ЧЕЛЯБИНСКАЯ ДЕТСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

Гл. врач - Киреева Г.Н.

Зав. отд. к.м.н. Каримова И.П.

Тел. 232-80-80

Консультант – к.м.н. Гусарова С.А.

Выписной эпикриз из истории болезни №5034 /284

Ткаченко Илья Сергеевич

Возраст 3г 2 мес (дата рождения 21.06.2009)

Адрес г. Челябинск

Находился в пульмонологическом отделении ОДКБ с 04.06. 2012 по 28.09 .2012

Основной диагноз: Хроническое неспецифическое заболевание легких – диффузный пневмофиброз как исход бронхолегочной дисплазии доношенного ребенка тяжелой степени. Обструктивный бронхит, непрерывно- рецидивирующее течение, (эндоскопически от 20.08.2012 – ларинготрахеобронхомаляция; грануляция трахеи на широком основании, перекрывающая 2/3 просвета трахеи). Канюленоситель.

Осложнения основного заболевания: Вторичная легочная гипертензия II степени. Хроническая дыхательная недостаточность II степени. Хроническая колонизация Ps. Aeruginosae, St. aureus. Асфиктическая дисплазия грудной клетки. Низкорослость смешанного генеза. Задержка физического и нервно-психического развития.

Сопутствующие заболевания: Тимомегалия I степени. Реактивный гепатит. Синдром мальабсорбции (лактазная недостаточность, недостаточность поджелудочной железы на фоне ее дисплазии). Субклинический гипотиреоз. Компенсированная доброкачественная внутричерепная гипертензия. Лекарственная аллергия на новокаин, парацетамол.

Жалобы при поступлении в ЧОДКБ: на субфебрильную Т тела, гнойный характер отделяемого из трахеостомической трубки, плохую прибавку в весе, периодически - рецидивирование проявлений синдрома бронхиальной обструкции, одышка с падением сатурации кислорода при физической нагрузке, плаче.

Анамнез жизни и заболевания:

• беременность на фоне анемии, УПБ в 17-18 нед., многоводия; по данным УЗИ плода – укорочение трубчатых костей. Роды своевременные;

• вес при рождении 2430; рост 44 см, оценка по Апгар 2 / 5 баллов.

• С рождения ИВЛ – перевод в ОРиТ ДГБ №8 г. Челябинска с диагнозом БЛД средней степени тяжести, ДН III. В возрасте 2 месяцев проведена операция наложения трахеостомы по поводу врожденного стеноза трахеи.

• В последующий период наблюдения – рецидивирование бронхообструктивного синдрома, неоднократная госпитализация в стационар по месту жительства. В июне-августе 2010 г. находился на обследовании и лечении в ОДКБ. Выписан с рекомендациями проведения базисной терапии (беродуал, пульмикорт).

• С 28.09.2010 по 17.12.2010 вновь находился в ОДКБ. 8 ноября 2010 г. переведен в ЛОР-отделение, откуда через 4 часа в экстренном порядке переведен в отделение реанимации, где находился в крайне тяжелом состоянии в течение 2 недель (ИВЛ, зависимость от кислорода, стойкая лихорадка, судороги, кома); после стабилизации состояния – вновь переведен в пульмонологическое отделение, где эпизоды стабильно тяжелого состояния чередовались с усилением одышки до 80 в 1 мин., нарастанием бронхообструктивного синдрома и дыхательной недостаточности. На фоне проведенного лечения – медленная положительная клиническая динамика. Для дальнейшего лечения и наблюдения ребенок в стабильно тяжелом состоянии был выписан по месту жительства

• Последний эпизод госпитализации в пульмонологическое отделение ОДКБ в апреле-июле 2011 г. За время пребывания в ОДКБ: длительное время стойкое сохранение проявлений бронхообструктивного синдрома, кислородозависимость, одышка в покое 60-70 в 1 мин с усилением до 90-110 в 1 мин при беспокойстве, плаче, физической нагрузке! Был выписан с диагнозом:

  • Основной диагноз: «Бронхолегочная дисплазия доношенного ребенка, тяжелой степени (гормонозависимость). Обструктивный бронхит, непрерывно-рецидивирующее течение, обострение (эндоскопически – трахеобронхомаляция). Канюленоситель (врожденная аномалия трахеи)

  • Осложнения основного заболевания: Язва трахеи. Диффузный пневмофиброз. Вторичная легочная гипертензия II-III степени. Хроническая дыхательная недостаточность II-III степени. Нанизм смешанного генеза. Консолидирующиеся патологические переломы шеек бедренных костей без смещения. Аддукто-варусная установка стоп. Грубая задержка физического и нервно-психического развития.

  • Сопутствующие заболевания: Тимомегалия II степени. Малые аномалии развития сердца (дополнительные хорды левого желудочка). Вторичная дефицитная анемия легкой степени смешанной этиологии. Реактивный гепатит. Лактазная недостаточность. Рахит II, период реконвалесценции. Ангиопатия сетчатки обоих глаз. Лекарственная аллергия на новокаин, парацетамол. R-75.

• После выписки из ОДКБ – периодически отмечались проявления синдрома бронхиальной обструкции. За прошедший период (во время стабильного состояния) ребенку удалось отменить системные гормоны, уменьшить суточную дозу пульмикорта.

• За прошедший период – отмечалось неоднократное высевание Ps. aeruginosae, St. aureus, проводилась этиотропная терапия

• В течение последних 3 недель – субфебрильная Т тела. Получил следующие курсы антибактериальной терапии – парентерально тиенам 10 дней; цефепим 12 дней + ингаляционно амикацин 12 дней

• Для проведения динамического обследования (в том числе – проведение в динамике СКТ органов грудной клетки), проведения курса терапии антисинегнойными препаратами ребенок госпитализирован в пульмонологическое отделение ОДКБ.

Состояние при поступлении: Т-37. ЧСС-160 в мин. ЧД- 62 в мин. Общее состояние тяжелое (по основному заболеванию). Ребенок в сознании, адекватно реагирует на осмотр, ходит по палате, пытается издавать звуки (с трахеостомической трубкой). Кожные покровы бледноватые, умеренно влажные, чистые. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Язык чистый, влажный. Зев спокоен, налетов на миндалинах нет. Подкожно – жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно, отеков нет. Периферические лимфоузлы основных групп, мелкие, подвижные, эластичные, при пальпации безболезненные. Дыхание через трахеостомическую трубку свободное. Отмечается укорочение верхних и нижних конечностей (относительно туловища). Грудная клетка деформирована, вытянута в передне-заднем отделе, развернута нижняя апертура, «четки». Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких коробочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится всюду, удлинения выдоха на момент осмотра нет, рассеянные хрипы проводного характера. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ритмичные, ясные, систолический шум средней интенсивности и продолжительности без экстракардиального проведения. Живот симметричный, увеличен в объеме, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +7,0 см из-под края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка +3,0 см из-под края реберной дуги . Дизурических явлений нет. Мочится достаточно. Стул оформленный, без патологических примесей. Менингеальных знаков нет.