(Фио родителя)
__________________________
Заявление
Прошу принять мою дочь/сына (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________
Для обучения по дополнительной образовательной программе
Краевая интенсивная школа по учебным исследованиям для старшего школьного возраста «Экспедиция к успеху» ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (название программы)
на срок обучения с 15.09.2012 г по 31.05.2013 года.
Дополнительно сообщаю данные о ребенке:
Дата рождения (число, месяц, год)____________________________________________
Образовательное учреждение _________________________класс_____(д/с№)________
Адрес проживания (улица, № дома, квартиры, домашний телефон_________________ _____________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях)
Ф.И.О._______________________________________________________________________
Место работы, занимаемая должность_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон___________________________________________________________
Ф.И.О._______________________________________________________________________
Место работы, занимаемая должность_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________
С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, со свидетельством об аккредитации учреждения, лицензированной образовательной программой объединения и правилам внутреннего распорядка ознакомлен (а).
Разрешаю использовать персональные данные ребенка (домашний адрес, контактный телефон)
Дата:____________ Подпись______________