12. Семейная и страховая мед-на

ПОНЯТИЕ О СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЕ.

Страховая медицина - это система общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов или это вид целевого медицинского страхования.

Страхование - это система экономических правовых вопросов, при которых есть возможность возмещать потери.

Медицинское страхование - вид социального страхования, которое обеспечивает оплату медицинского обслуживания застрахованным фондосодержателями (страховая касса, товарищества, фонд здоровья) в рамках программ оказания медицинской помощи за счет соответствующих фондов.

Цель медицинского страхования - достижение высокого уровня здоровья нации.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Это система организационных и финансовых мероприятий для обеспечения деятельности страховой медицины.

ПРИНЦИП МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

Оказание населению качественной, доступной медицинской помощи и её бесплатность в рамках обязательного страхования.

Социальная солидарность (богатый платит за бедного, здоровый за больного, молодой за старого);

Стимулирование здорового образа жизни и ответственность государственных служб и институтов за здоровье трудящихся и населения в целом;

0беспечение равных прав застрахованных.

УЧАСТНИКИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Субъекты страхования здоровья:

1. Застрахованный - гражданин.

2. Страхователь - предприятие, организация, орган социальной защиты граждан, это может быть юридическое или физическое лицо, которое компенсирует затраты страхового товарищества (кассы, фонда здоровья).

3. Страховщик - страховое товарищество (кассы, фонды здоровья).

Регламентирующие, контролирующие, надзорные органы: органы зако­нодательной власти, местного самоуправления, исполнительные органы, санитарный надзор, профессиональные и государственные организации.

Лечебно- профилактические и фармацевтические учреждения, лица, которые занимаются индивидуальной трудовой деятельностью.

Объект страхования - риск для здоровья застрахованного.

Страховой риск - возможность возникновения события, развитие которого требует от страховщика покрытия затрат (болезнь, травма, временная нетрудоспособность).

10 Решение медико-социальных проблем семьи

Взаимодействие с медицинскими службами. Врач общей практики не может предоставлять медпомощь самостоятельно во всех случаях первичных обращений. Для обеспечения эффективного медицинского обслуживания первичная медпомощь должна дополняться службами вторичной (специализированной) и третичной (высоко специализированной) медпомощи. Для улучшения качества медицинских услуг, а также для обслуживания больных с особыми потребностями (инвалиды, психические больные, пожилые люди) необходимо тесное сотрудничество со специалистами служб социального обеспечения и общественного здравоохранения.

Существуют два варианта доступа пациентов к вторичному и третичному уровням медпомощи:

-Прямой (свободный) доступ пациентов к услугам врачей - специалистов;

-Доступ пациентов к специалистам и в стационары по направлению врача первичного звена (принцип фильтра или привратника).

Прямой доступ пациентов к услугам врачей-специалистов означает, что пациент по своему усмотрению решает, когда и к какому специалисту обратиться для получения амбулаторно-поликлинической помощи.

В целом прямой доступ пациентов к врачам-специалистам приводит к снижению качества медицинского обслуживания и расточительному использованию потенциала амбулаторно-поликлинических учреждений. Кроме того, мировой опыт и научный медико-экономический анализ свидетельствуют, что предоставление пациенту полной свободы выбора врача любой специальности увеличивает стоимость медпомощи из-за того, что: 1)пациент не в возможности сделать рациональный выбор, поскольку он недостаточно информирован относительно того, какие медицинские услуги ему необходимы для решения проблем со здоровьем;

2) у пациента возникает стимул к получению наиболее дорогостоящего лечения, что не равноценно (а иногда даже наоборот) получению качественного лечения.

Принцип управляемости медпомощи или принцип “привратника” состоит в том, что пациент все медицинские услуги получает у своего семейного врача (врача общей практики) или по его направлению. Пациенты не имеют свободного доступа ни к врачам-специалистам, ни в стационары. Для получения амбулаторной специализированной или стационарной помощи необходимо направление врача первичного звена, который определяет необходимость и выбирает место и форму предоставления помощи. Предварительное направление не требуется в случаях необходимости предоставления экстренной медпомощи (несчастные случаи и чрезвычайные обстоятельства). Непосредственно без направления врача первичного звена пациенты могут также обращаться к стоматологам, к врачам - специалистам при подозрении/наличии заболеваний, которые передаются половым путем.