Введение

Десмургия (от греческих слов desmos – связь, повязка, ergon – дело) – учение о повязках и способах их наложения. Десмургия представляет самостоятельный раздел общей хирургии, необходимый для правильного лечения повреждений и заболеваний человеческого тела.

Повязка (fascia) – средство длительного лечебного воздействия на рану, патологический очаг или часть организма больного с использованием различных материалов и веществ путем их удержания на необходимом участке тела пациента.

Под повязкой, в свою очередь, принято понимать комплекс средств, используемых в целях защиты ран и патологически изменённых поверхностей кожи от воздействия внешней среды. Однако понятие «повязка» оказывается значительно более широким. Сюда могут быть отнесены и различные способы прижатия сосудов с целью обеспечения гемостаза или прекращения кровообращения в поверхностных венах для их сдавливания, а также способы бинтования, обеспечивающие временную иммобилизацию на период транспортировки пострадавшего или же более длительные лечебные способы бинтования, позволяющие устранить порочное положение и даже обеспечить полное излечение при повреждениях костного аппарата.

Задачи повязки:

1. Защита от механических воздействий (давление, удар, трение), от загрязнения и химического раздражения;

2. Защита от вторичной инфекции;

3. Защита от высыхания и потери физиологических жидкостей (электролитов);

4. Сохранение адекватной температуры.

Различают мягкие и твердые неподвижные (фиксирующие) повязки.

Классификация неподвижных повязок по назначению:

• иммобилизирующая (обездвиживающая): транспортная или лечебная;

• корригирующая, исправляющая приобретенные или врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата.

К неподвижным повязкам относятся гипсовые повязки, транспортные шины, аппараты для фиксации костных отломков и пр.

Классификация мягких повязок по назначению:

• простая мягкая повязка (защитная или лекарственная);

• давящая (гемостатическая) повязка;

• окклюзионная повязка при проникающих ранениях груди.

Мягкая повязка состоит из перевязочного материала, накладываемого на рану для получения лечебного эффекта и фиксирующего материала.

Современная десмургия покоится на классических принципах, выработанных к концу ХIX столетия. Новые достижения, хотя и не обошли стороной эту старинную область медицины, однако не принесли с собой принципиальных изменений. Применение различных вариантов повязок неразрывно связано с историей лечения ран и других повреждений. По-видимому, искусство фиксации перевязочного материала относится к наиболее древним навыкам в становлении медицины. Интересно в этом отношении высказывание Billroth, который полагал, что в течение истории человечества господствовало ошибочное представление о необходимости лечения человека, отличного от лечения животных, с применением перевязочных средств «в высшей степени сложных и построенных совершенно на теоретических умозаключениях».

В древней Индии в качестве перевязочного материала использовали хлопок, растительные волокна и шёлк. В древнееврейской истории были известны повязки из бальзама.

Многочисленные сведения по лечению ран содержатся в работах Гиппократа (460-377 гг. до н.э.). Применялись повязки с вином, квасцами, солями меди и мазями. В качестве фиксирующего материала использовали липкий пластырь, смолы и холст.

На скифской чаше (III-IV век до н.э.), найденной при раскопках в области Керчи, имеется рисунок с изображением мужчины, производящего перевязку раны.

Корнелий Цельс (25-45 гг. н.э.) упоминает о бинтовых повязках для фиксации перевязочного материала, о применении бронзовых дренажных трубок.

Сложные фиксирующие повязки изображены в книге Tagliacozza, опубликованной в 1597 г.

Несомненны знания Галена (130-200 г. н.э.) в искусстве лечения ран и наложения повязок. Большой опыт получен им в период работы врачом гладиаторов и военным врачом. В частности, Гален является изобретателем дожившего до настоящего времени кольдкрема, состоящего из эфирного масла, воска и розовой воды.

Наибольшее развитие искусство десмургии получило в XIX веке, чему способствовали, во-первых, многочисленные войны этого периода, во-вторых, существовавшая концепция о необходимости защитить рану от вредного воздействия окружающего воздуха.

Велики заслуги в десмургии Н.И. Пирогова. Н.И. Пирогов неоднократно возвращается к технике производства перевязок в своей книге «Начала общей военно-полевой хирургии» (1866) и в сочинении «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения» (1854). Н.И. Пирогов не только описывает все разновидности перевязочного материала, давая оценку как отечественным, так и зарубежным видам, но и указывает на основное значение загрязнения перевязочного материала в распространении воспалительных процессов.

Специальная лечебно-защитная повязка была разработана Листером (1867). Она состояла из протектива (тонкого шёлка, пропитанного 5% раствором карболовой кислоты в смолистом веществе), восьми слоев марли, пропитанных смесью карболовой кислоты с канифолью и парафином, макинтоша (прорезиненной бумажной ткани или клеёнки) и фиксирующей бинтовой повязки, пропитанной раствором карболовой кислоты.

В первой половине XX столетия были опубликованы фундаментальные работы по десмургии, принадлежащие Г.И. Турнеру и А.Н. Великорецкому. Однако с широким распространением оружия, приводящего к множественным, сочетанным и комбинированным повреждениям, применение повязок в их классическом варианте стало казаться нерациональным. Появились новые способы фиксации перевязочного материала, упрощающие наложение последнего, но не свободные от недостатков. Постепенно искусство бинтования стало забываться, чему немало способствует и отсутствие соответствующих печатных изданий.

Тем не менее, не следует забывать, что до настоящего времени мягкие бинтовые повязки остаются основным типом фиксации перевязочного материала при самых различных заболеваниях и повреждениях.

Фиксация перевязочного материала. Для закрепления перевязочного материала или с какой-либо другой целью используют бинты самого различного приготовления. Обычно в качестве фиксирующих методов и средств рассматриваются: марлевый бинт, трикотажный трубчатый бинт, клеол, коллодий, лейкопластырь, косынки из разных хлопчатобумажных тканей, пращи из полос ткани, надрезанной с обеих сторон, Т-образная повязка, рэтэласт (сетчато-трубчатый медицинский бинт).

В зависимости от материала могут быть бинты: марлевые, полотняные, фланелевые, бумазейные, трикотажные, эластические непрорезиненные (бинт «идеал»), эластические прорезиненные, резиновые (Эсмарха), бумажные, ватные, крахмальные, гипсовые, полимерные (скотчкаст, софткаст и т.п.).

Марлевый бинт – длинная полоска марли, скатанная в виде катушки. Скатанная часть называется головкой бинта, а оставшийся свободный конец – началом.

Трикотажные трубчатые бинты используют для фиксации перевязочного материала, косметической защиты гипсовых повязок, шин. Использование этих бинтов значительно сокращает время наложения повязки, экономически целесообразно.

Эластические бинты типа «идеал» применяют в послеоперационном периоде после удаления варикозно расширенных вен или после склеротерапии указанного заболевания, а также для лечения тромбофлебитов и постфлебитических синдромов нижних конечностей, для наложения давящих повязок при прекращении лактации в послеродовом периоде.

Эластические сетчато-трубчатые бинты получают все большее распространение и могут быть использованы почти во всех ситуациях и на всех участках человеческого тела.

Косынка – треугольный кусок материи, которая позволяет при транспортировке больного на короткое время удержать материал на любом участке тела.

Пращевидная повязка используется для удержания перевязочного материала на носу, на подбородке, на затылочной области и т.д.

Т-образная повязка на промежность напоминает пращевидную повязку, но в отличие от нее выполняется в два этапа: создается пояс из бинта или марли вокруг живота; полоса марли или другой материи фиксируется к поясу со стороны спины, а затем после проведения через область промежности для удержания перевязочного материала указанная полоса марли фиксируется к поясу со стороны живота.

Жёсткий бинт «Скотчкаст» представляет собой материал, изготовленный из фиберглассовых волокон, пропитанный полиуретановой смолой и упакованный в герметичный пакет из фольги с сухим воздухом. При взаимодействии смолы с водой начинается реакция полимеризации и происходит отверждение бинта.

Гипсовые бинты используют в травматологии и при лечении острых воспалительных заболеваний конечностей.

Бинтование состоит из следующих этапов:

1. Наложение начальной части повязки;

2. Наложение собственно ходов повязки;

3. Закрепление повязки.

Показанием к наложению марлевых бинтов следует считать лечение заболеваний и повреждений, фиксацию шин и конструкций, фиксацию конечностей в определенных положениях.

Общие правила наложения бинтовых повязок

1. Расположить больного так, чтобы обеспечить свободный доступ к бинтуемой части тела, а больной находился бы в удобном для него положении, мышцы максимально расслаблены.

2. Чтобы повязка лежала правильно, следует применять бинты соответствующей ширины, в зависимости от бинтуемой анатомической области. Так, для туловища необходимы бинты шириной 10-12 см, для головы – 6-8 см, для кисти и пальцев – 4-6 см.

3. Конечность должна находиться в среднефизиологическом положении или в положении, в котором она может быть использована в периоде лечения, а именно:

   • пальцы кисти – положение легкой ладонной флексии в межфаланговых и пястно-фаланговых сочленениях;

   • первый палец противопоставлен остальным и слегка согнут;

   • кисть в положении небольшой тыльной флексии (20°) и лучевого отведения (10-15°);

   • дистальные отделы предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией; при опущенной конечности кисть должна находиться в сагиттальной плоскости;

   • локтевой сустав – угол сгибания должен составлять 100-110°, положение предплечья среднее между пронацией и супинацией;

   • плечевой сустав – нормальным для плеча считается такое положение, когда конечность свободно свисает вдоль туловища (абдукционные повязки, накладываются по специальным показаниям с помощью гипсовых бинтов или специальных приспособлений);

   • тазобедренный сустав – конечность фиксируется в выпрямленном положении;

   • коленный сустав – угол в суставе должен составлять 180°;

   • голеностопный сустав – сгибание под углом 90°.

4. Очень важно, чтобы как наложение повязки, так и сама повязка не вызывали у больного неприятных ощущений. Это во многом зависит от умения бинтующего. Во время бинтования он должен стоять лицом к больному, чтобы постоянно наблюдать за его состоянием.

5. Повязку накладывают от периферии к конечности, постепенно покрывая турами бинта более центральные области тела. Головку бинта держат в правой руке, начало бинта – в левой; раскатывают бинт слева направо по отношению к бинтующему, не отрывая рук от поверхности тела и не растягивая бинт в воздухе (кроме повязки на левый глаз, повязок на правую область груди). Бинт должен катиться, не образовывая складок, и каждый оборот его должен прикрывать предыдущий на 1/3 или 2/3 ширины.

6. Повязку фиксируют на здоровой стороне. Для закрепления повязки по окончании бинтования конец бинта надрывают или (лучше) надрезают ножницами в продольном направлении, оба конца перекрещивают и завязывают, причем ни перекрест, ни узел не должны ложиться на раневую поверхность. Иногда конец бинта подгибают за последний круговой ход или прикалывают к предыдущим турам английской булавкой, или лейкопластырем.

7. После окончания бинтования надо проверить правильность наложения повязки, чтобы она хорошо закрывала больную часть тела и в то же время не создавала нарушений кровообращений и не мешала движениям, если они дозволены больному. Нарушение кровообращения при тугом бинтовании проявляется отеком, посинением (цианозом), или побледнением дистальных отделов конечностей. При проявлении указанных симптомов повязку необходимо ослабить или сменить.

Для снятия марлевой повязки применяют специальные ножницы. Бинт либо разрезают, либо разматывают. Разрезать повязку начинают вдали от поврежденного участка или с противоположной ране стороны (особенно при промокании повязки отделяемым). При разматывании бинт собирают в ком, перекладывая его из одной руки в другую на близком расстоянии от раны.

Хранение бинтов должно производиться при температуре 20-25 °С и влажности 50-65% на расстоянии не менее 1 м от теплоизлучающих источников. Бинты не следует подвергать действию прямых солнечных лучей, а также хранить вместе с маслами, кислотами, щелочами и другими разрушающими резину веществами.

Бинты можно использовать повторно после стирок и автоклавирования (давление 121,56 кПа (1,2 атм) в течение 30 мин). Стирать бинты следует в мыльной пене при температуре не выше 37 °С и тщательно прополаскивать в теплой воде, отжимать, не выкручивая, и сушить при комнатной температуре.

Типы бинтовых повязок

• круговая (циркулярная);

• спиральная (восходящая и нисходящая);

• ползучая (змеевидная);

• крестообразная (8-образная);

• колосовидная;

• возвращающаяся;

• черепашья, или черепицеобразная (сходящаяся и расходящаяся).

Круговая, или циркулярная повязка (fascia circularis). Это наиболее простая форма бинтования повязки. Ходы бинта, идущие слева направо, кольцеобразно прикрывают друг друга полностью. Круговая повязка удобна при бинтовании небольших ран в области лба, середины плеча, запястья, нижней трети голени.

Спиральная повязка (fascia spiralis) – рис. 1. Ее начинают круговыми ходами бинта (2-3 слоя), далее от периферии бинт ведут к центру, прикрывая частично (на 1/3-2/3) предыдущие ходы бинта. Спиральная повязка накладывается на цилиндрические формы части тела (плеча, грудной клетки, живота). Там, где цилиндрическая форма переходит в конусообразную, накладывается спиральная повязка с перегибами (предплечье, голень, бедро) – рис. 2. Бинт ведут косо вверх, затем большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, делают поворот на себя и перегибают бинт под углом 45°, чтобы сделать верхний его край нижним, и продолжают вести бинт как при наложении простой спиральной повязки. Такая повязка хорошо держится и красива по внешнему виду, но требует большего навыка и длительного времени при наложении. Поэтому типичная спиральная повязка с перегибами применяется на практике редко. Чаще пользуются импровизацией её.

Ползучая повязка (fascia serpens) применяется для фиксации большого по протяженности перевязочного материала на конечностях, например при ожогах или скальпированных ранах. Ползучая повязка не является окончательным вариантом, а только предварительным этапом перед наложением спиральной или какой-либо другой повязки. Использование ползучей повязки устраняет необходимость в лишнем помощнике, позво­ляет предупредить загрязнение перевязочного материала в процессе наложения повязки, способствует более правильной адаптации перевязочного материала. Начинается она с циркулярной повязки и накладывается в проксимальном направлении. Между отдельными турами остается свободное пространство, равное примерно ширине бинта.

Крестообразная (8-образная) повязка. По форме повязка напоминает цифру 8, при этом ходы бинта несколько раз повторяются, а перекрест обычно располагается над пораженной областью. Каждый ход бинта перекрывает 2/3 предыдущего, перекрещиваясь по одной линии. Эта повязка удобна при бинтовании частей тела с неправильной формой поверхности (область затылка, задняя поверхность шеи, грудная клетка и др.) или обладающих подвижностью (области суставов, кисть и др.).

Если перекрест ходов бинта происходит по одной линии, постепенно передвигаясь вверх (восходящая повязка), или вниз (нисходящая), прикрывая на 2/3 предыдущий ход, то такая повязка называется колосовидной, так как вместо перекрестов по внешнему виду напоминает колос. Обычно колосовидную повязку накладывают на область суставов. Правильно наложенная повязка имеет красивый вид и не сползает даже при движениях конечности.

Вариантом 8-образной повязки является также черепашья повязка (fascia testudo), которая существует в виде двух вариантов: расходящаяся (fascia testudo reversa) и сходящаяся (fascia testudo inversa). Накладывается на крупные суставы: коленный, локтевой, голеностопный. Повязка удобна в том отношении, что позволяет осуществлять движения в суставах и хорошо держится. Ее применяют при ушибах суставов, гемартрозах, растяжении связок или после операций на суставах.

Она состоит из ходов бинта, перекрещивающихся на сгибательной стороне сустава и расходящихся в виде веера на разгибательной стороне.

Расходящуюся повязку начинают с кругового хода через центр (наиболее выступающую часть) сустава. Последующие ходы бинта ведут выше и ниже предыдущих, перекрещивая на сгибательной стороне сустава и прикрывая на 2/3 предыдущие ходы до полного закрытия пораженного участка.

Сходящуюся черепашью повязку начинают круговыми ходами бинта выше и ниже сустава и также перекрещивающимися на сгибательной стороне последнего. Дальнейшие ходы сближают друг к другу к выпуклой части сустава, пока не будет закрыта пораженная область.

Возвращающаяся повязка (fascia recurens). Ее обычно накладывают на округлые поверхности (голова, культи конечностей). Такая повязка сводится к чередованию циркулярных ходов бинта с продольными, идущими последовательными и возвращающимися обратно, до полного закрытия культи.

Р ис. 1. Спиральная повязка, наложенная на предплечье в законченном виде.

Рис. 2. Спиральная повязка с перегибами, наложенная на область коленного сустава в законченном виде.