• СОДЕРЖАНИЕ

1. Синдромы общего свойства.

1.0 Шкалы измерения боли.

1.1 Лихорадки не ясной природы.

1.2 Гипергидроз.

1.3 Слабость, головокружения, обмороки и синкопальные состояния

1.4 Головная боль.

1.5 Кожные знаки заболеваний и синдромов.

1.6 Краткие правила диагностики суставного синдрома.

2. Сердечно – сосудистые синдромы.

2.0 Cиндром боли в грудной клетке

2.1 Техника измерения артериального давления.

2.2 Синдром низкого артериального давления

2.3 Синдром высокого артериального давления

2.4 Синдром кардиомегалии, оценка и прогноз.

2.5 Отдельные синдромы нарушений ритмов сердца.

2.6 Синдром недостаточности кровообращения (критерии и предикторы осложнений).

2.7 Определение и алгоритм оценки отеков на ногах.

2.8 Не атеросклеротические сосудистые синдромы

3. Синдромы при заболеваниях бронхо- легочной системы.

3.0 Кашель острый и хронический.

3.1 Синдром бронхоспазма

3.2 Апноэ. Критерии диагноза и схема обследования.

3.3 Синдром уплотнения легочной ткани.

3.4 Синдром увеличения воздушности легочной ткани.

3.5 Синдром гидроторакса.

3.6 Синдром пневмоторакса.

3.7 Синдром легочного сердца и оценка дыхательной недостаточности.

4. Основные синдромы при заболеваниях желудочно- кишечного тракта.

4.0 О классификациях нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта.

4.1 Причины и диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса.

4.2 Алгоритм диагностики болевого синдрома в животе и оценка его степени риска.

4.3 Тошнота и рвота. Алгоритм диагностики возможных причин.

4.4 Диареи.

4.5 Запоры.

4.6 Синдром гепатомегалии и краткий обзор по оценке функций печени..

4.7 Синдром спленомегалии.

4.8 Диагностика асцитов.

4.9 Кровотечения из желудочно-кишечного тракта.Индикаторы необходимости неотложного вмешательства.

• - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

• В качестве примера посмотрите вторую главу книги----

2. Синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

2. Синдром боли в грудной клетке. Алгоритм диагностики неотложных и угрожающих жизни состояний.

Оценка симптома боли в грудной клетке.

Субъективная картина в виде многообразных ( разнообразных) жалоб пациентов на боли в груди несет часто неопределенную информацию об истинной причине, локализации и интенсивности боли. Поэтому с первых слов пациента врач должен оценить интенсивность, локализацию, периодичность, вероятную причину и сопутствующие компоненты боли в груди. Важно при этом одновременно отметить наличие внешних признаков атеросклероза (старческая дуга роговицы, уплотнение, утолщение, извитость артерий, ксантелазмы и др.). Бледность, холодная и влажная кожа могут свидетельствовать о инфаркте миокарда, ТЭЛА, расслаивающей аневризме аорты и др неотложных состояниях. Боль при поворотах и наклонах головы, ограничение подвижности, ощущение потрескивания при поворотах головы отражённая боль при шейно-мышечной патологии или синдром позвоночной артерии(болезни шейного и грудного отделов позвоночника).

Если боль проявляется и усиливается при пальпации грудной клетки (локальная боль), следует думать в том числе о синдроме Титца? опоясывающем лишае? невралгии межрёберных нервов? и др.). Отсутствие пульса на бедренных артериях часто свидетельство расслаивающей аневризмы аорты. Если аускультативно выявляются глухие тоны, ритм галопа следует исключить острый инфаркт миокарда? миокардиопатию? перикардит?). Шум трения плевры часто свидетельствует о плеврите. Иногда и о инфаркте лёгкого? перикардите?.

Большое количество причин, ведущих к появлению различных по характеру болей в грудной клетке, а так же высокая степень риска серьезных осложнений этого синдрома , требуют более подробного, быстрого и внимательного рассмотрения и алгоритма диагностики болевого синдрома в грудной клетке.При этом запись и анализ электрокардиограммы считается обязательным.

Важным опорным признаком является интенсивность и характер боли в груди. Измерение интенсивности боли сильно зависит от множества причин и остается достаточно субъективным критерием. Однако существует целый ряд методик, алгоритмов и схем, позволяющих примерно, полуколичественным способом измерить интенсивность боли.

Один из самых простых алгоритмов оценки повторяющихся болей в груди:

СИМПТОМЫ		Предполагаемый диагноз		Консультации и помощь
Начало
1 Возраст пациента? Если ребенок	ДА	S смотри.
НЕТ
2. Имеете ли Вы одышку в покое?	ДА	См оригинал
НЕТ
3. Имеется ли боль в груди по краям ребер и боль усиливается во время кашля или глубокого вздыха?	ДА	Имеются признаки реберного хондрита (синдр Титца )	ДА	Прием противовоспалительных Средств снимает боли
НЕТ
4. Физические нагрузки, эмоциональное напряжение или чрезвычайные температуры вызывают боли и сдавления за грудиной	ДА	Смотри оригинал	ДА	Немедленное дообследование (ЭКГ и др ) И уточнение неотложности состояния
НЕТ
5. Боли после обильной жирной пищи в верхне-правом квадранте живота ?	ДА	Уточнить связь болей с возможными ! холециститом и желчнокаменной болезнью	ДА	Дополнительные исследования ( УЗИ и др)
НЕТ
6. Имеете ли Вы жжение в груди, в момент когда едите или пьете.Нет ли жжения в груди через несколько часов после еды?	ДА	язвенная б-нь или эрозивный эзофагит, спазм мышц пищевода. Следует исключить дивертикулит	ДА	Дополнительные исследования и уточнения (рентгеноскопия, ФГС и др)
НЕТ
7. Вы имеете жгучую боль, которая началась после того, как Вы имели случай герпеса?	ДА	И сключить herpes zoster	ДА	Внимательно исследовать локализацию боли и кожные знаки
НЕТ
*8. Отмечали ли Вы эпизоды кашеля с хрипами на выдохе и удлиннение выдоха?	ДА	Удлиннение выдоха с хрипами и одышкой требует исключения.	ДА	Срочное обследование по выявлению бронхоспазма и др сиптомов бронх. астмы
НЕТ
9. Имеете ли Вы чувство заложенности в груди при длительном кашле с мокротой?	ДА	Симптомы, особенно у курильщиков.	ДА	Физикальное исследование, наличие эмфиземы и анамнез позволяют уточнить диагноз
НЕТ
10. . Имеете ли Вы длительный умеренный кашель, одышка ваша увеличиливается медленно в течение ряда лет, и были ли Вы курильщиком?	ДА	Рассмотреть вероятность Обструктивного синдрома и-или .	ДА	Дополнительные пробы и исследования ( спирография, рентген и др)
НЕТ
11. Наличие лихорадки, повторных ознобов и-или ночные поты, а так же кашель с кровянистой мокротой?	ДА	Уточнить наличие туберкулеза, грибковых поражений, особое внимание рак легких !	ДА	Дополнительные тесты ( рентгеноскопия, бронхоскопия с микробиопсией, посевы и цитологические анализы мокроты ( не менее 5 раз !).
НЕТ
Другие вопросы задаст консультант.		American Academy of Family Physicians. Family Health & Medical Guide. Dallas: Word Publishing; 1996.		Предлагаемый алгоритм не претендует на полноту оценки состояяния пациента и является одной из примерных схем опроса пациентов

Конечной и важнейшей точкой прогноза состояния больного при болях в груди и различных поражениях сердца считают величину фракции выброса крови из левого желудочка. Снижение величины фракции выброса до 45-30% безусловно один из самых плохих прогностических признаков.

Например, McNamara и al использовал только 4 клинических параметра для предсказания величины фракции изгнания левого желудочка > 0.40 при остром инфаркте миокарда.При этом справдливо полагая, что фракция выброса левого желудочка является определяющим параметром прогноза жизни пациента. Такой способ оценки может быть выполнен в любом месте и без сложного оборудования. В формулу косвенной оценки фракции выброса левого желудочка им были включены: (1) локализация острого инфаркта;

(2) данные рентгенографии грудной клетки

(3) история предыдущего инфаркта миокарда ( при повторном инфаркте);

(4) активность креатинкиназы(КК) сыворотки крови.

 

Параметр	Суммарный коэффициент для <= 0.40
Передний инф. миокарда+ обширность	от 1до 4.7
Застойные легкие на R- грамме	от 0 до 2.9
История предыдущего инфаркта	от 0 до 2.3
Активность КК > 1,000 units	от 0 до 2.1

 

Значение параметров	Данные	Рейтинг
Локализация острого инфаркта миокарда	Передняя	1
	Другая	0
Застойные легкие на R-грамме	Есть	1
	Нет	0
История предыдущего инфаркта миокарда	Есть	1
	Нет	0
Активность КК	> 1,000 units	1
	<= 1,000 units	0

Сумма четырех признаков от 0 до 1 соответствует ( на 80% ) фракции выброса левого желудочка более 40%.Если сумма признаков составляет от 2,3 до 4 единиц, то с вероятностью 72% фракция выброса у такого пациента снижена и составляет менее 40%. Такая приблизительная оценка состояния фракции выброса при остром инфаркте миокарда позволяет объективно оценить состояние пациента в динамике и более точно контролировать процесс лечения и реабилитации больных при отсутствии специального оборудования.

Далее предлагается рассмотреть один из самых надежных вариантов алгоритма оценки болевого синдрома в груди с ипользованием тредмил теста.

Требования перед записью ЭКГ и тредмил теста у пациентов с наличием болевого синдрома в груди: * 2 пробы “сердечных” ферментов крови при 4 часовом интервале должны быть нормальными. * ЭКГ во время записи в 12ти отведениях не показывает существенных изменений.

Противопоказания для записи тредмил теста при наличии болевого синдрома в груди:

Новые или развивающиеся изменения на записываемой в этот момент ЭКГ.

Повышенная активность “сердечных” ферментов.

Неспособность пациента выполнить минимальные физические усилия.

Приходящая и\или постоянная давящая боль в груди.

Внезапное нарушение ритма сердечной деятельности.

Полученные на практике данные подтверждают безопасность записи ЭКГ при использовании тредмила (после 8 -12 часов отдыха) у пациентов с синдромом боле в груди, которые были исходно идентифицированы как лица с низким или промежуточным риском по клиническим алгоритмам с использованием маркеров некроза миокарда сыворотки крови и ЭКГ в покое.

Дополнительные рекомендации:

Признаки, ограничивающие проведение тредмил теста при наличии синдрома боли в груди: ( <7% по Goldman критерию); Протокол оценки должен включить полноценную клиническую оценку состояния, ЭКГ в покое и маркеры некроза миокарда сыворотки крови(CK-MB/TROPONIN); Схема проведения тредмил теста (упражнения) и ЭКГ запись должны соответствовать требованиям Американской Сердечной Ассоциации (АГА) (clinical exercise ECG testing laboratories ).

Наиболее надежным и не агрессивным в настоящее время протоколом для оценки результатов тредмил тестов признается схема Брюса или измененный Брюса тредмил протокол. ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing.

2.1 Техника измерения артериального давления и общие рекомендации

Техника измерения артериального давленя на плечевой артерии. (Н.С.Коротков,1874– 1920)

Смысл и цель исследования следует объяснить пациенту убедительно и при каждой попытке нужно стараться, чтобы пациент чувствовал себя свободно и непринуждённо (сделайте 5-минутный отдых перед первым измерением). Последовательные шаги при измерении АД в руке, как при обычном скрининге и мониторинге, должны включать следующие:

1. Держите под рукой бумагу и ручку для немедленной записи давления.

2. Усадите пациента в тихом спокойном месте (в положении ноги на полу, облокотившись на спину стула) с оголённой рукой, покоящейся на обычном столе или другой опоре так, чтобы середина верхней части руки находилась на уровне сердца.

3. Оцените визуально или измерьте сантиметровой лентой окружность плеча в середине между акромиальной и локтевой точками и выберите манжету соответствующей длины. Камера внутри манжеты должна покрывать окружность на 80% у взрослых и 100% у детей моложе 13 лет. В случае сомнения используйте манжету большого размера. Если имеющаяся манжета мала, это следует отметить.

Нащупайте плечевую артерию и наложите манжету таким образом, чтобы середина камеры находилась над местом пульсации, затем оберните и плотно зафиксируйте манжету вокруг оголённого плеча пациента.

4. Оценку систолического кровяного давления, позволяющую убедиться в адекватности уровня давления при надувании манжеты при реальном аускультативном измерении. Пальпаторный метод особенно полезен, так как позволяет избежать недостаточного надувания манжеты у пациентов в интервале аускультации и избыточного нагнетания воздуха у лиц с очень низким кровяным давлением.

5. Вставьте наушники стетоскопа в ушные каналы с наклоном вперёд, чтобы они держались плотно. Поставьте головку стетоскопа в положение низкой частоты (колокольчик). В правильности установки следует убедиться на слух, при этом головка стетоскопа (т.е. раструб колокольчика) издаёт нежный звук.

6. Поместите головку стетоскопа на место пульсации плечевой артерии, как раз над серединой лучевой ямки, но ниже края манжеты и крепко держите (но не слишком плотно) на месте, убедившись, что головка прилегает к коже по всей окружности. Попытка подсунуть головку стетоскопа под край манжеты может освободить одну руку, но вызывает существенный дополнительный шум (и почти несовместимый со звуком колокольчика).

7. Быстро накачайте камеру и удерживайте давление на 20-30 мм рт.ст. выше уровня, определённого ранее при пальпации, затем слегка приоткройте клапан и уменьшайте давление на 2 мм рт.ст. в секунду, стараясь уловить появление звуков Короткова.

8. При падении давления в камере отметьте на манометре уровень давления при появлении повторяющихся звуков (Фаза I), их приглушении (Фаза IV) и исчезновении (Фаза V). В период слышимости звуков Короткова скорость снижения давления не должна превышать 2 мм на удар пульса, компенсируя таким образом и быструю, и медленную частоту пульса.

9. После прослушивания тонов Короткова, давление в манжете следует медленно спустить как минимум на следующие 10 мм рт.ст., чтобы убедиться, что более не слышно звуков, и затем быстро полностью выпустить воздух и дать пациенту отдохнуть как минимум 30 секунд.

10. Систолическое (Фаза I) и диастолическое (Фаза V) давление нужно немедленно записать, округляя (в большую сторону) до ближайших 2 мм рт.ст. У детей и в том случае, если звуки слышны вблизи уровня 0 мм рт.ст., фазу IV следует также зарегистрировать (пример: 108/64/56 мм рт.ст.). Все значения следует записать вместе с фамилией пациента, датой и временем измерения, на какой руке проводили измерение, в каком положении и манжетой какого размера (если она нестандартная).

11. Измерение следует повторить как минимум через 30 секунд и усреднить результаты двух измерений. В клинических условиях можно произвести дополнительные измерения на той же или другой руке, в том же или ином положении. На уровень АД достаточно сильно влияют: 1) психоэмоциональное напряжение; 2) кофеин (4-6 часов); 3) курение (2 часа); 4) приём пищи (2 часа) и др.

Артериальное давление определяется трижды. Самые точные данные даёт ртутный манометр и, если разница АДс не более 6 мм рт.ст., а АДд - 4 мм рт.ст., подсчитываются средние значения для систолического и диастолического давления

Подробнее о симптомах болезней можно почитать на сайте проф Ю А Храмова