Глава 10
О СТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
10.1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Острый панкреатит — одно из наиболее распространенных острых заболеваний органов брюшной полости. Наиболее часто страдают острым панкреатитом женщины (в 3-4 раза чаще чем мужчины). Удельный вес острого панкреатита в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости составляет до 1,5%. Сущность заболевания определяется аутолизом поджелудочной железы под воздействием активных протео-литических и лииолитических ферментов с развитием тяжелой интоксикации.
Необходимость тщательного изучения проблемы острого панкреатита обуславливается значительной частотой тяжелых осложнений заболевания (перитонит, кишечные свищи, кисты и свищи поджелудочной железы, диабет и др.), высокой летальностью (особенно при деструктивных формах).
10.2. Цель
Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение острого панкреатита.
10.3. ЗАДАЧИ
Понимать: этиологию и патогенез острого панкреатита, механизм развития нарушений гомеостаза, патогенез ведущих клинических симптомов и синдромов.
Знать: клиническую анатомию и физиологию поджелудочной железы, нарушения гомеостаза, патологическую анатомию острого панкреатита, классификацию, симптоматику, взаимосвязь формы острого панкреатита и клинической симптоматики, методы дополнительного исследования, дифференциальную диагностику, методы лечения панкреатита и виды оперативных вмешательств, прогноз.
Уметь: осуществлять субъективные и объективные обследования больных, провести рациональное дополнительное исследование и правильно интерпретиро-
вать полученные результаты, анализировать данные обследования и обосновать клинический диагноз, проводить дифферециальный диагноз, определять тактику лечения и ассистировать на операциях, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, оформлять историю болезни.
10.4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУ ЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ
Анатомия, физиология, топография по джелудочной железы.
Патофизиологические и морфологиче ские особенности острого панкреатита.
Методика обследования при заболева ниях поджелудочной железы.
Оперативные доступы к поджелудочной железе, фармакологические ингибиторы функций поджелудочной железы и анти ферментные препараты.
10.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
Классификация заболеваний поджелу дочной железы.
Классификация острого панкреатита.
Клинические стадии острого панкреа тита.
Патологоанатомическая картина при раз личных формах острого панкреатита.
Этиология и патогенез острого панкреа тита.
Роль алиментарного фактора в развитии острого панкреатита.
Роль аллергии в возникновении острого панкреатита.
Клиническая патофизиология острого панкреатита.
Острый панкреатит
95
Клиника острого отека поджелудочной железы,
Клиника деструктивных форм панкреа тита.
Изменение биохимических показателей крови и их взаимосвязь с клиническими формами и локализацией процесса.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита с острыми заболеваниями брюшной полости.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита с острыми заболеваниями забрюшинного пространства.
Дифференциальная диагностика острого панкреатита с заболеваниями органов грудной полости.
Дополнительные методы исследования при остром панкреатите.
Принципы консервативного лечения ос трого панкреатита.
Показания к операции при остром пан креатите.
Интраоперационная оценка патоморфс- логических изменений в брюшной поло сти при остром панкреатите.
Объем операции при различных формах острого деструктивного панкреатита.
Послеоперационное введение больных с острым панкреатитом.
Принципы интенсивной терапии и дезин токсикации при остром панкреатите.
Осложнения при остром панкреатите.
10.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
Этиология.
Патогенез.
Предрасполагающие факторы (заболева ние желчных путей, желудка и двенадца типерстной кишки, алиментарные факто ры, нарушение кровообращения, травмы, беременность, отравления, инфекционно- токсический фактор.
Классификация.
Патологическая анатомия отдельных форм острого панкреатита (отечного, ге моррагического панкреонекроза, гнойно го панкреатита).'
Клиническая симптоматика.
Взаимосвязь клинической картины ос трого панкреатита с формой поражения поджелудочной железы, локализацией процесса.
Специфические симптомы острого пан креатита.
Дополнительные методы исследования.
Осложнения острого панкреатита (кро вотечение, перитонит, флегмоны забрю-
шинного пространства, свищи и киста поджелудочной железы.
Дифферениальный диагноз (с острыми заболеваниями органов брюшной поло- стаи, пищевыми интоксикациями, ин фарктом миокарда).
Тактика при остром панкреатите.
Виды операций при остром панкреатите.
10.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
Во время курации у постели больного студенты должны освоить методику обследования больного, проведения обоснования диагноза и дифференциального диагноза, обоснования тактики лечения. При выяснении жалоб больного острым панкреатитом, следует подразделить их на общие и местные с детальной характеристикой болевого синдрома, местных и общих функциональных изменений. Обратить внимание на выраженность болей — «шоковые», опоясывающую и иррадиацию; частую неукротимую рвоту, не приносящую облегчения, наличие вздутия живота, задержку стула, газов.
Общие признаки — слабость, повышение температура и т. д. Проанализировать жалобы и сделать вывод о характере заболевания.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Отметить длительность заболевания, характер его начала (внезапное, острое, постепенное) связь заболевания с нарушением диеты, травмами и т. д., характер ведущих признаков и их динамику до момента курации. Эффективность и характер лечебных мероприятий. Обсудить анамнез заболевания, сделать вывод, уточнить диагноз.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Необходимо выяснить условия труда, быта, перенесенные заболевания, особенно органов брюшной полости. Вредные привычки. У женщин — гинекологический анамнез. Наследственность. Анализируются результаты для формирования представлений об этиологии заболевания.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Характеризуется общее состояние больного, положение в постели в момент болевого приступа и вне его. Цвет кожных покровов, акроцианоз. Последовательно и подробно обследуется сердечно-сосудистая, дыхательная и другие системы. Локальный статус — пищеварительная система оценивается состоянием полоти рта, кожи живота, наличием вздутия, участием живота в акте дыхания. При пальпации (проводится строго послойно) определяется температура кожи, влажность зоны гипералге-зии; исследуется подкожная клетчатка, состояние мышц живота (напряжение, ригидность, болезненность, симптом Керте). Выявляются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) и специфические для острого панкреатита (Мейо-Робсона, Воскресенского, Грея-Турнера и т. д.). Проводится методическая глубокая пальпация органов брюшной полости (не допуска-
96