Тема: «семиотика и диагностика хирургических заболеваний органов грудной клетки у детей»

Вопросы для изучения:

1. Общая характеристика хирургической патологии органов грудной клетки у детей.

2. Легочная патология. Значение анамнеза для диагностики. Анамнез жизни.

3. Болевой синдром и его характеристика.

4. Кашель, механизм его образования.

5. Одышка, ее определение, механизм возникновения.

6. Осмотр грудной клетки и интерпретация результатов.

7. Пальпация грудной клетки и ее значение.

8. Значение метода перкуссии для диагностики легочной патологии.

9. Аускультация и ее феномены.

10. Дополнительные методы исследования и их возможности:

а) рентгенологический;

б) эндоскопический;

в) пункционный;

г) функциональный;

д) лабораторный.

П р а к т и ч е с к и е н а в ы к и:

1. Уметь произвести осмотр больного с легочной патологией и описать видимые рентгенологические изменения.

2. Уметь при помощи перкуссии обнаружить изменения в грудной клетке и дать характеристику при эпиеме, пневмотораксе, пиопневмотораксе.

3. Обнаружить и объяснить аускультативные изменения у больного с хирургической легочной патологией.

4. Уметь прочитать рентгеновские снимки при легочных заболеваниях.

Многие заболевания органов грудной клетки и грудной полости совершенно не поддаются терапевтическому воздействию, хотя до недавнего времени лечение таких больных было сосредоточено в руках педиатров, результаты которого не всегда были утешительными.

Действительно, врожденные пороки развития сердца и легких, острые и хронические неспецифические заболевания легкого приводит к тяжелым функциональным нарушениям со стороны жизненно важных органов и систем. Первое время эти изменения компенсируются организмом, а затем, задолго до смерти, развивается тяжелое состояние, приводящее к инвалидности.

За последние два десятилетия грудная хирургия получила свое развитие у детей и стала важным разделом хирургии детского возраста. В настоящее время хирургия органов грудной полости стала таким же разделом детской хирургии, как хирургия брюшной полости. В связи с достижениями анестезиологии, усовершенствованием инструментальных и рентгенологических методов исследования, стали возможными оперативные методы лечения пороков развития и заболеваний таких органов, как легкие, , пищевод, сердце и другие органы средостения, диафрагма. Эти операции выполняются в настоящее время у детей всех возрастов. К патологии изучаемого раздела детской хирургии относятся заболевания самой грудной клетки (грудина, лопатка, ребра), легких и плевры; сердца и средостения; пищевода (врожденные пороки, ожоги, рубцы); диафрагмы при врожденных диафрагмальных грыжах.

Вся патология грудной клетки и грудной полости по своему происхождению может быть: врожденной (пороки развития), воспалительного характера, травмы, опухоли и кисты. Кроме того, в числе заболеваний органов грудной клетки и грудной полости есть патологические состояния, которые должны оперироваться в плановом порядке и группа других заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, требующие неотложной хирургической помощи.

Заболевания органов грудной полости (легкие, сердце, пищевод, диафрагма) настолько отличаются друг от друга в смысле диагностики и лечения, что произошло разделение торакальной хирургии на ряд самостоятельных специальностей: кардиохирургию, легочную хирургию и хирургию пищевода. Процесс специализации продолжается (кардиохирургия врожденных и приобретенных пороков, легочная хирургия разделилась на хирургию нагноения и туберкулеза легких). У детей такого разделения еще не произошло. Для того, чтобы было

более понятно несколько широк диапазон хирургических заболеваний в детской торакальной хирургии , следует их перечислить:

Грудная клетка - деформация ее в виде воронкообразной груди, килевидная деформация, остеомиелиты ребер, некротическая флегмона грудной клетки, маститы новорожденных и др.

Патология легких - пороки развития , недоразвитие легкого или доли, врожденные кисты легкого, легочная секвестрация, врожденная долевая эмфизема, пороки развития бронхов и трахеи, абсцессы легких, гнойные плевриты, пневматоракс, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, актиномикоз легких, травмы груди.

Пищевод - атрезия пищевода, врожденные пищеводно-трахеальные свищи, ахалазия пищевода, врожденные сужения пищевода, химические ожоги, перфорация пищевода.

Диафрагма - диафрагмальные грыжи.

Врожденные пороки сердца - открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой и межпредсердной перегородок, полная транспозиция аорты и легочной артерии, тетрада Фалло, атрезия трехстворчатого клапана, стеноз устья аорты, изолированный стеноз легочной атрезии, коарктация аорты и др.

Опухоли средостения, кисты средостения, вилочковой железы, бронхогенные и энтерогенные кисты, кисты перикарда, опухоли плевры, грудной клетки.

А Н А М Н Е З.

П а т о л о г и я л е г ких . Исследование начинают с расспроса матери или ребенка, который проводят в определенной последовательности:

1. Время. При сборе анамнеза обращают внимание на время той или иной жалобы, какая из них появилась первой, какие последовали за ней, кашель и боль.

2. Рецидив заболевания. Известно, что многие заболевания легких имеют тенденцию периодически обостряться:

а) бронхоэктатическая болезнь

б) инородное тело

в) хроническая пневмония.

Операция на легком, перенесенная в прошлом, говорит о характере заболевания.

3. Лечение , производившееся в стационаре или амбулаторно свидетельствует о том, что заболевание протекает длительно.

а) Результаты обследования проводившегося ранее, бронхография, бронхоскопия, рентгенологические методы исследования не только говорят о давности заболевания, но и о характере его, помогают в постановке диагноза.

б) Использование документов имеющихся у больного на руках, записей в амбулаторной карте, старой истории болезни , многое дает для уточнения диагноза.

Жалобы больного. Кашель. Многие заболевания бронхолегочной системы у детей сопровождаются кашлем. Кашель - это рефлекторный сложный процесс, начинающийся с фазы короткого вдоха. При кашле воздух покидает дыхательные пути под давлением, что сопровождается звучным кашлевым толчком. Кашель может быть отнесен к физиологическим защитным актам организма, который обеспечивает выведение из дыхательных путей слизи, инородных тел, хотя с точки зрения клинициста - это патологический процесс. Выраженность кашля у детей бывает различной степени. Узкий просвет воздухоносных путей у детей, слабость дыхательной мускулатуры делают кашлевой толчок слабым и несовершенным, плохо удаляющим мокроту. У новорожденных кашель отсутствует. Сильный кашель может вызвать рвоту. Сухой кашель или влажный у ребенка можно узнать, наблюдая за ним, потому что ребенок заглатывает мокроту.

П н е в м о н и я. Кашель при пневмониях сопровождается выделением мокроты и обычно влажный, короткий, «охающий», нередко болезненный, даже приступообразный.

П л е в р и т ы. При сухих плевритах, вследствие воспаления плевральных листков, возникает сухой кашель, болезненный, трудноустранимый. При выпотном плеврите кашель бывает только в начале заболевания, а затем исчезает, т.к. жидкость скапливается между плевральными листками, разъединяет их и тем самым устраняет их трение.

И н о р о д н о е т е л о в дыхательных путях вызывает приступообразный мучительный кашель и резкое беспокойство ребенка. Через некоторое время эти явления исчезают с тем, чтобы повториться снова.

Т р а х е о - п и щ е в о д н ы й с в и щ (врожденная аномалия). При проглатывании молока ребенком, оно через свищ попадает в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку или производит закупорку дыхательных путей и вызывает удушье и сильный кашель, особенно проявляющееся при кормлении. При этом появляется цианоз кожи и слизистых оболочек. Этот признак отчетливо выражен при кормлении правой грудью, что способствует затеканию молока через свищ из пищевода в трахею, в положении ребенка на левом боку.

Б о л е в о й с и н д р о м. Боли в грудной клетке могут связаны с патологическими процессами в легочной ткани, а также при заболеваниях других органов, распространяющихся в грудной клетке. Боль связана с раздражением нервных окончаний париентальной плевры. Узнать, что ребенка беспокоят боли можно по его беспокойству, бессоннице, двигательному возбуждению, сменяющемуся скованностью. При болях маленькие дети принимают вынужденное положение - сидя, лежа на боку. Старшие дети могут охарактеризовать наличие и характер болей.

При плевритах, особенно сухих, бывает острая, интенсивная боль, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении рук.

П н е в м о т о р а к с с п о н т а н н ы й - боль возникает внезапно, остро, в одной из половин грудной клетки и связана с разрывом легочной ткани, выхождением воздуха в плевральную полость. Вследствие пневмоторакса происходит коллабирование легкого и выключение его из акта дыхания, что приводит к острой дыхательной недостаточности.

С п о н т а н н ы й п н е в м о м е д и а с т и н у м возникает при разрыве бронха или медиастинальной поверхности легкого с распространением воздуха в средостение и сдавлением сердца извне, тампонада его, что сказывается загрудинной болью.

О с т е о м и е л и т р е б е р сопровождается болью на месте поражения ребра. Но при этом всегда у больного имеется высокая температура тела, локальная краснота и болезненность, отек тканей.

П е р е л о м р е б е р сопровождается резкой болью, возникающей сразу же после травмы, усиливающейся при вдохе, кашле, иногда с ощущением хруста на месте боли. Больной стремится задержать дыхание, дышать поверхностно, чтобы не увеличивать боль. Симптом Титца - появление болей на месте перехода II ребра в его хрящевую часть и образование припухлости , связанных с развитием дегенеративного процесса.

П е р е л о м г р у д и н ы - сопровождается острой болью, которая усиливается при глубоком вдохе, кашле, выпрямлении туловища, форсированном разгибании. На месте перелома появляется припухлость видимая на глаз и болезненность при ощупывании.

О С М О Т Р

Форма грудной клетки ребенка в некоторых случаях позволяет обнаружить важные в диагностическом отношении симптомы. Различают также особенности формы грудной клетки, зависящие от общего телосложения (конституции):

• Нормастеническая грудная клетка. Это пропорциональное ее развитие с коэффициентом отношения переднезаднего диаметра к поперечному : 0,6-0,8. Ребра отходят от позвоночника под углом, плечи - горизонтально, хорошо развиты мышцы.

• Гиперстеническая - увеличение переднее-заднего размера, который будет 0,9-0,95, форма округлая, нижняя апертура гораздо шире верхней. Угол ребер прямой, лопатки плотно прилегают, эпигастральный угол тупой.

• Астеническая - индекс уменьшен, менее 0,6, вид грудной клетки уплощенный, лопатки не плотно прилегают, иногда выступают, слабо развиты мышцы.

Кроме того, бывают различные патологические изменения формы грудной клетки. К ним относятся:

• Воронкообразная грудь - это аномалия, врожденная деформация, выражающаяся в западении и воронкообразном углублении нижней части грудной клетки и верхней части брюшной стенки и кратерообразном углублении в дорзальном направлении мечевидного отростка грудины и реберно-хрящевого сочлинения. Эту деформацию еще называют «грудь сапожника».

• Килевидная, «куриная грудь» - характеризуется увеличением переднезаднего размера грудной клетки. Грудина, мечевидный отросток резко выступает вперед, а рукоятка согнута. Ребра подходят к грудине под острым углом. Все это напоминает птичью грудь.

• Пороки сердца иногда сопровождаются ограниченным выпячиванием грудной клетки над сердцем - сердечный горб.

• Увеличение размеров грудной клетки, бочкообразная грудная клетка, наблюдается у детей при эмфиземе.

• Асимметрия грудной клетки в виде одностороннего выбухания наблюдается при пневмотораксе, гнойных плевритах вследствие скопления гноя в одной плевральной полости, при врожденной лобарной эмфиземе, когда возникает клапанный механизм и в результате каждого вдоха все больше нагнетается воздуха в легкие, а обратного его выхождения нет. Вследствие этого происходит все увеличивающееся вздутие грудной клетки и сжатие легких.

Западание одной половины и асимметрия возникают при ателектазах легких, недоразвитии его, когда уменьшено количество легочной ткани и соответствующая половина грудной клетки западает.

Участие в акте дыхания. Грудная клетка в нормальных условиях равномерно участвует акте дыхания, обе ее половины совершают равномерные по амплитуде колебания (экскурсии) в обе фазы - вдоха и выдоха.

• Отставание одной половины в акте дыхания бывает при плеврите, ателектазе легкого, поддиафрагмальном абсцессе, диафрагмальной грыже, врожденной долевой эмфиземе, пиопневмотораксе, пневмотораксе.

• Увеличение молочных желез у новорожденных может наблюдаться при мастопатии новорожденных, вследствие поступления экстрогенов матери ребенку при кормлении молоком. Молочные железы ребенка набухают, из сосков при надавливании выделяется жидкость, напоминающая молозиво. Явление такое наблюдается у девочек и у мальчиков. Этот период опасен тем, что при попытках выдавливать содержимое желез, при мелких травмах, они инфицируются и развивается мастит новорожденных. При мастите новорожденных чаще увеличивается одна железа, появляется покраснение, образуется полость, заполненная гноем. Нарушается общее состояние ребенка, появляется боль. Ребенок резко реагирует плачем при дотрагивании к железе, при пеленании.

• Гинекомастия (увеличение грудных желез у мальчиков) бывает в период полового созревания. Заболевание чаще происходит спонтанно или иногда возникает необходимость оперативного лечения.

Обнаружение на поверхности грудной клетки свищевого отверстия должно послужить поводом для детального его исследования, следует выяснить: поверхностное оно или исходит из плевральной полости, каков характер отделяемого из свища. При плевробронхиальном свище, если поднести к его отверстию полоску бумаги или пламя свечи, то они будут колебаться от поступления воздуха. Если ввести в свищ антибиотики, то у больного появляется их вкус во рту.

Носовое дыхание отсутствует у новорожденных при атрезии хоан. Осмотр носоглотки может выявить ряд пороков развития затрудняющих дыхание: макроглоссия, ранула (киста подъязычной кости), расщепление неба, лимфангиому.

Барабанные пальцы наблюдаются у больных с хроническими нагноительными процессами в

легких (бронхоэктатическая болезнь), при пороках сердца.

Деформация ногтевых пластинок по типу «часовых стеклышек» характерна для больных с хронической кислородной недостаточностью, что наблюдается пороках сердца и бронхоэктатической болезни.

Частота дыхания. Существует прямая зависимость дыхания от возраста ребенка. Новорожденный дышит с частотой 40-60 дыхательных движений в одну минуту, ребенок в возрасте 1-2 лет - 36 в минуту, в 5 лет - 24-26, старше 8 лет - 22-20 в одну минуту. Подсчет дыханий ведется за одну минуту, лучше во сне или в спокойном состоянии ребенка. Частота дыханий меняется в течение суток (ночью дыхание реже), в жаркое время дыхание учащается, в положении лежа урежается, при физической нагрузке учащается. При различных эмоциональных переживаниях так же происходит изменение частоты дыхания, однако все эти изменения носят временный характер.

Учащение дыхания при патологических состояниях бывает стойкое, длительное и наблюдается при заболеваниях органов дыхания, сердца, печени, при лихорадках. Учащение дыхания зависит как от рефлекторного возбуждения клеток дыхательного центра, так и непосредственного воздействия на них концентрации кислорода и углекислоты.

Урежение дыхания в детском возрасте встречается не часто. Основной причиной брадипное являеся пониженная возбудимость дыхательного центра: гиперкапния, тяжелые интоксикации, уремия, гопатергия, агональное состояние.

Глубина дыхания. Под глубиной дыхания понимают объем вдыхаемого воздуха при средневыраженном ритме дыхания. Имеется определенная зависимость глубины дыхания от возраста. Чем меньше возраст ребенка, тем меньше объем дыхания, его глубина.

Поверхностное дыхание появляется при развитии патологических процессов в легких и плевре (пневмония, плеврит). Дыхательные движения резко ограничиваются вследствие болевых раздражений плевры. Учащение дыхания при выпотных плевритах возникает в результате сдавления легкого жидкостью, накопившейся в плевральной полости и уменьшения дыхательной поверхности альвеол. Деформация грудной клетки при воронкообразной груди может служить причиной ограничения дыхательных движений. При перитоните ограничение дыхательных экскурсий легких является резко выраженный болевой синдром и метеоризм.

Поверхностное дыхание для маленьких детей является нормальным явлением. В случае

заболевания поверхностное дыхание компенсируется его частотой.

Углубленное дыхание в детском возрасте встречается редко и сочетается с учащением его. Углубленное дыхание возникает при сильном раздражении дыхательного центра накапливающимися в организме токсическими продуктами или ацидотического сдвига КЩС, при повышении температуры.

Тип дыхания. У новорожденных наблюдается брюшной тип дыхания, вследствие недостаточной экскурсии грудной клетки из-за горизонтального расположения ребер и высокого стояния диафрагмы. Смешанный тип дыхания наблюдается у детей, начиная со 2 года и до 8-9 лет.

С 10 лет появляются половые различия дыхания: у мальчиков преобладает брюшной тип, у девочек - грудной.

Однако при переломах ребер и ушибах грудной клетки можно наблюдать смешанный тип дыхания у девочек старше 10 лет, как результат щажения грудной клетки вследствие боли.

Ритм дыхания. У детей первого года жизни ритм дыхания очень лабильный с неравномерными интервалами между вдохом и выдохом, с поверхностным и углубленным дыханием вследствие несовершенства нервно-регуляторных механизмов дыхания. Но могут быть и расстройства ритма дыхания:

• Дыхание БИОТА - это патологическое дыхание, которое возникает при тяжелых поражениях головного мозга, особенно на участках близких к дыхательному центру (травма черепно-мозговая, агональное состояние), Это дыхание характеризуется равномерным чередованием дыхательных движений с последующими длительными паузами по 20-25 секунд. При этом никакой закономерности длины пауз и числа дыханий нет.

• Дыхание ЧЕЙН-СТОКСА, которое следует после паузы с последующим нарастанием глубины до максимума и постепенное снижение - пауза. Этот тип дыхания возникает при расстройствах кровообращения ЦНС, при уремии и всегда прогностически не благоприятен.

• Дыхание КУССМАУЛЯ патологическое, характеризующееся медленными или быстрыми глубокими вдохами с вовлечением в процесс дополнительной мускулатуры. Чаще бывает при ацидозе.

О д ы ш к а - это увеличение частоты и глубины дыхания. Патологическое учащение, всегда стойкое и длительное, обусловленное многими факторами.

Химический фактор - гипоксемия (недостаточное насыщение крови кислородом), гиперкапния (повышение содержания углекислоты в крови), при избытке различных недоокисленных продуктов в крови и веществе мозга, а также ацидозе.

Известно, что 1/3 вдыхаемого воздуха остается и занимает мертвое пространство: от рта до альвеол, который в обмене кислорода не участвует и не зависит от частоты дыхания. Поэтому,

учащение дыхания, одышка, не всегда улучшает вентиляцию легких и не устраняет недостаток кислорода. В результате одышки не нормализуется газообмен, так как укорачивается вдох и выдох и, следовательно, увеличивается вентиляция вредного пространства.

Необходимо помнить так же о том, что при выраженной одышке с включением в акт дыхания вспомогательных мышц повышается потребность детского организма в кислороде за счет повышения потребления его мышечной тканью . Известно, что при обычном нормальном дыхании 1,3 % кислорода используется диафрагмой и межреберными мышцами, принимающими активное участие в акте дыхания. при одышке в акте дыхания начинают участвовать другие группы вспомогательных мышц с потреблением 9 % кислорода или в 7 раз больше.

Таким образом, при одышке создается порочный круг: гипоксия вызывает одышку - последняя сопровождается усиленной работой мышц - а это приводит к большому потреблению кислорода на их работу, что усиливает одышку. Различают следующие виды одышки:

• Инспираторная одышка характеризуется затрудненным вдохом и обычно сопровождается включением в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, что проявляется такими клиническими проявлениями, как втяжение подключичных ямок, надчревной области, межреберных промежутков, напряжением кивательных мышц. А у детей до 6 месяцев определяется втяжение места прикрепления диафрагмы. Причины ее: инородное тело дыхательных путей, кисты и опухоли дыхательных путей, заглоточный абсцесс.

• Экспираторная одышка характеризуется затрудненным выдохом, замедленным выхождением воздуха из легких, иногда со свистом, грудная клетка находится как бы в состоянии постоянного вдоха и почти не принимает участия в акте дыхания, прямые мышцы напряжены. Наблюдается при стенозе мелких бронхов, бронхоадентите, кистозном перерождении легких, вследствие сдавления нижних отделов грудной клетки.

• Смешанная одышка - это комбинация экспираторной и инспираторной одышки, и встречается часто при плевритах, метеоризме.

С Т Р И Д О Р - это грубое, вибрирующее, шумное, иногда всхрапывающее, хрюкающее дыхание, усиливающееся на вдохе. Такое дыхание возникает вследствие сужения дыхательных путей. Хирургическими причинами стридора могут быть: макроглоссия, киста подъязычного протока, синдром Пьера-Робена, лимфосакрома, опухоли щитовидной железы и увеличение лимфоузлов при лейкозах и и лимогранулематозе, недоразвитие колец трахеи, дополнительная складка гортани, гемангиома, удвоение дуги аорты. Иногда в вертикальном положении, на животе, стридор проходит, а на спине усиливается.

П А Л Ь П А Ц И Я.

Метод пальпации при заболеваниях органов грудной клетки дает меньше информации, так как внутренние органы расположены глубоко и практически недоступны ощупыванию.

Резистентность и эластичность грудной клетки определяется обеими руками, которые кладут ладонями на исследуемые участки грудной клетки симметрично с обеих сторон. При этом производят сдавление ее руками с обеих сторон или спереди и сзади. При гнойных плевритах, опухолях, уплотнении легочной ткани определяется большее сопротивление.

Сухой плеврит - при сдавлении и фиксации грудной клетки будет отмечаться уменьшение боли на вдохе.

Диафрагмальный плеврит сопровождается появлением болей между ножками кивательной мышцы, в точке Мюсси.

Перелом ребер сопровождается сильной локальной болезненностью при пальпации места перелома. Нередко на этом же месте ощущается хруст, крепитация костных отломков сломанного ребра и прощупывается под кожей воздух. Воздух проникает в подкожную клетчатку из поврежденной легочной ткани и при ощупывании создается впечатление хруста снега, зажатого между пальцами.

При периоститах или перихондритах на месте воспаленного ребра определяется локальная болезненность и припухлость.

При межреберной невралгии на месте субъективных болей находим местную болезненность по ходу межреберных промежутков в трех точках: около позвоночника, по средней подмышечной линии и около грудины, потому что здесь нервы ближе подходят к поверхности тела.

Отек и инфильтрацию мягких тканей находим пальпаторно при воспалении их, а также при остеомиелите ребер.

Опухоль мягких тканей грудной клетки определяется достаточно легко.

Мастит новорожденных приходится отличать от физиологического набухания грудных желез. При мастите ребенок на пальпацию реагирует плачем, криком и из соска появляется гной, а при мастопатиях или физиологическом набухании желез - молозиво. При мастите находим размягчение, флюктуацию - признак гнойного расплавления ткани железы.

П Е Р К У С С И Я

Изменение перкуторного звука - это физическое явление, основанное на том, что при ударе по какому-либо телу в нем возникают колебания, передающиеся воздуху и другой среде, и воспринимается человеком как звук. Органы и ткани нашего организма при перкуссии звучат по- разному. Воздухосодержащие ткани дают высокий звук, громкий; ткани, не содержащие воздух ,дают тихий звук. Поэтому, методом перкуссии можно отграничить один орган от другого, определить его очертания, размеры.

Метод очень информативный в диагностике заболеваний органов грудной клетки. При перкуссии пораженных участков легочной ткани получается перкуторный звук разной интенсивности.

П р и т у п л е н и е (укорочение) перкуторного звука бывает:

1.При уменьшении воздушности легочной ткани (воспалении легких, отеке);

а) при кровоизлиянии в легочную ткань (травма)

б) отеке легких

в) рубцевании легочной ткани

г) спадении легочной ткани (ателектазе)

д) сдавлении легочной ткани жидкостью в плевральной полости при гнойных плевритах.

2.При образовании в легочной ткани другой безвоздушной ткани:

а) опухоли

б) кисты, заполненные жидкостью.

в) эхинококк.

3. При экссудативных плевритах экссудат скапливается в грудной клетке по линии, напомнающей параболу - линия Эллиса-Домуазо-Соколова. Начинается линия у позвоночника, где она расположена наиболее низко и продолжается дугообразно вверх, достигая максимальной высоты на лопаточной линии. Затем, линия начинает снижаться, достигая низшего уровня с передней поверхности грудной клетки по грудинной линии. Эта линия ограничивает жидкость в плевральной полости, которая сжимает легкое. Наибольшее сжатие происходит по боковым поверхностям и сзади, где уровень жидкости выше.

Т р е у г о л ь н и к ГАРЛЯНДА – соответсвует поджатому легкому на пораженной стороне. Границами его служат: линия Домуазо, катетами - позвоночник и линия, идущая с верхней точки линии Домуазо к пзвоночнику.

Т р е у г о л ь н и к РАУХФУСА - ГРОККО. Сзади на здоровой стороне вследствии смещения средостения образуется участок притупления перкуторного звука, имеющего треугольную форму. При перемене положения тела линия Домуазо и треугольники не меняют своего положения.

Г е м о т о р а к с - при травме легкого кровь скапливается в плевральной полости и дает тупой звук.

Т и м п а н и ч е с к и й з в у к. При перкуссии легкого при патологических состояниях может получаться звук с повышенной воздушностью:

• диафрагмальная грыжа, когда через дефект в диафрагме органы брюшной полости, содержащие воздух, проникают в плевральную полость и при перкуссии издают тимпанический звук;

• при врожденной долевой эмфиземе воздухом сильно раздувается легочная ткань, перерастягивается, она становится увеличенной, воздушной и дает тимпанический звук.

Пневмоторакс (попадание свободного воздуха в плевральную полость) приводит к оттеснению легочной ткани вверх, к центру, к корню легкого и при перкуссии на этом месте будет определяться коробочный зук.

• Полость в легком при большом опорожненном абсцессе дает тимпанический звук на ограниченном участке легочного поля.

• Звук «треснувшего горшка» является своеобразной разновидностью тимпанического, получается при перкуссии легких на больной стороне.

• Метеоризм - резкое вздутие живота при различной патологии в брюшной полости приводит к высокому стоянию диафрагмы и расположению под ней кишечных петель, дающих тимпанический звук.

• Воздух под кожей дает тимпанический звук в случае его попадания в клетчатку, что чаще всего бывает при травме легочной ткани, с одновременным переломом ребер.

Горизонтальный уровень звука в плевральной полости получается при пиопневмотораксе, т.е. одновременном скоплении в плевральной полости жидкости внизу, над диафрагмой, а воздуха вверху. Аналогичную картину мы видим при наличии жидкости в какой-либо посуде. Легкое поджимается к корню и при перкуссии не определяется. Вверху будет выявляться тимпанический звук, а внизу тупой, граница между ними идет по горизонтальной линии. Если перкутировать такого больного в горизонтальном положении, то уровень найти не удается.

Границы легких и плевры.

При различных заболеваниях легочной ткани и, особенно, при наличии патологических процессов в плевральной полости, границы могут меняться, что весьма существенно для диагностики.

• смещение кверху границ легких может быть при ателектзах легких, когда уменьшается объем легочной ткани.

• при циррозах, когда происходит сорщивание легочной ткани и уменьшение ее в размерах, накопление жидкости в плевральной полости, которая оттесняет легочную ткань кверху.

• при высоком стоянии диафрагмы, что наблюдается при метеоризме, параличе диафрагмального нерва или травме в родах, при парезе кишечника на фоне перитонита, асците и других процессах.

• смещение границ средостения бывает только при заболеваниях сердца и средостения, но и при патологии в плевральной полости и легких.

• смещение границ сердца в сторону пораженной легочной ткани наблюдается при ателектазах легких, при врожденном недоразвитии легочной ткани. В этой половине плевральной полости количество легочной ткани уменьшено, и средостение сдвигается, перемещается в здоровую сторону.

• смещение средостения в здоровую сторону наблюдается при:

а) гнойном плеврите, когда накапливается много гноя и он поджимает не только легочную ткань, но и смещает средостение в противоположную, т.е. здоровую сторону;

б) напряженный пневмоторакс (скопление свободного воздуха в плевральной полости) происходит резкое и быстрое смещение средостения в здоровую сторону;

в) пиопневмоторакс (скопление гноя и воздуха одновременно в плевральной полости) приводит к смещению средостения в здоровую сторону, что хорошо определяется при перкуссии;

г) лобарная врожденная эмфизема, напряженные кисты легкого приводят к смещению средца в здоровую сторону.

А У С К У Л Ь Т А Т И В Н Ы Е С И М П Т О М Ы.

При выслушивании легких определяются дыхательные шумы, обусловленные колебательными движениями альвеол, голосовых складок и воздухоносных путей, в связи с прохождением по ним воздуха (везикулярное дыхание).

О с л а б л е н н о е в е з и к у л я р н о е д ы х а н и е может появиться при стенозе воздухоносных путей, крупозной пневмонии, экссудативных плевритах, пневмотораксе, гематораксе, когда легочная ткань отжимается вглубь грудной клетки.

Б р о н х и а л ь н о е д ы х а н и е появляется при тех процессах в легочной ткани, которые приводят к ее уплотнению. Уплотнение ткани способствует проведению дыхательных шумов из крупных бронхов. Крупные полости в легком, большие мешотчатые бронхоэктазы способствуют прослушиванию бронхиального дыхания, так как хорошо проводят шумы, но бронхиальное дыхание при этом отличается большой мелодичностью и высоким тембром звука. Такое своеобразное бронхиальное дыхание называется амфорическим дыханием.

Х р и п ы. При бронхолегочных заболеваниях путем аускультации органов дыхания можно выслушать еще дополнительные шумы в виде хрипов и шума трения плевры.

• сухие хрипы возникают при неравномерном сужении бронхов и бронхиол, а так же различных шероховатостей по ходу воздухоносных путей и наличии в просвете бронхов вязкого фибринозного секрета. Этот секрет образует перемычки, тяжи, нити, перекидывающиеся между стенками бронхов. Движущийся по воздухоносным путям воздух колеблет эти образования и создает эффект гудящих, жужжащих, свистящих хрипов. Они слышны как на вдохе, так и на выдохе, только при этом меняется их громкость. Иногда они слышны на расстоянии.

• влажные хрипы возникают в бронхах различного калибра, когда в прсвете их содержится значительное количество слизи, либо отечной жидкости, либо крови. Поток воздуха, перемещающийся при вдохе и выдохе образует в этих жидкостях пузырьки, которые лопаясь создают феномен влажных хрипов: крупнопузырчатые - в крупных бронхах, среднепузырчатые - в средних, мелкопузырчатые - в мелких бронхах и бронхиолах.

• крепитирующие хрипы появляются тогда, когда в альвеолах наряду с воздухом, содержится небольшое количество жидкости (экссудата). Экссудат, смачивая стенки альвеол, вызвает склеивание их на выдохе и разлипание на вдохе. Это и воспринамается как крепиация, короткий звук, напоминающий треск, выслушивается только на вдохе, особенно к концу его. Крепитация выслушивается при крупозной, очаговой пневмониях. Отличается крепитация от мелкопузырчатых хрипов тем, что выслушивается только на вдохе, после покашливания не изменяется и отличается однообразностью, в то время как хрипы бывают мелкопузырчатые, средние, крупнопузырчатые.

Ш у м т р е н и я п л е в р ы. Париентальный и висцеральный листки плевры очень гладкие и при дыхании не создают шумов. При патологическом состоянии плевры, на ней создаются утолщения, шероховатости, фибринозные наложения, что во время дыхания создает шумы, называемые шумом трения плевры. Он похож на скрип снега под ногами, шорох бумаги или шелка. Шум трения плевры выслушивается при сухом плеврите, обычно сопровождается болью. Он лучше выслушивается на местах наибольшей подвижности легких - нижнебоковые поверхности.

Шум трения плевры надо отличать от мелкопузырчатой крепитации:

а) шум трения слышен на вдохе и выдохе;

б) покашливание не меняет шума трения плевры;

в) надавливание на грудную клетку фенондоскопом усиливает шум трения плевры;

г) он прослушивается более поверхностно , чем хрипы.

Когда шум трения плевры определяется при пальпации, дыхательные движения при закрытом рте сопровождаются шумом трения на вдохе и выдохе, хотя движения воздуха по дыхательным путям нет.

У больных с диафрагмальными грыжами в грудной клетке при отсутствии дыхания или его ослаблении можно прослушать перистальтические шумы кишечника, что является весьма характерным для эой патологии.

Б р о н х о ф о н и я. Проведение голоса с воздухоносных путей на грудную клетку напоминает голосовое дрожание, но отличается методом определения. Может быть, усиление бронхофонии при уплотнении легочной ткани при шепотной речи «чашка чая» и ослабленное при скоплении жидкости в плевральной полости.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Зернов Н.Г., Тарасов О.Ф. Семиотика детских болезней. - Медицина, 1984.

2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1985.

3. Л.М.Рошаль,с соавт.Руководство по торакальной хирургии детского возраста. М. 1987.

4. Ю.Ф.Исаков с соавт. Детская хирургия. Москва 2004.