49) Особенности опухолей детского возраста

Опухоли у детей встречаютс реже, чем у взрослых, особенно это касается злокачественных новообразовний. 50%_ злокачественных опухолей детского возраста развивается в первые пять лет жизни и по 25% приходится на 2-е и 3-е пятилетие.

многие опухоли у детей имеют дизонтогенетическое происхождение или развиваются из эмбриональных тканей

Из доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангио-мы, фиброматоз, лимфангиомы, нейрофибромы.

Большинство доброкачественных и 90% злокачественных опухолей детс­кого возраста относятся к мезенхимальным, на втором месте по частоте — опухоли нейроэктодермального происхощения.

Самыми частыми злокачественными опухолями являются лейкозы (преж­де всего лимфобластные).

Опухоли детского возраста имеют особенности, противоречающие обыч­ным критериям злокачественности:

1. наличие незрелых клеток не всегда является признаком злокачествен­ности (нейроэктодермальный компонент в тератоме у детей первых месяцев жизни);

2. гиперклеточность, высокая митотическая активность и значительные темпы роста свойственны некоторым доброкачественным опухолям в 1-ый год жизни;

3. для многих доброкачественных опухолей детского возраста характерен инфильтрующий рост (ангиомы, фиброматоз), в то же время некоторые злока­чественные опухоли поначалу растут экспансивно (опухоль Вильмса, нейробластома);

4. некоторые злокачественные опухоли растут медленно (опухоль Вильмса);

5. некоторые злокачественные опухоли способны к спонтанной регрес­сии или дозреванию (иногда нейробластома может дозревать до ганглионейроны, изредка нейробластома, ретинобластома спонтанно регрессируют).

Из регионарных лимфоидных опухолей детского возраста наиболее час­тыми являются: лимфома Ходжкина, В - клеточная крупноклеточная, беркит-товская, Т-лимфобластная, анапластическая лимфомы.

41) При опухолевой трансформации под влиянием различных воздей­ствий в клетках возникают однородные изменения: а) точковые мутации генов, главным образом регуляторных, б) реципрокные транслокации (перенос генов или части хромосомы внутри генома), в) эктопическое встраивание своего или экзогенного (вирусного или клеточного) генетического материала, г) амплификация (сверхудвоение генов), д) делеция (утрата генов или целых сегментов хромосом), е) появление передвижных элементов—транспозонов (участков ДНК, перемещающихся внутри генома или за его преде­лы), ж) структурные изменениях того хроматина, который содержит не ДНК, а гистоны и негистоновые белки.

42) (1) Принципы классификации опухолей.

1. локализация

2. гистогенез

3. степень дифференцировки

У взрослых преобладают опухоли из эпителия, у детей – опухоли из производных мезенхимы и нейроэктодермы (лимфоидная ткань и ЦНС).

45) (1)Опухоли системы крови развиваются в результате появления мутантного клона клеток в костном мозге, тимусе или периферической лимфоидной ткани. По гистогенетическому (цитогенетическому) принципу они подразделяются на 4 группы: миелоидные, лимфоидные, а так­же гистиоцитарные и опухоли из тучных клеток (мастоцитозы).

Выделение отдельных форм опухолей внутри каждой группы производит­ся с учётом клинико-морфологических особенностей заболевания, а также иммунофенотипических и генетических особенностей опухолевых клеток. Опухоли, представленные низко дифференцированными (бластными) форма­ми клеток, обозначаются как опухоли высокой степени злокачественности – хар-ся агрессивным течением, но многие хорошо поддаются химиотерапии; опухоли, состоящие из более дифференцированных (цитарных) форм, обозна­чаются как опухоли низкой степени злокачественности, медленно прогрессируют, хуже поддаются лечению, могут прогрессировать в опухоли высокой степени злокач-ти. Лейкоз – это клональные неопластические заболевания, при которых опухолевый клон исходит из клеток гемопоэтического ряда и первично возникает в КМ, заселяясь в периферическиую кровь. Развитие опухоли в костном мозге приводит к выра­женным нарушениям нормального гемопоэза (синдромы): анемический, тромбоцитопеническийгеморрагический, гиперпластический, инфекционный. Опухолевые клетки постепенно заселя­ют кроветворные, а затем другие органы - лейкемическая инфильтрация.

Системные опухоли, представленные бластными формами клеток, обозна­чаются как острые лейкозы, т.к. без лечения приводят к смерти в теч не­ск недель. Опухоли, состоящие из цитарных форм, обозначаются как хронические лейкозы, т.к. прогрессируют значительно медленнее (нередко в течение нескольких лет). Опухоли системы крови, развивающиеся экстрамедуллярно, обозначают­ся как регионарные. В дальнейшем они могут принимать генерализованное течение с развитием лейкоза – лейкемизация.

Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ). Группа заболеваний, характеризу­ющаяся клональной пролиферацией клеток миелоидного ряда с нарушением процесса созревания и наличием в костном мозге или крови не менее 20%

бластных форм.

Миелобласты имеют округлое или овальное ядро с несколькими ядрыш­ками, умеренную или широкую цитоплазму, в которой при окраске по Романовскому - Гимзе нередко определяются розовые или пурпурные гранулы, а также включения в виде палочек Ауэра.

ОМЛ встречаются в любом возрасте, чаще у взрослых, причём их частота увеличивается с возрастом. У детей ОМЛ составляют около 20% острых лей­козов, причём некоторые формы встречаются преимущественно на первом году жизни. В гематологической практике в настоящее время широко используется франко - американо-британская (ФАБ) классификация, согласно которой вы­деляется 8 форм ОМЛ.

М_о - острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой - преимущественно у взрослых и хар-ся отсутствием мор­ф признаков миелоидной дифференцировки. Принадлежность кле­ток к миелоидному ряду устанавливается с помощью иммунофенотипирования.

М, - острый миелобластный лейкоз без созревания – хар-ся пре­обладанием незрелых клеток, часть из которых имеет морфологические чер­ты миелобластов.

М₂ - острый миелобластный лейкоз с созреванием - составляет 30-45 % всех ОМЛ. Наряду с миелобластами обнаруживаются более зрелые клетки нейтрофильного ряда.

М₃ - острый промиелоцитарный лейкоз – хар-ся преобладани­ем аномальных промиелоцитов. Эта форма нередко осложняется развитием ДВС-синдрома.

М₄ - острый миеломоноцитарный лейкоз - составляет 15-25 % ОМЛ и ха­р-ся двумя направлениями дифференцировки. Наряду с бластами об­наруживаются более зрелые клетки нейтрофильного ряда и моноцитарного ряда.

М₅ - острый монобластный лейкоз - чаще в молодом возрас­те и хар-ся наличием бластных и более зрелых форм моноцитарного ряда. Для вариантов М₄ и М₅ характерно развитие лейкемических инфильтра­тов в дёснах, коже и центральной нервной системе.

М₆- острый эритроидный лейкоз - встречается преимущественно у взрос­лых. При этом варианте преобладают клетки эритроидного ряда. Лейкемическая инфильтрация развивается редко.

М₇- острый мегакариобластный лейкоз. Диагностируется в том случае, если более половины бластов относятся к мегакариоцитарному ряду.

Изредка как у взрослых, так и у детей встречаются билинейный и бифено-типический варианты ОМЛ, представляющие значительные трудности для Диагностики. Билинейный лейкоз представлен двойной популяцией клеток: часть из них имеет маркеры миелобластов, часть - лимфоидных клеток. Со временем этот вариант может переходить в бифенотипический лейкоз. При бифенотипическом остром лейкозе определяются бластные формы, одновре­менно экспрессирующие маркеры миелоидных и лимфоидных клеток.

Иногда отмечается экстрамедуллярное развитие опухоли, состоящей из ми-елобластов и обозначающейся как миелоидная саркома. Чаще её наблюдают в костях, лимфоузлах или коже. Опухоль может предшествовать острому или хроническому миелолейкозам или развиваться параллельно с ними. В некото­рых случаях она является первым признаком рецидива у больных, лечивших­ся по поводу ОМЛ.

Прогноз зависит от варианта ОМЛ.

Лимфоидные опухоли могут развиваться как в костном мозге (лейкозы), так и экстрамедуллярно - в лимфоидных или других органах. В этих случаях используется термин лимфома. Многие лимфомы, начинаясь как локальный процесс, в дальнейшем принимают генерализованное течение с вовлечени­ем многих органов. Вовлечение костного мозга обозначается как лейкеми­ческая стадия лимфомы (лейкемизация), т.е. происходит развитие лейкоза. В связи с этим лимфомы и лейкозы, представленные одними и теми же клетками, рассматриваются а как разные формы одной и той же опухоли.

В-лимфобластный лейкоз из клеток предшественников /лимфобластная лимфома - развивается из костномозговых предшественников В-лимфоцитов. Опухоль состоит из небольших лимфобластов со скудной цитоплазмой. Чаще она развивается в костном мозге и протекает в виде острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), кот явл самой частой злокач опухолью детского возраста (80 % острых лейкозов). В зависимости от степени дифференцировки клеток выделяют 3 варианта опухоли: 1) из ран­них предшественников - про-В-клеток; 2) из клеток промежуточной стадии -про-В-клеток, экспрессирующих общий лейкоцитарный антиген CD 10 (этот вариант является самым частым), и 3) из более зрелых предшественников -пре-В-клеток. Изредка опухоль развивается в виде лимфомы с первичным поражением кожи, костей или ЛУ, кот может про­грессировать в лейкоз. ОЛЛ в большинстве случаев хорошо поддаётся химио­терапии.

47 )Лимфомы. (1) Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ). Группа за­болеваний, характеризующихся клональной пролиферацией клеток одной или более (гранулоцитарная, эритроидная, мегакариоцитарная) линий миелоид-ного ряда. При этом отмечается относительно нормальное созревание клеток и значительное увеличение их количества в периферической крови. Характер­на гепатоспленомегалия, обусловленная лейкемической инфильтрацией, а так­же экстрамедуллярным кроветворением и секвестрацией избытка клеток кро­ви в печени и селезёнке.

ХМПЗ развиваются поначалу медленно (хроническая фаза). Со временем в костном мозге и крови происходит увеличение количества незрелых форм клеток (ускоренная фаза). Если уровень бластных форм достигает 20%, эта фаза обозначается как бластная, т.е. развивается острый лейкоз. Властная фаза может развиваться и без предшествующей ускоренной стадии. В других слу­чаях при ХМПЗ развивается миелофиброз - разрастание в костном мозге со­единительной ткани. Это объясняется стимуляцией фибробластов цитокина-ми мегакариоцитов и других клеток. Миелофиброз сопровождается угнетени­ем кроветворения. В дальнейшем возможен переход в ОМЛ.

Самым частым вариантом ХМПЗ является хронический миелоидный лей­коз (ХМЛ), характеризующийся преобладанием клеток нейтрофильного ряда и наличием в них Филадельфийской хромосомы, появляющейся в результате реципрокной транслокации между 9 и 22 хромосомами. Аномальная 22 хро­мосома содержит гибридный ген BCR / ABL, значительно усиливающий про-лиферативную активность клеток. Следует отметить, что Филадельфийская хромосома может встречаться и в клетках других опухолей.

ХМЛ может развиваться в любом возрасте, но чаще - в 5-6 декадах. Хро­ническая стадия заболевания характеризуется выраженным лейкоцитозом с преобладанием нейтрофильных миелоцитов и сегментоядерных нейтрофиль-ных лейкоцитов. Количество тромбоцитов нормальное или увеличенное. Об­наруживается лёгкая анемия. Лейкемическая инфильтрация наблюдается в основном в печени и селезёнке. С переходом ХМЛ в ускоренную и / или блас-тную фазы развиваются тяжёлая анемия, тромбоцитопения, распространён­ная лейкемическая инфильтрация с вовлечением лимфоузлов, кожи, мягких тканей, центральной нервной системы. Средняя продолжительность жизни при современном лечении составляет 5-7 лет. Истинная полицитемия характеризуется преобладанием эритроидных клеток. Развивается преимущественно у взрослых (средний возраст - 60 лет). Вначале отмечается значительное увеличение в крови количества эритроци­тов и, в меньшей степени, других клеток (полицитемическая стадия), что при­водит к артериальной гипертонии и развитию тромбозов, кроме того возмож­но развитие кровотечений. В дальнейшем гемопоэз становится неэффектив­ным (постполицитемическая стадия): развиваются цитопения, миелофиброз, экстрамедуллярное кроветворение и гиперспленизм. Отмечается увеличение количества незрелых форм клеток, однако прогрессия в ОМЛ наблюдается редко. Заболевание может привести к смерти через несколько месяцев, однако при современном лечении средняя выживаемость составляет более 10 лет.

Хронический идиопатический миелофиброз характеризуется преимуще­ственной пролиферацией мегакариоцитов и гранулоцитов. В префибротичес-кую стадию отмечается гиперклеточность костного мозга. У больных выявля­ется умеренная анемия, небольшой лейкоцитоз и выраженный в различной степени тромбоцитоз. В фибротическую стадию происходит разрастание в костном мозге соединительной ткани и уменьшение в нём количества клеток вплоть до полного прекращения гемопоэза. Одновременно развивается экст­рамедуллярное кроветворение преимущественно в печени и селезёнке, что приводит к гепатоспленомегалии. Возможна прогрессия в ОМЛ. Заболевание развивается преимущественно в 7 декаде, изредка встречается у детей. Про­должительность жизни варьирует от месяцев до десятилетий, в среднем со­ставляя 3-5 лет.

Эссенциальная тромбоцитемия характеризуется преимущественной про­лиферацией мегакариоцитарного ростка с появлением в костном мозге боль­шого количества зрелых мегакариоцитов. В периферической крови отмечает­ся выраженный тромбоцитоз. Заболевание развивается чаще в возрасте 50-60 лет, у детей встречается редко. Осложнения связаны с образованием тром­бов и развитием кровотечений. Прогрессирует медленно, переход в ОМЛ от­мечается редко. Средняя продолжительность жизни составляет 10-15 лет.

Лимфоидные опухоли могут развиваться как в костном мозге (лейкозы), так и экстрамедуллярно - в лимфоидных или других органах. В этих случаях используется термин лимфома. Лимфомы развиваются чаще всего в ЛУ, реже - в других лимфоидных органах. Выделяют неходжкинские лимфомы и лимфому Ходжкина.

В-клеточные опухоли

В-клеточный хронический лимфоцитарный лейкоз / лимфома из малых лимфоцитов - опухоль из малых лимфоцитов. Развивается обычно после 50 лет чаще в форме лейкоза. Течение индолентное. Средняя продолжительность жизни - 7 лет. Реже встречается в форме лимфомы, которая в дальнейшем может прогрессировать в лейкоз. Другим возможным исходом данной опухо­ли является её трансформация в агрессивную крупноклеточную лимфому (син­дром Рихтера).

Лимфома из клеток мантии. Опухоль из клеток внутренней части ман­тийной зоны фолликула. Встречается чаще в пожилом возрасте. Поража­ются лимфатические узлы, селезенка, кольцо Вальдейера, желудочно-ки­шечный тракт (лимфоматоидный полипоз). Течение умеренно агрессив­ное.

Волосатоклеточный лейкоз характеризуется циркуляцией в крови моно-нуклеарных клеток с тонкими отростками (волосатые клетки) и спленомега-лией. Происхождение опухолевых клеток не установлено. Заболевание стар­шего возраста. Течение индолентное.

Лимфомы из клеток маргинальной зоны. Изредка развиваются в селезён­ке или лимфоузлах. Более частым вариантом является внеузловая В-клеточ-ная лимфома маргинальной зоны лимфоидной ткани, связанной со слизисты­ми оболочками, или MALT — лимфома (MALT - mucosa associated lymphoid tissue). Это опухоль преимущественно старшего возраста, которая первично развивается в слизистых оболочках (чаще всего - в желудочно-кишечном трак те) и других железистых эпителиальных тканях. В этиологии желудочной MALT-лимфомы важную роль играет хеликобактерная инфекция, эта опу­холь поддаётся лечению антибиотиками. Опухоли других локализаций мо­гут быть связаны с аутоиммунными процессами (синдром Шегрена, тиреои-дит Хашимото). Клетки опухоли могут синтезировать имуноглобулины М, G или А, а также тяжёлые цепи иммуноглобулинов (болезнь тяжёлых цепей). В этих случаях развивается парапротеинемический синдром. Прогрессирует медленно.

Лимфоплазмоцитарная лимфома / иммуноцитома. Эта опухоль состоит главным образом из лимфоцитов с признаками плазмоцитарной дифференци­ровки и плазматических клеток. Как правило, поражаются костный мозг, лим­фоузлы и селезёнка. Клетки опухоли в большинстве случаев синтезируют мо-ноклональный иммуноглобулин М (макроглобулин), что приводит к развитию парапротеинемического синдрома, обозначаемого как макроглобулинемия Валъденстрема. Развивается после 60 лет. Прогрессирует медленно. Средняя продолжительность жизни - 5 лет.

Плазмоцитома /миелома. Множественная миелома - процесс, связанный с моноклональной пролиферацией плазматических клеток в костном мозге. Клетки опухоли синтезируют моноклональный иммуноглобулин, что как пра­вило приводит к развитию парапротеинемии. Кроме того у больных отмеча­ются боли в костях, гиперкальциемия, патологические переломы. Развивается у пожилых людей. Средняя продолжительность жизни - 3 года. Локальный вариант опухоли - плазмоцитома протекает более благоприятно. Помимо кос­тей она может развиваться в верхних дыхательных путях, желудочно-кишеч­ном тракте и других органах.

Фолликулярная лимфома — одна из наиболее частых лимфом взрослых. Состоит из смеси центроцитов и центробластов. Различают 3 степени злока­чественности опухоли в зависимости от количества бластных клеток. Опухоль состоит из множественных, крупных, нечётко очерченных фолликулов. Реже наблюдается диффузный рост опухоли. Возможна прогрессия в диффузную крупноклеточную лимфому.

Лимфома Беркитта - опухоль, состоящая из бластных клеток средних размеров, среди которых видны крупные макрофаги со светлой цитоплазмой -картина "звёздного неба". Предполагают, что она развивается из клеток свет­лых центров фолликулов. Выделяют 3 варианта. 1) Эндемический вариант (африканская лимфома Беркитта) характеризуется преимущественным пора­жением верхней и нижней челюстей и других костей лицевого черепа. В эти­ологии этого варианта опухоли важную роль играет вирус Эпштейн - Барр (ЭБВ). Следует отметить, что антиген этого вируса обнаруживается и в других лимфомах. 2) Спорадический вариант - встречается в США и Европе - ред­кая опухоль, но составляет около 1/3 всех лимфом детского возраста. Локали­зуется преимущественно в брюшной полости. Опухоль высоко агрессивна, но хорошо поддаётся химиотерапии. 3) Ассоциированный с иммунодефицитом.

Изредка встречается генерализованный вариант опухоли, протекающий по типу острого лейкоза.

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома. Одна из наиболее частых лимфом. Под этим названием объединены опухоли, развивающиеся из центробластов и иммунобластов. Опухоль встречается в любом возрасте. Клет­ки обычно крупнее, чем при ОЛЛ и лимфоме Беркитта. В части случаев опре­деляется антиген ЭБВ. Опухоль высоко агрессивна. Прогноз зависит от ва­рианта изменения генома.

Плазмоклеточные дискразыи (парапротеинемии) - группа заболеваний ха­рактеризующихся пролиферацией В-клеток с дифференцировкой в сторону плаз-моцитов. Эти клетки синтезируют аномальный иммуноглобулин, обозначаемый как парапротеин. Накопление парапротеина в крови приводит к увеличению её вязкости, возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии, коагуло-патии, а также преципитация иммуноглобулинов при низких температурах с последующей закупоркой мелких сосудов (криоглобулинемия). Избыточный синтез лёгких цепей иммуноглобулинов (белок Бене - Джонса) может приво­дить к поражению почек (миеломная почка см. стр. 341), а также к развитию амилоидоза (см. стр. 44). К плазмоклеточным дискразиям относится ряд В-кле-точных опухолей, а также первичный идиопатический амилоидоз.

Т-клеточные и предположительно ЕК-клеточные опухоли

Т~лимфобластная лимфома /лейкоз из клеток-предшественников чаще развивается в средостении в виде лимфомы (составляет около 40% детских лимфом). Менее чем в 15 % случаев опухоль имеет характер лейкоза. Морфо­логия клеток напоминает таковую при В - лимфобластном лейкозе.

Опухоли из периферических Т- клеток и ЕК - клеток являются относи­тельно редкими. Большинство из них высокоагрессивны и плохо поддаются лечению.

Анапластическая крупноклеточная лимфома. Представлена очень круп­ными клетками, иногда напоминает рак. Образована Т- или 0-лимфоцитами. Развивается чаще во 2 и 7 декадах. Высокоагрессивна, но чувствительна к химиотерапии. У детей прогноз лучше.

Т-клеточная лимфома / лейкоз взрослых эндемична в Японии и Карибс­ком бассейне, но встречается и в Европе. Вызывается вирусом HTLV-I. Пути передачи - как при ВИЧ-инфекции. При острых формах прогноз крайне не­благоприятный - средняя продолжительность жизни - менее 2 лет. При хро­нических вариантах - большая продолжительность жизни. Источником опу­холи являются трансформированные CD4+ лимфоциты.

Грибовидный микоз /синдром Сезари. Грибовидный микоз - самая частая из лимфом, первично развивающихся в коже. Вначале на коже появляются пятна (премикотическая воспалительная стадия), а затем - бляшки (стадия бляшечных инфильтратов), которые могут персистировать в течение несколь­ких лет. В дальнейшем у большинства больных развивается опухолевая ста дия, характеризующаяся появлением узлов. Гистологически в коже обнаружи­ваются инфильтраты, состоящие из мелких или средних размеров клеток с церебриформными ядрами. Прогноз зависит от стадии болезни. Генерализо­ванный вариант заболевания с циркуляцией опухолевых клеток в крови обо­значается как синдром Сезари.

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)

Характеризуется наличием своеобразных опухолевых клеток Рида - Штер­нберга (РШ). Классическая клетка РШ представляет собой крупную клетку с широкой цитоплазмой, содержащей 2 симметричных ядра, в которых видны крупные ядрышки, окружённые зоной просветления. Одноядерный вариант клетки РШ называется клеткой Ходжкина. Существуют многоядерные и ати­пичные варианты клеток РШ. Появление опухолевых клеток сопровождается реактивной гиперплазией ЛУ и пролиферацией лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, эозинофилов, которые клетками опухоли не являются. Накопле­ние этих клеток рассматривается как проявление воспалительной реакции. Увеличение ЛУ происходит в основном за счёт реактивных изменений.

Опухоль может развиваться в любом возрасте, чаще встречается у лиц мужского пола. Чаще всего поражаются шейные, реже - другие группы лим­фоузлов. Заболевание может принимать генерализованный характер с вовле­чением новых групп лимфоузлов, а также - селезёнки, печени, реже - костно­го мозга. Выделяют 2 формы заболевания.

Узловая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов - редкая ферма, при которой образуются инфильтраты в виде узлов или диффузные, состоящие из малых лимфоцитов и гистиоцитов, среди которых видны своеобразные опу­холевые клетки, обозначаемые как "попкорн"-клетки. Это крупные клетки со скудной цитоплазмой и крупным ядром неправильной формы (складчатым или многодольчатым). Предполагают, что они образуются из центробластов (бласт-трансформированных лимфоцитов герминативных центров фолликулов).

Классическая лимфома Ходжкина - лимфоидная опухоль, представлен­ная клетками Ходжкина и Рида - Штернберга, окружёнными инфильтратом, состоящим из различных воспалительных клеток. В 98 % источником опухо­ли являются В-клетки светлых центров фолликулов. В редких случаях она раз­вивается из периферических Т-лимфоцитов. Выделяют 4 гистологических варианта опухоли. Самым частым из них (70%) является нодулярный склероз, который в отличие от других форм встречается с одинаковой частотой у муж­чин и женщин. Характеризуется образованием инфильтратов в виде узлов, окружённых широкими тяжами грубоволокнистой соединительной ткани. Помимо опухолевых клеток в инфильтрате определяются лимфоциты, неред­ко - многочисленные эозинофилы, в меньшем количестве обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты. Характерно наличие лакунарных клеток (вариант клеток РШ) - крупных многоядерных клеток, вокруг которых имеется пустое пространство (лакуна), образующееся при фиксации препарата в формалине.

Смешанноклеточный вариант (20-25%). При этом варианте клетки Ходжки на и классические клетки РШ располагаются в инфильтрате, состоящем из лимфоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, гистиоцитов и плазматических кле­ток. Иногда видны участки склероза. Богатая лимфоцитами_классическая лимфома Ходжкина (5%) характеризуется диффузной инфильтрацией лимфо­узла малыми лимфоцитами, среди которых встречаются немногочисленные опухолевые клетки. Лимфоидное истощение - самый редкий (<5%) вариант, при котором в инфильтрате преобладают опухолевые клетки (в том числе -атипичные), а количество лимфоцитов невелико. В некоторых случаях отме­чается диффузный склероз лимфоузла. Этот вариант нередко развивается на фоне ВИЧ-инфекции. При использовании современных методов лечения про­гноз для всех вариантов относительно благоприятный.

Из регионарных лимфоидных опухолей детского возраста наиболее час­тыми являются: лимфома Ходжкина, В - клеточная крупноклеточная, беркит-товская, Т-лимфобластная, анапластическая лимфомы.

Опухоли из гистиоцитов и дендритных клеток - редкие опухоли, раз­вивающиеся из макрофагов и других клеток, участвующих в процессинге и презентации антигена. Чаще других у детей диагностируется гистиоцитоз из клеток Лангерганса, встречающийся в 3 формах. Локализованный вариант опухоли - эозинофильная гранулёма чаще развивается в костях. Болезнь Хан-да - Шуллера - Кристиана характеризуется мультифокальным ростом опухо­ли в пределах одной системы (чаще костной). При болезни Леттерера - Зиве наряду с поражением костей отмечается вовлечение кожи, печени, селезёнки

и лимфоузлов.

Мастоцитозы (болезни тучных клеток) - гетерогенная группа заболе­ваний, характеризующихся аномальной пролиферацией и накоплением туч­ных клеток. Проявления очень вариабельны - от спонтанно регрессирующих поражений кожи до высокоагрессивных системных опухолей. Кожные масто­цитозы чаще встречаются в возрасте до 6 месяцев. Системные опухоли как правило наблюдаются у взрослых.

4. Смерть. Категории.

Смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, неизбежную конечную стадию индивидуального существования любой обособленной живой системы.

Виды: 1)патологическая – от болезни (ожидаемая, скоропостижная); насильственная(убийство,несч.случай); при особом состоянии организма – синдром внезапной смерти. 3) естественная – не встречается. Смерть от болезни обусловлена несовместимостью жизни с теми измене­ниями, которые были ею вызваны в организме. Обычно она наступает относи­тельно медленно, проходя ряд этапов.

Условно принято считать, что смерть является состоянием, вызванным прекращением деятельности ЦНС, сердца, легких и почек. Практически ее наступление опреде­ляется по прекращению кровообращения и дыхания. В действительности же прекращение работы этих органов свидетельствует о смерти, а лишь о том, что она наступает, и макроорганизм в целом находится в стадии умирания.

Смерть- постепенно протекающий процесс, начинающийся в одном месте и распространяющийся затем на весь организм. гипоксия, гипотермия, реанимация\транспланталогия. Предагональное состояние и агония(расстройства сознания, аритмия, паралич сфинктеров, судороги, отек легких) Клиническая смерть(остановка дыхания, кровообращения) Биологическая смерть(гибель нервных клеток головного мозга с прекращением биоэлектрической активности, гибель других органов и тканей, развитие посмертных изменений).

Посмертные изменения – 1)охлаждение трупа – выравнивание Т с окр.средой; 2)трупное окоченение – снижен. АТФ и накопл. лактата. Лицо-шея-туловище-конечности (2-24ч, разрешение через 3 сут). 3)перераспределение крови – в вены, посмертные свертки(в правом сердце, гладкие, эластичные, при асфиксии кр. не свёрт.). 4)трупные пятна – перераспр. кр.-сила тяжести,красно-фиолетовые гипостазы через 3-6ч, они беднеют при надавл. Трупная имбибиция(диффузия плазмы, окрашенной гемоглобином)-пятна более бледные и не исчезают при надавл. 5)трупное высыхание – испарение влаги, помутнение роговицы, пергаментные пятна на эпителии, мумификация 6)трупное разложение – аутолиз и гниение трупа(гидролит.ферменты, бактер.флора) грязный цвет, пенистый вид.

Синдром внезапной смерти детей грудного возраста (СВС) - неожиданное для окружающих наступление смертельного исхода на фоне видимого клинического благополу­чия (в развитых странах 0,6—3,8 на 1000 живорожденных). очень редко на первом и после девятого месяца жизни, пик частоты от 2 до 6 мес. Смерть, как правило, наступает ночью во сне("смерть в кроватке").

Факторы риска со стороны матери: возраст моложе 20 лет, низкое социальное положение, незарегистрированный брак, курение, прием алкоголя и наркотиков, многоплодная беременность, частые аборты, срок по­становки на учет в женской консультации. Ребенка: низкая масса тела при рождении, недоношенность, внутриутробная гипоксия, стигмы дизэмбриогенеза, предшествующие приступы апноэ, мужской пол.

В подавляющем большинстве случаев такая смерть возникает на фоне минимальных проявлений ОРВИ. Морфологически при СВС выявляются выра­женные трупные пятна, цианоз, жидкая кровь и мелкоточечные кровоизлия­ния; больших размеров вилочковая железа при нормальной или даже уменьшенной селезенке. Это, возможно, является следствием быстрого течения болезни, при котором уменьшение ти­муса (акцидентальная инвалюция) не успело произойти. В надпочечниках не­редко отмечаются гипоплазия и компенсаторно-гиперпластические процессы в виде аденоматозныхразрастаний в дефинитивной коре, микрокист, гиган­тских клеток в фетальной коре. Имеется ряд теорий, объяс­няющих возникновение СВС: 1) апное, преиму­щественно центрального происхождения; 2) кардиальные механизмы (нару­шения сердечного ритма, рефлексы со слизистых обо­лочек); 3) иммунно-эндокринная недостаточность (длительный дефицит глюкортикоидов, изменения КЩР, ВСО, сниженная возбудимость центров ЦНС).