Глава 12
Диагноз? Дополнительные методы исследования?
12.9.15. Больной, 56 лет, поступил в стационар с жалобами на резкую слабость, тошноту, периодически возникающую рвоту, жел- тушность кожных покровов, увеличение в объеме живота, одышку. 5 лет назад у больного выявлен иостнекротический цирроз печени. За последние 3 месяца за болевание начало прогрессировать, со стояние ухудшаться, проводимое лечение эффекта не дает. Объективно: кожные по кровы и склеры желтушные. Живот уве личен в объеме за счет асцита, на перед ней брюшной стенке варикозно расши ренные вены. Пальпаторно определяется увеличенная плотная печень, выступаю щая из-под края реберной дуги на 5 см. В брюшной полости — свободная жидкость, на ногах отек. В общем анализе крови — анемия (НЬ 90 г/л), ускорение СОЭ (37 мм/час). Чем может быть обусловле но прогрессивное ухудшение состояния больного и отсутствие эффекта от лече ния?
Больной, 58 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника, общую слабость, недомо гание. Боли появились 3 месяца назад, был поставлен диагноз пояснично-крест- цового радикулита, проводимое лечение эффекта не дало, в связи с чем больной был направлен в стационар для обследо вания. Объективно: больной пониженно го питания, кожные покровы серого цве та, положение вынужденное из-за болей в спине (лежит на боку). При пальпации живота определяется умеренное увеличе ние печени, перкуссия позвоночника вы являет локальную болезненность по ясничного отдела. На рентгенограмме по ясничного отдела позвоночника имеется деструкция. На скенограмме — объемный процесс в правой доле печени. О каком заболевании можно думать?
Больная поступает в клинику по поводу неоднократно повторяющихся кровоте чений из варикозно расширенных вен пи щевода. Впервые кровотечение в виде кровавой рвоты и мелены было за 2 года до поступления в клинику, с повторением через 7 недель. Больная была госпитали зирована по поводу этого кровотечения и после соответствующей подготовки опе рирована: проведена спленэктомия. По сле операции кровотечение повторялось 9 раз, сопровождалось выраженной ане- мизацией. Функция печени все время ос тается нормальной или очень мало нару-
шенной. О какой форме блокады портального кровообращения можно думать?
Больной, 45 лет, поступил в терапевтиче скую клинику по поводу асцита, желтухи, общего недомогания. За 2 года до посту пления перенес желтуху, какую не знает, в стационаре не лечился. Через 3 недели по сле желтухи стал отмечать появление ту пых болей в левом подреберье. При осмо тре у больного выраженное желтушное окрашивание кожных покровов и слизи стых оболочек, спленомегалия, асцит. В клиническом анализе крови — явления ги- перспленизма. Какой предположительный диагноз? Какие методы диагностики целе сообразно использовать для подтвержде ния диагноза? Что такое гиперспленизм?
Больную 42 лет беспокоят умеренные бо ли в правом подреберье, усиливающиеся в вертикальном положении. Подобные симптомы отмечает на протяжении нес кольких лет. Больная самостоятельно вы явила опухолевидное образование в пра вой половине живота. О какой патологии следует думать прежде всего?
а) острый холецистит;
б) рак печени;
в) киста печени;
г) болезнь Кароли;
д) киста поджелудочной железы.
Больной, 44 лет, поступил в стационар с клиникой желудочно-кишечного крово течения, проявляющегося в виде крова вой рвоты, мелены. Признаки кровотече ния появились за сутки до поступления в стационар. Состояние больного тяжелое. Из анамнеза удалось выяснить, что боль ной много лет злоупотребляет алкоголем. При обследовании у больного установле на Н-Ш стадия кровотечения (кровопо- тери), выявлена спленомегалия. Что мо жет служить источником кровопотери? Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Больной, 43 лет, поступил в клинику с направляющим диагнозом желудочно- кишечного кровотечения. В приемном покое обильная рвота «алой кровью» и жидкий черный стул «мелена». В анам незе болезнь Боткина. При осмотре паль пируется большая селезенка и плотный край печени на уровне реберной дуги. Вами поставлен диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. В чем будет заключаться неотложная по мощь больному? Дальнейший план об следования больного после остановки кровотечения?
Заболевания печени
127
12.9.22. Больной, 56 лет, поступил с жалобами на слабость, повышенную усталость при вы полнении обычной работы, умеренные 12.9.27. тупые боли в области эпигастрия, чувство
тяжести, быстрое насыщение, несмотря на прием небольшого по объему количе- 12.9.28.
ства пищи. Болен в течение месяца. При объективном обследовании пальпируется опухолевидное образование в эпига- стрии, уходящее в правое подреберье. Ваш предварительный диагноз? С каким заболеванием в первую очередь нужно 12.9.29.
проводить дифференциальную диагностику? Составьте последовательность обследования больного.
Больная, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, желтушность кожных покровов и склер, темную мочу, умеренно выраженный кожный зуд. Из анамнеза выяснено, что год назад опери рована, произведена мастэктомия. Боль ная сразу же госпитализирована в ин- 12.9.30. фекционное отделение. Диагноз парен химатозной желтухи снят. При УЗИ об- а) наружены конкременты в желчном б) пузыре. Предварительный диагноз? Me- в) тоды обследования для подтверждения г) диагноза? 12.9.31.
Больной, 49 лет, находился в течение 6
лет на диспансерном учете с гистологиче- а)
ски установленным диагнозом макроно- б)
дулярный цирроз печени. За последние 2 в)
года обострение (активность) процесса г)
наблюдается 2 раза в год. Поступил в те- д)
рапевтическое отделение с очередным обострением, которое протекает крайне 12.9.32.
тяжело: выраженная болезненность в правом подреберье, асцит, желтушность а)
кожных покровов, быстро нарастающее б)
снижение массы тела, высокая темпера- в)
тура. При пальпации живота определяет- г)
ся плотная, бугристая, резко болезненная д)
печень, увеличенная селезенка. Ваш диаг- 12.9.33-
ноз? Что из инструментального обследо вания необходимо использовать для а) уточнения диагноза? б)
У больного, 60 лет, при ультразвуковом в) исследовании и лапароскопии обнаружен г) опухолевидный узел диаметром 12 см с д) тремя видимыми узлами меньшего диа- 12.9.34. метра (2-3 см). В центральной пасти уз лов имеется втяжение, по периферии вы- а) раженный сосудистый венчик. Для какой б) макроскопической формы опухоли пече- в) ни характерна описанная картина? г)
При обследовании у больной 70 лет обна- д) ружена гепатомегалия, асцит, увеличение
селезенки. Лапароскопический диагноз: 12.9.35.
первичный рак печени. Какое осложнение развилось у больной? У больной 42 лет без сопутствующих заболеваний — рак правой доли печени в стадии T2N0M0. Ваша лечебная тактика? Больной, 70 лет, биологический возраст не соответствует функциональному, диагностирован первичный рак печени, узловая форма, расположенный в левой доле, отдаленные метастазы отсутствуют. Ваши лечебные мероприятия? При обследовании больного 58 лет, с удовлетворительный общим состоянием на скенограмме выявлено очаговое снижение накопления радиоизотопа в V и III сегментах. Лапароскопический диагноз — массивная форма рака (первичного) печени. Узел располагается как в правой, так и в левой доле. Какое лечебное мероприятие наиболее рационально у данного больного?
К доброкачественным опухолям печени можно отнести: гемангиома; аденома; цистаденома; карцинома.
Какой путь введения цитостатиков целесообразно применять у больных: внутривенный; внутрикишечный; оральный;
эндолимфатический; локальное внутрисосудистое введение препарата.
Что является наиболее точным тестом, указывающим на рак печени: изменение функциональных проб печени; альфа-фетопротеина; увеличение простагландннов; наличие антител к гепатоцитам; определение дес-карбоксипротромбина Что вы отнесете к осложнениям рака печени?
образование желчных свищей; внутрибрюшное кровотечение; гемобилия;
механическая желтуха; развитие асцита.
По гистологическому строению опухоли печени делятся на: гепатому; холангиому; холангиогепатому; плоскоклеточный рак; опухоли, не содержащие специфических печеночные элементов. Составьте классификацию опухолей пе-
128