- •Глава 21. Профилактика, сохранение и укрепление здоровья: систематика и общие аспекты
- •1. Предотвращение расстройств и укрепление здоровья
- •2. Специфическая и неспецифическая профилактика и укрепление здоровья
- •2.1. Неспецифическая профилактика и укрепление здоровья
- •2.2. Специфические профилактические программы
- •2.3. Поворот к специфической профилактике?
- •3. Профилактика, ориентированная на популяцию, и профилактика, ориентированная на отдельные группы населения
- •4. Индивидуально ориентированная и системно ориентированная (на окружающую среду) профилактика: ориентация и уровни интервенции
- •5. Методы профилактики и укрепления здоровья
- •5.1. Для каких целевых групп — какие методы?
- •5.2. Информирование как метод укрепления здоровья и как профилактический метод
- •5.3. Консультирование как метод укрепления здоровья и профилактический метод
- •5.4. Тренинг как метод укрепления здоровья и профилактический метод
- •5.5. Интервенции, связанные с окружением (системой)
- •5.6. Кризисная интервенция
- •6. Научное обоснование и оценка профилактических и способствующих укреплению здоровья программ интервенции
- •6.1. Постановка проблемы
- •6.2. Цели и типы оценки
- •6.3. Аспекты плана эксперимента / Разная сложность программ
- •7. Заключительные замечания
- •8. Литература
- •Глава 23. Психологические аспекты реабилитации
- •1. Система реабилитации и роль реабилитационной психологии
- •1.1. Понятия «недостаточность» и «реабилитация», а также цели реабилитации
- •1.2. Правовые основы
- •1.3. Система медицинской, профессиональной и школьной реабилитации
- •1.4. Критика современной системы медицинской реабилитации
- •1.5. Развитие медицинской реабилитации в последнее время
- •1.6. Амбулаторная реабилитация
- •1.7. Психосоциальная реабилитация и реабилитационная психология
- •2. Некоторые проблемы отдельных целевых групп реабилитации
- •2.1. Ранняя помощь детям с врожденными недостатками и семьям с неполноценными детьми
- •2.2. Процессы совладания с болезнью у хронических соматических больных
- •2.3. Профессиональная интеграция психически больных
- •2.4. Общественная интеграция лиц с физической недостаточностью и нарушениями органов чувств
- •3. Оценочное исследование в реабилитации
- •4. Литература
1.4. Критика современной системы медицинской реабилитации
Спектр болезней, а значит, и требования к медицинскому обслуживанию, очень изменились за последние десятилетия. Прежде всего благодаря изменению возрастного состава населения и прогрессу в медицинском обслуживании при острых заболеваниях очень выросла составляющая хронических заболеваний. Соответственно возрастает и значение медицинских реабилитационных мероприятий, которым до сих пор, по сравнению с медицинским лечением острых заболеваний придавали скорее второстепенное значение.
Система медицинской реабилитации в Германии развивалась отдельно от срочных мероприятий и в своем концептуальном развитии в большой степени определялась пенсионным страхованием, которое выполняло основные задачи обеспечения в этой области. Эта система имеет исторические корни в существующих с конца прошлого столетия туберкулезных клиниках и курортном лечении. В последние два десятилетия, благодаря тому что изменилась постановка задач, в системе медицинской реабилитации произошло отделение традиционных здравниц/санаториев и курортов. Концептуально наблюдается стремление к целостно ориентированным клиникам, с широкими интегративными и междисциплинарными лечебными подходами. Систему реабилитации в Германии можно рассматривать по сравнению с другими странами как особенно хорошо разработанную систему обслуживания, и нет сомнений в том, что за более чем столетнюю историю сформировался прочный фундамент реабилитационного знания. Тем не менее в последние годы в Германии ведется все более критическая дискуссия, прежде всего по поводу структурных аспектов этой системы.
Так, современная немецкая система здравоохранения определяется представлениями, согласно которым имеет смысл раздельное и последовательное выполнение задач по профилактике, лечению, реабилитации и уходу. Однако эта модель не приспособлена к особым характеристикам и требованиям хронических заболеваний. К таким характеристикам можно отнести зачастую незаметное, медленное начало заболевания, динамическое течение, при котором компенсация сменяется аггравацией, что определяется интра- и интериндивидуальными различиями, а также многочисленными контекстуальными переменными, и частую коморбидность. Отсюда следует, что при хронических заболеваниях необходимы такие структуры обслуживания, при которых возможно заблаговременное и очень гибкое назначение реабилитационных мер. Предпочтение, отдаваемое последовательной модели в системе здравоохранения Германии, в существенной мере определяется также исторически обусловленной разной подведомственностью носителей услуг и финансирования, различными задачами и услугами соответствующих учреждений, а также различной компетенцией задействованных в этой сфере лиц. Поскольку такая система обслуживания, основанная на разделении полномочий и разной подведомственности учреждений, не учитывает особенности синдромов хронически больных людей, оптимальное лечение этих пациентов трудно осуществимо. Эти свойства структуры системы ограничивают гибкость и обусловливают, по мнению критиков, отсутствие плавного перехода от одной задачи обслуживания к другой. Критикуются в этой связи среди прочего недостаточная ориентация на спрос и невыясненные вопросы, связанные с приносимой пользой; проблемы, обусловленные пересечением между профилактическими, лечебными, реабилитационными мероприятиями и мероприятиями по уходу; чрезмерная соматическая ориентация услуг при недостаточной психосоциальной реабилитации; отсутствие плавного перехода из-за разной подведомственности носителей услуг и финансирования; высокая степень институционализации медицинской реабилитации с сильным акцентом на стационарные услуги; отсутствие амбулаторных мероприятий и услуг, оказываемых по месту жительства; недостаточная гибкость услуг, слабая связь между различными (особенно медицинскими и профессиональными) реабилитационными формами обслуживания; отсутствие мероприятий по проверке или дальнейшему развитию качества обслуживания, а также отсутствие научного обоснования реабилитации. Эти структурные недостатки, по меньшей мере в принципе, были выявлены комиссией, назначенной Союзом немецких носителей пенсионного страхования в целях дальнейшего развития реабилитации в законном пенсионном страховании (Verband deutscher Rentenversicherungsträger, 1991).
Второй важной подоплекой современного развития является ограниченность ресурсов в здравоохранении и все бОльшая ориентация на соотношение затраты—польза. Все носители медицинских услуг слишком конкретизируют значимые для них принципы экономии, предпочитая те мероприятия, которые требуют меньше затрат. В этой связи можно упомянуть актуальные требования, такие как покрытие бюджета в обеспечении амбулаторных страховых больничных касс, финансирование больничных расходов из секториального бюджета, а также льготное налогообложение носителей пенсионного страхования.