0. Теоретичні питання до заняття:

1. Роль і місце далекодистанційної гамма-терапії в лікуванні онкологічних захворювань.

2. Устрій гамма-терапевтичного кабінету:

• пультова

• процедурна.

3. Будова гамма-терапевтичного апарату, принцип його роботи.

4. Характеристика джерела випромінювання ⁶⁰Со.

5. Топометрична підготовка хворого до проведення променевого лікування.

6. Вибір режимів опромінення залежно від розташування патологічного вогнища.

7. Періоди променевого лікування.

0. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Яку методику опромінення слід застосувати для лікування метастатичного ураження надключичних лімфатичних вузлів зліва?

2. Вибрати методику динамічного опромінення для лікування раку середньої третини стравоходу?

3. Виготовити індивідуальну топографо-анатомічну карту хворого з діагнозом: Рак правої легені з метастазами у лімфатичні вузли середостіння. Визначити кількість полів опромінення.

4. Вибрати методику опромінення для лікування раку молочної залози.

5. Скласти план променевого лікування для хворого з діагнозом: Рак правої легені, ІІ стадії (операбельна форма). Вибрати метод лікування та методику опромінення.

Зміст теми:

Устрій, оснащення та організація роботи гамма-терапевтичного відділення здійснюється на підставі законодавчих актів норм радіаційної безпеки (НРБУ) та основних санітарних правил (ОСП).

Гамма-терапевтичне відділення у своєму складі має: кабінет для топометричної підготовки хворого та кабінет для проведення променевого лікування. Гамма-терапевтичний кабінет (кабінет для проведення променевого лікування) складається із пультової та процедурної кімнат. Пульт гамма-терапевтичної установки розташовується у пультовій кімнаті і забезпечує контроль за роботою апарату та дозування робочого пучка. Візуальний контроль за хворими здійснюється при допомозі телевізійних установок.

Гамма-терапевтичний апарат знаходиться у процедурній кімнаті. Стіни і стеля цього приміщення побудовані із баритобетону, що забезпечує захист від гамма-випромінювання основних і суміжних кімнат, а металеві двері виготовлені із свинцю товщиною не менше 8 см. Приточно-витяжна вентиляція забезпечує в процедурній і пультовій кімнатах трикратний обмін повітря протягом години.

З метою захисту медичного персоналу від дії іонізуючого випромінювання проводиться дозиметричний контроль робочого місця та індивідуальна дозиметрія.

На сучасному етапі для лікування злоякісних пухлин використовують гамма-терапевтичні апарати: АГАТ-С, ЛУЧ (для статичного опромінення), АГАТ-Р, РОКУС, Тератрон (для статичного та динамічного опромінення) та апарати з джерелами високих енергій (від 6 до 23 МеВ). Відстань від джерела випромінювання до поверхні шкіри хворого складає від 75 см до 2 м.

Гамма-терапевтичний апарат складається з:

1. Радіаційної головки (виготовлена із свинцю, сплаву важких металів вольфраму, урану), де міститься джерело гамма-випромінювання; джерело випромінювання складається з набору таблеток радіоактивного ⁶⁰Со, поміщених в ампулу з нержавіючої сталі, яка поглинає бета-випромінювання; в радіаційній головці розміщується вихідний отвір, через який здійснюється вихід пучка опромінення тільки в одному напрямку, яке у свою чергу закривається затвором виготовленим з вольфраму; формування поля опромінення здійснюється за допомогою діафрагми;

Рис. 1. Будова гамма-терапевтичної установки

2. Шативу, на якому утримується радіаційна головка.

3. Лікувального столу, який легко переміщується в усіх можливих площинах.

4. Пульту управління для забезпечення дистанційного керування

5. Переговорного пристрою.

6.Системи спостереження (відеокамера).

Джерелом випромінювання у цих апаратах є радіоактивний ⁶⁰Со із середньою енергією гамма-квантів 1,25 МеВ та періодом напіврозпаду (Т1/2) 5,3 року. Максимум іонізації знаходиться на глибині 0,3-0,5 см від поверхні шкіри, що зменшує опромінення шкіри. Це дає можливість підвести більшу дозу опромінення до пухлини, розташованої глибоко, з меншим ризиком пошкодження шкіри і оточуючих здорових тканин.

Загальновідомо, що для опромінення злоякісних пухлин потрібні великі дози, які, у свою чергу, можуть спричинити ушкодження здорових тканин. Тому, для підведення оптимальної дози на патологічне вогнище з найменшим ушкодженням навколишніх здорових тканин, опромінення здійснюється різними методами – статичним і динамічним (методи розподілу дози у просторі).

Статичним – називається опромінення, при якому джерело випромінювання протягом всього сеансу лікування знаходиться нерухомо по відношенню до тіла хворого. Статичне опромінення може проводитись у вигляді однопольного, двопільного та багатопольного опромінення. При опроміненні великої площі для зменешення дозного навантаження на шкіру застосовують гратчасті фільтри та свинцеві блоки різної форми. В ділянках, які мають анатомічну нерівність, для створення рівномірного опромінення пухлини використовують клиновидні фільтри.

Рис. 4. Статичне однольне (а) та багатопольне (б) опромінення

Динамічним – називається опромінення, при якому джерело опромінення рухається навколо тіла хворого. Розрізняють наступні види динамічного опромінення:

• ротаційний;

• маятниковий або секторний;

• тангенційний;

• конвергентний.

Ротаційним – називають опромінення, при якому джерело випромінювання обертається навколо тіла хворого по дузі 360⁰. Цей метод застосовується при лікуванні раку середньої третини стравоходу, кореня легень, шийки і тіла матки, тобто коли вогнищпе розташоване вздовж центральної осі тіла хворого.

Рис. 5. Рухоме-ротаційне опромінення (360⁰)

При маятниковому (секторному) методі рух джерела випромінювання здійснюється в заданому секторі (по дузі менше від 360⁰). Використовується цей метод для лікування пухлин, розташованих ексцентрично відносно осі тіла людини (рак нижньої третини стравоходу, середостіння, прямої кишки, сечового міхура).

Рис. 7. Тангенційне опромінення (по дотичній) Рис. 6. Рухоме-секторне опромінення

Тангенційне опромінення характеризується тим, що пучок випромінювання направлений по дотичній до поверхні тіла хворого. Застосовується при лікуванні раку молочної залози, пухлин верхньої щелепи, метастазів у плевру.

Конвергентне опромінення – опромінення, при якому центральний пучок випромінювання направлений до повздовжньої осі тіла хворого під кутом від 30⁰ до 60⁰. Цей метод використовується для лікування пухлин, що займають велику площу і розташовані на глибині від 3 до 6 см від поверхні шкіри (метастази раку в м’які тканини).

В лікуванні хворих, що отримують променеву терапію виділяють три періоди: передпроменевий, променевий та післяпроменевий.

Передпроменевий період включає:

1. Детальне обстеження хворого: загальноклінічне, лабораторно-інструментальні дослідження (УЗД, рентгенологічне, КТ, МРТ, радіонуклідні та інші методи );

2. Уточнення (верифікація) діагнозу – цитологічне чи гістологічне дослідження пухлини (пункційна біопсія);

3. Встановлення показань та протипоказань до променевого лікування;

4. Складання індивідуального плану лікування хворого (план складають

лікарі – променевий терапевт, хірург, хіміотерапевт);

5. Складання індивідуального плану променевого лікування (план складає лікар – променевий терапевт). Цей план включає: вибір методу променевого лікування, полів опромінення, разових та сумарних осередкових доз, а також вибір додаткових лікувальних заходів супроводу;

6. Передпроменева підготовка хворого (виготовлення топографо-анатомічного зрізу на рівні пухлини, визначення глибини залягання пухлини, та винесення проекції пухлини на шкіру хворого, вибір кількості та розмірів полів опромінення).

Визначення топографії пухлини дозволяє правильно вибрати вид опромінення, його енергію, методику опромінення.

Лікар-променевий терапевт повинен психологічно підготувати хворого до проведення променевого лікування. Оглянути ділянкі шкіри, які підлягають опроміненню. Ці ділянки не повинні мати ушкоджень, а протягом лікування не слід допускати дії хімічних та фізичних факторів на ділянки, які підлягають опроміненню.

Залежно від комплексу проведених досліджень і терміну передпроменевої підготовки передпроменевий період може тривати від 2-3 до 12-15 днів.

Променевий період:

Характеризується лікуванням хворого за складеним планом. Тривалість курсу опромінення складає від 2 до 8 тижнів, а при проведенні комбінованого методу лікуванні – курс опромінення скорочується і триває від 1 до 6 днів. Променевий терапевт постійно спостерігає за ефектом опроміненя, виконуючи клінічні, рентгенологічні і лабораторні дослідження. При необхідності може проводитися корекція плану лікування. Під час проведення променевого лікування призначається терапія супроводження. Терапія супроводження включає: дезінтоксикаційні заходи, застосування препаратів, що підвищують захисні сили організму (вітамінотерапію, антиоксиданти), а також заходи спрямовані на профілактику місцевих та загальних променевих реакцій.

В післяпроменевому періоді проводиться оцінка ефективності безпосередніх результатів лікування (ступінь регресії первинної пухлини) та корекція подальшого лікування (розглядається питання доцільності застосування курсів хіміотерапії). Якщо опромінення проводилость в якості передопераційного лікування, то вирішується питання про терміни проведення оперативного втручання. В післяпроменевому періоді проводиться спостереженням за станом хворого, профілактика і лікування променевих реакцій.

П ісля проведення променевого, комбінованого чи комплексного методу лікування диспансерний огляд хворого здійснюється онкологом, променевим терапевтомм та хіміотерапевтом – 2 рази на рік протягом перших 5-ти років, а в наступні 5 років – 1 раз на рік. Після десяти років спостереження (якщо не зареєстровано рецидиву захворювання) людина вважається здоровою і виключається із онкологічного реєстру.

Рис.10. Зовнішній вигляд хворого Рис.11. Зовнішній вигляд хворого

до лікування (лімфогранулематоз, ІV ст..) після лікування

Рис.12. Рентгенограма хворого Рис.13. Рентгенограма хворого

до лікування (лімфогранулематоз, ІV ст..) після лікування

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. Фізико-технічні умови проведення далекодистанційної гамма-терапії

(відстань від джерела випромінювання, джерело випромінювання, захисні

пристрої ).

8. Яке джерело випромінювання, застосовується в апаратах РОКУС, АГАТ, ЛУЧ, Тератрон – його характеристика.

9. Перерахуйте, які режими опромінення відносяться до динамічних, дайте характеристику цього методу.

10. Дайте визначення статичному методу опромінення. Характеристика цього методу лікування.

11. Перерахуйте етапи, які складають курс променевої терапії.

Б. Задачі для самоконтролю:

1. У якому періоді проводиться підготовка хворого до проведення

променевого лікування?

А) Променевому

Б) Передпроменевому