12.8.3.Эхинококкоз печени
12.83.1. Этиология, патогенез и эпидемиология Возбудителем эхинококкоза является Echinococcus granulosus, относящийся к классу плоских червей. В половозрелой стадии живет в тонкой кишке некоторых плотоядных животных: собаки, волка, шакала, а в стадии личинки обитает в органах и тканях крупного и мелкого рогатого скота, человека.
Половозрелый паразит состоит из головки и 3 или 4 члеников. На головке (сколексе) находится хоботок, вооруженный крючьями. По бокам головки располагаются 4 мышечные присоски. Последний половозрелый членик содержит матку, заполненную яйцами. С фекальными массами членики, заполненные яйцами, попадают в окружающую среду. Яйца эхинококка овальной формы, имеют 2 оболочки. Внутри яйца располага-
122
Глава 12
ется зародыш, снабженный на одном своем конце шестью крючьями.
Яйца обладают значительной устойчивостью, обычные дезинфекционные средства на них не действуют.
Заражение человека или животного происходит алиментарным путем, через пищеварительную систему. Под действием пищеварительных ферментов оболочки яйца растворяются, шестикрючный зародыш прободает слизистую оболочку кишки и с током крови или лимфы заносится в печень, которая является первым «фильтром» для зародышей эхинококка. Из зародыша развивается личиночная форма, представляющая собой эхинококковую кисту. Киста заполнена жидкостью и окружена оболочками: внутренняя или зародышевая, от которой идет размножение; хитиновая — продукт жизнедеятельности паразита, и фиброзная капсула, которая образуется как результат реактивных изменений окружающих кисту тканей органа. В полости кисты, помимо жидкости, находятся дочерние и внучатые пузыри, содержащие сколексы, из которых в последующем в кишечнике окончательного хозяина развивается ленточная форма половозрелого паразита.
Эхинококковая киста растет медленно. В процессе своего развития она смещает паренхиму органа, стремясь в каком-нибудь отделе выйти на его поверхность. Рост ее, в отличие от альвеококка, экспансивный, но эхинококк, как и альвеококк, может давать метастазы в другие органы. Средняя продолжительность жизни кисты составляет 10-20 лет, после чего может наступить ее гибель и нагноение.
Эхинококк распространен повсеместно, чаще встречается в районах с развитым скотоводством, в сельской местности, где население больше контактирует с природой.
12.8.3.2. Клиника
В клинике эхинококка печени условно выделяют 3 стадии.
Первая стадия носит название бессимптомной. В этой стадии диагноз может быть поставлен случайно при обследовании больного или во время операции по поводу другого заболевания.
Вторая стадия — клинических проявлений. Появление симптомов обычно связано с тем, что киста достигает уже значительных размеров или происходит ее быстрое увеличение, сопровождающееся натяжением, а иногда и растяжением глиссоновой капсулы. Больные жалуются на тупые или более интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснения в правом подреберье.
При эхинококкозе значительно чаще, чем при альве-ококкозе, встречается аллергический синдром. Клинически он проявляемся возникновением кожной сыпи в виде крапивницы, кожного зуда; диспептическими жалобами: тошнота, рвота, отрыжка.
При объективном обследовании выявляется увеличение печени, чаще правых отделов, или, при множественных кистах, всех размеров органа.
При локализации паразитарной кисты на передне-нижней поверхности печени может определяться ви-
димое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположении — деформация реберной дуги и ребер наподобие горба. При пальпации определяется увеличение печени. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания, имеющие гладкую поверхность и полусферическую форму, обычно плот-ноэластической консистенции. Реже определяется симптом флюктуации.
Пальпация, как правило, безболезненная, однако боль может быть выражена при нагноении кисты или воспалении тканей вокруг нее. В некоторых случаях при поколачивании над областью расположения кисты выявляется симптом «дрожания гидатид», характерный для эхинококкоза. Для его выявления на область «опухоли» нужно положить II, III и IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которая возникает вследствие перемещения дочерних пузырей, плавающих в полости кисты.
Третья стадия характеризуется различными осложнениями.
Наиболее часто среди осложнений эхинококка печени встречается нагноение эхинококковой кисты. У больных внезапно появляются силь ные боли в области припухлости, последняя уве личивается, становится более напряженной, рез ко болезненной при пальпации. Температура по вышается до 40-4 ГС и принимает гектический характер. Быстро нарастают явления интоксика ции, сопровождающиеся потрясающим ознобом и проливным потом. В дальнейшем может ра звиться септическое состояние.
Возможен прорыв гнойника в плевральную или брюшную полости, забрюшинную или околопо чечную клетчатку. В более редких случаях наг ноившаяся киста опорожняется наружу или в один из соседних полых органов — желудок, кишку, бронх.
Крайне тяжелым осложнением является разрыв неинфицированной эхинококковой кисты. Обыч но это происходит при поверхностно располо женных кистах с истонченными стенками. Не редко разрыву кисты способствует легкая трав ма. В этих случаях содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза. Данное осложнение сопровождается развитием коллаптоидного состояния и быстрым уменьше нием размеров прощупываемого ранее образова ния. Иногда последнее вообще перестает опреде ляться.
Реакция организма на попадание эхинококковой жидкости в брюшную полость в одних случаях проявляемся зудом кожи и сыпью в виде крапивницы, в других — анафилактическим шоком, который может привести к смертельному исходу. Диссеминация эхинококковых кист в последующем, как правило, приводит к развитию эхино-
Заболевания печени
123
коккоза брюшной полости, при котором необходимы многочисленные повторные операции
Возможен прорыв эхинококковой кисты в желч ные протоки. В этом случае возникает приступ наподобие желчной колики с появлением в по следующем желтухи. Поскольку размеры ско- лексов, попадающих в желчные протоки, неболь шие, с током желчи они часто попадают в две надцатиперстную кишку и далее выходят с фе кальными массами. Поэтому желтуха, как правило, носит транзиторный характер.
При прорыве эхинококковой кисты в плевраль ную полость появляется клиника острого пле врита: боли в грудной клетке, затрудненное ды хание; перкуторно — притупление, аускульта- тивно — ослабление дыхания. При рентгеноло гическом обследовании обнаруживается затемнение в плевральной полости, при пунк ции — серозная жидкость, содержащая иногда видимые макроскопически дочерние пузыри.
При прорыве эхинококка в бронх формируется цистобронхиальный свищ. Возникает кашель с мокротой, в которой могут находиться дочерние пузыри.
12.8.33. Диагностика эхинококка печени
Клинико-лабораторные исследования: увели чение числа эозинофилов. Эозинофилия не явля ется надежным и постоянным признаком эхино- коккоза, особенно если учесть, что увеличение содержания эозинофилов наблюдается и при других глистных заболеваниях. Кроме того, эо зинофилия является признаком только живого паразита; при обызвествленных или нагноив шихся кистах, при гибели паразита этот симптом отсутствует. Довольно постоянным при эхино- коккозе является повышение СОЭ. По данным различных авторов, увеличение ее наблюдается более чем у 80% больных.
Иммунологические исследования. Наиболее часто используется внутрикожная аллергиче ская реакция Казопи с эхинококковым аллерге ном. Однако имеются сообщения о вредном воз действии на организм эхинококкового аллергена и о недопустимости его повторного введения из- за возможности развития анафилактического шока. Кроме того, эта реакция не является стро го специфичной. Реакция латекс-агглютинации является менее опасной >для больного, ее можно использовать при выявлении рецидивов заболе вания. Однако она бывает положительной не в 100% случаев.
Рентгенологическое исследование бывает ин формативным в случае обызвествления эхино кокковой кисты, которое определяется при обычной, обзорной, реътхенос&они» yuyu ретлте- нографии. Обызвествлению, в большинстве слу чаев, подвергается фиброзная капсула вокруг умершего паразита, хотя оно может наблюдаться
и при живом паразите. Степень обызвествления может быть различной: от небольшого скопления извести в каком-либо участке капсулы до полного обызвествления последней, с образованием замкнутой кольцевидной тени. Кальцино-зу может подвергаться и содержимое кисты, что определяется по интенсивной тени не только контуров, но и всей площади кисты.
Компьютерная томография позволяет выявить тонкие структурные изменения органов, не при бегая к инвазивным методам исследования. Эхи нококковые кисты выявляются на КТ в виде округлых зон со сниженным коэффициентом аб сорбции. Большое значение в диагностике эхи нококковых кист имеет использование методики т. н. усиления изображения. За 5-10 минут до повторного исследования внутривенно вводят йодсодержащее контрастное вещество, при этом отмечается возрастание плотности или тени са мой кисты, или окружающей паренхимы, что значительно расширяет диагностические воз можности метода.
Ультразвуковое исследование основано на ис пользовании так называемого пьезоэлектриче ского эффекта. При эхинококкозе печени на од номерной эхограмме образуется «беззвучное» пространство, которое соответствует полостям эхинококковых кист. На двухмерной эхограмме на фоне ткани печени отмечаются одиночные или множественные полостные образования с четкими, ровными контурами округлой формы.
Радиоизотопное гепатосканирование выявляет дефекты накопления радиоактивного вещества.
Селективная ангиография: зонд вводят через бедренную артерию по методике Сельдингера в печеночную артерию. После введения контраста (30-40 мл за 9-12 с) выполняется серия рентге нограмм в течение 20-22 с. На полученных ан- гиограммах выявляются 3 фазы: артериальная, паренхиматозная и венозная.
При эхинококкозе в артериальной фазе определяется овальной или округлой формы бессосудистая зона, окруженная артериальннми сосудами, дугообразно смещенными и сближенными между собой по периферии кисты. В паренхиматозной фазе наблюдается эффект контрастирования, соответствующий форме и величине кис-тозного образования, и накопление контрастного вещества по периферии последнего (между фиброзной и кутикулярной оболочками). В венозной фазе наблюдается смещение иногда расширенных вен, окружающих кисту. Необходимо отметить техническую сложность исполнения селективной ангиографии, поэтому рекомендовать ее следует в тех случаях, когда с ttomohwk) более, та^остых. методов ва y дается установить локализацию, степень распространенности новообразования или характер патологического процесса.
124