3. Принципы биомедицинской этики и правила биоэтической практики.

1. Принцип «не навреди».

2. Принцип «делай благо».

3. Принцип уважения автономии пациента.

4. Принцип справедливости.

5. Деонтологическая модель и принцип соблюдения долга.

Принцип «не навреди»: принципы биомедицинской этики формулируют наиболее общие постулаты взаимоотношений медицинского работника и пациента.

Принцип «не навреди» связывают с именем Гиппократа (460-377 гг до н.э.). В его работах: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставления» и других, впервые были последовательно изложены моральные основы врачевания. Обязательства перед учителями, коллегами, учениками, проявление уважения и гарантии оказания помощи любому страждущему, непричинение вреда, неприятие эвтаназии, отрицательное отношение к абортам, всемерная забота о пользе больного, сохранение врачебной тайны. Среди перечисленных основополагающим считается принцип «не навреди» – исходная этическая позиция отношения медицинского работника и пациента. Как утверждал Гиппократ в «Клятве»: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Современная биоэтика лишь слегка модифицировала этот принцип.

Различают такие формы вреда:

- вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

- вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

- вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями.

В этих случаях медицинский работник несет не только моральную, но и, в первую очередь, уголовную ответственность (см. статью 124 “Уголовного Кодекса РФ”): вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Такой вред может быть вызван несколькими причинами:

1. Если лечение включает болезненные или неприятные процедуры, причиняет физические страдания.

2. Если при информировании пациента о состоянии его здоровья, диагнозе и прогнозе заболевания врач утаил часть информации или обманул пациента. В этом случае введенный в заблуждение пациент может причинить вред и себе, и окружающим. Кроме того, обман свидетельствует о неуважении врачом своего пациента. С другой стороны, правдивая информация, данная без необходимой подготовки, без учета состояния пациента может причинить ему не меньший вред.

3. Если медицинский работник раскрывает информацию о пациенте третьим лицам, то он может нанести ему и моральный, и материальный ущерб.

4. Само обращение к врачу может повлечь финансовые расходы, потерю времени, ограничение свободы для пациента.

5. Если вред вызван дефицитом лекарственных средств, недостатком необходимой аппаратуры, приборов, технических устройств.

Таким образом, принцип ненанесения вреда можно сформулировать так: медицинский работник в ходе общения с пациентом не должен причинять ему ни моральный, ни физический вред. Если вред объективно неизбежен, он должен быть по возможности минимальным. Необходимо, чтобы ожидаемое в результате медицинского вмешательства благо превышало причиняемый вред.

Принцип «делай благо».

Второй принцип биомедицинской этики сложился в Средние века, наиболее последовательным ее выразителем считают Парацельса (1493-1541). Он подчеркивал глубину духовного общения врача и пациента, настаивал на необходимости познания психических особенностей личности больного и использования этих знаний в лечении. Он понимал целебность самого общения пациента с врачом, обусловленную стремлением врача творить добро больному человеку. Основной принцип биоэтики, восходящий к этическому учению Парацельса, звучит как «делай благо». Этот принцип акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и исправлению, но если эти действия не влекут существенного риска, затрат или потерь для оказывающего помощь. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен медицинским работником, а, вообще говоря, любой вред, который он в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения – не только вылечить больного, но и предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, если есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего.

Принцип уважения автономии пациента, в отличие от принципа «не навреди» и «делай благо», входит в биоэтику лишь в последние десятилетия. Он связан с изменением взаимоотношений врача и пациента, с осознанием, что представление о благе могут не совпадать у врача и пациента, или у врача и родственников пациента. Безусловная и исключительная компетентность врача в определении этого блага ставится под сомнение. Более того, выбор пациента, если он расходится с позицией медицинского работника, должен быть определяющим.

Предполагается, что решение относительно своего собственного здоровья может принять автономная личность. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если оно осуществляется: 1) преднамеренно, то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом; 2) с пониманием того, что именно он делает; 3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

Личность не является автономной, если она не была свободна в принятии решения, и, следовательно, не несет ответственности за свои поступки. Автономной личностью не считается ребенок до 14 лет, пациент, признанный судом недееспособным, тот, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, или личность, сделавшая выбор под давлением, недобровольно.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным - он действует лишь по факту. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа "не навреди", то возникает необходимость нарушить один из них.

Принцип справедливости, как он понимается в биоэтике, в первом приближении можно сформулировать так: каждый должен получать то, что ему причитается. "Каждый" при этом может относиться либо к отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по тому или иному основанию. Будет, например, справедливым распределять социальное пособие среди членов такой социальной группы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедливым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотренных ранее принцип справедливости предназначен для ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, решения и действия затрагивают не кого-то одного, а разных людей или разные социальные группы.

Такой подход у Аристотеля получил название "распределительной справедливости", то есть справедливое распределение либо некоторого ресурса (а им могут быть, например, финансы, квалифицированные специалисты, медицинские установки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждается, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осуществлении каких-либо социально необходимых мероприятий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы те характеристики и качества нуждающихся (или, наоборот, несущих затраты), которые необходимо принимать в расчет, иными словами, каким должен быть критерий распределения. Естественно, эта проблема возникает лишь тогда, когда данный ресурс количественно ограничен. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости.

Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно. Этот критерий, против которого было бы трудно что-либо возразить, называют элементарным, минимальным или формальным. Элементарен и минимален он в том смысле, что все другие являются более сложными и более развернутыми. Формальным же его считают постольку, поскольку он не задает никаких уточнений или пояснений, которые позволяли бы установить, в каком именно отношении сравниваемые объекты (либо сравниваемых людей) следует рассматривать как равные.

Каковы же материальные критерии справедливости? Первым и, видимо, наиболее простым для понимания является критерий равенства: "каждый должен получить по равной доле". Проблема, однако, в том, что часто кому-то распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем, некоторое лекарство или место в специализированной больнице) может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизненно необходим, а доля, получаемая им при равном распределении, для него недостаточна. Значит, такое распределение не принесет блага ни первому, ни второму.

Учитывая это, будет целесообразным обратиться к другому критерию - критерию потребности. Здесь, однако, в несколько измененном виде возникает та же проблема, с которой мы сталкивались и предыдущем случае - одна и та же потребность у одного будет диктоваться, скажем, капризом или завистью, тогда как для другого она будет жизненно необходимой. Проблема распределения, соразмерения остается нерешенной.

Поэтому приходится вводить дополнительное условие. Им может стать, к примеру, удовлетворение не всяких, а только разумных потребностей. Но кто и как будет отграничивать разумные потребности от неразумных? Возможен и другой подход, когда говорят об удовлетворении в первую очередь фундаментальных, жизненно важных потребностей. Но есть и еще одна проблема - очень часто того или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже фундаментальной потребности всех тех, кто в нем нуждается. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием. И здесь приходится обращаться к каким-то другим критериям распределения.

Следующий критерий основан на том, что доля каждого определяется его заслугами, некими достоинствами или отличиями, дающими известные преимущества. В лучшем случае таким преимуществом может быть то, что данный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен донорский орган, оказывается первым в очереди. Во многих случаях, однако, определить те качества претендентов, которые позволяют считать их наиболее достойными, бывает затруднительно. Действительно, если, скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную операцию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то выбрать в этой ситуации достойного будет очень непросто. Если, к примеру, в той же ситуации с пересадкой донорского органа окажется, что пациент, занимающий более далекое место на листе ожидания, находится в критической ситуации, то врач может поступиться обязательствами, вытекающими из принципа справедливости, и руководствоваться принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения очереди в этом случае можно интерпретировать и в том смысле, что врач ориентируется на принцип справедливости, но обращается к другому критерию - критерию потребности и исходит из степени ее остроты.

Принцип справедливости в общем виде звучит так: каждый пациент должен получать медицинскую помощь в том объеме, который ему необходим, и настолько срочно, насколько он нуждается в этом, независимо от расы, вероисповедания, положения в обществе, материального благосостояния.

Принцип соблюдения долга был введен в отечественную медицину в 40-х годах XX века профессором Н.Н.Петровым. Он же разработал принципы хирургической деонтологии. Суть его в том, что медицинский работник при всех обстоятельствах стремится к выполнению должного, в рамках законодательства и морали.

Рассмотренные принципы имеет не абсолютную, но лишь относительную силу, они действует по факту. Все ситуации в медицинской практике должны анализироваться конкретно, с учетом всех обстоятельств и биоэтических принципов.

Правила биомедицинской этики

1. Правило информированного согласия.

2. Правило правдивости.

3. Правило конфиденциальности и исключения из него.

4. Каналы и способы разглашения врачебной тайны. Ответственность за разглашение врачебной тайны.

Правило информированного согласия: любые медицинские манипуляции должны проводиться только с добровольного и осмысленного согласия пациента после предоставления врачом необходимой информации.

Цель достижения информированного согласия – согласовать оптимальное во всех отношениях решение, учесть и медицинские показания, и предпочтения пациента. Врач дает профессиональный совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательный выбор остается за пациентом. Если пациент отказывается от предложенного варианта, то врач должен либо переубедить пациента, либо предложить альтернативный метод. Убежденное несогласие пациента – абсолютное противопоказание любым медицинским действиям. Добровольность согласия пациента исключает принуждение, обман, подлог и другие подобные действия. Причем, их оценивает уже не только мораль, но и право.

Врач обязан проинформировать пациента обо всех возможных методах лечения, об их целях, эффективности, стоимости, о возможном риске, о вероятных побочных явлениях. Задача врача – донести до пациента смысл предлагаемого лечения. Врач должен найти понятные слова, учесть возраст и уровень развития пациента. Не допускается запугивание или давление на пациента.

Правило информированного согласия может быть нарушено в случае:

1. с ребенком, так как он не считается автономной личностью, способной на взвешенное и осознанное решение. Все медицинские манипуляции с ребенком должны проводиться с информированного согласия родителей или его законных представителей;

2. с личностью, признанной судом и медицинской комиссией недееспособной. В этом случае требуется информированное согласие его опекунов, назначенных судом;

3. если пациент не находится в сознании. В этом случае решение о лечении принимает комиссия врачей на основании жизненных показаний, ближайший родственник или законный представитель пациента.

Если же пациент способен на рациональный и продуманный выбор, если он четко и уверенно высказывает свое решение в любой форме, то оно – руководство к действию для врача, но только в том случае, если не противоречит закону и его убеждениям.

Правило правдивости: пациент и медицинский работник должны быть правдивы по отношению друг к другу, не скрывать и не искажать важных обстоятельств, касающихся здоровья и лечения.

Это правило основано на законе об охране здоровья граждан, принятом в 1993 году, который гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения. Однако эта общая норма не может быть одинаково справедлива во всех ситуациях.

Современная мировая практика показывает, насколько неоднозначно отношение и врачей, и пациентов к абсолютно правдивой информации о здоровье. С одной стороны, говоря правду, врач и пациент демонстрируют взаимное уважение и доверие. Врач точнее формулирует диагноз и пополняет практический опыт, а пациент может дать информированное согласие, только владея правдивой информацией. С другой стороны, говоря правду о смертельном заболевании, неблагоприятном прогнозе, неудачной операции и т.п., врач должен учитывать психологическое состояние пациента, момент беседы, объем правдивой информации. Игнорирование подобных условий делает правду не только не уместной, но и опасной.

Часто пациенты догадываются о своей болезни. Мастерство врача заключается в том, чтобы понять, что действительно важно для пациента – сохранить, пусть иллюзорную, но надежду, или открыто обсудить собственные переживания, страхи и боль. Пациент, окруженный стеной лжи, недомолвок, лицемерия, остается один на один с болезнью. Его состояние усугубляется одиночеством и горем.

Отечественные специалисты считают, что правдивый рассказ возможен в том случае, если правда не нанесет еще больший вред больному, не лишит последней надежды, не сломит дух и веру в выздоровление. Если врач решает сказать своему пациенту «горькую» правду, он должен помочь ему эту правду принять и пережить, должен морально поддерживать его до последней минуты, говорить о болезни и смерти, о надежде и взаимной поддержке. Ведь смерть пациента – нелегкое испытание и для медицинского работника, у которого возникает чувство вины и собственной беспомощности, хотя он и сделал все, что было в его силах.

Правило конфиденциальности: информация о пациенте, которую он сам передает медицинскому работнику, или медицинский работник получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

Правило конфиденциальности, или сохранения врачебной тайны, позволяет установить между пациентом и врачом максимально открытые, доверительные отношения. В беседе с врачом пациент рассказывает такие подробности, которые часто скрывает от близких, друзей, которых стесняется сам. Сохранение врачебной тайны гарантирует ему спокойствие и профессиональную помощь.

В международном кодексе медицинской этики в разделе "Обязанности врача по отношении к больному" говорится: "Врач должен сохранять абсолютную секретность во всем, что касается пациентов, которые ему доверяют".

В настоящий период на территории России действуют "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". В статье 61 "Врачебная тайна" сказано, что информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.

Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицам, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. При этом ученый должен позаботиться о сохранении тайны личности пациента.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из - за своего состояния выразить свою волю;

2) при обнаружении у пациентов некоторых высоко контагиозных заболеваний – сифилис, менингит, а также огнестрельных ранений и при подозрении на жестокое обращение с ребенком;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.

Врач обязан по закону предоставлять только информацию, относящуюся к состоянию здоровья пациента, т.е. занесенную в историю болезни. Врач не обязан предоставлять другую информацию, ставшую ему известной в процессе оказания медицинской помощи, если он не сочтет необходимым это сделать для предотвращения тяжкого преступления (например, террористического акта). Врач не обязан быть агентом следствия, т.е. исполнять поручения следствия, добывая информацию у пациента, какими бы соображениями это ни обосновывалось. Врач обязан предоставлять информацию только в отношении пациентов, официально привлеченных в качестве обвиняемых, свидетелей или пострадавших. Врач может предоставлять информацию только официальному лицу на основании официального письменного запроса, в отношении конкретного дела. Грубой ошибкой является сообщение информации о пациенте следователю и дознавателю только на основании того, что он таковым является. Врач обязан всегда сообщить своему пациенту, что врачебная тайна раскрыта.

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Каналы и способы разглашения врачебной тайны:

• легкий доступ к историям болезней, результатам анализов, больничным листам, справкам;

• распространение информации через компьютерные системы;

• из-за преступной халатности или болтливости медицинского персонала;

• из-за доступности медицинской информации для лиц, которые не несут медицинской ответственности;

• разглашение информации в корыстных целях;

• в случае конфликта интересов, когда врач помимо интересов пациентов обязан защищать еще чьи-то интересы (работодателя, страховой компании).

Уголовный кодекс РФ содержит статью 128(1), определяющую меру ответственности за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Лицо, которому стали известны сведения в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей, наказывается исправительными работами на срок до 2 лет, или штрафом в размере до 50 мин. размеров оплаты труда, или лишением права заниматься определенной деятельностью на срок от 1 года до 3 лет.