, белок отсутствует.

При патологических состояниях мочевой системы изменяется цвет мочи - бурый, цвета мясных помоев, мутный и т.д. Снижается относительная плотность, изменяется реакция мочи. В осадке появляется белок, большое количество форменных элементов крови, цилиндры, эпителиальных клеток, соли. Появление моче значительного количества кристаллов оксалата кальция, фосфата кальция, трипельфосфатов может являться следствием не только нарушения солевого обмена в организме, но и указать на серьезные дисметаболические изменения в почках, возникающих при их заболеваниях.

Общий анализ мочи дает лишь ориентировочное представление о состоянии органов мочевой системы. В настоящее время для правильного суждения о характере воспалительного процесса применяются методы, основанные на количественном подсчете форменных элементов мочевого осадка. Особенное значение эти методы имеют при латентно текущих заболеваниях почек. Самым распространенным из них является метод Нечипоренко. По этому методу производят подсчет форменных элементов осадка мочи в 1 мл. Исследованию подвергают однократно собранную (чаще утром) порцию мочи. Центрифугируют 10 мл мочи. В счетной камере определяют количество клеток в 1 мм³, а затем в 1 мл мочи. Общее количество мочи не

учитывается. Результат анализа выражается как количество клеток в 1 мл мочи. В норме количество форменных элементов согласно пробе Нечипоренко следующее: лейкоцитов до 2000, эритроцитов до 1000.

Немаловажную роль для диагностики воспалительного процесса имеют определение степени бактериурии. Наиболее распространенным является методика Гоулду в модификации Ребинского-Родомана. Методика заключается в следующем. После взятия мочи в стерильную посуду она должна быть посеяна не позднее одного часа хранения при комнатной температуре или 4 часов хранения в холодильнике при температуре 4⁰С. Перед посевом мочу тщательно перемешивают стерильной платиновой петлей диаметром 3 мм и переносят каплю мочи на агар чашки Петри. Затем осторожно распределяют в определенном порядке, сделав около 40 движений из поверхности агара. Петлю стерилизуют обжиганием, остужают и проводят 3 раза по 4 полосы перпендикулярно друг другу, так, что образуется сетка. Чашку Петри помещают в термостат при температуре 37⁰С на 18-24 часа, после чего проводят оценку результата. При оценке полученных результатов принято различать значительную бактериурию - свыше 100000 в 1 мл мочи, свойственную пиелонефриту, бактериурию в пределах 10000-100000 в 1 мл, подозрительную на инфекцию мочевыводящих путей и незначительную бактериурию - 1000 в 1 мл - чаще не имеющую диагностического значения.

Исследование суммарной функциональной деятельности почек имеет немаловажное диагностическое значение. Самым простым и доступным из них является определение концентрационной функции почек пробой по Зимницкому. Суть данного метода заключается в определении колебаний плотности мочи и ее количества в течение суток. При поражении канальцевого аппарата развивается снижение концентрационной способности почек, что выражается в уменьшении плотности мочи. Пробу Зимницкого проводят на обычном пищевом и водном режиме. Готовят 8 емкостей, нумеруют их по порядку, отмечая на каждой время, в течение которого собиралась моча. В 9 часов ребенку предлагают помочиться и мочу выливают. Затем в первую емкость собирают мочу, выделенную ребенком до 12 часов. Если до этого момента времени ребенок мочился несколько раз, то мочу собирают в одну емкость. Таким образом, собирают и остальные трехчасовые порции мочи. Подсчитывают общее количество мочи, соотношение дневного и ночного диуреза. Определяют удельный вес мочи - плотность в каждой емкости. Суточное количество мочи в мл у детей следующее:

1-2 день жизни - 15-20 1-3 год - 500-600

3-10 день - 100-300 3-5 лет - 600-700

10 день - 2 месяца - 250-450 5-8 лет - 650-1000

2 месяца - 1 год - 400-500 8-14 лет - 800-1400

Ночной диурез (0,25 %) должен быть значительно ниже дневного (0,75 %), а удельный вес в норме - колебаться в пределах от 1005 до 1029. Низкий удельный вес говорит о плохой концентрационной функции почек.

Состояние клубочковой фильтрации определяется по Клиренсу эндогенного креатинина. Методика заключается в следующем. В 7 часов утра пациент самостоятельно опорожняет мочевой пузырь, выпивает 400-500 мл воды. В 8 утра собирают первую порцию мочи, в 9 утра берут кровь из вены, в 10 часов у пациента собирают вторую порцию мочи, при получении которой минутный диурез к 2 мл. У детей величина клубочковой фильтрации (в пересчете на 1,73 м² поверхности тела) колеблется в пределах от 110 до 130 мл/мин, у новорожденных - в пределах 50-55 мл/мин.