2.3. Поворот к специфической профилактике?

Оглядываясь на различные этапы понимания профилактики, Альби (Albee, 1996) рассматривает профилактическое движение в США последнего 20-летия, уделяя внимание его акцентуации на специфических или неспецифических интервенциях, которые в существенной мере были обусловлены политическими и ненаучными предпочтениями.

Уже президент Джонсон в 60-е гг. в своем понимании профилактики делал ставку на то, что преступность и многие психические расстройства обусловливаются бедностью, неправильным воспитанием, социальной и культурной обделенностью. В середине 60-х гг. это вызвало к жизни компенсаторные Head-Start-воспитательные программы, которые и по сей день обнаруживают заметный эффект (ср. Perrez, 1994). В том же духе звучало и Постановление Президентской комиссии по поводу психического здоровья «The President's Commission» (Mental Health, 1977/8) Джимми Картера; это направление Альби (Albee, 1996) называет stress-learning model.

Начиная с 80-х гг. наблюдается своего рода контрдвижение, руководимое Национальным институтом психического здоровья (NIMH; National Institute of Mental Health) и отдающее предпочтение биологической ориентации. Прежние профилактические исследовательские программы, которые занимались общественными патогенными факторами, уступили место биологическим, неврологическим и генетическим программам; период 90-х гг. провозглашался «десятилетием мозга». «The Preventions of Mental Disorders: A National Research Agenda» (NIMH Prevention Research Steering Commitee, 1993) делает ставку на исследования, которые ориентированы на факторы риска конкретных расстройств, определенных по DSM, а общее исследование здоровья отступает на второй план. Альби (Albee, 1996) называет эту модель расстройства «DSM-IV-discrete desease model»: ищутся физические причины генетического, биохимического и т. п. рода, а также факторы окружающей среды, вызывающие расстройства. Современная ориентация на специфическую и ориентированную скорее биологически профилактику, несомненно, способствует улучшению теоретической основы профилактики, однако здесь есть опасность пренебречь некоторыми фактами, а именно: факторы риска находятся в сложных отношениях с психическими расстройствами; различные факторы риска нередко приводят к одним и тем же расстройствам, а одни и те же факторы риска — к разным расстройствам (Coie et al., 1993), одновременное действие нескольких факторов риска может дать аддитивный или кумулятивный эффект. Наиболее многообещающей является биопсихосоциальная модель, принципиально ориентированная на многофакторную детерминацию поведения.

3. Профилактика, ориентированная на популяцию, и профилактика, ориентированная на отдельные группы населения

С самого начала профилактического движения в XIX веке, связанного с открытием Земмельвейсом путей заражения инфекциями, стали организовываться информационные кампании, обращенные к широким слоям населения; в частности, одна такая кампания была направлена на преодоление родильной горячки. Популяционная профилактика нацелена на все население в целом или на какие-то группы из всего населения, выбранные безотносительно критериев риска, например все школьники или все родители. Сюда относится, скажем, уже обязательное во многих школах информирование о СПИДе с целью привлечь внимание всех школьников к опасности заражения вирусом СПИДа и избавить их от заблуждений относительно путей заражения. Примером дифференцированной оценки одной такой программы может служить работа Hornung, Wydler, Vontobel, Tschopp & Gutzwiller, 1989; эти авторы изучили обязательное в цюрихских школах просвещение о СПИДе на предмет его эффекта, используя при этом различные критерии воздействия. Пример популяционной специфической профилактической программы по предупреждению курения табака у школьников представлен в прим. 21.2. Популяцией здесь являются все школьники 7-го класса, без учета особых критериев риска, т. е. невзирая на то, курят ли они уже или, может быть, потребляют какие-нибудь психоактивные вещества.

Примечание 21.2. Пример популяционной, специфической, индивидуально ориентированной программы интервенции по профилактике курения сигарет (Gohlke H., 1993)

Постановка вопроса / постановка цели

Повысить представления школьников подросткового возраста об опасности курения, удержать от курения тех, кто еще не начал курить, и побудить перестать курить тех, кто уже курит.

Методы

- Выборка: в качестве целевой группы обследовались ученики 7-го класса из 27 классов в 13 школах (N = 752), в возрасте от 12-13 лет. 38-48% мальчиков и 46-81 % девочек к началу интервенции никогда не пробовали курить. Школы подразделялись на интервенционные и контрольные.

- Интервенция: программа была рассчитана на 8 академических часов и содержала следующие темы:

Урок	Содержание
1-й урок. Здоровое питание	Рассказ о богатой балластными веществами диете со сниженным уровнем холестерина. Объяснение взаимосвязи между гиперхолестеринемией, которая может вызываться неправильной диетой, и атеросклерозом
2 + 3 уроки. Кровообращение и функция легких	Пульс и измерение кровяного давления самими школьниками, действие никотина и окиси углерода на сосуды, действие смол на функцию легких
4 урок. Спорт и здоровье	Эффект тренировок, влияние курения на физическую форму
5 урок. Соблазн к курению	Аргументы за и против курения
6 + 7 уроки. Сопротивление соблазну покурить	Ролевые игры, цель которых — научиться отказываться от предложенной сигареты
8 урок. Реклама и действительность	Рекламные ролики и фактическое воздействие курения

Результаты

Интервенционная группа показывает отчетливо лучшие результаты профилактики курения. 579 школьников из обеих групп были еще раз обследованы через 2,3 года. За этот промежуток времени начали курить 12,4% учеников из контрольных школ и 7,4% — из интервенционных; каждый день потребляли сигареты 8,4% учеников контрольных школ и 4% — из интервенционных школ.

Теперь эту программу продолжают разрабатывать и оценивать Швенкмецгер и Крениг при участии врачей, тренеров и психологов (ср. Krönig & Schwenkmezger, 1997; Krönig, Schwenkmezger & Forster, 1997).

---

Программы для целевых групп с поведением, являющимся фактором риска, задуманы для конкретных групп, у которых наблюдается такое поведение, вследствие чего они подвергаются повышенной опасности заболеть определенным расстройством, хотя еще не обнаруживают каких бы то ни было симптомов. Роль факторов риска здесь играют чисто поведенческие факторы, такие как, скажем, половые контакты без предохранения. Например, люди с зависимостью от психоактивных веществ не имеют обыкновения предохраняться во время полового контакта и поэтому особенно подвергаются опасности заражения вирусом СПИДа; это обстоятельство подтолкнуло к созданию соответствующей профилактической программы. Еще один пример — психологические и социальные критерии риска в отношении жестокого обращения с детьми; соответственно появились профилактические программы, ориентированные специально на таких родителей, которые удовлетворяют этим критериям. В прим. 21.3 предлагается пример ориентированного на целевую группу проекта интервенции (специфического) по предупреждению ВИЧ-инфицирования у заключенных одной женской тюрьмы. Здесь речь идет о группе с поведенческим фактором риска по причине частого потребления психоактивных веществ.

Примечание 21.3. Ориентированная на определенную группу, специфическая, индивидуально ориентированная профилактическая программа для группы с поведением, являющимся фактором риска: заключенные (Nelles, 1997)

Известно, что при отбывании наказания особенно часто имеет место ВИЧ-инфицирование. В одной женской тюрьме в Швейцарии каждая третья из 137 опрошенных арестанток показала, что потребляет героин или кокаин, три четверти делают это внутривенно. Предполагается, что лица, зависимые от психоактивных веществ, в тюрьмах составляют от 30 до 50%. Потребление психоактивных веществ сопровождается частым обменом шприцами, а также гомо- и гетеросексуальной проституцией с целью получения необходимых денежных средств. Заболеваемость ВИЧ-инфекциями и гепатитом среди заключенных в среднем в 60 раз выше, чем у остального населения.

Постановка вопроса / постановка цели

Снижение опасности ВИЧ-инфицирования в женской тюрьме.

Метод

- Выборка: во время фазы оценки в тюрьме, где проводилась интервенция, находилось 189 арестанток. 137 из них (88%) приняли участие по меньшей мере в одном интервью.

- Интервенция: групповые и информационные мероприятия, индивидуальные приемные часы и свободная раздача стерильных шприцев через автоматы обмена шприцев (за один использованный шприц арестантки получали один новый) — все это должно привести к такому поведению арестанток, которое не представляло бы опасности ни для них самих, ни для других.

- Временной план, методы исследования: опрос проводился непосредственно перед началом профилактических мероприятий, а также через 3,6 и 12 месяцев. Опросы были анонимными и добровольными и отчасти — для служащих — письменные.

Таблица. Инструменты сбора информации и опросы (Nelles, 1997, S. 370)

Момент времени	Оценочная группа	Профилактическая группа
Сбор информации I (19.5—9.6.94)	Интервью (с заключенными и служащими)
Начало пилотажного проекта (13.6.94)		Соматическое обследование, лабораторные анализы (заключенных)
Сбор информации II (13.8.—31.8.94)	Интервью (с заключенными) Опрос дирекции, службы здравоохранения, профилактической группы	Опросники о пользе групповых и информационных мероприятий (после каждого мероприятия)
Сбор информации III (24.11—9.12.94)	Интервью (с заключенными и служащими) Опрос дирекции, службы здравоохранения, профилактической группы	Опросники о пользе индивидуального приема (после каждого приема)
Сбор информации IV (23.5—30.5.95)	Интервью (с заключенными) Письменный опрос служащих Опрос дирекции, службы здравоохранения, профилактической группы	Регистрация числа шприцев, полученных из автоматов (при каждом наполнении)
Конец пилотажного проекта (27.6.95)

Результаты

Можно отметить, что мероприятия принимались хорошо, причем от шприцевого автомата отчасти отказывались. Не было отмечено ни прироста потребления психоактивных веществ, ни новых инфекций. Обмен шприцами среди зависимых от психоактивных веществ заметно упал и практически имел место только тогда, когда автоматы не функционировали.

Таблица. Обмен шприцами (Nelles, 1997, S. 373)

Количество месяцев, прошедших после начала профилактики	Число интервью	Число заключенных, которые показали, что обменивались шприцами
0	65	8 — из них 6 с одним лицом, 2 — с тремя лицами
3	49	4 — все с соответственно одним лицом
6	33	2 — обе с одним лицом
12	57	1 — с одним лицом

Автор обобщает результаты следующим образом: «Профилактические проекты, включая раздачу шприцев, можно осуществлять в тюрьме, и эффект сопоставим с эффектом таких же мероприятий вне тюрьмы» (Nelles, 1997, S. 375). Для более общих выводов необходимы дальнейшие эксперименты.

---

Такие признаки, как «специфические—неспецифические» и «ориентированные на популяцию или на группу», могут варьироваться независимо друг от друга (ср. табл. 21.2). Как показывает матрица признаков профилактической программы, предложения по интервенции допустимы в любых комбинациях в зависимости от цели и предпосылок.

Таблица 21.2. Матрица признаков профилактической программы

	Специфические	Неспецифические
Для целевых групп	Тренинг для лиц типа А или пример с ВИЧ-инфицированием (примечание 21.3)	Тренинг, направленный на укрепление здоровья, для лиц с положительной реакцией на ВИЧ
Для популяции	Швейцарская кампания СТОП СПИД (примечание 21.1) Потребление сигарет (примечание 21.2)	Тренинг для родителей тренинг для супругов (примечание 21.5)

Кроме профилактики, ориентированной на популяцию и группы риска, выделяют еще одну форму — «целенаправленную профилактику» («indicated preventive intervention»). Она направлена на лиц с высоким риском, которые уже имеют незначительные, но идентифицируемые приметы или симптомы надвигающегося психического расстройства или биологические маркеры, свидетельствующие о предрасположении к какому-то психическому расстройству (Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996).