При этом обеспечивается патогенетическое воздействие не только на дефектную функцию, но также на личность больного с целью моби­лизации ее ресурсов для коррекции патологи­ческих и вторичных нервно-психических нару­шений. Понимание патофизиологической сущности болезни позволяет оказывать регу­лирующее влияние на процессы восстановле­ния, адаптации и компенсации.

Реабилитация в настоящее время сформирова­лась в самостоятельную науку, которая распола­гает своими методами исследования, специаль­ными методами лечения и которая должна иметь хорошо подготовленных специалистов широкого профиля. Иными словами, актуальным стал воп­рос о подготовке такого специалиста по адаптивной физической культуре.

Специалист по адаптивной физической культуре - это прежде всего высококва­лифицированный специалист, прошедший подго­товку в вузе на специализированном факультете, хорошо знающий проблемы реабили­тации, компетентный в специфических методах реабилитации, владеющий основами педагогики, психологии, правовыми знаниями, который в со­стоянии определить пациенту программу реаби­литации, обеспечить ее реализацию.

Специалист по адаптивной физической культуре должен определить уровень на­правленности реабилитации, выделить критерии, обусловливающие выбор реабилитационных мероп­риятий, осуществить этот выбор, уточнить, с ка­кого этапа ее начать, какими методами восполь­зоваться, в каком режиме осуществлять. Кроме этого, он должен составить кратковремен­ную и долговременную программы реабилитации с четко определенными целевыми установками.

Кратковременная программа реабилитации оп­ределяет объем и порядок работы с пациентом на протяжении текущего этапа, устанавливает цель данного этапа. Она формирует тактику действий всех участников реабилитационного процесса на этом этапе.

Долговременная программа реабилитации определяет коли­чество и последовательность этапов реабилита­ции, формирует ее стратегию.

Анализ реабилитации как науки позволяет вы­делить следующие ее основы:

1. методологическую - диалектико-материалистическое представление о биологической приро­де и социальной сущности человека, о реаби­литации как о системе;

2. биологическую - учение о функциональных си­стемах и фенотипической адаптации;

3. психологическую - учение о личности и ее ком­пенсаторных механизмах;

4. социально-экономическую - потребность обще­ства в участии его членов в общественно по­лезной деятельности;

5. организационную - специализированные цент­ры, отделения, поликлиники, учреждения про­фессионального переобучения, переквалифика­ции, лечебно-трудовые мастерские;

6. материально-техническую - специальное осна­щение, оборудование.

Интегративное взаимодействие этих основ и создает реабилитацию как современную науку, включая научные принципы воздействия на адап­тационные и компенсаторные механизмы челове­ка [П.К. Анохин, 1974, 1977; Н.П. Бехтерева, 1978; А.С. Батуев, 1981].

В полноценном реабилитационном центре для больных должно прово­диться медицинское обследование и осуществ­ляться весь комплекс реабилитационных мероп­риятий.

Комплексная программа реабилитации предус­матривает:

• использование современного диагностическо­го оборудования для выявления нарушений де­ятельности систем организма, психики, соматики и т.д.;

• использование специфических методов реаби­литации по восстановлению двигательных на­рушений и когнитивных функций;

• при неэффективности консервативных методов реабилитации и наличии показаний необходи­мо сочетать консервативное лечение с хирур­гическим, ортопедическим и нейрохирургичес­ким методами;

• специалисты, работающие в центре, должны пройти соответствующую подготовку на курсах по реабилитологии, обеспечивающих специаль­ный диапазон знаний, т.к. реабилитация - это глобальный процесс, охватывающий все аспек­ты жизнедеятельности: физический, соци­альный, эмоциональный, рекреационный, обра­зовательный и профессиональный. Специалисты, занимающиеся реабилитацией, порой не догадываются, что реабилитация, или реабилитология, имеет свои определенные зада­чи и является самостоятельной отраслью деятель­ности, осуществляющей симбиоз таких направле­ний, как медицина, педагогика, психология и со­циальная направленность

Существует мнение, что проводимое в клинике лечение уже и есть реабилитация, что крайне не­верно. Такое мнение приводит к иллюзии, что ре­абилитационным процессом охвачены все меди­цинские учреждения, а это не способствует долж­ному становлению реабилитационной системы в России. Комплекс реабилитационных мероприятий должен быть направлен на пациента с существен­ными функциональными нарушениями, препятству­ющими его бытовой и социальной адаптации.

Типовая комплексная программа для реабили­тационных центров содержит следующие аспекты.

1. Медицинская программа использует сред­ства восстановительного лечения (кинезотерапия, массаж, электрофизиолечение, психотерапия, медикаментозные и другие средства), ее цель - полное или частичное восстановление нарушен­ных функций пациента или их компенсация.

2. Программа бытового приспособления осно­вывается на повседневной активности пациента: принятие пищи, одевание, соблюдение гигиеничес­ких процедур. Эта деятельность требует в неко­торых случаях специальной подготовки и обуче­ния пользованию специальными не проливающими чашками или столовыми приборами со специаль­ными ручками, другими сконструированными для инвалидов приспособлениями. Программа вклю­чает овладение некоторыми нужными в повседнев­ной жизни навыками (приготовление пищи, убор­ка жилого помещения и т.д.).

3. Рекреационная программа. Цель програм­мы - дать возможность пациенту улучшить соци­альные навыки, наполнить жизнь инвалида новы­ми ощущениями, новым опытом общения; участие в спорте, освоение навыков в различных играх, раз­влечениях.

4. Программа профессиональной подготовки состоит из предпрофессиональной подготовки по выполнению основных трудовых навыков, профес­сиональной ориентации, профессионального обу­чения и трудоустройства на открытом рынке тру­да. Цель программы - подготовить инвалида к выполнению полезной, общественно значимой, достойно оплачиваемой работы.

5. Программа коррекции речи и слуха включа­ет оценку развития этих функций, логопедическую работу, развитие способностей к вербальному общению, тренировку слуха, Цель программы - терапия дефектов речи и слуха, развитие способ­ности к общению.

6. Психологическая программа обеспечивает оценку уровня интеллекта, личностного развития и общих способностей; консультирование по лич­ностным, эмоциональным проблемам, психотера­пию; диагностику нарушения способности к обу­чению; участие в планировании и проведении об­разовательных и профессиональных программ; консультирование родителей.

7. Программа социальной помощи включает изучение домашнего окружения, его семейных взаимоотношений; периодические бесе­ды с родителями для сотрудничества и удовлет­ворения нужд пациента, организацию доступных методов восстановительного лечения в домашних условиях; организацию использования местных ресурсов по обучению, трудоустройству и т.д. Цель программы - усилить вовлеченность семьи инва­лида в процесс реабилитации, помочь решить практические и личностные проблемы.

8. Образовательная и тренировочная програм­мы состоят из развивающей программы начиная с младенчества, программы подготовки к школе, специального обучения в коррекционной школе и других специальных учебных заведениях. Цель программы - свести до минимума нарушения обу­чения, развивать социальные, интеллектуальные навыки и умения.

9. Обучение детей с умственными и физическими отклонениями осуществляется, кроме того, в системе производственно-техничес­кой подготовки (профессиональные школы, учили­ща, техникумы). Трудовая (профессиональная) реабилитация завершается трудоустройством ин­валида.

Уровень общего и профессионального образо­вания сказывается на реабилитаци­онных мероприятиях. У лиц с высоким уровнем общеобразовательной и профессиональной под­готовки имеется больше возможностей к восста­новлению трудоспособности по своей или род­ственной ей специальности. Обучение таких лиц новой профессии также требует относительно не­больших материальных и временных затрат. Од­нако у них в состоянии нетрудоспособности отно­сительно часто возникает тревожное состояние (невротическая фиксация на своей неполноценно­сти), замедляющее процесс выздоровления и адаптации. Поэтому они требуют усиленной психологической реабилитации на ранних стадиях болезни. У лиц с низким уровнем общего и профессионального образования на первый план вы­ступает проблема профессиональной подготовки и особенно трудоустройства.

Основные положения реабилитации:

1. Реабилитация является общей задачей для медиков, психологов, педагогов, экономистов, социологов и других специалистов.

2. Комплексная система реабилитации должна охватывать не только инвалидов, но и все другие категории больных.

3. Основная цель реабилитации – восстановление здоровья, социальное, профессиональное и индивидуальное становление личности.

4. Роль каждого специалиста неоднозначна на разных этапах.

5. Трудотерапия как средство реабилитации должна занять ведущее место и стать доминантной мотивацией человека.

6. Диспансеризация позволяет не только оценить уровень здоровья пациента, но и проконтролировать эффективность и качество реабилитационных мероприятий.

7. Вовлечение в общественно-полезный труд создает положительный эмоциональный фон пациенту и вырабатывает убеждение по его полезности для общества.

Объектом реабилитации являются:

1. Больные, травмированные, раненые и реконвалесценты после различных заболеваний с временной утратой трудоспособности или с его снижением (первичный контингент);

2. Больные с хроническими заболеваниями, пострадавшие от последствий травм и ранений со стойкой утратой трудоспособности или временной инвалидизацией, у которых в результате принятых мер возможна продолжительная коррекция (вторичный контингент);

3. Инвалиды с последствиями заболеваний, травм и ранений различной степенью стойкости утраты трудоспособности (третичный или постоянный контингент, нуждающийся в реабилитации).

В отношении каждого из указанных контингентов и в зависимости от нозологических форм разрабатываются специальные системы реабилитационных (в том числе и медицинских) мероприятий, направленных на максимально полное восстановление физической, психической, социальной и профессиональной полноценности.

Этапы реабилитации:

• этап экстренной реабилитации – поддержание или восстановление работоспособности спецконтингентов в зоне или очаге чрезвычайной ситуации;

• стационарный (госпитальный) этап – восстановительная терапия в больнице, госпитале или другом стационарном лечебном учреждении;

• санаторный этап – реадаптация в соответствующих санаторно-курортных учреждениях с продолжением необходимых мероприятий, начатых на стационарном этапе реабилитации;

• амбулаторно-поликлинический этап – продолжение и (или) завершение всего комплекса реабилитационных мероприятий в поликлинике или диспансере по месту жительства.

Проведение комплекса реабилитационных мероприятий возможно лишь при последовательном решении организационных, технических, а затем медицинских задач. При отсутствии соответствующих помещений, оснащенных необходимыми техническими средствами и медицинской аппаратурой, нельзя отделение или учреждение именовать реабилитационным.

Средства реабилитации.

К средствам реабилитации относятся психотерапевтическое воздействие, медикаментозная коррекция, ЛФК (кинезотерапия), физиотерапия, массаж, трудотерапия, курортно-санаторное лечение, фитотерапия и т.д. Ведущее место отводится физическим упражнениям.

Средства физической реабилитации можно подразделить на активные (физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег, работа на тренажерах, трудотерапия и т.д.), пассивные (массаж, мануальная терапия, физиотерапия, естественные природные факторы) и психорегулирующие (аутогенная тренировка, мышечная релаксация и др.).

Вопрос 2. Лечебная физическая культура как основное средство физической реабилитации

Лечебная физическая культура – метод лечения, использующий средства физической культуры с лечебно-профилактической и лечебно-воспитательной целями и для более быстрого восстановления здоровья и трудоспособности больного, предупреждение последствий патологического процесса. Наиболее характерной особенностью данного метода, является использование физических упражнений.

ЛФК показана в любом возрасте и почти при всех заболеваниях: в терапии, в травматологии, в хирургии, в педиатрии, в гинекологии и при других заболеваниях. Перечень противопоказаний весьма небольшой и носит временный характер.

Общие противопоказания к назначению ЛФК:

1. Общее тяжелое состояние больного вследствие шока.

2. острый период заболевания.

3. Инфекции.

4. Повышение температуры тела выше 37,5 ⁰ С.

5. Сильные боли.

6. Опасность кровотечения.

7. Злокачественные новообразования с метастазами.

8. Наличие инородного тела вблизи крупных сосудов и нервных стволов и т.д.

Лечебное действие физических упражнений проявляется в виде четырех основных механизмов: тонизирующий, трофический, формирования компенсаций; нормализации функций.

Основными средствами ЛФК являются физические упражнения, естественные факторы природы (солнце, воздух и вода), лечебный массаж, а также дополнительные средства: трудотерапия и механотерапия. Необходимо подчеркнуть, что упражнения составляют основное звено ЛФК, его «специфическую» особенность и делятся на гимнастические, спортивно-прикладные и игры.

I. Гимнастические упражнения.

1. По анатомическому признаку гимнастические упражнения подразделяются на упражнения для:

• мелких мышечных групп (кисть, стопа, лицо);

• средних мышечных групп (шея, предплечье, голень, плечо);

• крупных мышечных групп (туловище).

2. По характеру мышечного сокращения гимнастические упражнения делятся на:

- динамические (изотонические) - наиболее распространенны, мышца работает в изотоническом режиме. При этом происходит чередование периодов сокращения с периодами расслабления мышц;

- статические (изометрические, идеомоторные).

Изометрические упражнения – напряжение мышцы без изменения ее длины.

Идеомоторные упражнения – ''мысленно'' выполняемые упражнения.

3. По степени активности динамические упражнения могут быть: - активными; - пассивными.

4. По видовому признаку (характеру) упражнения делятся:

- дыхательные упражнения;

- порядковые;

- вводные;

- корригирующие;

- упражнения на координацию;

- висы и упоры;

- подскоки и прыжки и др.

В зависимости от использования гимнастических предметов и снарядов упражнения бывают: без предметов и снарядов; с предметами и снарядами; на снарядах.

II. Спортивно-прикладные упражнения.

Это естественные двигательные действия и их элементы, встречающиеся в жизни или в спорте. Эти упражнения восстанавливают или совершенствуют двигательные навыки, оказывают общеоздоровительное действие на организм больного, а так же содействуют восстановлению силы определенных групп мышц, повышению координации и автоматизма элементарных бытовых и производственных двигательных актов, формированию компенсаторных движений, восстановлению адаптации больного к мышечной деятельности.

III. Игры.

Широко применяются в ЛФК при различных заболеваниях. Большое разнообразие, эмоциональность позволяют использовать игры в различные периоды ЛФК.

По степени физической нагрузки игры делятся на 4 вида: игры на месте, малоподвижные, подвижные и спортивные.

Естественные факторы природы.

Они применяются в следующих видах:

- солнце – сопутствующее облучение при занятиях ЛФК;

- воздух – аэрация в процессе выполнения физических упражнений, а также с целью закаливания;

- вода – обтирание частичное и общее, обливание и души гигиенические, купание.

Формы ЛФК: процедура ЛФК; утренняя гигиеническая гимнастика; самостоятельные занятия ЛФК; прогулки; терренкур (дозированное восхождение); игры спортивные и подвижные; оздоровительный бег - бег ''трусцой'' в чередовании с ходьбой; ближний туризм (в течение 1-3 дней); упражнения в воде; райттерапия – верховая езда с лечебной и оздоровительной целями.

Вопрос 3. Двигательные режимы. Использование физических упражнений на различных двигательных этапах

Двигательный режим подразумевает использование и рациональное распределение различных видов двигательной активности больного на протяжении дня и курса восстановительного лечения в определенном сочетании с другими средствами комплексной терапии.

В стационарных учреждениях здравоохранения целесообразно использование трех типов режима: постельного (строгого и расширенного), палатного и свободного.

В практике работы стационаров оправданно кратковременное применение для тяжелобольных строгого постельного режима, т.к. он предполагает соблюдение физического и психического покоя.

При общем удовлетворительном состоянии допускаются (на постели):

а) активные повороты корпуса в стороны;

б) кратковременное пребывание в положении сидя 2-3 раза в день по 15-20 минут;

в) активный прием пищи и туалет.

Физические упражнения проводятся лежа: пассивные и активные движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, дыхательные упражнения. В дальнейшем, с учетом переносимости физической нагрузки, выполняют элементарные гимнастические упражнения для конечностей без усилия, с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой движения в мелких и средних суставах конечностей, чередуя их с дыхательными упражнениями (продолжительность от 10 до 20 мин).

Целью палатного режима является постепенное восстановление адаптации сердечно-сосудистой, дыхательной систем и всего организма больного к возрастающим физическим нагрузкам путем строгой дозированной тренировки, преимущественно экстракардиальных факторов кровообращения, а также устранение или уменьшение застойных явлений в организме (в венозной системе, лимфатических сосудах), преодоление психической подавленности больного, отвлечение его от болезненных переживаний и повышение уверенности в выздоровлении.

При палатном режиме допускается большая двигательная активность, чем при постельном. Больным разрешается сидеть в постели или в кресле с опущенными ногами (2-4 раза в день по 10-30 минут). Через несколько дней разрешается переход в положение стоя и ходьба по палате с последующим отдыхом в положении лежа или сидя. Разрешаются элементарные гимнастические упражнения, с полной амплитудой, рекомендуется применять упражнения статического и динамического характера в сочетании с глубоким дыханием. Упражнения для мышц туловища осуществляются с ограниченной амплитудой, без усилия и задержки дыхания. Продолжительность занятия 12-25 минут. Дозировка нагрузки должна быть индивидуальна.

Целями свободного режима являются улучшение коррелятивной связи в деятельности различных органов и систем, повышение приспособляемости сердечно-сосудистой, дыхательной систем и всего организма больного к возрастающим физическим нагрузкам в период лечения и реабилитации, а также к требованиям пребывания его в домашней и рабочей обстановке. Этот двигательный режим отличается наибольшей физической активностью. Больному разрешается свободно ходить по отделению, по лестнице: подъем в пределах 3 этажей с отдыхом и глубоким дыханием на каждом этаже.

Режимом предусматриваются прогулки на воздухе по 10-30 минут, чередующиеся с отдыхом сидя и глубоким дыханием, пассивный отдых на воздухе. В рамках свободного режима применяются следующие формы ЛФК: урок лечебной гимнастики, дозированная ходьба, механотерапия, упражнения на тренажерах. Активные физические упражнения выполняются в и.п. – сидя, стоя с возрастающей амплитудой движений корпуса и в суставах рук и ног. Включаются упражнения с элементами дозированного усилия, на координацию, на расслабление и др. общая продолжительность занятий 20-35 минут.

В санаториях и на курортах высокую эффективность лечения обеспечивает широкое применение комплексное воздействие лечебных средств. Целесообразнее использовать три двигательных режима: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

Щадящий режим назначается больным с целью общего укрепления организма, восстановления нарушенных функций. Этот режим предусматривает ограничение в степени физической нагрузки на организм больных при выборе используемых форм ЛФК, дозировке их применения, протяженности маршрута прогулок, терренкура, больше времени отведено сну и состоянию покоя. Формы: утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки 1-2 раза в день на 0,5-1,5 км.

Щадяще-тренирующий режим является по объему и интенсивности физической нагрузки переходным от щадящего к тренирующему и назначается при благоприятном течении различных заболеваний больным, не имеющим выраженных нарушений со стороны кардио-респираторной системы. С этого режима переводятся на тренирующий режим лица при улучшении самочувствия, адаптации к физической нагрузке щадящего режима. Нагрузка постепенно увеличивается, используются другие формы ЛФК.

Целью тренирующего режима является дальнейшее увеличение физической нагрузки на организм больного с учетом клинического течения заболевания и эффективности медицинской реабилитации на предшествующих режимах. Предполагается назначение большего числа форм ЛФК, увеличение дозировки уже применяемых форм ЛФК, в частности продолжительности процедур лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, включение терренкура, подвижных и спортивных игр, а также занятия на тренажерах.

Вопрос 4. Основы физиотерапии

Физиотерапия – использование в лечебных и профилактических целях как естественных природно-оздоровительных факторов: лучистой энергии солнца, воздушных течений, температурного воздействия и давления воды, так и физических агентов, получаемых с помощью специальных аппаратов и устройств: разных видов электрического тока, тепла, электромагнитных и механических колебаний и др.

В последние годы все большее распространение в лечении больных приобретают не медикаментозные методы, среди которых ведущее место занимают естественные физические факторы, поскольку они в отличие от фармакологических средств не вызывают побочных токсических и аллергических явлений.

Физические факторы могут оказывать местное действие на организм через кожу, слизистую оболочку, различные ткани и органы, но даже в этих случаях благодаря нервно-рефлекторным влияниям оказывают и общее воздействие. Некоторые же из физических факторов могут действовать и непосредственно на ЦНС, реактивность организма.

Применение их обычно не вызывает болевых ощущений. Физические факторы обладают:

- успокаивающим;

- болеутоляющим;

- тонизирующим;

- противовоспалительным;

- антиспазматическим действием;

- повышают естественный и специфический иммунитет;

- способствуют образованию в организме некоторых биологически активных веществ;

- влияют на течение патологических процессов, целенаправленно их изменяют.

Под влиянием воздействий физическими факторами (в соответствующих дозах при учете исходного состояния, реактивности организма) улучшается общий фон жизнедеятельности организма, повышаются трофические процессы, выявляются разные эффекты, имеющие лечебное значение: общая стимуляция, десенсибилизирующее действие, нормализация нервно-вегетативных соотношений, улучшение основных нервных процессов, корковой нейродинамики. В описанном воздействии физических факторов на организм сказывается принцип физиотерапии как неспецифической терапии.

По направленности действия физиотерапии – это лечение и патогенетическое, и симптоматическое. Физические факторы применяются либо в виде самостоятельного средства лечения, либо чаще в комплексе с другими лечебными средствами.

Физические факторы подразделяются по виду энергии и характеру физического воздействия на организм на:

- электролечение;

- магнитотерапию;

- индуктотерапию;

- вибротерапию;

- ультразвуковую терапию.

I. Электролечение – использование с лечебной и профилактическими целями различного рода электрической энергии, электрических и магнитных полей.

II. Магнитотерапия – лечебный метод, в основе которого лежит воздействие на ткани больного постоянным или переменным низкочастотным магнитным полем.

III. Индуктотерапия – лечебное применение высокочастотного поля, индуцирующего в тканях значительное количество тепла.

IV. Вибротерапия - применение с лечебной целью механических колебаний низкой частоты.

V. Ультразвуковая терапия - применение с лечебной целью механических колебаний высокой частоты.

Водолечение применяют в лечебных, профилактических и реабилитационных целях, оно включает в себя гидротерапию и бальнеотерапию.

Гидротерапия – метод лечения, в основе которого лежит наружное применение пресной воды в виде обмываний, ванн, душей и т.п. Пресную воду используют как в чистом виде, так и с добавлением различных веществ.

Бальнеотерапия - метод лечения, основу которого составляет наружное применение природных минеральных вод и искусственно приготовленных минеральных и газовых аналогов в виде ванн, орошения головы, вытяжения позвоночника в минеральной воде и др. К бальнеотерапии также относится внутреннее применение природных минеральных вод.

Используя водолечение, необходимо учитывать три фактора: температурный, механический, химический.

Методики водолечебных процедур: компрессы, примочки, влажные обтирания, общее и местное обливание.

Души – водная струя определенной температуры и давления. Различают общие и местные души.

По форме и направлению струи различают: нисходящие; восходящие; боковое; циркулярное.

По возрастающей интенсивности возбуждения души бывают: пылевой, дождевой, игольчатый, веерный, циркулярный, струевой (Шарко), шотландский.

Ванны – наиболее распространенный вид водных процедур, применяемых с лечебной, профилактической и гигиенической целями. В зависимости от объема воды в ванне, а также от поверхности тела, погруженного в воду, различают: общие (полные ванны), поясные, местные (частные) ванны. По составу ванны делятся на пресные (водяные), ароматические, лекарственные, минеральные, газовые и другие.

Теплолечение. К тепловым процедурам относят: грелки, припарки, грязелечение, которое чаще применяется на курортах. В зависимости от состава и происхождения грязи подразделяют на три наиболее часто используемых типа: иловые сульфидные грязи, иловые отложения, торфяные.

Баротерапия – лечение изменяемым воздушным давлением. Разница в давлении способствует игре сосудов и их наполнению.

Вопрос 5. Основы лечебного массажа (характеристика, методы, методические особенности, показания и противопоказания)

Физиологические основы массажа.

Массаж – целенаправленное воздействие как на различные органы и системы, так и а весь организм в целом, посредством проведения определенного комплекса массажных приемов с целью повышения функциональных, адаптационных возможностей организма, а также профилактике и лечения травм и заболеваний.

Массажные приемы вызывают раздражение периферических отделов нервной системы, сопровождающиеся сигналами в центральные ее отделы с образованием соответствующих временных связей. О наличии и характере этих связей можно судить по ответным реакциям организма.

Массаж оказывает влияние как на периферическую нервную систему, так и на центральную нервную систему. Возникающие при массаже в коже, мышцах и суставах афферентные импульсы возбуждают двигательные клетки коры больших полушарий головного мозга и стимулируют соответствующие центры к деятельности.

При воздействии массажа усиливается лимфообращение, артериальное и венозное кровообращение в коже; на массируемом участке кожи повышается температура.

Под влиянием массажа улучшаются кровообращение и окислительно-восстановительные процессы в мышцах. в связи с увеличением доставки к ним кислорода и быстрым удалением продуктов обмена; повышается возбудимость, лабильность, сократимость и эластичность нервно-мышечного аппарата.

Улучшается кровообращение суставов и тканей, их окружающих. С помощью массажа можно увеличить амплитуду движений, предотвратить сморщивание суставной сумки укрепить сумочно-связочный аппарат сустава и сухожилия.

Массаж ускоряет ток всех жидких сред организма: крови, лимфы, межтканевой жидкости. Улучшение оттока крови из сосудистой сети кожи под влиянием массажа вызывает увеличение количества циркулирующей крови. Расширение капиллярной сети кожи и улучшение венозного кровообращения облегчает работу сердца. Увеличение притока крови к массируемым тканям обеспечивает лучшую доставку к ним питательных веществ и кислорода, что улучшает окислительно-восстановительные и обменные процессы.

Выделяют пять основных направлений влияния массажа на функциональное состояние организма:

1. Тонизирующее – усиливаются процессы возбуждения в коре центральной нервной системы. В нервно-мышечном аппарате создаются предпосылки для повышения общей работоспособности, увеличения скоростно-силовых качеств; также повышается мышечный тонус, но снижается амплитуда движений в суставах.

2. Релаксирующее влияние – торможение нервных процессов в центральной нервной системе. В нервно-мышечном аппарате создаются предпосылки для снижения мышечного тонуса, скоростно-силовых возможностей, общей работоспособности, увеличивается амплитуда движений в суставах.

3. Трофическое влияние – связано с улучшением клеточного питания различных тканей и органов в связи с интенсификацией кровообращения, лимфообращения, доставки тканям питательных веществ.

4. Энерготропное влияние – выражается в совокупности функциональных изменений, направленных на повышение работоспособности нервно-мышечного аппарата (активизация биоэнергетики мышц, улучшение обмена веществ в мышцах, повышение температуры массируемой ткани).

5. Нормализация функций – динамика нервных процессов в коре головного мозга.

Лечебный массаж является эффективным лечебным и реабилитационным методом, применяемым в целях нормализации функций организма при различных заболеваниях и повреждениях.

Методы лечебного массажа:

1. Классический массаж – основной метод в лечебном массаже, так как имеет многообразные приемы, позволяет широко варьировать дозировку, визуально и осязательно контролировать точность выполнения приемов и оценивать их результат и т.д.

2. Аппаратный массаж – используется как дополнительный. В зависимости от разновидности может выполняться как путем непосредственного контакта с кожей, так и через воздушную или водную среду. Среди разновидности наибольшее распространение получили вибрационный, гидро- и пневматический массаж. В лечебной практике применяется и электростимуляционный, ультразвуковой массаж и др.

3. Комбинированный массаж - ручной и аппаратный массаж.

4. Ножной массаж – выполняется при помощи стоп ног: пяткой, пальцами, коленями, чаще всего в санаторно-курортных условиях, в водных лечебницах и банях.

Особенно следует подчеркнуть большую эффективность ручного массажа, так как только руками массажист может выявить изменения в тканях массируемой области, выделить необходимые точки и целенаправленно воздействовать на них.

Методические особенности при проведении лечебного массажа.

Массаж является более адекватным лечебным действием в первые дни после травм или заболеваний, чем ЛФК. Поэтому для достижения большего эффекта лечебного действия массаж следует проводить до физических упражнений, а при необходимости и повторно после них.

Приемы массажа: поглаживание, выжимание, разминание, растирание, потряхивания, вибрация, движения и т.д. Выбор приемов для создания конкретной методики сеанса массажа зависит от заболевания и клинических форм его течения.

Лечебный массаж при всех заболеваниях и повреждениях проводится в соответствии с периодами лечения и этапами реабилитации. Сеанс массажа состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного. Массаж не должен вызывать боли. Его можно проводить один два раза ежедневно или через день. Курс лечения – от 10 до 20 процедур, перерыв между курсами от 10 дней до 2 месяцев в зависимости от заболевания и согласовании с врачом в каждом отдельном случае.

Массаж следует выполнять по ходу лимфатических путей в направлении к ближайшим лимфатическим узлам, которые массировать нельзя. Положение больного должно исключать напряжение массируемых частей и всего тела. Массажные приемы не должны вызывать болевых ощущений.

Продолжительность сеанса массажа зависит от заболевания, участка тела, массы тела человека, его возраста и состояния на данный момент и т.д. Первые сеансы массажа всегда бывают не продолжительными, щадящими, а затем время и сила воздействия увеличиваются. Время выполнения отдельных приемов массажа зависит от массируемых частей тела, характера повреждений или заболеваний, а также от самочувствия пациента. Правильный выбор приемов во многом определяет эффект лечебного действия массажа.

При проведении массажа с целью лечения и реабилитации имеются следующие противопоказания:

- острое лихорадочное состояние и острый воспалительный процесс;

- кровотечение, кровоточивость;

- болезни крови;

- гнойные процессы любой локализации;

- заболевание кожно-инфекционной этиологии;

- острое воспаление вен, тромбоз сосудов, значительное варикозное расширение вен с трофическими нарушениями;

- атеросклероз периферических сосудов;

- аневризмы сосудов и сердца;

- воспаление лимфатических узлов и сосудов;

- аллергия с геморрагическими и другими высыпаниями;

- чрезмерное психическое или физическое утомление;

- активная форма туберкулеза;

- сифилис 1 и 2 стадии, СПИД;

- хронический остеомиелит;

- злокачественные опухоли;

- психические заболевания, с чрезмерным возбуждением, значительно измененной психикой.

В ряде случаев противопоказания к массажу носят временный характер и после острого воспалительного процесса, лихорадочного состояния, гнойного процесса, обострения заболевания вегетативной нервной системы и т.д. массаж можно применять (в соответствии с показаниями).

Кроме этого выделяют:

1. Сегментарно-рефлекторный массаж – предусматривает прямое воздействие не на больной орган, а на зоны, иннервируемые теме же сегментами спинного мозга, то есть, косвенно влияя на механизмы патогенеза. Например, массируя соответствующие паравертебральные зоны, можно оказать влияние на моторную, секреторную и эвакуаторную функцию желудка.

Сегментарно-рефлекторный массаж отличается от классического массажа тем, что при нем помимо воздействия на пораженный орган происходит дополнительное вне очаговое воздействие на пораженные ткани, органы и системы организма.

Методика применения:

- начинать массаж с поверхностных тканей;

- начинать с нижних сегментов, постепенно переходить на вышерасположенные отделы;

- целесообразно начинать проводить приемы с сегментарных корешков у места выхода у позвоночного столба.

2. Точечный массаж - массируются узкоограниченные точечные участки тканей. Установлено, что точечный массаж оказывает механическое, гуморальное, рефлекторное и биоэлектрическое воздействие.

На протяжении веков сложилась целая система лечебных воздействий, в которую как один из основных методов лечения входил данный вид массажа. Установлено, что некоторые точки на коже человека функционально взаимосвязаны с различными органами и системами организма, они были названы биологически активными. Всего таких точек описано около 700, но чаще всего применяют 100-150 из них.

Исследование биологически активных точек показали, что воздействие на точку возбуждает или успокаивает (в зависимости от методики) вегетативную нервную систему, усиливает артериальное кровоснабжение, регулирует деятельность желез внутренней секреции, успокаивает боль, снимает нервное и мышечное напряжение.

3. Соединительно-тканный массаж - массаж рефлекторных зон, расположенных в соединительной ткани Участки ткани с повышенным напряжением обозначают как соединительно-тканные зоны. Здесь отмечается ограниченная подвижность кожи, что можно определить при пальпации.

Техника его выполнения заключается в воздействии на напряженные участки соединительной ткани. При этом в местах, имеющих выраженное напряжение, возникает острое ощущение, напоминающее режущее движение ногтем или резкий щипок кожи.

Виды:

- кожный, когда смещается только кожа, а подкожный слой не затрагивается;

- подкожный, когда смещается подкожный слой, а фасции не затрагиваются;

- фациальный, когда смещение производится фасцией.

4. Периостальный массаж. Действие его (по классификации - давящий массаж) направлено на костные поверхности или надкостницу (он проводится кончиками пальцев или межфаланговыми суставами).

Периостальный массаж заметно влияет на дыхание, поэтому его используют как вспомогательное средство при лечении больных с нарушением дыхательной функции, показан при болевых или морфологических изменениях надкостницы и является наилучшим методом при артрозах реберно-позвоночных или межпозвоночных суставов с болевым синдромом.

Техника: кончик пальца или межфаланговый сустав опускают на болевую точку, сдвигают покрывающие ее мягкие ткани (прежде всего мышцы), чтобы достичь наилучшего контакта с надкостницей, и, постепенно увеличивая давление, нажимают на нее, выполняя одновременно ритмически небольшие круговые движения. Затем так же постепенно давление уменьшают, не прерывая контакта с кожей. Циклы увеличения и уменьшения давления длятся от 4 до 6 секунд и повторяются в течение 2-4 минут. После воздействия на каждую точку кончиком большого пальца выполняют выжимание. Средняя продолжительность сеанса массажа не должна превышать 18 минут. Частота процедур 3 раза в неделю.

Вопрос 6. Нетрадиционные технологии реабилитации

В последнее время появилось много публикаций по нетрадиционным методам лечения, где авторы стараются убедить читателя в том, что данная методика самая результативная. Ее возводят в ранг панацеи. Базируясь на опыте предшествующих поколений, можно утверждать, что только комплексный подход к лечению заболеваний нетрадиционными методами и учет всех особенностей больного (его психики, причин, вызвавших заболевание; характера течения болезни) позволяет добиться желаемого результата — не усыпить на время, а побороть болезнь. Комбинирование различных по механизму действия методов нетрадиционной медицины позволяют достигнуть четко выраженного потенцирующего эффекта.

Причина многих болезней кроется в патологических процессах, которые происходят в различных участках тела и позвоночнике (рис. 1). Этот взгляд формировался несколькими поколениями хиропрактиков и специалистов мануальной терапии, он обоснован невропатологами, имеет хорошее инструментальное подтверждение.

Какими бы методами мы не лечили то или иное заболевание (пневмонию, бронхиальную астму, болезни желудочно-кишечного тракта и др.), не воздействуя на соответствующие сегменты позвоночника вряд ли можно добиться положительных результатов. Поскольку иннервация внутренних органов идет от спинного мозга, то когда нарушается контроль и страдает выпавшая из-под него система, развивается болезнь. Если же контрольная система возобновляет свою четкую работу, она приводит в надлежащее состояние и подконтрольные органы. Поэтому в комплекс профилактических мероприятий необходимо включать мануальную терапию или массаж.

Рис. 1. «Генеральная карта» триггерных пунктов (точек максимальной болезненной чувствительности) при заболеваниях внутренних органов (по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско, E. Stiefvater, Я.С. Циммерман и Б.В. Головскому, И.Я. Раздольскому и др.)

Связь головного и спинного мозга с внутренними органами неоспорима и общепризнана. Связь внутренних органов и систем с позвоночником (их взаимное влияние друг на друга) также доказана. Теперь же выясняется, что, и органы желудочно-кишечного тракта имеют отделы, которые, так или иначе, влияют на другие органы и системы.

Продолжение рис. 1. «Генеральная карта» триггерных пунктов при заболеваниях внутренних органов.

В восходящем отделе толстой кишки есть участки, изменение которых может:

- спровоцировать сенную лихорадку,

- вызвать воспаление слизистой оболочки носа, бронхиальную астму,

- воздействовать на щитовидную железу,

- привести к недостатку минерализации костей,

- повлиять на работу печени и желчного пузыря,

- проявиться рядом сбоев в обменных процессах.

Поперечно-ободочная кишка имеет отделы, влияющие на сердце, легкие, желудок и селезенку. Нисходящая ободочная кишка имеет отделы, влияющие на состояние:

- поджелудочной железы,

- надпочечников,

- почек,

- половых желез,

- яичек,

- мочевого пузыря.

Возможно влияние со стороны прямой кишки на предстательную железу и половые органы.

Из всего многообразия методов нетрадиционной медицины в настоящей время отобраны наиболее эффективные, хорошо в течение многих лет зарекомендовавшие себя на практике и не требующие для реализации особого оборудования или исключительных способностей. Основные характеристики и суть 25 рекомендуемых методов приведены в таблице 1.

Анализ специальной литературы показывает, что новые методы нетрадиционной медицины появляются очень быстро. В силу этого, необходимо с максимальной осторожностью относиться к «модным» новинкам, применять их только после тщательной и всесторонней проверки.

Таблица 1

Нетрадиционные методы реабилитации

Таким образом, комплексное использование логически взаимодополняющих нетрадиционных технологий в сочетании с общепринятыми методами ортодоксальной медицины открывает качественно новые возможности для эффективной реабилитации.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятия «реабилитация».

2. Что такое физическая реабилитация?

3. Раскройте принципы физической реабилитации.

4. Охарактеризуйте основные понятия, виды, объект физической реабилитации.

5. Раскройте средства физической реабилитации (активные, пассивные, психостимулирующие и др.).

6. Охарактеризуйте механизмы лечебного и реабилитационного действия физических упражнений при различных заболеваниях и повреждениях (тонизирующий, трофический, формирования компенсации, нормализации функций).

7. Охарактеризуйте этапы реабилитации.

8. Раскройте понятие «лечебная физическая культура».

9. Каковы особенности метода ЛФК по сравнению с други­ми методами лечения?

10. Раскройте содержание существуют средства ЛФК?

11. Какие существуют формы лечебной физической культуры?

12. Дайте характеристику двигательным режимам.

13. Какие существуют способы дозировки физической на­грузки при лечебном использовании физических упраж­нений?

14. Дайте определение понятий «физиотерапия» и «физичес­кие факторы».

15. Как широко используются физиотерапевтические сред­ства при лечении и реабилитации?

16. Какое местное и общее воздействие на организм оказы­вают физические факторы?

17. Расскажите об использовании различных видов физиотерапии.

18. Охарактеризуйте воздействие нетрадиционных методов реабилитации.

19. Дайте характеристику лечебного массажа.

20. Каковы методические особенности лечебного массажа?

21. Общие показания и противопоказания к проведению ле­чебного массажа и ЛФК?

ФИзическая реабилитация в травматологии

План:

1. Понятие о травме, травматизме, травматической болезни.

2. Понятие перелома, причины, виды, лечение.

3. Стадии регенерации костной ткани и методы ее стимуляции.

4. Физиологическое действие физических упражнений при травмах опорно-двигательного аппарата.

5. Периоды ЛФК в травматологии.

6. Использование массажа и физиотерапии при травмах опорно-двигательного аппарата.

7. Реабилитационные мероприятия при диафизарных переломах верхних конечностей.

• анатомо-биомеханические особенности верхних конечностей;

• диафизарный перелом плечевой кости;

• диафизарный перелом костей предплечья

• диафизарный перелом лучевой кости в типичном месте;

• перелом ключицы;

• перелом лопатки;

• переломы кисти и пальцев.

8. Физическая реабилитация при повреждениях суставов.

• вывихи в плечевом суставе;

• травмы локтевого сустава.

9. Реабилитация переломов трубчатых костей нижних конечностей.

• анатомо-биомеханические особенности нижних конечностей, классификация переломов бедренной кости;

• перелом шейки бедра;

• перелом диафиза бедра;

• перелом костей голени;

• повреждения коленного сустава;

• повреждения голеностопного сустава;

• повреждения костей стопы;

• повреждения пяточного (аххилова) сухожилия.

10. Реабилитация при переломах позвоночника и костей таза.

11. Физическая реабилитация при челюстно-лицевых травмах, повреждениях ЛОР – органов и глаз.

• челюстно-лицевые травмы;

• повреждения ЛОР - органов;

• травмы глаз.

12. Основные принципы реабилитации спортсменов при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

• причины травматизма;

• особенности реабилитации спортсменов;

• этапы реабилитации в спорте;

• основные принципы профилактики перенапряжений опорно-двигательного аппарата у спортсменов.

13. Физическая реабилитация больных при ожогах и отморожениях

• ожоги;

• отморожения.

Вопрос 1. Понятие о травме, травматизме и травматической болезни

Травма - воздействие различных внешних факторов на организм человека, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций.

Травмы могут быть: механическими, термическими, химическими, электротравмы, психические, военные, баротравмы (возникающие в основном после взрыва).

В результате механических повреждений травмы бывают открытые, закрытые и кататравмы, т.е. травмы, полученные при падении с высоты. Как правило, при кататравме повреждается не один орган, а наблюдаются множественные повреждения – политравма.

По условиям возникновения травмы подразделяются на производственные (полученная на производстве) и непроизводственные.

Травмы могут быть:

• изолированные – повреждения одного органа и травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата (перелом плеча);

• множественные – ряд однотипных повреждений конечностей, туловища, головы (перелом предплечья);

• сочетанная – повреждения опорно-двигательного аппарата и одного или нескольких внутренних органов, включая головной мозг;

• комбинированная – повреждения, возникающие от воздействия механических и немеханических факторов (перелом и ожог).

Травматизм – совокупность травм, полученных определенной категорией населения, контингентов населения за определенный промежуток времени.

Травматизм делят на:

• производственный;

• непроизводственный;

• детский;

• умышленный;

• военный.

Травматическая болезнь – жизнь организма после повреждений органов и тканей, ограничивающих их функцию с совокупностью местных и общих взаимосвязанных патологических процессов, приводящих к нарушению гомеостаза.

Местные, общие, ранние, поздние проявления травматической болезни.

При незначительной травме преобладают местные симптомы: покраснение; боль; отек; гематома; крепитация; нарушение функции; патологическая подвижность; деформация.

Общее состояние меняется мало.

При обширных травмах, наряду с местными изменениями, появляются общие проявления травматической болезни:

• развитие обморока (тошнота, головокружение, звон в ушах, похолодание рук, ног, резкая бледность кожных покровов, больной падает, пульс слабый, АД снижается). Такое состояние возникает из-за боли, страха, на фоне вегетососудистой дистонии;

• коллапс - форма острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развивается общая слабость, головокружение, выступает холодный пот, сознание сохранено или затуманено;

• травматический шок – тяжелый патологический процесс, возникающий как реакция на механическую травму и проявляющийся нарастающим угнетением жизненно важных функций, из-за нарушения нервной и гормональной регуляции, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма. Эти изменения связаны с ишемией мозга.

Во время периода иммобилизации у больного возникают общие и местные вторичные признаки травматической болезни, причиной которых служит гиподинамия.

К вторичным общим признакам относятся изменения, происходящие во внутренних органах в результате длительного снижения двигательной активности:

• снижение тренированности сердечно-сосудистой системы;

• нарушение вегетативной регуляции функции сердца;

• застойная пневмония;

• атонический колит.

К вторичным местным проявлениям относят:

• мышечные атрофии;

• контрактуры;

• хронический отек;

• трофические язвы;

• анкилозы – отсутствие движений в суставе.

Тяжесть травматической болезни определяется степенью тяжести травмы. О степени тяжести травмы можно судить, исходя из того, сопровождалась ли она шоком, и если сопровождалась, то какой степени. Если шока нет, не развивается и травматическая болезнь. Если в результате травмы развивается шок первой степени, такая травма называется легкой, и травматическая болезнь тоже не развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развития травматической болезни составляет около 20%, а летальность составляет около 10% у каждого заболевшего травматической болезнью. При тяжелой степени травмы, когда развивается шок третьей степени, травматическая болезнь наблюдается у всех пострадавших, вероятность выздоровления около 60%.

Для определения тяжести шока существует несколько критериев:

1. Продолжительность шока.

Шок 1 степени продолжается не более 6 часов.

Шок 2 степени – не более суток.

Шок 3 степени – не более 48 часов.

2. Показатели артериального давления.

При шоке 1 степени – артериальное давление не снижается.

При шоке 2 степени – не ниже 80 мм. рт. ст.

При шоке 3 степени – ниже 80 мм. рт. ст.

В развитии шока выделяют две фазы:

• эректильная фаза (фаза возбуждения) возникает в момент травмы в результате болевых импульсов, идущих из зоны повреждения, характеризуется психомоторным возбуждением, беспокойством, говорливостью. Увеличивается частота сердечных сокращений и артериальное давление, длится 5-10 минут.

• торпидная фаза. Для нее характерны: бледность, холодный пот, слабый пульс, падение артериального давления, пострадавший безучастен к окружающему при сохраненном сознании.

Виды закрытых повреждений: сотрясение, ушиб, растяжение и разрыв, сдавление, переломы, вывихи.

Вопрос 2. Понятие перелома, причины, виды, лечение

Переломы – нарушение целостности кости при внезапном воздействии травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной непосредственно в месте повреждения или вдали от него.

Переломы бывают приобретенные и врожденные.

Приобретенные, в свою очередь, подразделяются на патологические, которые являются следствием патологического процесса в кости (опухоль, остеомиелит) и травматические (в результате внешнего воздействия).

Открытые – сопровождаются нарушением целостности мягких тканей кожи, закрытые – при сохранившейся целостности кожных покровов. Кроме этого, переломы подразделяются по анатомической локализации. В зависимости от направления плоскости перелома, бывают косые, поперечные, продольные, винтообразные переломы. Все они могут быть оскольчатыми. Если костный сегмент поврежден на значительном протяжении с образованием большого числа отломков, перелом называется раздробленным.

Переломы бывают одиночными (или изолированными) и множественными, простыми и осложненными.

Диагноз перелома ставиться на основании анализа и ряда симптомов, одни из которых составляют вероятные признаки перелома (боль, отек, деформация, нарушение функции), другие – несомненные (патологическая подвижность, крепитация). Более полные сведения о переломе можно получить на рентгенограмме, которая дает возможность уточнить характер перелома, смещение отломков и т.д.

Принципы и методы лечения переломов.

Лечение начинается с оказания первой медицинской помощи, которая заключается в применении обезболивающих средств, наложением транспортной иммобилизации (с фиксацией не менее двух суставов – выше и ниже повреждения) и отправке больного в больницу.

Ведущими принципами лечения переломов являются: восстановление анатомической целостности кости и восстановление функций поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата.

Многообразие видов переломов требует избирательного для каждого конкретного случая применения различных лечебных методов, основными из которых являются:

1. Лечение гипсовыми повязками.

2. Скелетное вытяжение.

3. Остеосинтез.

4. Остеосинтез внеочаговый, компрессионно-дистракционный.

Вопрос 3. Стадии регенерации костной ткани и методы ее стимуляции

Заживление переломов – сложная многокомпонентная реакция организма в виде стадийного процесса, направленная на восстановление кости.

Заживление перелома происходит в 4 стадии:

1. Первичная бластома (разрастание волокнистой соединительной ткани в очаге кровоизлияния, за счет катаболизма тканевых структур). Мобилизация ресурсов тканей и включения всех звеньев нервной и гуморальной регуляции репаративного процесса (первые 3-4 дня).

2. Образование и дифференцирование тканевых структур – результат дифференцирования клеток периоста, эндооста. Длится около 2-х недель. Идеальное сопоставление отломков, полное их обездвиживание, сохранение или восстановление кровоснабжения в зоне перелома приводит к возникновению костной ткани из костных балок. Этот вид сращения получил название – первичного заживления перелома. При недостаточной адаптации, сохранении подвижности костных отломков, нарушении кровоснабжения между отломками образуется фиброзно-хрящевая ткань, которая подвергается в дальнейшем оссифицированию, происходит вторичное заживление кости.

3. Стадия восстановления сосудистой сети формирующегося костного регенерата, а также минерализация его белковой основы. Длится от 2 недель до 2-3 месяцев. Ее можно четко выявить на рентгенограмме через 4-5 недель, а к ее окончанию устанавливается сращение отломков.

4. Стадия перестройки и восстановления исходной архитектоники кости - длиться от 4 месяцев до 1 года и более. На рентген снимке – сращение зрелой кости.

Во всех стадиях регенерации большое значение имеет полноценное кровоснабжение области перелома. Оно осуществляется по преимуществу из окружающих мышц, поэтому очень важно постоянно улучшение их кровоснабжения. При нарушении процесса образования костной мозоли полноценного восстановления целостности кости не происходит. На месте перелома может сформироваться фиброзная спайка или ложный сустав.

К факторам, стимулирующим регенерацию костной ткани, относятся: тщательная репозиция отломков поврежденной кости, правильная иммобилизация поврежденной конечности, употребление препаратов кальция, правильная подобранная двигательная нагрузка по оси конечности.

Вопрос 4. Физиологическое действие физических упражнений при травмах

Физические упражнения оказывают многообразное действие на организм. Физические упражнения приводят к активизации мышечных сокращений и в связи с этим усилению артериального кровообращения в мышце. На основе усиления обмена веществ улучшается химизм мышечного сокращения. Благодаря физическим упражнениям лучше протекают ферментативные и окислительные процессы в мышце, под их влиянием ускоряется расщепление АТФ, фосфогена и гликогена, повышается ресинтез фосфорных соединений, что в целом улучшает энергетические возможности мускулатуры.

Мышечные сокращения не только улучшают артериальное кровообращение, но и способствуют оттоку крови по венам, расположенным в их толще. Регулярные, длительные занятия физическими упражнениями способствуют увеличению объема мышцы за счет толщины мышечных волокон.

В результате вынужденного длительного покоя мышца постепенно утрачивает свои основные функциональные свойства – сократительную способность и силу. Вместе с тем, наблюдается потеря мышцей эластичности и ее постепенное сморщивание и ретракция, следствием чего является развитие контрактур.

Под влиянием регулярных физических упражнений мышца укрепляется и постепенно приобретает утраченную временную функцию. Достигается лучшая адаптация нервно-мышечного аппарата к физической нагрузке. Восстановившаяся работоспособность тесно связанная с возможностью развития мышцами длительного статического усилия и напряжения, чередуемого с расслаблением.

Физические упражнения при правильном применении дают возможность возвратить путем дозированного растяжения эластичность сморщенному связочно-сумочному аппарату, восстановить нормальное анатомическое строение составляющих его образований и устранить временное ограничение движений.

Установлена тесная связь между формой, внутренним строением (архитектоникой) костей и статико-динамическими условиями функции двигательного аппарата.

Многочисленными исследованиями доказано, что костям свойственна высокая степень изменчивости в зависимости от внешних условий, мышечной тяги и силы тяжести. Расположение системы костных перекладин ориентированно по линиям сжатия, растяжения и сдвига. Направление движения осуществляется как условиями статической нагрузки, так и действием мускулатуры, которая производит сжимающее и растягивающее действие на кости.

Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимосвязаны и взаимозависимы; противопоставления их друг другу недопустимы. Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления функций опорно-двигательного аппарата, наибольшим терапевтическим воздействием обладает ЛФК. Она же играет большую роль в профилактике функциональных нарушений со стороны внутренних органов и органов опоры и передвижения.

Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшается трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов.

Наблюдается повышение биоэлектрической активности мышц и усиление ферментативных процессов в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения и улучшению сократительных свойств мышц.

Лечебное действие физических упражнений осуществляется за счет основных механизмов: тонизирующего влияния физических упражнений (особенно при тяжелом состоянии пострадавшего и длительном постельном режиме), трофического действия физических упражнений, механизма формирования временных и постоянных компенсаций и механизма нормализации функций. Физические упражнения, массаж, физиотерапевтические процедуры при травмах опорно-двигательного аппарата, улучшая в зонах повреждения кровообращение, трофику, расслабляя мышцы, снимая болезненность, оказывают стимулирующее воздействие на регенерацию тканей, заживление, полное восстановление морфологических структур. При тяжелом нарушении функций поврежденного органа, например, при ампутации ноги, большое значение имеет формирование компенсаций: ходьба с помощью костылей и на протезе. Большое значение имеет механизм нормализации функций. За счет физической тренировки, массажа, физиотерапии удается восстановить силу мышц, нормальную амплитуду движений в суставах, координацию движений и общую работоспособность пострадавшего.

Вопрос 5. Периоды лфк в травматологии

В зависимости от характера перелома костей конечностей и этапа стационарного лечения, больных весь курс ЛФК условно разделяют на три периода: иммобилизационной период, постиммобилизационный и восстановительный.

Период иммобилизации соответствует костному сращению отломков, которое наступает через 30-90 дней после травмы. Окончание этой стадии консолидации служит показанием к прекращению иммобилизации. Период длится от момента травмы до снятия иммобилизации. Лечебную гимнастику начинают с первых дней поступления больного в стационар.

Задачи ЛФК в период иммобилизации:

1. Повышение жизненного тонуса больного.

2. Улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, обменных процессов.

3. Улучшение трофических процессов, стимуляция регенеративных процессов в поврежденном сегменте.

4. Предупреждение гипотрофии мышц и ригидности суставов.

Эти задачи решаются посредством общеразвивающих упражнений (ОРУ), дыхательных (ДУ) и специальных упражнений (СУ). ОРУ и ДУ составляют 75-80% всех используемых упражнений. Специальные упражнения составляют 20-25%. ОРУ выполняют из возможно различных исходных положениях, для различных мышечных групп, в среднем темпе, с полной амплитудой. Дыхательные упражнения необходимы для профилактики застойных явлений в легких и для улучшения кровообращения. Используются различные упражнения статического и динамического характера.

К специальным упражнениям относятся: упражнения для свободных от иммобилизации суставов, идеомоторные, изометрические, упражнения для симметричной конечности. Упражнения для свободных от иммобилизации суставов используют с целью улучшения периферического кровообращения и для профилактики мышечных атрофий. Идеомоторные упражнения (на воображение) проводятся на поврежденных сегментах.

при иммобилизации сустава уже в ранних стадиях возникают нарушения координационных взаимоотношений мышц антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус, являющийся первой стадией развития контрактур. Фактор времени усугубляет этот процесс. В связи с этим, больные с первых дней периода иммобилизации, должны выполнять идеомоторные упражнения в суставе. Последовательное возбуждение мышц сгибателей при идеомоторном разгибании способствует сохранению двигательного динамического стереотипа процессов возбуждения и торможения в ЦНС, которые имеют место при реальном воспроизведении данного движения. Изометрические напряжения мышц способствуют профилактике мышечных атрофий и лучшей компрессии отломков кости, восстановлению мышечного чувства и других показателей функции нервно-мышечного аппарата.

Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (ритм 30-50 напряжений в минуту) и длительных (напряжение удерживается в течении 3 сек и более) напряжений. Ритмические напряжения мышц назначают со 2-3 дня после травмы. Вначале больные выполняют упражнения как самостоятельный методический прием, а в дальнейшем их рекомендуется включать в занятия. Оптимальным считают 10-12 напряжений в течение одного занятия. Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3-4 дня после травмы, продолжительностью 2-3 сек, а в дальнейшем, увеличивая время напряжения, до 5-7 сек. При выполнении длительных изометрических напряжений мышц и идеомоторных упражнений необходимо следить за тем, что бы больные ни задерживали дыхание. Упражнения подбирают с учетом: облегчения их выполнения; локализации повреждения; простоты и сложности движений, степени активности; использования снарядов; развитие жизненно необходимых навыков. По мере адаптации к нагрузке занятия дополняют упражнениями на координацию, равновесие, с сопротивлением и отягощением.

При проведении лечебной гимнастики необходимо исключить возможность появления или усиления боли, т.к. последняя приводит к рефлекторному напряжению мышц, затрудняет выполнение упражнений.

При переломах нижних конечностей в занятия включают: статическое удержание конечности; упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (имитация ходьбы, осевое давление на опору); упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности); дозированное сопротивлении.

При повреждении верхней конечности больного обучают навыкам самообслуживания, трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движения суставы пальцев кисти. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций, но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руки.

Наиболее распространенной формой ЛФК является урок ЛФК, самостоятельные занятия и утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ). Метод занятий индивидуальный и малогрупповой. Занятия проводятся 2-3 раза в день.

Постиммобилизационный период - начинается после снятия иммобилизации и длится до восстановления функции поврежденного сегмента на 50%. Клинически и рентгенологически в эти сроки отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе с тем, у больных определяется снижение силы и выносливости мышц и амплитуды движений в суставах иммобилизированной конечности.

Общие задачи ЛФК в постиммобилизационном периоде:

1. Подготовка больного к вставанию.

2. Тренировка вестибулярного аппарата.

3. Обучение навыкам передвижения на костылях и подготовка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижних конечностей).

4. Восстановлении функции поврежденной конечности (нормализация трофики, увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц).

5. Нормализация правильной осанки.

Данные задачи решаются посредством тех же групп упражнений. ОРУ и ДУ составляют 50% и специальные 50%. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения числа упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные и корригирующие упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упражнения на расслабление мышц, упражнения с предметами. На фоне ОРУ проводят специальные упражнения: активные движения во всех суставах конечности, напряжения мышц продолжительностью 5-7 сек, статическое удержание конечности, тренировка осевой функции и др.

Вначале упражнения выполняют из облегченных исходных положениях, с подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, используя роликовые тележки, блоковые установки, упражнения в воде. Движения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими укреплению мышц, и упражнениями на расслабление мышц. Занятия дополняют упражнениями у гимнастической стенки. По окончании иммобилизации, при повреждении верхней конечности, используют элементарные трудовые процессы при частичной опоре на горизонтальной поверхности. В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности больным предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых, требуется некоторое время удержать инструмент над поверхностью стола. При повреждении нижних конечностей основная масса упражнений выполняется в ходьбе, стоя. В этом периоде рекомендуется проводить занятия в теплой воде.

Восстановительный период – период полного восстановления функций. У больных возможны остаточные явления в виде ограничения амплитуды движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности, препятствующие восстановлению трудоспособности.

Задачи ЛФК в восстановительный период:

1. Полное восстановление нарушенных функций поврежденного сегмента.

2. Восстановление навыка передвижения.

3. Адаптация к бытовым и профессиональным нагрузкам.

Количество ОРУ и ДУ составляет 25-30%, остальное количество занимают специальные упражнения. Физическую нагрузку увеличивают за счет продолжительности и плотности процедуры, числа упражнений и их повторяемости, различных исходных положениях. ОРУ дополняют дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией. Широко используют трудотерапию. Одним из критериев восстановления трудоспособности больного служит удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности.

Вопрос 6. Использование массажа и физиотерапии при травмах опорно-двигательного аппарата

Задачи массажа:

1. Возможность стимуляции регенеративных процессов.

2. Обезболивающее воздействие для снижения напряжения тканей.

3. Нормализация тонуса тканей.

4. Уменьшение оттека ткани.

5. Улучшение сократительной способности мышц и восстановление эластичности сумочно-связочного аппарата.

Показания к массажу:

1. Закрытые переломы трубчатых костей.

2. Послеоперационный период металлоостеосинтеза.

3. Переломы позвоночника и таза.

4. Ушибы, частичные разрывы связок.

5. Повреждения менисков.

6. Внутрисуставные переломы. В первый месяц – внеочаге, затем в очаге.

Противопоказания к массажу:

1. Опасность возникновения повторного кровотечения.

2. Высокая температура (выше 38).

3. Инфицирование раны.

4. Остеомиелиты.

Технически неправильный массаж:

• рассасывает молодую костную мозоль;

• формирует ложный сустав;

• может давать патологическую оссификацию.

Методика массажа при переломах трубчатых костей.

Весь цикл восстановления физической работоспособности больных с переломами трубчатых костей верхних и нижних конечностей ориентирован на три периода:

• иммобилизационный;

• постиммобилизационный;

• восстановительный.

Этапы реабилитации сориентированы на стадии регенерации костной ткани и закономерности построения тренировочного процесса.

При разработке технологии комплексного использования средств восстановления после переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей необходимо ориентироваться на выполнение приоритетных задач определенного этапа реабилитации.

На первом этапе иммобилизационного периода приоритетной задачей является профилактика развития осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем, т.е. вторичных общих проявлений травматической болезни.

Второй этап предполагает решение задачи повышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также направленное воздействие на восстановление физических качеств в равной степени, т.е. восстановление аэробных и анаэробных компонентов общей работоспособности.

Третий этап – решаются задачи преимущественного восстановления анаэробных возможностей организма.

Четвертый этап (постиммобилизационный) – восстановление амплитудных характеристик оперированной или иммобилизированной конечности и поддержание достигнутого функционального состояния сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и нервно-мышечного аппарата.

Пятый этап (восстановительный) – целенаправленное восстановление силовых и скоростно-силовых возможностей нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности и координации движений.

Технология ручного массажа должна строится:

1. ориентируясь на направленность его действия на организм, которая достигается путем определенного подбора массажных приемов, места (на мышцах или соединительно-тканных структурах) и времени их проведения на рабочем сегменте;

2. в соответствии с периодами реабилитации;

3. учитывая функциональное состояние больного на каждом этапе реабилитации;

4. в соответствии с задачами, решаемыми посредством использования физических упражнений.

В иммобилизационном и постиммобилизационном периодах после переломов длинных трубчатых костей верхних и нижних конечностей предусматривается использование ручного массажа релаксирующей направленности.

В восстановительном периоде используется массаж тонизирующей направленности.

Массажист должен использовать не только спектр массажных манипуляций, но и методические приемы – движения:

1. Активные движения (выполняет сам больной).

Цель:

• укрепление отдельных мышечных групп;

• профилактика возможных мышечных атрофий;

• поддержание нормальной подвижности в суставах;

• профилактика и устранение контрактур.

2. Пассивные движения (выполняет массажист).

Цель:

• профилактика и устранение контрактур.

Направление пассивных движений должно строго соответствовать форме сустава.

3. Активно-пассивные движения.

4. Движения с сопротивлением.

Цель:

• укрепление и развитие отдельных мышечных групп. При проведении движений, сопротивления должны быть: дозированными, адекватным воздействию и выполняться в уступающем режиме.

Особенности вибровоздействия и физиолечения.

В реабилитации больных, помимо ЛФК массажа, можно использовать вибровоздействия, упражнения на тренажерах, гидровоздействия, физиолечения.

Последовательность следующая: сначала используется вибростимуляция, затем физические упражнения или упражнения на тренажерах и далее ручной массаж. Такая последовательность определена тем, что применение вибростимуляции готовит нервно-мышечный аппарат и сумочно-связочный аппарат больного к предстоящей нагрузке, улучшает опороспособность, мощно снимает боль, а также обеспечивает подготовку функции периферического кровообращения, т.е. оказывает действие на местные проявления травматической болезни.

После вибровоздействия рекомендуются занятия физическими упражнениями или педалирование на велотренажере. С помощью этих занятий оказывается воздействие на сердечно-сосудистую систему, дыхательную систему и сумочно-суставной аппарат, т.е. преимущественно на вторичные общие проявления травматической болезни.

Ручной массаж используют после упражнений. Его основная цель – усиление воздействия в плане устранения вторичных местных проявлений травматической болезни, улучшение функции периферического кровообращения, а также снятие утомления.

Вибровоздействия. Вибровоздействия разносторонне влияют на организм, оказывая ярко выраженное обезболивающее действие, мощно влияя на систему кровообращения, нервно-мышечный аппарат. Под действием умеренных доз механической вибрации происходит усиление тонуса симпатоадреналовой системы, активизация метаболических процессов, ограничение иммунологических сдвигов, нормализация функционального состояния ЦНС.

На сегодняшний день широкое распространение получила методика, предложенная В.Т.Назаровым. По форме воздействия вибрация осуществляется вдоль мышечных волокон, т.е. в направлении, характерном для обычного мышечного сокращения. Исследования показали, что при использовании вибростимуляции существенно развивается активная и пассивная гибкость, повышаются функциональные возможности нервно-мышечного аппарата – сила, быстрота, выносливость и координация. Продольная вибрация обладает более выраженным обезболивающим эффектом, с ее помощью происходит рассасывание гематом в суставах, восстановление объема движений после травм опорно-двигательного аппарата.

Продольная вибрация проводится с помощью ручного и стационарного вибраторов с частотой 50 Гц и амплитудой от 2 до 8 мм. время воздействия 1-2 минуты.

При травмах бедра и голени больные должны находиться в и.п. стоя или сидя, травмированная конечность ставится носком на рабочую поверхность вибратора, нога прямая. Во время стимуляции больной должен осуществлять давление по оси на вибрирующую поверхность с одновременным тяговым усилием назад. При переломах плеча – и.п. сидя или стоя.

Физиотерапевтические процедуры.

Физиотерапевтические процедуры также занимают важное место в лечении и реабилитации при переломах. При иммобилизации конечностей, чтобы уменьшить боль, применяют УФО выше места перелома в форме манжетки, УВЧ слаботепловой интенсивности через гипс (10—15 мин) ежедневно, индуктотермию на область перелома. Со 2—3-й недели назначают ультразвук на область перелома, УФО. Хороший эффект дает УФО сегментарной зоны — воротниковой, поясничной, в зависимости от локализации перелома. С 3 недели назначают на область перелома электрофорез кальция в чередовании с электрофорезом фосфора.

После снятия гипсовой повязки или через месяц после травмы при других способах иммобилизации применяют парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. После снятия гипсовой повязки проводят электростимуляцию функционально ослабленных мышц. При развитии тугоподвижности суставов перед проведением занятий ЛГ на область сустава назначают диадинамические токи.

В последующем в реабилитационный комплекс включаются йодобромные, хлорид-натриевые, шалфейные, скипидарные и другие общие ванны.

Наиболее часто массаж сочетают с физиотерапевтическими процедурами для подготовки тканей к массажу или для расширения или углубления его действия.

При восстановительном лечении травм опорно-двигательного аппарата (тугоподвижность суставов, рубцовые контрактуры, замедленное образование костной мозоли, мышечных атрофиях, неврите) рекомендуется сначала применять тепло, после чего массировать нагретую область.

При сосудистых расстройствах (отек тканей) массаж должен предшествовать тепловой процедуре во избежание травматизации сосудов.

При одновременном проведении массажа и электрофореза, электрофорез следует проводить через 30-90 минут после массажа или за 2-3 часа до массажа.

Вопрос 7. Реабилитационные мероприятия при диафизарных переломах верхних конечностей

Анатомо-биомеханические особенности верхних конечностей

Функция верхних конечностей обладает рядом биомеханических особенностей.

Строение плечевого сустава позволяет совершать рукой сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение.

В локтевом суставе возможны только движения сгибания и разгибания (в объеме 140). кроме того, в проксимальном луче-логтевом суставе возможно вращение лучевой кости, выражающееся в пронации и супинации предплечья (в объеме 180).

Лучезапястный сустав по форме эллипсовидный, допускает движения: разгибания (в объеме 125-120), отведение – приведение кисти (в объеме 65-70) и круговые движения.

Особенностью функции рабочего органа человека - руки – является способность захватывать, удерживать, перемещать различные предметы, совершать определенную работу. В связи с этим особенно большой интерес представляет функция захвата пальцами. В норме пальцевой захват может быть различным по форме: крючковым, цилиндрическим и щипковым.

Координированная функция пальцев и возможность дифференцировать различные предметы по размеру и форме при совершении работы рукой определяется суставно-мышечным чувством (стереогнозом) и восприятиями, поступающими от тонко организованного рецепторного аппарата кожи ладьевидной поверхности пальцев. Коррекции движений, совершаемых пальцами в ходе выполнения различной работы, способствуют обратные (афферентные) импульсы, возникающие в результате соприкосновения пальцев с поверхностью различных по плотности, форме и размеру предметов.

Диафизарный перелом плечевой кости

Данный вид перелома встречается довольно часто.

Механизм травмы: перлом диафиза плеча может произойти при непосредственном ударе по плечу (прямая травма) и падении на вытянутую руку или локоть (непрямая травма). Характер перелома в большей степени зависит от механизма травмы. при непосредственном ударе по плечу возникают поперечные переломы, при падении на локоть происходит сгибание кости и косой перелом. Винтообразный перелом является следствием кручения плеча при метании гранаты, диска и т.д.

В зависимости от уровня повреждения различают перелом верхней, средней и нижней трети диафиза плеча. В связи с тем, что к плечевой кости прикрепляется большое количество мышц, при переломе, как правило, происходит значительное смещение отломков, строго типичное для каждого уровня перелома. На степень и характер смещения влияет также тяжесть периферического отдела руки.

При переломе в верхней трети проксимальный отломок под действием прикрепляющихся к нему мышц отведен и повернут наружу вокруг своей продольной оси. Дистальный отломок, вследствие тяги прикрепляющихся к нему большой грудной и широкой мышц спины, смещается кнаружи, а под действием дельтовидной мышцы подтянут вверх.

Если линия перелома проходит под тем местом, где прикреплены большая грудная и широкая мышцы спины, центральный отломок под действием этих мышц смещается кнутри, а периферический – кверху тягой дельтовидной, двуглавой и трехглавой мышц. При этом отломки смещаются также по оси, образуя угол, открытый кнаружи. При переломе ниже прикрепления дельтовидной мышцы проксимальный отломок отводится кнаружи. Дистальный отломок подтянут кверху за счет сокращения двуглавой и трехглавой мышц.

Симптомы: диагностика обычно не представляет трудностей. Боль, припухлость, кровоизлияние, патологическая подвижность и деформация кости, отсутствие активных движений.

При переломах в средней и нижней трети возможны повреждения лучевого нерва, который лежит непосредственно на кости в средней части диафиза и может травмироваться или ущемляться между отломками. При переломах диафиза плеча необходимо определить состояние лучевого нерва и магистральных сосудов. Свисание кисти, невозможность произвести разгибание ее в лучезапястном суставе, разгибание основных фаланг пальцев, отведение первого пальца, расстройство чувствительности на лучевой стороне тыла кисти и разгибательной поверхности предплечья позволяют заподозрить повреждения лучевого нерва. Значительно реже наблюдаются повреждения срединного и локтевого нервов. При повреждении срединного нерва кисть приобретает форму обезьяньей и нарушается чувствительность с лучевой стороны ладонной поверхности кисти. При повреждении локтевого нерва кисть имеет когтеобразную форму и снижается чувствительность на ее локтевой стороне. Иногда отломки могут сдавить магистральную плечевую артерию или вену и вызвать расстройство кровообращения. Осмотр и сравнение пульса позволяют заподозрить это осложнение.

Лечение: некоторых видов можно проводить в амбулаторных условиях, однако большинство их лечат в стационаре.

Лечение осуществляется консервативно и оперативно. В большинстве случаев после репонирования отломков конечность фиксируется на отводящей шине на 3,5-4 месяца. Благодаря шарниру на шине можно выполнять движения в локтевом и лучезапястном суставах, не нарушая иммобилизации плеча. Лечение оперативным методом осуществляется с применением различных способов металлоостеосинтеза и методом компрессионно-дистракционным остеосинтезем (накладывается на 9 недель). Особенно показано оперативное вмешательство при косых и винтообразных переломах.

Методика ЛФК и массажа при консервативном методе лечения.

1 период - иммобилизационный. Длиться 3,5 – 4 недели.

Задачи:

1. Улучшение общего состояния.

2. Улучшение обменно-трофических процессов в поврежденной конечности.

3. Профилактика образования контрактур (особенно в локтевом суставе).

4. Формирование временных компенсаторных навыков, позволяющих элементарно себя обслуживать.

Методика:

ЛФК назначается с первых дней (2-3 день). Широко используются ОРУ для мышц туловища, нижних конечностей и здоровой руки – наклоны корпуса небольшого объема, полуприседания, упражнения в суставах здоровой руки, дыхательные упражнения. Обязательным условием является хорошая устойчивая иммобилизация верхней конечности.

Специальные упражнения:

• движения кисти, т.е. тыльное разгибание и ладонное сгибание кисти, сгибания и разгибания пальцев. Эти движения помогают восстановлению нарушенного кровообращения и уменьшения отечности руки. Все движения пальцев выполняются в полном объеме.

• изометрическое напряжение мышц плеча при строгом покое в суставах руки. Больные учатся медленному, ритмичному напряжению сгибателей локтевого сустава и трехглавой мышцы плеча. Инструктор показывает больному на своей руке и на здоровой руке больного, как нужно напрягать мышцы, не меняя положение суставов. Цель статической гимнастики: улучшение кровообращения и поддержка мышечного тонуса. Эти упражнения больной должен делать самостоятельно 6-7 раз в день.

Гимнастикой рекомендуется заниматься каждые 2 часа; при этом надо сделать 6-8 движений пальцами, 3-4 напряжения руки и отдых 1-2 минуты, повторить эти движения 4-5 раз. Следует учить больного делать движения четко, не торопясь, следить за тем, как действуют движения на больного: вызывают ли боль, утомление или какие-либо другие ощущения.

Для сохранения функции локтевого сустава очень важно начать в нем движения. Срок их начала определяется уровнем и характером перелома, положением отломков, и особенностями иммобилизации. В ряде случаев срок колеблется от 10 дней до 3 недель после перелома. Для мобилизации локтевого сустава ослабляют винт, стабилизирующий шарнир, и, не снимая руки с шины, приступают к движениям. Вначале больной производит небольшое число (4-5) активных сгибаний и разгибаний небольшой амплитуды в локтевом суставе, поддерживая здоровой рукой, а затем выполняет без самопомощи. Одновременно производят пронацию и супинацию. По мере улучшения состояния производят движения, в локтевом суставе скользя по пластмассовому листу. это упражнение служит переходным к движениям, совершаемым в локтевом суставе при положении предплечья на весу.

Подобная детализация условий выполнения упражнений в локтевом суставе необходима в связи с трудностью сохранения и восстановления подвижности в нем при переломе плеча.

Перед снятием шины нужно научить больного поднимать руку выше горизонтальной плоскости шины.

Последние 3-4 дня больной, поддерживая руку за пальцы, поднимает их над шиной и опускает локоть поочередно перед шиной и за шиной; локоть остается согнутым; здоровая рука поддерживает пальцы.

При иммобилизации верхней конечности торакальной гипсовой повязкой возможности функциональной терапии снижены, основными упражнениями являются напряжения мышц, движения в суставах пальцев и в суставах здоровой руки.

Задачи массажа:

1. Профилактика контрактур, мышечных атрофий.

2. Профилактика нарушения периферического кровообращения.

3. Стимуляция обменно-трофических процессов.

4. Ускорение сроков образования костной мозоли.

Рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Плечевой сустав, обрабатывается одновременно с грудным отделом позвоночника и со стороны груди.

2 Период – постиммобилизационный.

Задачи:

1. восстановление движений в суставах.

2. Улучшение функционального состояния мышц поврежденной конечности.

Методика:

В этом периоде больной приступает к выполнению группы упражнений облегченного характера: в и.п. сидя и стоя. В и.п. сидя при опоре руки на поверхность стола больной производит активные движения в локтевом суставе по панели из пластмассы с самопомощью и с помощью методиста. Увеличение подвижности в локтевом суставе достигается активными упражнениями, направленными на постепенное растягивание сокращенных периартикулярных тканей и капсулы. Хорошая фиксация плечевой кости в момент выполнения движений в локтевом суставе достигается благодаря устойчивому положению верхней конечности на поверхности стола. В и.п. стоя – упражнения у гимнастической стенки, с палкой. Основное внимание уделяется локтевому суставу, т.к. ограничение движений в плечевом суставе, обычно менее стойкое. Увеличивается количество ОРУ.

Задачи массажа:

1. Профилактика контрактур, мышечных атрофий.

2. Профилактика нарушения периферического кровообращения.

3. Стимуляция обменно-трофических процессов.

4. Содействовать полноценному формированию костной мозоли.

5. Снижение мышечного тонуса.

Рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Плечевой сустав, обрабатывается одновременно с грудным отделом позвоночника и со стороны груди.

5. Мышцы плеча.

6. Локтевой сустав.

7. Мышцы предплечья.

8. Кисть.

3 Период – восстановительный.

Задачи:

1. полное восстановление движений и функциональных возможностей мышц.

2. Адаптация к профессиональным нагрузкам и бытовым.

Методика:

В этом периоде крайне желательно, помимо обычно применяемой лечебной гимнастики, в ближайшие сроки после перелома использовать физические упражнения в воде. В силу болеутоляющего действия воды, расслабления мышц, в воде упражнения выполняются более свободно, отмечается более быстрый темп восстановления нормального размаха движений в плечевом и локтевом суставах.

Определенное место занимает трудотерапия. При наличии контрактуры после перелома плечевой кости может быть использована также механотерапия. Для укрепления мышц руки больному в порядке самостоятельного задания могут быть рекомендованы упражнения с экспандером, резиновой лентой и гантелями (1-2 кг). Полезны элементы плавания, броски мяча в баскетбольную корзину. Ходьба на лыжах.

При повреждении лучевого нерва методика восстановительного лечения определяется глубиной поражения. Используются лечение положением, физические упражнения, массаж. При параличе – пассивные движения в направлении разгибания кисти, разгибания пальцев в пястно-фаланговых суставах, разгибание и отведение первого пальца. При менее глубоком поражении нерва – снижении функции мышц – движения в теплой воде, облегченные положения. Функциональную нагрузку повышают постепенно, в соответствии с динамикой процесса восстановления.

Задачи массажа:

1. Восстановление возможностей нервно-мышечного аппарата.

2. Стимуляция обменно-окислительных процессов.

Рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Плечевой сустав, обрабатывается одновременно с грудным отделом позвоночника и со стороны груди.

5. Мышцы плеча.

6. Локтевой сустав.

7. Мышцы предплечья.

8. Кисть.

ЛФК и массаж при оперативном методе лечения перелома плечевой кости

Весь цикл восстановления ориентирован на 5 этапов. Этапы реабилитации ориентированны на стадии регенерации костной ткани.

I этап – длительностью 2 недели после операции;

II этап - длительностью 4 недели;

III этап - длительностью 3 недели (до снятия иммобилизации);

IV этап – длительностью 1 неделю после снятия иммобилизации;

V этап – длительностью 2 недели после снятия иммобилизации.

Первые 3-5 дней после операции соответствуют 1 стадии костной регенерации – травматическому воспалению. У больных с переломами плеча изменяется функциональное состояние нервной системы в сторону ее возбуждения. В области перелома отмечаются боли, отечность тканей, кровоизлияния, возможна повышенная температура, связанная с реакцией организма на оперативное вмешательство. В данный промежуток времени применяется комплекс ЛФК. Основная задача заключается в профилактике осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем. во время занятий необходимо использовать и.п. лежа на спине и сидя на кровати. В занятие включают 50%-ОРУ и 50%-ДУ. Общее время занятий составляет 7-10 минут. Комплекс необходимо повторять 4-6 раз в день. Ручной массаж и вибростимуляция в данный промежуток не используются.

I этап – длительность 2 недели.

Первый этап соответствует 2 стадии регенерации – образованию первичной костной мозоли. Характерным для данного этапа является значительное снижение, как общего функционального состояния организма больного, так и функциональных возможностей поврежденной конечности, а также наличие острой клинической симптоматики – боли, отечность, контрактура в коленном суставе.

Задачи ЛФК:

1. Профилактика осложнений со стороны жизненно важных органов.

2. Профилактика развития контрактур, мышечных атрофий, снижения физических качеств.

3. Способствовать регенерации костной ткани.

Решение этих задач осуществляется посредством использования вибростимуляции, рационально подобранных физических упражнений и ручного массажа.

Вибростимуляция поврежденной кости производится с помощью ручного вибратора из и.п. лежа на спине с частотой 50Гц и амплитудой 3-4 мм, время воздействия 1 минута.

Использование физических упражнений на данном этапе направлено на ослабление и устранение вторичных общих проявлений травматической болезни, а при длительном постельном режиме на предупреждение осложнений со стороны органов и систем.

Все занятие разделяется на три части:

Вводная – 30% от общего времени –6-8 минут. ОРУ и ДУ - 1:1. Центральное место в подготовительной части урока должна занимать функциональная подготовка организма больного к предстоящей основной деятельности

Основная – 45-50%, 10-15 минут. ОРУ и ДУ - 3:2.

Заключительная часть - 20-25%. СУ и ДУ - 2:1. Основная задача в постепенном снижении функциональной активности организма.

Рекомендуемая частота пульса в основной части в пределах 60-65% от максимально допустимых значений ЧСС.

Продолжительность занятий 20-30 минут. 2-3 раза в день.

Кроме использования физических упражнений, на первом этапе восстановления физической работоспособности необходимо применение гребного тренажера как механотерапевтического аппарата.

Учитывая уровень функционального состояния организма больного (боли, контрактура в плечевом суставе, гипертонус мышц) направленность массажа будет релаксирующей, вариант 2 и 3.

Задачи массажа на I этапе:

1. Профилактика развития контрактур, мышечных атрофий.

2. Стимуляция обменно-трофических процессов.

3. Снижение возбудимости нервной системы и гипертонуса мышц.

Основные рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника (используется 2 вариант). обрабатываются: грудной отдел позвоночника паравертебрально с обеих сторон поочередно с 10-12 грудного позвонка в сторону 7-го шейного; медиальный и верхний край лопатки; верхний свод плечевого сустава с проекцией подостной мышцы; задний свод плечевого сустава. внимание акцентируется на поврежденную сторону.

2. Шейный отдел позвоночника (используется 2 вариант). Обрабатываются: шейный отдел позвоночника паравертебрально с обеих сторон поочередно от 7-го шейного позвонка в сторону подзатылочной области; межостистые пространства от 7-го шейного позвонка в сторону подзатылочной области; места прикрепления мышц шеи к затылочной области.

3. Со стороны груди (используется 2 вариант). Обрабатываются: подключичная область по всему длиннику с обеих сторон поочередно; надключичная область по всему длиннику с обеих сторон поочередно; грудино-ключичное соединении; область яремной вырезки; грудино-реберные сочленения на всем протяжении с обеих сторон поочередно до мечевидного отростка; область передних сводов плечевых суставов. внимание акцентируется на поврежденную сторону.

4. Локтевой сустав.

5. Мышцы предплечья.

6. Лучезапястный сустав и кисть.

Массаж проводится в и.п. больного сидя на стуле, поврежденная конечность - на массажном столике. Общее время массажа от 24 до 34 минут.

II этап - длительностью 4 недели с начала операции.

Соответствует 3 стадии процесса регенерации – формированию костной мозоли.

Задачи ЛФК:

1. Профилактика развития осложнений со стороны жизнеобеспечивающих органов и систем (вторичных общих проявлений травматической болезни).

2. Ускорение сроков регенерации костной мозоли.

3. Профилактика развития контрактур, мышечных атрофий, остеопороза.

4. Стимуляция восстановления функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата.

5. Стимуляция восстановления функциональных возможностей сердечно-сосудистой, дыхательной систем, нервно-мышечного аппарата, аэробных возможностей организма.

Используется вибростимуляция частотой 50 Гц, амплитуда 1-2 мм, время воздействия 1,5-2 минуты. Вибровоздействия проводятся на стационарном вибротренажере из и.п. сидя.

Использование физических упражнений предполагает, помимо стимуляции функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, мощное воздействие на вторичные местные проявления травматической болезни. Это достигается путем применения физических упражнений в соотношении: ОРУ - 30%; ДУ - 20%; СУ - 50%.

Вводная часть – 20%, продолжительностью 7-8 минут, ОРУ и ДУ - 1:1.

Основная часть – 30%, продолжительностью 10-12 минут, ОРУ;ДУ;СУ 2:1:1.

Заключительная часть – 50%, продолжительностью 5-7 минут, СУ;ДУ - 1:1.

Пульс – 80-87% от максимального. Общее время занятий 35 минут.

На данном этапе также необходимо использовать гребной тренажер как механотерапевтический аппарат с целью устранения контрактуры в плечевом суставе.

Задачи массажа на II этапе:

1. Профилактика развития контрактур плечевого и локтевого суставов, мышечных атрофий.

2. Стимуляция обменно-трофических процессов.

3. Снижение возбудимости нервной системы и гипертонуса мышц.

Направленность массаж релаксирующая. Оптимальным является сочетание 2 и 3 вариантов.

Основные рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника (используется 2 вариант).

2. Шейный отдел позвоночника (используется 2 вариант).

3. Со стороны груди (используется 2 вариант).

4. Локтевой сустав.

5. Мышцы предплечья.

6. Лучезапястный сустав и кисть.

Общее время массажа 46-50 минут.

III этап - длительностью 3 недели (до снятия иммобилизации).

Соответствует третьей стадии процесса регенерации костной мозоли. Этот период заканчивается формированием костной мозоли, подтвержденным рентгенологически и снятием иммобилизации.

Задачи III этапа:

1. Повышение функциональных возможностей ССС и ДС.

2. Ускорение процесса регенерации костной ткани.

3. Стимуляция восстановления функциональных возможностей НМА, увеличение подвижности в суставах.

4. Совершенствование функции периферического кровообращения.

5. Воздействие на физические качества (силы, быстроты, выносливости).

Вибростимуляция проводится с частотой 50 Гц, амплитуда 2-3 мм, время 1,5 – 2 минуты.

ОРУ –40%; ДУ-20%; СУ-40%.

Вводная часть – 20%, продолжительностью 7- 8 минут, ОРУ и ДУ - 2:1.

Основная часть – 55-60%, продолжительностью 20-25 минут, ОРУ; ДУ; СУ 4:1: 2.

Заключительная часть – 20-25%, продолжительностью 5-7 минут, ОРУ; СУ; ДУ - 1:1:3.

Пульс в пределах 87% от максимального.

Общее время воздействия 40-45 минут.

Задачи массажа на I I I этапе:

1. Профилактика развития контрактур, мышечных атрофий.

2. Стимуляция обменно-трофических процессов.

3. Снижение возбудимости нервной системы и гипертонуса мышц.

Направленность – релаксирующая.

Основные рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника (используется 2 вариант).

2. Шейный отдел позвоночника (используется 2 вариант).

3. Со стороны груди (используется 2 вариант).

4. Локтевой сустав.

5. Мышцы предплечья.

6. Лучезапястный сустав и кисть.

Общее время массажа 30-44 минуты.

IV этап – длительность 1 неделя после снятия иммобилизации. Соответствует 4 стадии процесса регенерации – перестройки и восстановления исходной архитектоники кости. Клинически и рентгенологически – признаки сращения зрелой кости.

После снятия иммобилизации, характерным является наличие контрактуры в плечевом суставе, атрофия мышц плеча и, в тоже время, повышенный их тонус.

Задачи:

1. Восстановление амплитудных характеристик оперированной конечности.

2. Восстановление функциональных возможностей НМА оперированной конечности.

3. Восстановление опорной функции поврежденной конечности.

4. Способствовать полноценному формированию костной мозоли.

5. Совершенствование функции периферического кровообращения.

Поддержание достигнутого функционального состояния ССС и ДС.

Вибровоздействие проводят после занятия с частотой 50 Гц, амплитуда 2-3 мм, время воздействия 1 минута.

Вводная часть – 20 - 25%, продолжительностью 10- 12 минут, ОРУ;ДУ;СУ - 2:1:2.

Основная часть – 50-55%, продолжительностью 20-25 минут.

Заключительная часть –продолжительностью 10-12 минут, ОРУ;ДУ - 1:2.

Задачи массажа:

1. Совершенствование функции периферического кровообращения.

2. Стимуляция обменно-трофических процессов.

3. Устранение контрактуры в плечевом и локтевом суставах.

4. Снижение мышечного тонуса оперированной конечности.

Направленность релаксирующая, 2-3 вариант работы.

Рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника (используется 2 вариант).

2. Шейный отдел позвоночника (используется 2 вариант).

3. Со стороны груди (используется 2 вариант).

4. Локтевой сустав.

5. Мышцы предплечья.

6. Лучезапястный сустав и кисть.

Общее время массажа 38-50 минут.

V этап – длительностью 2 недели после снятия иммобилизации. Этот этап соответствует 4 стадии процесса регенерации – продолжается перестройка, и восстановление исходной архитектоник кости.

В этот промежуток времени улучшается состояние больного, значительно возрастает активность. но в тоже время, показатели функционального состояния НМА оперированной конечности не достигают модальных характеристик (а в данном случае, увеличение осевой нагрузки на суставные поверхности может приводить к заболеваниям и травмам суставов).

Задачи:

1. Дальнейшее совершенствование функциональных возможностей СС и ДС.

2. Направленное воздействие на рост анаэробных возможностей организма.

3. Подготовка больного непосредственно к трудовой деятельности, целенаправленное восстановление физических качеств (силы, быстроты, выносливости и координации).

4. Восстановление амплитудных характеристик оперированной конечности.

5. Совершенствование функции периферического кровообращения.

Вибростимуляция проводится в течении 1,5-2 минут с частотой 50 Гц и амплитудой 3-4 мм.

Вводная часть 7-8 минут. ОРУ и ДУ - 2:1.

Основная часть на гребном тренажере.

Заключительная часть длится 7-8 минут. СУ и ДУ 1:1.

Задачи массажа:

1. Стимуляция силовых, скоростно-силовых, координационных возможностей НМА.

2. Совершенствование функции периферического кровообращения.

3. Улучшение обменно-трофических процессов.

Направленность массажа меняется на тонизирующую, наиболее оптимальным является 3 вариант.

Рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника (используется 2 вариант).

2. Шейный отдел позвоночника (используется 2 вариант).

3. Со стороны груди (используется 2 вариант).

4. Локтевой сустав.

5. Мышцы предплечья.

6. Лучезапястный сустав и кисть.

Общее время массажа 32-49 минут.

Диафизарный перелом костей предплечья

Диафизарный перелом обеих костей предплечья встречается значительно чаще изолированных переломов только лучевой или локтевой костей.

Механизм травмы: одновременное повреждение диафиза лучевой и локтевой кости при травме предплечья обусловлено как механизмом самой травмы, так и определенными анатомическими особенностями. эти переломы возникают чаще вследствие непосредственного приложения травмируемой силы и локализуются преимущественно в средней и нижней третях предплечья. Незначительная глубина залегания лучевой и локтевой кости, почти одинаковая их толщина обуславливают сочетанное повреждение обеих костей при травме. плоскость перелома не всегда располагается на одном уровне, в большинстве случаев перелом лучевой кости проходит проксимальнее повреждения локтевой кости.

Симптомы: резкая болезненность, деформация и отечность предплечья с нарушением функции руки. Движения пальцами усиливают боль.

Лечение: наложение циркулярной гипсовой повязки от средней трети плеча до основания пальцев. Повязку накладывают в среднефизиологическом положении конечности: сгибание в локтевом суставе в пределах 90, кисть умеренно разогнута в лучезапястном суставе и находится в среднем положении между супинацией и пронацией – первый палец направлен вверх. Срок 2-2,5 месяца.

Оперативный метод – гвоздем или пластинкой. После операции накладывается гипсовая повязка на 1,5 – 2 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

1 Период – иммобилизационный.

Задачи:

1. Профилактика осложнений.

2. Улучшение трофических процессов.

Методика:

Специальные упражнения:

• сгибание всех пальцев до ладони: собрать пальцы в кулак с напряжением, затем медленно полностью разогнуть пальцы. Повтор 5 раз. Это упражнение ежедневно по 10 раз.

• подъем руки до уровня плеча (горизонтально) сначала с помощью, затем самостоятельно. 10 раз в день, по 5 подъемов на каждое занятие.

Упражнения необходимо делать ритмично, с напряжением. Длительное напряжение мышц плеча, которое вызывается необходимостью поддерживать тяжелую гипсовую повязку, может с течением времени вызвать боли в области плечевого сустава. Во избежание этого рекомендуется подвешивать руку на широкой косынке. Рекомендуется больному, когда он лежит класть руку на некоторое время в положении над головой, чтобы на время совершенно освободить мышцы плеча от тяги вниз, а также держать руку в отведенном положении с опорой на спинку стула, кровати или стол.

Изометрическая гимнастика, идеомоторные упражнения.

Существуют методические приемы, с помощью которых можно добиться полного сгибания пальцев руки:

1. сделать полное разведение всех пальцев и начать со сгибания конечных фаланг, медленно, с напряжением;

2. карандаш поставить под конечные фаланги пальцев больной руки и заставить больного сгибать пальцы до ладоней, сжимая карандаш.

Массаж. Рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Плечевой сустав, обрабатывается одновременно с грудным отделом позвоночника и со стороны груди.

5. Мышцы плеча, свободные от иммобилизации.

Направленность релаксирующая 2 и 3 вариант.

2 Период – постиммобилизационный.

Главная задача восстановление функции сустава. Используются супинация, пронация, активные движения в суставах, упражнения в воде, физиолечения.

Рабочие сегменты массажа:

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Плечевой сустав, обрабатывается одновременно с грудным отделом позвоночника и со стороны груди.

5. Мышцы плеча.

6. Локтевой сустав.

7. Мышцы предплечья.

8. Кисть.

Направленность релаксирующая 2 и 3 вариант.

3 Период – восстановительный.

Задачи:

1. Устранение остаточных явлений.

2. Нормализация функционального состояния НМА.

3. Адаптация к бытовым и производственным нагрузкам.

Используются любые упражнения для больной руки. Упражнения с предметами, на тренажерах, механотерапия.

Направленность массажа - тонизирующая.

Рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Плечевой сустав, обрабатывается одновременно с грудным отделом позвоночника и со стороны груди.

5. Мышцы плеча.

6. Локтевой сустав.

7. Мышцы предплечья.

8. Кисть.

Диафизарный перелом лучевой кости в типичном месте

Переломы дистального отдела лучевой кости относятся к наиболее часто встречающимся и составляют у взрослых 20-255 всех переломов. Их называют типичными потому, что лучевая кость ломается чаще именно здесь. переломы чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста. Большинство пострадавших – пожилые женщины. Это объясняется физиологической перестройкой кости: корковый слой истончается, трабекулы губчатой кости становятся тоньше. На частоту переломов влияют климатические условия: зимний период, гололедица.

Типичным этот перелом называют еще и потому, что он наступает при типичном механизме травмы. Обычно он возникает при непрямой травме, чаще всего при падении на вытянутую руку с упором на ладонь. В момент падения кисть находится в положении резкого разгибания при продолжающемся действии силы, напрягается прочная ладонная связка, которая отрывает кортикальный слой лучевой кости. Под тяжестью туловища, действующей под углом к дистальному метаэпифизу, лучевая кость сгибается у места надлома кортикального слоя, что и завершает перелом.

Симптомы: деформация, кисть смещена к тылу и в лучевую сторону. Резкая болезненность в области метафиза лучевой кости. Лучевая кость по сравнению с неповрежденной укорочена. Активные и пассивные движения почти невозможны и вызывают резкую боль. Пальцы находятся в полусогнутом состоянии.

Лечение: гипсовая лонгета от локтевого сгиба до пястно-фаланговых сочленений на 3-5 недель.

1 Период - иммобилизационный.

Задачи:

1. Профилактика контрактур, мышечных атрофий.

2. Улучшение кровоснабжения, регенерации.

Методика:

В первый же день, как только лонгета застынет необходимо показать больному правильные движения пальцев, до полного соприкосновения с ладонью.

Несколько раз в день необходимо поднимать руку выше плечевого сустава, сгибание и разгибание в локтевом суставе. Эти упражнения улучшают трофику и предупреждают развитие ограничений в суставах

Определенное значение для предупреждения контрактур является и.п. на спине с заведенной за голову рукой.

Больному показано напряжение мышц предплечья с одновременными активными движениями здоровой рукой.

Не рекомендуется оставлять руку в полной бездеятельности. К концу первого периода больной должен в напряжении сжать пальцы в кулак не испытывая боли.

Рабочие сегменты:

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Плечевой сустав, обрабатывается одновременно с грудным отделом позвоночника и со стороны груди.

5. Мышцы плеча.

Направленность релаксирующая 2 и 3 вариант.

2 Период – постиммобилизационный.

Задачи:

1. Восстановление функциональных показателей НМА.

2. Укрепление мышц.

3. Адаптация к бытовым нагрузкам.

Методика:

После снятия шины. В связи с наличием у больного боли, отечности и отсутствии прочной консолидации отломков, наиболее удобным является и.п. – сидя, рука на поверхности стола. В этом положении (с тонкой ватно-марлевой подушечной под предплечьем):

1. разведение и сведение пальцев;

2. сгибание пальцев без поднимания всей руки;

3. поднимание кисти от стола, пальцы прямые;

4. супинация и пронация.

Упражнения в теплой воде (34), сжимание губки. Затем и.п. – свесив кисть за край стола. Специальные упражнения сочетаются с движениями в плечевом суставе, упражнениями, расширяющими грудную клетку. И.п. – сидя, стоя.

Рабочие сегменты массажа:

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Плечевой сустав, обрабатывается одновременно с грудным отделом позвоночника и со стороны груди.

5. Мышцы плеча.

6. Локтевой сустав.

7. Мышцы предплечья.

8. Кисть.

Направленность релаксирующая 2 и 3 вариант.

3 Период – восстановительный.

Задачи:

1. Увеличение размаха движений в суставах.

2. Укрепление мышц руки.

Методика:

Упражнения со снарядами: бросание и ловля мяча; пронация и супинация с гимнастической палкой. Специальные упражнения сочетаются с ОРУ. Трудотерапия. Механотерапия.

Рабочие сегменты массажа:

1. Грудной отдел позвоночника.

2. Шейный отдел позвоночника.

3. Со стороны груди.

4. Плечевой сустав, обрабатывается одновременно с грудным отделом позвоночника и со стороны груди.

5. Мышцы плеча.

6. Локтевой сустав.

7. Мышцы предплечья.

9. Кисть.

Направленность тонизирующая.

Перелом ключицы

Иммобилизация продолжается в среднем 3 недели и проводится различными повязками (в том числе и гипсовыми) и специальными шинами. ЛФК назначается со 2-3 дня после травм. В первый период выполняются разнообразные движения пальцами, сгибание и разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, пронация и супинация предплечья, небольшие отведения в плечевом суставе в положении наклона в сторону поврежденной ключицы.

Вначале это упражнение выполняется с посторонней помощью согнутой в локте рукой. В дальнейшем отведение руки увеличивается, но не должно превышать 90 в период иммобилизации. Наряду с этими специальными выполняются и ОРУ.

Во второй период (после снятия иммобилизации) выполняются сгибание, разгибание, отведение и приведение в плечевом суставе с помощью гимнастических палок, продолжается выполнение движений во всех других суставах обеих рук, ног, упражнения для корпуса.

В третий период для полного восстановления амплитуды движений в плечевом суставе и восстановления силы мышц дополнительно вводятся упражнения с сопротивлением (эспандеры) и отягощением (гантели, булава, на тренажерах).

При остеосинтезе отломков ключицы активные движения в плечевом суставе разрешаются после снятия швов, а движения рукой выше 90° через 2 недели.

Переломы лопатки

Различают перелом тела, углов лопатки, отростков (клювовидного, акромиального), суставной впадины и шейки лопатки. Последний вид перелома — наиболее тяжелый, так как при неправильной реабилитации может привести к нарушению функции плечевого сустава. При переломах тела и углов лопатки иммобилизация проводится повязкой типа Дезо, в последующем рука фиксируется косынкой. Методика ЛФК такая же, как и при переломе ключицы. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 недели.

При переломах суставной впадины, шейки лопатки и акромиального отростка без смещения отломков применяют отводящую шину на 3-4 недели. С первых же дней разрешаются упражнения в локтевом и лучезапястном суставах, движения пальцами. Движения в плечевом суставе можно выполнять не раньше, чем через 2 недели после травмы.

Во второй период активные движения в плечевом суставе проводятся по всем осям, только в течение первой недели ограничиваются вращательные движения. К третьему этапу переходят после установления на рентгене полной консолидации перелома и средства его такие же, как и при других видах переломов. Трудоспособность возвращается через 2-2,5 месяца.

Переломы кисти и пальцев

1 – период иммобилизации (период выраженных реактивных явлений после перелома)

С первых дней после наложения гипсовой повязки пациент производит активные движения по возможности в полном объеме пальцами, смежными с поврежденными, а также движения в локтевом, плечевом суставах содружественно с движениями здоровой рукой. Упражнения выполняются самостоятельно, в медленном темпе, они должны быть безболезненны. Рекомендуется провидение гимнастики общего типа.

2 – период постиммобилизации (процесс консолидации отломков).

Используют легкие активные сгибания и разгибания пальцев со скольжением по поверхности стола, попытки сдавить пальцами мягкий ватно-марлевый мяч. Рекомендуются упражнения в теплой воде.

3 – период, после сращения отломков.

Применяют активные облегченные движения в суставах пальцев, амплитуда увеличивается, более интенсивнее становится напряжение мышц. Большое значение для восстановления функции пальцевого захвата имеет группа упражнений на захватывание пальцами предметов различной формы, размера, массы, плотности.

Вопрос 8. Физическая реабилитация при повреждениях суставов

Вывихи в плечевом суставе

В зависимости от того, куда при вывихе сместилась головка плечевой кости, различают передний, нижний, задний вывихи плеча, чаще всего - передний, реже - задний. Все вывихи сопровождаются растяжением и разрывом суставной сумки, резкими болями, деформацией плечевого сустава и отсутствием движений в нем. После вправления вывиха под наркозом проводится иммобилизация конечности на 3-4 недели повязкой Дезо или гипсовой лонгетой.

Физическая реабилитация также осуществляется в три периода, методика занятий ЛФК мало отличается от той, которая применяется при переломе хирургической шейки плеча. Во втором периоде больную руку укладывают на широкую косынку на 2-3 недели, чтобы не вызвать растяжение капсулы плечевого сустава. На время занятий косынку снимают.

Привычный вывих плеча - тяжелое поражение плечевого сустава, являющееся осложнением первичного травматического вывиха, наступающее вследствие неправильного вправления и малоэффективного и незаконченного периода реабилитации после него. 68% всех привычных вывихов связаны со спортивными занятиями (борьбой, волейболом, баскетболом и др.). Единственным эффективным методом лечения привычного вывиха плеча является оперативный. Вместе с тем одна операция не решает проблемы. Очень важное значение имеет качество послеоперационных реабилитационных мероприятий.

Физическая реабилитация строится по трем периодам. В первом иммобилизационном периоде, длительностью около месяца, решаются следующие задачи:

- стимулировать процессы регенерации;

- стимулировать сократительную способность мышц, окружающих плечевой сустав для уменьшения их атрофии и профилактики контрактуры;

- поддержать общую работоспособность спортсмена.

В первом периоде применяются следующие средства: физиотерапия - УВЧ (через гипс) па плечевой суставе спустя сутки после операции (5-7 процедур) низкочастотная магнитотерапия (12-15 процедур) и гимнастика, которая назначается через сутки - двое после операции.

Первые дни (2-3 дня) проводятся ОРУ для здоровой руки, ног, туловища, ДУ. Обязательно включаются специальные упражнения для кисти оперированной руки с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, теннисным мячом.

Длительность каждого занятия индивидуальная, до утомления спортсмена; в течение дня проводится от З до 5 занятий. При улучшений общего состояния спортсмена (через 3-4 дня после операции) гимнастика проводится в зале. Длительность занятий - 45 мин. Через неделю после операция для усиления общей физической нагрузки включаются тренировки на велоэргометре длительностью 15-30 мин. Используются изометрические и идеомоторные упражнения.

Второй период реабилитации – постиммобилизации, или функциональный, начинается в среднем через 1 месяц после операции и продолжается до 3-4 месяцев.

Задачи:

- приоритетное укрепление мышечного аппарата;

- восстановление подвижности в плечевом суставе во всех плоскостях;

- восстановление общей работоспособности спортсменов.

Первые 2-3 дня после снятия иммобилизации оперированная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвратить растяжение капсулы плечевого сустава. После снятия иммобилизации назначается гидромассаж оперированной области, проводится 3-5 процедур, которые затем заменяются ручным массажем. На протяжении всей реабилитации выполняется несколько курсов массажа по 10-15 процедуре с перерывами в 1,5-2 недели.

Из средств физиотерапии при болях рекомендуется использовать синусоидальные модулированные токи и фонофарез с анальгином. Для увеличения силы мышц применяется электромиостимуляция дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса - до 10 сеансов на одну группу мышц. Продолжается использование изометрических напряжений мышц. Занятия физическими упражнениями следует проводить в бассейне, зале ЛФК или тренажерном зале.

Вторая половина постиммобилизационного периода характеризуется увеличением амплитуды движений во всех плоскостях и увеличением отягощений.

Третий тренировочный период – от 3-4 до 6 месяцев после операции.

Задачи:

- восстановление полной амплитуды движений;

- восстановление максимальной силы мышц плечевого пояса;

- восстановление общей работоспособности и специфических навыков.

Основными средствами реабилитации в это время являются специализированные физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале и на стадионе. Общая длительность занятий в день должна составлять 5-5,5 часов.

Травмы локтевого сустава

Локтевой сустав – один из наиболее сложных суставов в анатомическом и функциональном отношениях. Травмы локтевого сустава делятся на ушибы, переломы и вывихи. Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место.

При реабилитации после вправления вывиха локтевого сустава необходимо учитывать, что резкие раздражения в области сустава (механические - массаж, тепловых процедур высокой температуры и др.) могут усилить контрактуру и стимулировать патологические изменения в тканях. При реабилитации выделяют период абсолютной иммобилизации и период относительной иммобилизации (конечность временно освобождается от гипсовой лангеты для проведения занятий физическими упражнениями). Длительность периодов абсолютной и относительной иммобилизации обусловливается методом лечения (консервативное или оперативное), характером повреждения. При несложных вывихах костей предплечья и консервативном лечении период абсолютной иммобилизации длится 3-4 дня, относительной – 14-15 дней.

Лечебную физкультуру назначают со 2-го дня после наложения гипсовой лонгеты. На фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений используются активные движения в свободных от иммобилизации суставах, идеомоторные упражнения, изометрические напряжения мышц плеча и предплечья.

Занятия ЛГ проводятся 2-3 раза в день. Продолжительность занятия в первые 2-3 дня составляет 10-15, в дальнейшем – 20-30 минут.

Массаж локтевого сустава противопоказан. Проводится массаж мышц спины и травмируемой конечности выше или ниже сустава, а также здоровой конечности. По окончании иммобилизации можно проводить очень щадящий массаж сустава. Продолжительность сеанса массажа – 10-15 мин, курс 10-15 процедур.

Обязательным компонентом комплексного лечения является физиотерапия. Лучшие результаты наблюдаются при сочетании ультразвука с ЛФК. Второе место по эффективности - интерфферентные токи, третье – ванны с водой умеренной температуры (не выше 37 С).

Вопрос 9. Реабилитация при переломах трубчатых костей нижних конечностей

Анатомо-биомеханические особенности нижних конечностей

У человека анатомические и функциональные особенности конечностей сложились под влиянием прямохождения и труда. Нижние конечности человека приспособлены для передвижения и опоры вертикально расположенного тела. Отсюда понятны особенности строения нижних конечностей, их массивность, соответствующее расположение мышц и приспособленность стопы в качестве пружинистого свода к опоре.

В состав скелета нижних конечностей входят: кости тазового пояса и кости свободной нижней конечности (бедро, кости голени и стопы).

В тазобедренном суставе, шаровидном по форме, осуществляется: сгибание (в объеме 120- 130); разгибание (в объеме 15); отведение (30-40); приведение (30); ротация внутрь (40-50); ротация наружу (60); круговые вращения.

Движения в суставе производятся при участии следующих основных мышц:

• сгибание обусловлено функцией прямой мышцы бедра, портняжной, подвздошно-поясничной;

• разгибание – функцией большой ягодичной мышцы, группы сгибателей коленного сустава;

• отведение – функцией средней и малой ягодичных мышц;

• приведение - функцией группы приводящих мышц бедра;

• ротация внутрь – функцией передних пучков средней и малой ягодичных мышц;

• ротация наружу – функцией «трехглавого ротатора».

В коленном суставе возможно сгибание и разгибание (в объеме 130 -135), а при согнутом коленном суставе допустима пронация, супинация (в объеме 40 -50).

Движения в коленном суставе в связи с отсутствием полной конгруэнтности между плоской суставной поверхностью большеберцовой кости и закругленной эллипсовидной сочленовной поверхностью мыщелков бедра сложное по форме и осуществляется по параболе. Сгибание осуществляется полусухожильной, полуперепончатой, двуглавой и икроножной, разгибание – четырехглавой мышцей бедра.

Движения, производимые стопой: сгибание и разгибание (подошвенное и тыльное), пронация и супинация (поворот подошвенной поверхности кнаружи и кнутри), приведение и отведение. Объем сгибания 30-45, разгибания 25-30, супинации с приведением 30, пронации с отведением 15.

По строению стопу сравнивают со сводом. Различают продольный свод, образованный рядом костей, расположенных в направлении от пяточной кости к концам пальцев, и поперечный свод в области переднего отдела стопы. Сводчатое строение стопы определяет ее прочность. Спиралеобразная форма стопы обеспечивает динамическую функцию стопы, ее рессорные свойства. Это определяет выносливость стопы к нагрузке весом тела, дают возможность лучше приспосабливать стопу к неровностям почвы и смягчать толчки. В процессе нагрузки на нижние конечности высота продольного свода меняется – она меньше к концу дня.

Основной динамической функцией нижних конечностей является передвижение туловища в пространстве. Процесс ходьбы выражается в ритмически повторяющихся фазных движениях нижних конечностей – опорная и переносная фазы.

Ходьба представляет собой как бы ряд последовательных стремлений тела к падению вперед: вместе с наклоном тела нога выносится в парасагиттальной плоскости вперед и своевременно его подпирает. Движения нижних конечностей сопровождаются синхронными движениями рук и балансированием туловища: тело смещается вверх и вниз в пределах 3-4 см и в стороны на 1-2 см.

Совокупность этих данных выражает индивидуальность походки. Изменения со стороны походки могут быть связаны с различными патологическими состояниями, и носить характер приспособлений, компенсирующих функциональные нарушения.

Классификация переломов бедренной кости:

1. Перелом большого и малого вертелов бедренной кости. Изолированный перелом вертелов встречается редко. Механизм травмы обычно прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-поясничной мышцы) при переломах малого вертела у спортсменов.

2. Диафизарный перелом бедра.

3. Перелом мыщелков бедра (относится к внутрисуставным повреждениям).

4. Перелом шейки – латеральный (внесуставной).

5. Перелом шейки – медиальный (внутрисуставной).

Чаще встречаются переломы шейки бедра и диафизарные переломы.

Перелом шейки бедра

Различают латеральный (внесуставной) и медиальный (внутрисуставной). Чаще возникают в пожилом возрасте (явления остеопороза). Остеопороз – уменьшение солей кальция в составе кости. Также в пожилом возрасте уменьшается упругость, увеличивается хрупкость и ломкость костей.

1. Латеральный перелом шейки бедра.

Механизм травмы – прямой, связан с падением на вертельную область.

Проксимальный метафиз бедренной кости имеет губчатую структуру и обильно васкуляризирован, переломы сопровождаются значительным кровоизлиянием. Зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным футляром.

Условия для сращения хорошие, однако, окончательная костная перестройка наступает поздно, при ранней нагрузке возможна деформация бедра.

Симптомы – сильная боль, припухлость и кровоизлияние в области тазобедренного сустава распределяется на верхнюю треть бедра; ротация бедра кнаружи; конечность укорочена, активные движения конечностью невозможны.

Лечение – скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой кости. Величина первого груза 3-5 кг. Длительность скелетного вытяжения 6 недель. Дозированная нагрузка через 3 месяца, полная через 4 месяца. Восстановление трудоспособности через 5 месяцев.

2. Медиальный перелом шейки бедра

Механизм травмы – чаще прямой – приложение силы в области большого вертела в положении максимального отведения бедра или при приведении конечности.

Отсутствие надкостницы, проникновение синовиальной жидкости между отломками, недостаточное кровоснабжение затрудняет сращение.

Симптомы – боли в области тазобедренного сустава не интенсивные, усиливаются при движении, иногда иррадиируют в коленный сустав. Наружная ротация и укорочение на 2 - 4 см, при вколоченном на 1 см нога не поднимается.

Лечение – в настоящее время применяются следующие виды лечения:

1. Лечение гипсовой повязкой на 3 - 4 месяца. Применяется редко, т.к. дает массу осложнений.

2. Скелетное вытяжение (2 - 3 кг) – 2 - 3 месяца. Конечности придают положение отведения на 20-30 на функциональной шине и внутреннюю ротацию. Дозированная нагрузка на ногу осуществляется через 3-4 месяца, полная через 4-6 месяцев. Трудоспособность спустя 5-8 месяцев.

3. Оперативное. При поступлении накладывают скелетное вытяжение до сопоставления отломков и готовят к операции (закрытый внутрисуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем).

Ходьба через 2-3 недели на костылях, дозированная нагрузка через 3-4 месяца, полная через 5-7 месяцев. Если через 3 месяца прочного сращения нет, а такая возможность не исключена, то разрешать нагрузку на конечность нельзя, т.к. это может быть причиной несращения. Гвоздь удаляется только после полного сращения не ранее чем через год. Трудоспособность через 10-12 месяцев.

Задачи и методика ЛФК при переломах шейки бедренной кости (скелетное вытяжение). Методика ЛФК делится на 3 периода.

1 период – иммобилизационный. Длится 2-3 месяца при скелетном вытяжении или 3-4 месяца с гипсовой повязкой. скелетное вытяжение и гипсовая повязка резко ограничивают возможность движений больной конечности. Опасность инфекции ограничивает возможность движений в суставе, тем более что при движении больной нередко ощущает болезненность от давления на мягкие ткани в области спицы.

Необходимо так же иметь в виду, что у людей пожилого возраста в результате длительного постельного режима развиваются осложнения со стороны дыхательной системы (застойная пневмония), расстройства общего и местного кровообращения, развитие атонии кишечника. Таким образом, такие больные требуют особенно тщательного ухода, систематического применения средств ЛФК.

Цель ЛФК при скелетном вытяжении – сохранить нормальный тонус мышц и подвижность суставов в течение времени скелетного вытяжения.

Задачи ЛФК в 1 период:

1. Повышение общего тонуса организма.

2. Профилактика осложнений, связанных с постельным режимом.

3. Профилактика развития контрактур в суставах поврежденной конечности и поддержание мышечного тонуса.

4. Подготовка к предстоящей опорной функции.

5. Укрепление мышц плечевого пояса (для профилактики «костыльных» парезов.

6. Тренировка вестибулярного аппарата.

Методика ЛФК:

Занятия начинаются с первых дней поступления в стационар и при стихании болей и некоторого привыкания к необычному положению. Используются 3 группы упражнений. ОРУ, ДУ – 75-80%, СУ –20-25%.

ОРУ применяются с целью профилактики вторичных осложнений общего характера травматической конечности:

• движения в суставах верхней конечности (можно с отягощением);

• движения головой;

• приподнимание туловища и таза с опорой на локти, затылок, за подвешенную над кроватью трапецию или за лямки, закрепленные к ножному концу;

• прогибание позвоночника в грудном отделе;

• полуповороты и повороты на бок.

Эти упражнения выполняются в медленном среднем темпе по 6-8 раз. К середине периода и.п. – сидя.

Дыхательные упражнения необходимы для профилактики застойной пневмонии и профилактики снижения функциональных возможностей дыхательной системы. Статические и динамические упражнения, грудное и диафрагмальное дыхание. Необходимо рекомендовать больному откашливаться (для удаления слизистых пробок) и воспитывать «полное дыхание» с полноценным участием в акте дыхания грудной клетки и диафрагмы.

Для тренировки вестибулярной функции – движения головой, глазами.

Специальные упражнения – 20-25%.

1. Тыльное сгибание стопы. Медленно. Одно движение 2-3 сек, с полной амплитудой в голеностопном суставе. 8-10 сгибаний, отдых. 2-3 раза.

2. Сгибание пальцев ноги – все пальцы сгибаются к подошве, нога не двигается в голеностопе. 8-10 раз. 3 сек на сгибание и разгибание.

3. Изометрическая гимнастика имеет большое значение в профилактике мышечных атрофий. Напряжение всей ноги с легким поворотом всей ноги по длинной оси внутрь. Стопа стоит вертикально вверх; проводятся напряжения всей ноги с легким поворотом ее внутрь, причем пятка слегка повертывается кнаружи. Напряжение 5 секунд, 2-3 раза. Напряжение 4-х главой мышцы бедра - «игра надколенником», «игра чашечкой». Сокращение 2-3 секунды, сделать 5-6 раз, отдых, 4-5 серий.

4. Идеомоторные упражнения для всех трех суставов ноги, лучше вместе со здоровой ногой.

5. Движения здоровой ногой.

Эти специальные упражнения выполняются не менее 3-5 раз в день, постоянно увеличивая число повторений.

Через 2,5 недели после перелома (при медиальном переломе шейки бедра через 3-4 недели) начинают движения в коленном суставе. Первые упражнения в коленном суставе делают под наблюдением. Опускается бинт, поддерживающий колено на шине - «гамачек». Инструктор поддерживает ногу в области голеностопа, больной делает первые сгибания в коленном суставе в объеме высоты шины, что дает движение под углом в 30-35. Постепенно больной начинает делать движение в этом объеме самостоятельно, по несколько раз в день.

В течение второго месяца начинают упражнения прямой ногой:

• небольшое отведение и приведение прямой ноги с помощью. Положение ноги в отведении принимают за исходное положение и делают легкое покачивание – отведение и приведение. Ногу необходимо поддерживать у пятки и под коленный сустав;

• очень небольшое отведение ноги, исходя из и.п., когда стопы несколько расставлены. Ногу поддерживает инструктор. Движения пяткой вперед, носок взять на себя. Сделать 3-4 раза, отдых; 3-4 серии;

• сгибание в коленом суставе с опорой стопы на постель; угол сгибания постепенно увеличивается, 4-5 сгибаний, отдых; 3-4 серии;

К концу 2,5-3 месяца делают первые попытки активно поднять всю конечность без поддержки. при этом груз с бедра не снимают: можно приподнять шнур. Больной поддерживает рукой бедро снаружи, сохраняя поворот всей ноги внутрь. Это упражнение делается ежедневно. Через 5-7 дней после того, как больной начал свободно поднимать ногу вверх, ему разрешают на 1-2 часа класть ногу на постель без шины, подкладывая под колено валик. Через несколько дней – самостоятельное отведение ноги. Движение сначала делается без поднимания ноги от постели.

Метод – индивидуальный.

Формы – процедура ЛФК и самостоятельные занятия не менее 3-4 раз в день по 15-20 минут.

2 период – постиммобилизационный – с момента снятия скелетного вытяжения и восстановления функций на 50%.

Задачи ЛФК:

1. Повышение общего тонуса организма.

2. Разработка контрактур в коленном суставе.

3. Тренировка вестибулярного аппарата.

4. Адаптация больного в вертикальному положению.

5. Обучение ходьбе.

6. Профилактика плоскостопия и нарушений осанки.

Методика:

После прекращения вытяжения ногу укладывают на плоскость постели. Для уменьшения болей и расслабления мышц под коленный сустав подкладывают ватно-марлевый валик, величину которого следует варьировать в течение дня.

С целью профилактики вторичного перелома на конечность накладывают съемную гипсовую лонгету. При передвижениях больной ее одевает. Во время занятий в и.п. лежа – снимает.

В этом периоде используются три группы упражнений: ОРУ, ДУ и СУ (50% на 50%). В занятия включают движения пальцев стоп, голеностопного и коленного суставов, скольжение стопой по плоскости постели, отведение – приведение поврежденной ноги, осторожные вращения ногой с использованием скользящей плоскости, роликовой тележки, блоковых установок и т.д.

Через 5-6 дней больному разрешают сидеть на кровати с опущенными ногами (опора на скамейку), вставать, держась за спинку кровати. Перевод больного в вертикальное положение проводится осторожно, с учетом опасности возникновения головокружения: вначале больного приучают к сидению на краю постели, стоянию у постели, а затем ходьба с помощью костылей. Следует иметь в виду, что при неумелом пользовании костылями, когда вес тела падает не на подмышечные впадины, могут возникнуть явления «костыльного пареза». Ходьба на костылях с ротированной внутрь ногой. Нагрузка ноги тяжестью – наступать на ногу очень осторожно и постепенно, - разрешается через 3-4 месяца (наступать всей подошвой).

В целях профилактики нарушений осанки необходимо выполнять упражнения для «мышечного корсета туловища», а так же для мышц стопы.

При выполнении СУ в и.п. лежа и сидя гипсовая лонгета снимается. Из СУ больной выполняет упражнения во всех трех суставах, но только с большей амплитудой. Остается изометрическая гимнастика. Особое внимание обращается на ходьбу по лестнице, сначала вниз, затем вверх. Ходьба по линиям, по половицам. Необходим визуальный контроль за ходьбой на костылях. ОРУ для мышц верхних конечностей можно сочетать с отягощением. ДУ. Метод занятий индивидуальный, групповой. 20-30 минут.

3 период – восстановительный. Начинается после того, как больной начал самостоятельно ходить без костылей и трости и заканчивается полным восстановлением всех функций поврежденной конечности.

Задачи:

1. Восстановление полноценного акта ходьбы.

2. Адаптация к бытовым и профессиональной нагрузке.

3. Дальнейшее укрепление мышц нижних конечностей.

Методика:

Используют ОРУ, ДУ (20-25%) и СУ (75-80%). Основная масса СУ выполняется в ходьбе. Занятия проводятся в кабинете ЛФК, используются разновидности ходьбы, прыжки, бег, ходьба по лестнице. Упражнения на тренажерах (беговая дорожка, велотренажеры и т.д.). Элементы профессиональной деятельности. Кроме того, часть специальных упражнений выполняется в и.п. лежа и сидя, упражнения в воде.

Метод занятий малогрупповой. Формы: УГГ, урок ЛФК, прогулки. Продолжительность более 30 минут.

Во время занятий исследуются пульс, артериальное давление, частота дыхательных движений. Увеличение пульса на 20-30 ударов в минуту, АД (сист.) на 10-20 и на 5-10 (диаст.) и увеличение ЧД на 5-6 говорит о нормальной реакции на нагрузку. На занятии должна быть одновершинная кривая. Измеряются обхватные размеры, силовая выносливость мышц ног (по очереди).

Методика лечебного массажа при переломе шейки бедра (консервативное лечение).

1 период – иммобилизационный.

Ведущий симптом – боль, гипертонус мышц. Этот период состоит из 2 этапов – скелетного вытяжения и наложения гипсовой повязки.

1 этап – скелетное вытяжение.

Задачи: снижение мышечного тонуса, для сопоставления отломков, репозиция костных отломков.

Направленность релаксирующая, работа на соединительно-тканных структурах (на поврежденной конечности).

Рабочие сегменты на больной конечности (обходя спицы): тазобедренный сустав, коленный сустав, голеностопный сустав.

Дополнительные сегменты: тазобедренный сустав здоровой конечности, мышцы бедра здоровой конечности, коленный сустав здоровой конечности, мышцы голени на здоровой конечности, стопа на здоровой конечности, со стороны груди (для профилактики застойных явлений в легких) - 2 вариант, живот (можно 2 и 3 вариантом).

2 период – постиммобилизационный. Главный симптом – боль. Направленность релаксирующая вариант 2 и 3.

Задача: устранение вторичных местных проявлений травматической болезни.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

3 период – восстановительный.

Задачи: нормализация мышечного тонуса, табилизация суставов за счет укрепления мышц, окружающих сустав, улучшение трофики и эластичности связочного аппарата.

Направленность тонизирующая. Вариант работы 3.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

Задачи и методика ЛФК при переломах шейки бедренной кости (оперативное лечение).

Известно, что длительный постельный режим у пожилых людей приводит к развитию осложнений, которые являются основной причиной высокой летальности (до 20%). В связи с этим, основным методом лечения является хирургический: в область перелома вводят трехлопастной металлический гвоздь.

Методика ЛФК включает предоперационный период, в котором, обучаются упражнениям, которые будут использоваться в следующих периодах. Задачи и методика ЛФК при оперативном методе лечения несколько иные, чем при консервативном (особенно первый период).

1 период – иммобилизационный. Начинается с первых часов после операции и длится 2-3 недели.

Задачи ЛФК: улучшение общего состояния, профилактика осложнений, подготовка больного к ходьбе.

Методика:

Конечность находится на шине Беллера. Дыхательные упражнения проводят с первых часов после операции с целью более быстрого выхода больного из наркозного сна. ОРУ вначале в и.п. – лежа, затем сидя. Это движения руками, можно с отягощением для подготовки к ходьбе на костылях. Упражнения на тренировку вестибулярного аппарата. Упражнения для мышц туловища. Все упражнения проводятся в среднем и медленном темпе, 6-8 раз.

Для неповрежденной ноги широко используют активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, сгибание и разгибание в коленном суставе, отведение и приведение ноги, сгибание и разгибание в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности в течение нескольких секунд, имитация ходьбы по плоскости постели, осевое давление стопой о подстопник различной плотности, захватывание и удержание пальцами стопы различных легких предметов. С помощью инструктора, поддерживающего бедро и голень поврежденной ноги, больной поднимает и опускает выпрямленную ногу, сгибает и разгибает ее в коленном и тазобедренном суставе с небольшой амплитудой (30-40). С 4-5 дня после операции больному разрешается сгибать и разгибать оперированную ногу в коленном и тазобедренном суставе, скользя стопой по плоскости постели, сидеть и опускать ногу. Через 2-3 недели больного ставят на костыли. Сроки нагрузки на травмированную конечность индивидуальные (от 1,5 до 5-6 месяцев). Больного обучают ходьбе на костылях по ровному полу, лестнице, затем с одним костылем и палкой.

2 период – постиммобилизационный. На фоне ОРУ и ДУ выполняются всевозможные упражнения для всех суставов поврежденной ноги, во всех направлениях в разных и.п. гвоздь удаляют через 1,5-2 года, а у некоторых больных он остается в шейке бедренной кости пожизненно. Задачи и методика ЛФК в постиммобилизационном и восстановительном периодах аналогична при переломах диафиза бедренной кости.

Правильное обучение ходьбе имеет большое значение. При ходьбе по ровным поверхностям костыли с поврежденной ногой переносятся вперед, не опираясь на нее или приступая, здоровая нога остается сзади (по принципу равностороннего треугольника), затем приставляют здоровую ногу. Поворот делают только в сторону поврежденной ноги, обязательно переступая здоровой ногой на месте.

При ходьбе с одним костылем (или палкой) опираются на него с поврежденной стороны таким образом, чтобы костыль (или палка) стоял у края стопы. Больную ногу, костыль (или палку) одновременно передвигают вперед, затем присоединяют к ним здоровую ногу. Поворот с одним костылем (или палкой), как и с двумя, выполняют в сторону поврежденной ноги, не отодвигая его от стопы.

При спуске с лестницы костыли опускают одновременно с поврежденной ногой, не наступая на нее или слегка приступая, затем приставляют здоровую ногу. При подъеме на лестницу здоровую ногу ставят на верхнюю ступеньку. Затем подтягивают к ней костыли и поврежденную ногу. При спуске с лестницы без перил одновременно опускают поврежденную ногу и костыль (или палку), приставляя к ним здоровую ногу; при подъеме на лестницу ставят на верхнюю ступеньку здоровую ногу и к ней подтягивают одновременно поврежденную ногу и костыль (или палку).

Перелом диафиза бедренной кости

Механизм травмы: чаще прямой при воздействии значительной внешней силы, обладающей большой энергией (удар падающим тяжелым предметом или движущимся автотранспортом, удар при падении с высоты и т.д.)

Различают переломы в верхней трети, в средней трети, в нижней трети, в т.ч. надмыщелковые. Перелом сопровождается значительным повреждением мягких тканей, кровопотерей, выраженным болевым синдромом и опасны развитием травматического шока, жировой эмболии. Различно смещение фрагментов на разных уровнях. Сместившие отломки часто внедряются в мягкие ткани, что приводит к неправильному сращению или несращению.

Симптомы: боль, выраженный отек в зоне повреждения, ротация конечности кнаружи, укорочение бедра, невозможность функции опоры и передвижения (больной не может не только встать, но и поднять ногу).

Лечение:

1. Наложение гипсовой повязки. Применяется при неполных переломах, полных поперечных переломах без смещения или с угловым смещением. Как вспомогательный метод после скелетного вытяжения и остеосинтеза до прочного костного сращения. При неполных переломах – 2,5 месяца. Трудоспособность через 3-4 месяца после травмы. При полных поперечных переломах без смещения, рентгенограмма через 10-15 дней. Срок иммобилизации 3,5 – 4 месяца. Трудоспособность через 3,5 – 5,5 месяцев.

2. Наложение скелетного вытяжения. Для перелома бедра на каждом уровне выработаны укладки конечности с целью максимального расслабления мышц:

• верхняя треть – отведение на 30-40, угол в тазобедренном суставе 150-140, сгибание в тазобедренном суставе на 40-50, в коленном суставе под углом 130-140, стопа под углом 90;

• средняя треть – отведение на 15-20 (угол 165-160), сгибание в тазобедренном суставе на 45-30 (угол 135-150) и коленного сустава на 135-150, стопа под углом 90-100;

• нижняя треть – бедро укладывают строго по средней линии или приводят на 5-10, угол сгибания в тазобедренном суставе - 40, в коленном 100-110, стопа 100-110.

Обычно к исходу 6-8 недели между отломками бедра образуется костная мозоль очень нежная. В это время скелетное вытяжение могут заменить на гипсовую повязку.

3. Оперативное лечение, применяют внутрикостный металлоостеосинтез и дистракционный остеосинтез (накладывается на 7-12 недель). Через 2-2,5 месяца больной перестает пользоваться костылями.

Методика ЛФК при диафизарном переломе бедра (консервативное лечение).

1 период - иммобилизационный. 6-8 недель на скелетном вытяжении или 2,5 месяца при лечении гипсовой повязкой.

Задачи ЛФК: повышение общего тонуса больного и адаптация к новому положению, профилактика общих и местных осложнений, усиление процессов регенерации костной мозоли.

Методика ЛФК:

Используются ОРУ, ДУ и СУ(75-80% - 20-25%).

ОРУ: приподнимание туловища, таза, переход в и.п. сидя, движения верхними конечностями.

ДУ: статические и динамические, диафрагмальное и грудное дыхание

Специальные упражнения:

1. Изометрическая гимнастика – статическое напряжение всей ноги (потянуть носок на себя); при напряжении не менять положение ноги и не поднимать одноименной стороны таза. Напряжение до 5 секунд, с задержкой, а не короткими движениями. Повтор 5-6 раз. После каждого напряжения небольшая пауза. Эти движения больной должен выполнять самостоятельно 5-6 раз в течении дня, доводя число движений до 15-20 за одно занятие. Игра «коленной чашечкой», одно напряжение 2-3 секунды, сделать 5 движений, отдых, 3-4 раза.

2. Активные движения в свободных от иммобилизации суставах:

• тыльное сгибание стопы; подтянуть носок на себя и свободно опустить стопу. Темп движения 2-3 сек в одно сгибание; повторить, делая по 5 сгибаний, 5-6 раз.

• подошвенное сгибание пальцев. Темп 2-3 сек; повтор по 6-8 сгибаний, 3-4 раза.

3. Идеомоторные упражнения (движения в тазобедренном и коленном суставах). Мысленно воспроизводить движения лучше всего во время выполнения того или иного двигательного акта (например, при ходьбе или поднимании конечности мысленно сгибать ногу в коленом и голеностопном суставах).

4. Движения здоровой ногой, движения выполняются в полном объеме, но, не причиняя боли).

В конце первого месяца на скелетном вытяжении начинают движения в коленном суставе, когда клинически и рентгенологи чески определяются признаки консолидации. С помощью методиста можно осторожно выполнять сгибание и разгибание.

К концу 2 месяца необходимо обучать больных самостоятельно поднимать поврежденную конечность и выполнять движения в коленном суставе. Если после снятия скелетного вытяжения больному наложили гипсовую повязку, то в первом периоде больного обучают ходьбе на костылях.

2 период – постиммобилизационный.

Задачи ЛФК: обучение ходьбе, тренировка опорной функции стопы, восстановление тонуса мышц и подвижности в суставах, укрепление костной мозоли, профилактика плоскостопия и нарушений осанки.

Этот период начинается после снятия иммобилизации.

ОРУ: и.п. лежа, лежа на боку, спине, животе, сидя и стоя. Увеличивается количество упражнений, увеличивается их дозировка. Для верхних конечностей можно с отягощением, с предметами. Дыхательные упражнения.

С целью профилактики плоскостопия на здоровой конечности, которое может развиться в результате длительной перегрузки, проводится интенсивная лечебная гимнастика для укрепления мышц сводов стопы.

Когда больной начинает приступать к ходьбе на костылях, очень важно с самого начала восстановить у них правильную походку. Обучение ходьбе нужно начинать с медленных шагов вначале на ровном месте, а затем по лестнице.

Особое значение при ходьбе имеет тренировка опорной функции с применением возрастающих осевых нагрузок. для этого необходимо знать количественные показатели переносимости осевой нагрузки. Это может быть достигнуто с помощью специальных приборов: напольных весов «Здоровье», палки-динамометра. Для определения оптимальной величины осевой нагрузки больному под контролем зрения предлагается осторожно производить давление поврежденной конечностью на площадку весов до момента появления незначительной болезненности в области перелома. Этот результат отражает максимальную величину осевой нагрузки и фиксируется в кг или % по отношению к весу тела. Оптимальная величина осевой нагрузки 80-90% от максимальной. Больному необходимо научиться самостоятельно воспроизводить заданную величину. При этом он не должен испытывать боли. Повторное измерение проводиться через каждые 10-15 дней.

Первое измерение осевой нагрузки производят:

• при лечении гипсовой повязкой через 3-4 недели после травмы;

• на скелетном вытяжении, в момент начала ходьбы.

По мере улучшения процессов консолидации гипсовую повязку заменяют на гипсовую лонгету. Производят движения в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах при снятой лонгете. Применяют упражнения с предметами, на тренажерах. Занятия проводятся несколько раз в день. Метод занятий: малогрупповой.

3 период – восстановительный.

Задачи ЛФК: полное восстановление всех нарушенных функций, адаптация к бытовым и профессиональным навыкам, восстановление координации, силовых и скоростных навыков.

Методика ЛФК:

ОРУ выполняются в различных и.п. для всех мышечных групп. Дыхательные упражнения.

Специальные упражнения – выполняются различные движения в суставах всей поврежденной ноги. Разновидности ходьбы, ходьба по лестнице, по разным грунтам. Механотерапия. Упражнения в бассейне. Занятия в бассейне дают возможность обеспечить оптимальную величину осевой нагрузки за счет погружения больного на определенную глубину. Особенно эффективны занятия в воде при восстановлении правильного механизма ходьбы, они позволяют значительно сохранить сроки восстановления полной амплитуды движений в суставах, подвергавшихся иммобилизации.

В занятия включаются нагрузки со спортивной направленностью, элементы ускоренной ходьбы, беговые и прыжковые упражнения.

Методика лечебного массажа при переломе диафиза бедра (консервативное лечение).

1 период – иммобилизационный.

Ведущий симптом – боль, гипертонус мышц. Этот период состоит из 2 этапов – скелетного вытяжения и наложения гипсовой повязки.

1 этап – скелетное вытяжение.

Задачи:

1. Снижение мышечного тонуса, для лучшего сопоставления отломков.

2. Репозиция костных отломков.

Направленность релаксирующая, работа на соединительно-тканных структурах (на поврежденной конечности).

Рабочие сегменты на больной конечности (обходя спицы): тазобедренный сустав, коленный сустав, голеностоп.

Дополнительные сегменты: тазобедренный сустав здоровой конечности, мышцы бедра здоровой конечности, коленный сустав здоровой конечности, мышцы голени на здоровой конечности, стопа на здоровой конечности, со стороны груди (для профилактики застойных явлений в легких) - 2 вариант, живот (можно 2 и 3 вариантом).

2 этап – гипсовая повязка.

Задача: профилактика вторичных, местных проявлений болезни. Улучшение трофики конечности.

Направленность релаксирующая. Работа на соединительно-тканных структурах.

Рабочие сегменты: доступные области позвоночника (поясничный, грудной и шейный отделы), со стороны груди, тазобедренный сустав здоровой конечности, мышцы бедра здоровой конечности, коленный сустав здоровой конечности, мышцы голени здоровой конечности, голеностопный сустав здоровой конечности. Неповрежденная конечности обрабатывается 3 вариантом релаксирующей направленности, т.к. имеется гипертонус.

2 период – постиммобилизационный.

Главный симптом – боль. Направленность релаксирующая вариант 2, 3.

Задача: устранение вторичных местных проявлений травматической болезни.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника. 2 вариант, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

3 период – восстановительный.

Задачи: нормализация мышечного тонуса, стабилизация суставов за счет укрепления мышц, окружающих сустав, улучшение трофики и эластичности связочного аппарата.

Направленность тонизирующая. Вариант работы 3.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

Перелом голени (методика ЛФК и массажа)

Перелом костей голени наиболее часто встречающееся повреждение. Они возникают на различных уровнях, но чаще всего располагаются в нижней, реже в средней и еще реже в верхней трети. В этом месте большеберцовая кость становится менее прочной из-за уменьшения всего объема кости и утончения ее кортикального слоя. Кроме того, на этом уровне кости располагаются более поверхностно, менее прикрыты мышцами и более доступны действию травмирующей силы. Чаще ломаются обе, реже одна из костей голени.

Механизм травмы: механизмы могут быть различными, причем переломы в верхней и средней трети чаще возникают при прямой травме, в то время как повреждения в нижней трети – под непрямым воздействием силы.

При прямой травме обычно возникают поперечные и оскольчатые переломы, при непрямой – косые и винтообразные.

Нередко при непрямом механизме травмы, когда стопа фиксирована, а голень скручивается вокруг своей оси, наступает винтообразный перелом.

Переломы могут быть без смещения, что наблюдается при переломе одной кости, и со смещением, которые отмечаются при переломе обеих костей. характер смещения фрагментов в основном зависит от механизма травмы и направления действующей силы. Смешение отломков имеет 2 фазы. В первую отломки смещаются под влиянием направления действующей силы. Во вторую фазу к ним добавляются смещения по длине в силу ретракции мышц.

Симптомы: голень в области перелома деформирована, за счет гематомы и смещения отломков. Ось ее обычно изменена, дистальная часть голени повернута, чаще всего кнаружи. Голень может быть укорочена, отечна. Активные движения голенью невозможны, движения в голеностопном суставе и пальцами стопы сопровождаются резкими болями. При пальпации определяется резкая болезненность в области перелома. При переломе одной кости или при переломе без смещения клинические признаки выражены менее. Обязательно рентгеновский снимок для выявления характера и степени смещения фрагментов, что важно для выбора метода лечения.

Лечение: может быть консервативным и оперативным, применяют так же сочетание этих методов (консервативное лечение является подготовительным для оперативного).

Гипсовую повязку применяют при переломах без смещения, при угловых смещениях, при поперечных переломах.

При изолированном переломе малоберцовой кости без смещения в нижней трети накладывается У-образная гипсовая повязка, в средней трети – циркулярная гипсовая повязка до середины бедра, в нижней трети – циркулярная гипсовая повязка до верхней трети бедра. Срок фиксации 4 недели, дозированная нагрузка показана через 2 недели. Трудоспособность восстанавливается через 6 недель.

При переломах обеих костей и изолированном переломе большеберцовой кости без смещения используют циркулярную гипсовую повязку с фиксацией коленного и голеностопного суставов. При переломе в верхней и средней трети срок фиксации 2 месяца, в нижней трети – 3 месяца. Дозированная нагрузка дается через 1,5 – 2,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца. Критерием для снятия гипсовой повязки является рентгенограмма и клиническое сращение.

Скелетное вытяжение накладывается на 3-4 недели. Спица вводится через пяточную кость. После накладывается циркулярная гипсовая повязка до средней трети бедра на 2-2,5 месяца.

Показания к оперативному лечению: неудачное лечение консервативными методами; при переломах двух костей со смешением на уровне проксимального отдела; при некоторых видах открытых переломов; при неправильно срастающихся или сросшихся переломах.

Применяют внутрикостный металлоостеосинтез. При всех видах обязательна дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Сроки сращения и восстановления работоспособности аналогичны консервативному методу лечения.

Он позволяет не только репонировать и удерживать отломки, но и раньше приступить к нагрузке конечности, движениям в соседних суставах, быстрее восстановить функцию. Иммобилизация длится 9 недель.

Методика восстановительного лечения аналогична методике при переломе диафиза бедренной кости.

Методика ЛФК при консервативном методе лечения при переломах голени.

1 период – иммобилизационный. Нога находится на скелетном вытяжении и после накладывается гипсовая повязка. Либо сразу накладывается гипсовая повязка.

Задачи ЛФК:

1. улучшение общего состояния больного.

2. Профилактика образования контрактур в коленном и голеностопном суставах, мышечных атрофий.

3. Улучшение процессов консолидации.

4. Подготовка к ходьбе на костылях.

Методика:

Выполняется общеразвивающая гимнастика, движения верхними конечностями, приподнимание таза, туловища. К концу срока выполняются упражнения на тренировку вестибулярного аппарата. У лиц пожилого возраста в ближайшее время после перелома развиваются гипостатические явления в легких, наступает декомпенсация в деятельности сердечно-сосудистой системы. Поэтому необходимы упражнения, расширяющие грудную клетку, дыхательные упражнения с акцентом на выдох.

Дыхательные и общеразвивающие упражнения чередуются со специальными: активные движения пальцами ног, изометрической напряжение мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения для голеностопного сустава. Напряжение мышц производится в медленном темпе, достаточной интенсивности, в чередовании с напряжением мышц симметричной нижней конечности. Начинают с 4-6 и доводят до 20-30 напряжений каждой мышечной группы, повторяя несколько раз в день. После снятия скелетного вытяжения и наложения гипсовой повязки больного обучают передвигаться с помощью костылей, опираясь на ногу.

2 период – постиммобилизационный. Начинается после снятия гипсовой повязки.

Задачи ЛФК: восстановление движений в голеностопном суставе, борьба с отечностью поврежденной ноги, профилактика травматического плоскостопия, развития деформации стопы, разрастания «шпор», искривления пальцев. С этой целью сразу же после снятия гипса в обувь вкладывают специально сделанный супинатор.

Методика:

В занятия наряду с общеразвивающими упражнениями, охватывающими все группы мышц, включают специальные: активные движения пальцами стопы – захватывание мелких предметов, их удержание, движения стопой, тыльное и подошвенное сгибание, супинация и пронация, перекатывание ногой теннисного мяча. И.п. вначале – лежа и сидя с опорой стопы на поверхность пола (без нагрузки на ногу). Движения в коленном и тазобедренном суставах. Выполняются упражнения в различных вариантах ходьбы: на носках, на пятках, на наружном или внутреннем своде стопы, вперед спиной, боком скрестным шагом, в полуприседе и др.; упражнения с опорой стопы на перекладине, на велотренажере. При отеках рекомендуется лежать по 10-15 минут 3-4 раза в день, приподняв ноги под углом 120-130 в тазобедренных суставах, после чего выполнять следующие специальные упражнения:

• сокращение четырехглавых мышц бедра (20-30 раз). Темп медленный. Дыхание свободное.

• сгибание и разгибание стоп (10-20 раз). Темп медленный. Дыхание свободное.

• сгибание и разгибание пальцев (10-20 раз). Темп медленный. Дыхание свободное. Пауза 1-2 минуты.

• круговые движения стопами (по 10 раз в каждую сторону). Темп средний. Дыхание свободное.

• сгибание и разгибание стоп с максимальной амплитудой (10-20 раз). Темп средний. Дыхание свободное.

• поочередное сгибание ног к животу (носки «на себя») (10 раз каждой ногой). Темп средний. Дыхание свободное.

• разведение и сведение носков ног с максимальной ротацией всей ноги (10 раз). Темп средний. Дыхание свободное.

• поочередное поднимание прямых ног до угла 90 в тазобедренных суставах (носки «на себя») (10 раз каждой ногой). Темп средний. Дыхание свободное.

• сокращение четырехглавых мышц бедра (20-30 раз). Темп медленный. Дыхание свободное.

• поднимание прямой поврежденной ноги до угла 90 в тазобедренном суставе с одновременным сгибанием и разгибанием пальцев и стопы на весу (10 раз). Темп средний. Дыхание свободное.

• отдых в положении лежа с поднятыми ногами (5-10 минут).

3 период – восстановительный.

задачи:

полное восстановление силы, координации движений, подвижности в суставах. Профилактика нарушений осанки и восстановление правильной ходьбы. Адаптация организма к возрастающим нагрузкам.

Методика:

В этом периоде возможны недостаточность или ограничение амплитуды движений в суставах, снижение силы и выносливости мышц поврежденной конечности. С целью быстрейшего восстановления трудоспособности больного следует продолжать занятия ЛГ. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности и плотности процедуры, количества упражнений и их повторяемости, различных и.п. Рекомендуется дозированная ходьба, бег, упражнения в бассейне, трудотерапия, упражнения на тренажерах.

Одним из критериев восстановления трудоспособности больных являются удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности.

Методика массажа при переломах голени (консервативное лечение) методика строится с учетом период ЛФК.

1 период – иммобилизационный. Больной находится на скелетном вытяжении. Массаж начинается со 2 дня.

Задачи:

- оказание обезболивающего действия,

- снижение напряжения тканей в первые дни,

- улучшение кровообращения и лимфооттока,

- стимуляция процессов регенерации,

- предупреждение формирования контрактур и атрофий.

Направленность релаксирующая. Вариант работы – 2, 3.

Рабочие сегменты: мышцы бедра травмированной конечности, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

Дополнительные сегменты: со стороны груди, живот, бедро здоровой ноги, коленный сустав здоровой ноги, голень здоровой ноги, стопа здоровой ноги.

2 период – постиммобилизационный.

Задача: восстановление амплитуды движения в суставах конечности.

Рабочие сегменты:

- пояснично-крестцовый отдел позвоночника (обрабатывается 2 вариантом),

- бедро поврежденной ноги,

- коленный сустав поврежденной ноги,

- голень поврежденной ноги,

- стопа поврежденной ноги.

Эти сегменты обрабатываются 3 вариантом.

3 период – восстановительный.

Задача: восстановление сократительной способности мышц и качества мышц.

Рабочие сегменты: пояснично-кресцовый отдел позвоночника (обрабатывается 2 вариантом), бедро поврежденной ноги, коленный сустав поврежденной ноги, голень поврежденной ноги, стопа поврежденной ноги. Эти сегменты обрабатываются 3 вариантом. Направленность тонизирующая.

Повреждения коленного сустава

Строение, анатомо-физиологические особенности коленного сустава.

Коленный сустав является самым крупным и сложным суставом тела. Он образован суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей и задней поверхностью надколенника, к которому прикрепляется капсула сустава. Медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости противостоят медиальному и латеральному мыщелкам большеберцовой кости. Однако кривизны суставных поверхностей мыщелков этих костей друг другу не соответствуют. Суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости только слегка вогнуты, в то время как суставные поверхности мыщелков бедренной кости имеют значительную кривизну. Это несоответствие выравнивается наличием менисков.

Мениски – внутренний (медиальный) и наружный (латеральный) располагаются на суставной площадке большеберцовой кости. В поперечном разрезе они имеют клиновидную форму. Периферический край их уплощен и сращен с капсулой сустава, а внутренний оканчивается тонким слоем и свободно выстоит в полость сустава. По своей форме полулунные хрящи несколько отличаются друг от друга. Если внутренний мениск имеет «С»- образную форму, то наружный «О»- образную. Мениски построены из фиброзного хряща, покрытого сверху и снизу тонким слоем гиалинового хряща.

Наружный мениск имеет большую подвижность. Это объясняется тем, что его прикрепление более рыхлое и слабое.

При непрямом механизме травмы коленного сустава повреждается не один орган, эти травмы всегда комбинированы.

Повторные травмы коленного сустава всегда вызывают атрофию мышц бедра, вследствие наличия постоянного очага раздражения в суставе. Атрофия четырехглавой мышцы бедра наступает рефлекторно, а так же обуславливается ограничением функции конечности, щадящим отношением больного к поврежденному органу.

Функции менисков:

1. Заполняют пространство между бедром и большеберцовой костью, равномерно распределяя нагрузку на большую поверхность.

2. Уменьшают толчки и сотрясение при движении.

3. Удерживают в определенном положении боковые связки сустава, напрягая их при ослаблении и ослабляют при напряжении.

4. Устраняют имеющуюся инконгруентность суставных поверхностей, предупреждают возможность ущемления капсулы при движении в суставе.

Основные движения в коленном суставе сводятся к сгибанию и разгибанию в пределах 150-160. Возможны и ограниченные вращательные движения.

После удаления менисков их функцию выполняет суставная жидкость.

Спустя 2-3 месяца с момента операции можно производить такие же движения как и на здоровой ноге, что свидетельствует об анатомическом и функциональном восстановлении связочного аппарата.

Коленный сустав укреплен рядом прочных связок. Спереди проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое прикрепляется к основанию надколенника и продолжается от его верхушки в качестве связки надколенной чашки, прикрепляющейся у бугристости большеберцовой кости. В боковых частях коленного сустава проходят от надмыщелков бедренной кости, соответственно к медиальному мыщелку большеберцовой кости и к головке малоберцовой кости, – боковая большеберцовая и боковая малоберцовая связки. Они играют роль тормозов и при чрезмерном перегибании в суставе могут повреждаться. В полости сустава проходят передняя и задняя крестообразные связки, которые соединяют друг с другом бедренную, большеберцовую кости.

ЛФК и массаж при повреждениях менисков

Повреждения менисков занимают первое место среди внутренних повреждений коленного сустава и встречаются наиболее часто у лиц, физически активных и занимающихся спортом (футболисты, гимнасты, лыжники). Отмечено также, что разрывы менисков у определенных групп рабочих встречаются чаще, чем у других, например, у горнорабочих, садоводов и каменщиков, работа которых связана с положением на корточках. У мужчин разрывы менисков наблюдаются чаще, чем у женщин.

Механизм травмы: Наиболее часто мениски повреждаются в возрасте 20-30 лет. Установлено также, что внутренний мениск (медиальный) травмируется в 10 раз чаще, чем наружный. Это объясняется как анатомическими особенностями внутреннего мениска, так и типичным механизмом разрыва. Для механизма повреждения медиального мениска характерным является резкая ротация голени кнаружи или бедра кнутри при слегка согнутом коленном суставе и фиксированной стопе. В спорте разрывы встречаются при недостаточной разминке. При резких переходах из положения сидя на «корточках» в вертикальное положение. Это непрямой механизм травмы. Прямой механизм травмы заключается в непосредственном воздействии на колено, например, удар по колену.

Различают частичные и полные разрывы. Нередко разрывы менисков сочетаются с повреждением боковых и крестообразных связок, переломами костей, участвующих в образовании коленного сустава. Оторванная часть, сохраняя связь с передним или задним рогом, часто перемещается, ущемляется между мыщелками бедра и голени, вызывая блокаду сустава, которая проявляется внезапным ограничением движений (преимущественно разгибания), острой болью, прогрессирующим травматическим синуситом. В отдельных случаях больные могут самостоятельно устранить блокаду ротационно-качательными движениями в сочетании с растиранием и поглаживанием коленного сустава. Блокады обычно рецидивируют.

Клиника: начало клинических проявлений связано с травмой сустава, иногда незначительной. Диагностика повреждений мениска непосредственно после травмы представляет определенные трудности. В остром периоде преобладают сильные боли и расстройства функции коленного сустава. Он увеличивается в объеме, контуры сглажены. Конечность несколько согнута, активно не разгибается, пассивное разгибание крайне болезненно; при ущемлении мениска разгибание невозможно.

После устранения блокады острая боль прекращается, синовит уменьшается, функция конечности ограниченно восстанавливается. В период между ущемлениями больные жалуются на неопределенные боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе по лестнице вниз; ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета; невозможность полного разгибания и переразгибания ноги в коленом суставе. Отмечается атрофия медиальной широкой мышцы бедра. Степень атрофии находится в прямой зависимости от времени, прошедшего после повреждения мениска.

При подозрении на повреждения мениска обязательно производят рентгенограмму коленного сустава, чтобы исключить костные повреждения в суставе. Разрыв мениска по рентгенограмме определить почти невозможно.

Лечение: начинают с консервативных мероприятий: при синовите или гемартрозе выполняют пункцию. Накладывают гипсовую лонгету на 2-3 недели. Небольшие повреждения менисков (надрывы) могут срастись без остаточных нарушений. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель. Полные разрывы менисков не срастаются и в последующем наступают повторные ущемления.

Разрывы менисков и повторяющиеся блокады подлежат оперативному лечению. В зависимости от характера разрыва удаляют оторванную часть или иссекают весь мениск. В послеоперационном периоде – иммобилизация гипсовой повязкой в течение 1,5-2 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Применение ЛФК как в дооперационном, так и послеоперационном периодах, клинически и физиологически обоснованно. Необходимость раннего назначения физических упражнений в послеоперационном периоде диктуется тем обстоятельством, что постельный режим приводит к развитию нарушений регуляции кровообращения, выражающихся в ортостатических расстройствах при вставании, возникновении тромбозов, тромбофлебитов и эмболий, гемо- и лимфостазов, развитием бронхопневмоний, мышечных атрофий.

Особое значение приобретает проведение ЛФК у больных старшего возраста. У них особенно быстро развивается мышечные атрофии, для ликвидации которых и восстановления мышечной силы требуются значительно большие сроки, чем у молодых людей.

ЛФК назначается с первых дней поступления в стационар, после установления диагноза. Методы исследования: гониометрия, исследование пульса, А/Д, субъективное состояние.

Физическую нагрузку можно регулировать следующим образом:

1. Изменением продолжительности занятия, количества упражнений и их повторений.

2. Выбором физических упражнений. Вначале для мелких и средних, затем крупных мышечных групп.

3. Чередованием упражнений в напряжении и расслаблении, пауз.

4. Изменением исходного положения. Вначале – лежа, затем стоя.

5. Характером выполнения физических упражнений.

Амплитуда движений в начале курса лечения ограничивается, а по мере выздоровления увеличивается и к концу достигает максимальной величины. На каждом занятии должна соблюдаться ритмичность. Не следует применять рывковых движений и чрезмерных усилий. Темп вначале курса медленный, постепенно он возрастает до среднего и быстрого. Степень мышечного напряжения все время увеличивается.

Противопоказания к ЛФК: общее тяжелое состояние, постоянные сильные боли и большой выпот в оперированном коленом суставе, высокая температура тела, наличие блокады движений в суставе.

ЛФК до операции.

Задачи: обучение больного правильному дыханию, обучение техники выполнения упражнений первых дней после операции, поддержание тренированности.

Методика:

И.п. – лежа, сидя и стоя. Используются ОРУ для верхних и нижних конечностей и туловища. Не выполняется сгибание и разгибание в коленном суставе.

В некоторых случаях, когда имеется значительное ограничение объема движений в коленном суставе, перед операцией ставится задача по возможности восстановить нужную амплитуду движений с тем, чтобы в послеоперационный период можно было легче разрабатывать и достичь полного восстановления функций. С этой целью назначаются специальные упражнения в сгибании и разгибании больной ноги, применяются движения стопой, пальцами. Изометрическая гимнастика. Отведение и приведение, поднимание вверх и опускание прямой ноги. При отрицательно выраженной боли рекомендуется производить активное поднимание прямой ноги с грузом. Особое внимание на здоровую конечность, т.к. после операции нагрузка на нее возрастет вдвое. Можно назначать упражнения в воде, механотерапию и другие методы.

Формы:

• утренняя гигиеническая гимнастика, ежедневно, в утренние часы. 8-10 гимнастических упражнений. Метод – групповой. Если больному трудно ходить, то и.п. – лежа. Упражнения для мышц верхней конечности, дыхательные упражнения, затем мышцы туловища и нижних конечностей. Занятие начинается с ходьбы.

• самостоятельные занятия по 10-15 минут. 5-6 раз в день.

• процедура ЛФК.

ЛФК после операции.

Весь послеоперационный курс лечения разбивается на три периода.

1 период – иммобилизационный. Характеризуется возможным повышением температуры тела, бессонницей, отсутствием аппетита, снижением общего тонуса. Вынужденное положение в отдельных случаях может привести к застойным явлениям в легких. Оперированная нога, в гипсовой лонгете, находится на шине Беллера.

Задачи ЛФК: предупреждение осложнений (общих и местных), повышение общего жизненного тонуса.

Методика:

Занятия назначаются со 2 дня после операции. При наличии сопутствующих заболеваний, при высокой температуре тела, сильных болях – ЛФК назначается в более продолжительные сроки.

В первые дни комплекс состоит из ОРУ для здоровых конечностей и туловища и специальных упражнений для оперированной нижней конечности. Из специальных упражнений применяются: движения стопой, пальцами стопы, изометрические напряжения и расслабления четырехглавой мышцы бедра, всех мышц бедра. Длительность каждого сокращения 5-7 секунд по 20-30 раз. Обязательным условием является применение дыхательных упражнений, как статического так и динамического характера.

Все гимнастические упражнения, выполняемые в первые дни, не должны быть сложными и не давать большой нагрузки на организм.

С 3 дня занятий, в зависимости от индивидуальных особенностей больного, применяются упражнения в виде отведения и приведения ног в тазобедренных суставах. На время их выполнения нога снимается с шины Беллера.

С 3-4 дня шину убирают, а ногу укладывают на подушку в разогнутом положении, чтобы предотвратить образование разгибательной контрактуры. Известную роль играют идеомоторные упражнений, они позволяют более успешно вести борьбу с ограничением подвижности в коленном суставе, предупреждают образование спаек.

Основная масса специальных упражнений – активные, если же больной сам не может поднять ногу, то методист ему помогает. При этом он поддерживает его ногу и слегка помогает движению, делая его плавным и безболезненным. Пассивные движения в этот период применяют ограниченно, т.к. они вызывают сильные боли и могут привести к осложнениям. До наступления полного заживления раны, когда выражена болезненность сустава, движения в нем выполняются очень осторожно, медленно, без усилий.

В зависимости от индивидуальных особенностей больных ходьбу с помощью костылей без опоры на оперированную конечность можно разрешать с 3-7 дня после операции. при подготовке больного к вставанию и ходьбе применяются упражнения для укрепления мышц верхних конечностей и плечевого пояса.

С 4-5 дня с целью восстановления силы и тонуса четырехглавой мышцы бедра и других мышц добавляются поднимание ноги в тазобедренном суставе и коленном суставе в и.п. лежа на животе и сидя. Изометрические упражнения для коленного сустава.

С 6-7 дня – и.п. стоя.

С 8-10 дня (после снятия швов) – сгибание и разгибание без гипсовой лонгеты на время занятия.

Как дополнение можно использовать лечение положением, смена каждые 3-4 часа, положения максимального сгибания в оперированном суставе на полное разгибание.

Продолжительность занятий 10-15 минут. После занятия ноге придается возвышенное положение.

Чрезмерная ранняя нагрузка на оперированную конечность, связанная с вставанием и ходьбой с опорой, может привести в увеличению выпота и усилению болей.

Формы: УГГ, процедура ЛФК, самостоятельные занятия.

Задачи массажа в 1 период: уменьшение боли, снижение гипертонуса мышц.

Методика массажа в 1 период:

Т.к. отмечается гипертонус мышц, боль, нарушение лимфооттока, направленность массажа будет релаксирующая.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Обрабатывается 2 вариантом, тазобедренный сустав, мышцы бедра. На коленном суставе не работаем и на нижележащих отделах тоже.

2 период начинается после снятия швов (8-10 день). Продолжается до начала нагрузки конечности ходьбой (14-22 день).

Задачи ЛФК во 2 период:

1. Дальнейшее укрепление организма.

2. Восстановление силы мышц оперированной конечности.

3. Устранение контрактур.

4. Обучение ходьбе и упражнениям бытового характера.

Методика ЛФК:

Занятия проводятся в кабинете ЛФК. И.п. – лежа на спине, боку, животе, сидя и стоя на здоровой ноге. С 12-14 дня – ходьба на костылях, опираясь на оперированную ногу. Постепенно тяжесть тела переносится с больной на здоровую ногу. Кроме приседаний и полуприседаний, сгибаний и разгибаний оперированной конечности применяются раскачивающие движения. К концу этого периода приседания и полуприседания можно выполнять с опорой на две ноги.

Обучение больного правильной ходьбе начинается еще задолго до того момента, когда он самостоятельно научиться опираться на оперированную нижнюю конечность. Применяются упражнения в постепенном переносе тяжести тела со здоровой ноги на больную в и.п. стоя у гимнастической стенки, придерживаясь руками за рейку.

Затем даются переступания с ноги на ногу, с пятки на носок, в лазании. При подъеме по лестнице движения нужно начинать со здоровой ноги, а при опускании вниз – с оперированной.

К концу второй недели дается задание при ходьбе приступать оперированной ногой, приучая ее тем самым к опоре. Несколько позднее ходьба с помощью одного костыля, стула или палочки. 15-30 минут.

Для увеличения амплитуды движений в суставе можно использовать мешочки с песком.

Применяются упражнения в воде. В воде уменьшается вес конечности, тепло снижает рефлекторную возбудимость, уменьшаются судороги и боль. Ванны применяются через день по 15-20 минут. В и.п. лежа на спине: статическая гимнастика, движения стопами и пальцами, движения в коленном суставе, поднимание, опускание, отведение и приведение прямых ног. В и.п. – сидя: согнутое колено. В и.п. - лежа на боку: сгибать и разгибать ногу. В и.п. лежа на животе: сгибание и разгибание голени. Противопоказания к занятиям в воде: кожные заболевания. Кроме занятий в ваннах можно использовать элементы плавания в бассейне.

Применяется механотерапия. Наиболее целесообразны упражнения на блоковой установке с грузом, вес которого можно изменить. Это упражнение способствует увеличению объема движений и значительно укрепляет четырехглавую мышцу бедра. Аппарата маятникового типа, пассивно раскачивающие сустав, просты и удобны. Требуют правильной фиксации конечности и строгого соответствия оси движения с осью аппарата. 5-20 минут.

Задачи массажа:

1. Восстановление подвижности в суставе.

2. восстановление функциональных характеристик НМА.

Методика: направленность массажа остается релаксирующей.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Обрабатывается 2 вариантом, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, голеностопный сустав и стопа.

3 период – восстановительный. Начинается с момента прекращения пользования костылями (14-22 день).

Задачи ЛФК:

1. Восстановление полного объема движений в коленном суставе, устойчивости и опорной функции в оперированной конечности.

2. Обучение навыкам правильной ходьбы.

3. Подготовка всего организма к трудовой деятельности.

4. Укрепление мышц стопы.

Методика:

Тугоподвижность коленного сустава, ослабление мышц стопы и уплощение ее свода нарушают опорную и рессорную функцию, лишают больного возможности нормально стоять и передвигаться. С этой целью используют упражнения в ходьбе на наружном крае стопы, на носках, переступания. Ходьба, осложненная переступанием и танцевальными шагами.

Для восстановления трудовых навыков используют упражнения на координацию и элементы трудотерапии.

Тренировку в ходьбе без костылей производят в медленном темпе, укоротив длину шага. Если больной начинает передвигаться быстро и широкими шагами, то хромота становиться более заметной, это приводит к развитию асимметричной походки.

После освоения навыков симметричной походки по прямой линии – перешагивание через небольшие препятствия. Постепенно увеличивается время ходьбы. Постепенно в комплекс вводятся прыжки простые и со скакалкой, глубокие приседания. Разные и.п. упражнения со снарядами. Бег. Волейбол. 30-45 минут.

Задача массажа: полное восстановление функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата.

Методика:

Для того чтобы восстановить тонус мышц, амплитудные характеристики необходима тонизирующая направленность массажа.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Обрабатывается 2 вариантом, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, голеностопный сустав и стопа. Обрабатываются 3 вариантом.

Как уже отмечалось, наиболее часто повреждаются мениски именно у спортсменов. Поэтому реабилитационные мероприятия у данного контингента не заканчиваются третьим этапом, а продолжаются далее.

4 этап для спортсменов начинается после восстановления полного объема движений в коленном суставе, при отсутствии в нем выпота и болей, и продолжается до возобновления спортивной тренировки (3-4 месяца после менискэктомии).

Цель – полное восстановление спортивной работоспособности. В это время у больных уменьшается атрофия мышц бедра и голени, однако, сила и тонус четырехглавой мышцы бедра еще полностью не восстановлены для того, чтобы приступать к спортивной тренировке. Известно, что в момент спортивной тренировки и соревнований на коленный сустав приходится большая нагрузка и без специальной подготовки больной не может сразу же приступить к занятиям спортом. Попытки раннего возобновления спортивной тренировки надолго выводят спортсменов из строя, у них развивается послеоперационный синовит. Занятия ЛФК в этот период рекомендуется проводить в спортивном зале, на стадионе. Необходимы совместные наблюдения врача ЛФК и тренера, чтоб избежать перетренировки и повторных рецидивов заболевания.

На данном этапе используются спортивные игры, ходьба, плавание, прогулки на лыжах, езда на велосипеде. В комплекс с лечебной гимнастикой включаются специальные упражнения (подготовительные, подводящие), характерные для определенного вида спорта. Причем удельный вес их постоянно возрастает, таким образом, занятия ЛФК переходят в тренировку.

Основной формой в 4 периоде является урок, состоящий из подготовительной части, подводящих и имитационных упражнений избранного вида спорта. В заключительной части дыхательные упражнения и упражнения на расслабление.

Общая продолжительность занятий от 45 до 60 минут при ежедневном режиме тренировки или 1,5-2 часа в день по 3 раза в неделю.

Методика ЛФК и массажа при повреждениях связок коленного сустава

Повреждения боковых связок коленного сустава наиболее часто наблюдаются у спортсменов, артистов цирка и балета. различают частичный надрыв связки и полный разрыв с расхождением ее концов. Внутренняя боковая связка повреждается чаще наружной, обычно при резком отклонении голени кнаружи или по механизму, аналогичному разрыву медиального мениска. Основным клиническим признаком повреждения является боковая подвижность голени.

Лечение частичных разрывов связок проводится методом иммобилизации конечности глубокой задней лонгетой на 3-4 недели. При полном разрыве связок показано оперативное восстановление их. в послеоперационный период иммобилизация осуществляется гипсовой повязкой до средней трети бедра на 2-3 недели с последующим назначением ЛФК по методике первого периода. После прекращения иммобилизации занятия проводятся по методике второго и третьего периодов лечения повреждения менисков.

Повреждения крестообразных связок относятся к тяжелым травмам коленного сустава, приводящим к значительному нарушению его функции. Различают полные и неполные разрывы этих связок. Ведущим симптомом повреждения является симптом «выдвижного ящика»: при разрыве передней связки голень легко выдвигается кпереди по отношению к бедру, а при разрыве задней – кзади.

При неполном разрыве крестообразных связок применяется консервативный метод лечения: конечность подвергается иммобилизации гипсовой повязкой до средней трети бедра на 3-5 недель. При полном разрыве восстановление целостности связок достигается оперативным путем либо производят замену пластическими материалами.

1 период – ЛФК назначают на 2-3 день после операции.

Задачи: повышение мышечного тонуса, предупреждение спаек между сухожилием прямой мышцы бедра и окружающими его тканями.

Методика:

В занятия включают ДУ и ОРУ, движения в суставах неповрежденной конечности с преодолением сопротивления (резиновых бинтов, ножных экспандеров), а также упражнения, направленные на укрепление мышц сводов стопы. для оперированной конечности применяют активные движения пальцами стопы в голеностопном и тазобедренном суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени. спустя 3-4 недели после операции разрешается частичная нагрузка на оперированную конечность.

Методика массажа в 1 период: т.к. отмечается гипертонус мышц, боль, нарушение лимфооттока, направленность массажа будет релаксирующая.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Обрабатывается 2 вариантом, тазобедренный сустав, мышцы бедра. На коленном суставе не работаем и на нижележащих отделах тоже.

2 период – начинается через 5-7 дней после операции.

Задачи:

1. Восстановление полной амплитуды движений в суставе.

2. Нормализация функций нервно-мышечного аппарата.

3. Восстановление нарушенного механизма ходьбы.

Методика: т.к. одной из главных задач является восстановление функции коленного сустава, то основные и.п. – лежа на спине, а в последующем – лежа на боку, животе и сидя. Важно не вызывать растяжения восстановленной связки.

Для увеличения амплитуды движения в коленном суставе эффективны упражнения в ходьбе с перешагиванием через набивные мячи, препятствия, имеющие различную высоту, ходьба по лестнице, упражнения на велотренажерах. Наряду с этим, следует проводить лечение положением.

Задачи массажа: восстановление подвижности в суставе, восстановление функциональных характеристик НМА.

Методика: направленность массажа остается релаксирующей.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника (обрабатывается 2 вариантом), тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени.

3 период – примерно через 3-4 месяца после операции при нормальной амплитуде движений в коленном суставе и достаточной силе и выносливости мышц.

Задачи:

1. Подготовка больного к основным видам деятельности.

2. Адаптация к физическим нагрузкам.

Методика ЛФК: используются различные виды передвижений, прыжки, бег, занятия в воде, на тренажерах.

Задача массажа: полное восстановление функциональных возможностей НМА.

Методика массажа: для того чтобы восстановить тонус мышц, амплитудные характеристики необходима тонизирующая направленность массажа.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Обрабатывается 2 вариантом, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, голеностопный сустав и стопа. Обрабатываются 3 вариантом.

Профилактика повреждений коленного сустава.

Какими бы не были совершенными методы лечения, гораздо легче и проще предупредить повреждения. Травматизм разделяется на бытовой, производственный и спортивный. Для профилактики производственного травматизма необходимо соблюдать правила техники безопасности. Большую роль в деле профилактики спортивного травматизма играет рациональный режим нагрузки и отдыха. Систематическое использование массажа и закаливающих процедур способствует профилактике многих повреждений и заболеваний.

Повреждения и заболевания у спортсменов происходят при нерациональных занятиях спортом, когда есть недочеты и ошибки в методике, плохая материально-техническая база, недисциплинированность, слабое физическое состояние. Тренер должен знать результаты медицинских заключений врача. Перегрузка программы занятий приводит к переутомлению участников. Правильное проведение предварительной разминки. Соблюдение страховки.

Профилактика травм коленного сустава на занятиях отдельными видами спорта:

баскетбол. Необходимо создать безопасные условия для проведения занятий. Обувь должна не скользить

Борьба. Причинами травм являются применение неправильных приемов и недостаточная физическая подготовка. Тренер должен обучить навыкам самостраховки, правильному падению и другим техническим приемам. Во время тренировок нужно включать упражнения для укрепления сумочно-связочного аппарата коленного сустава. Обувь борца должна плотно облегать стопу и голеностоп.

Волейбол. Необходимо обучить правильному приему мяча, мягкому приземлению, проводить игры на площадках с гладким полом.

Гимнастика. Обеспечить правильное санитарно-гигиеническое содержание гимнастического зала. страховка. Хорошее состояние кожи ладоней.

Лыжный спорт. обучить поворотам, спускам и торможению. Лыжи и крепления должны быть хорошо подогнанными, прочными.

Футбол. Правильная разминка. Бинтование эластическим бинтом, использование надколенников.

Легкая атлетика. Следить за состоянием беговой дорожки.

Повреждения лодыжек.

Переломы лодыжек встречаются часто и составляют до 60% переломов костей голени, что связано с анатомическими особенностями голеностопного сустава.

Механизм травмы: переломы лодыжек возникают в основном при непрямой травме, причем важнейшее значение имеют боковые и ротационные движения. При подвертывании стопы кнаружи или кнутри происходят чрезмерные, выходящие за пределы физиологических возможностей движения, которые приводят к разрыву связок голеностопного сустава или перелому костей. Сложный механизм травмы при переломе лодыжек обуславливает большое разнообразие переломов.

Различают:

• перелом лодыжек без смещения;

• изолированный перелом наружной лодыжки со смещением;

• изолированный перелом внутренней лодыжки со смещением;

• переломы внутренней и наружной лодыжек с подвывихом стопы кнаружи;

• переломы внутренней и наружной лодыжек с подвывихом стопы кнутри;

• перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости;

• перелом обеих лодыжек и переднего края большеберцовой кости.

Переломы лодыжек без смещения.

Встречаются изолированные переломы внутренней и наружной лодыжек, либо одновременно обеих. Из одиночных переломов чаще встречается перелом наружной лодыжки. Переломы обеих лодыжек без смещения сопровождаются выраженной отечностью, гематомой и локализованной болезненностью. Активные сгибательные и разгибательные движения возможны, но болезненны.

Лечение: фиксация голеностопного сустава с помощью гипсовой лонгеты от коленного сустава до пальцев, не менее 5-6 недель. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 недель.

изолированный перелом наружной лодыжки со смещением.

Встречается часто. Из-за того, что наружная лодыжка длиннее внутренней, поэтому в большей степени ограничивает боковые движения стопы. Относительно пронационное положение стопы в нормальных условиях, обуславливает более часто встречающийся пронационный механизм перелома. Однако и при супинационном механизме наружная лодыжка чаще всего оказывается поврежденной, поэтому можно сказать, что почти при любом избыточном движении стопы в боковом направлении наружная лодыжка подвержена перелому.

Клинические признаки выражаются в отечности и кровоизлиянии в области перелома, резкой болезненности при пальпации, которая уливается при попытке произвести активные движения.

Лечение: гипсовой повязкой на 5-6 недель, сроки нетрудоспособности от 8 до 9 недель. Нагружать стопу можно только через 4-5 недель, при этом гипсовую повязку не снимают.

Изолированный перелом внутренней лодыжки со смещением.

Более тяжелый, чем предыдущий. По механизму возникновения они могут быть супинационными или пронационными. Общий срок гипсовой иммобилизации 6-7 недель.

переломы внутренней и наружной лодыжек с подвывихом стопы кнаружи.

В области голеностопного сустава значительный отек и деформация. Движения стопой ограниченны из-за болей. Иммобилизация гипсовой повязкой, гипсовый сапожек. Нагрузка с 10-14 дня. Срок иммобилизации 2-2,5 мес. Трудоспособность через 3-3,5 месяца.

переломы внутренней и наружной лодыжек с подвывихом стопы кнутри.

Встречается редко. Клиника и лечение аналогично предыдущему повреждению.

перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости.

Механизм травмы пронационный. Жалобы на отек и деформацию голеностопного сустава. При осмотре смещение стопы кнаружи и кзади, она как бы укорочена. Движения в голеностопном суставе резко ограничены и болезненны.

Лечение: гипсовой повязкой на 2,5-3 месяца. Дозированная ходьба с опорой на костыли с 12-14 дня. Трудоспособность через 3-4 месяца.

перелом обеих лодыжек и переднего края большеберцовой кости.

Возникают реже. Жалобы те же, но стопа внешне как бы удлиненна в связи со смещением ее кпереди. Лечение такое же.

Методика ЛФК и массажа:

1 период – иммобилизационный.

В период нарастания отека (в ближайшие дни после репозиции отломков и наложения гипсовой повязки) показано приподнятое положение голени (на шине).

Задачи:

1. Улучшение общего состояния.

2. Улучшение гемодинамики.

3. Профилактика мышечных атрофий и контрактур.

Методика:

ЛФК назначается через 2 дня после наложения иммобилизации. Во время занятий необходимо укрепить все мышечные группы неповрежденной конечности, туловища и рук. Активные движения пальцами и осторожные движения в коленном суставе улучшают кровообращение. И.п. – сначала лежа, затем сидя и стоя.

При отсутствии признаков расстройств кровообращения в периферических отделах поврежденной конечности (отек пальцев) больному рекомендуется ходьба с тростью с опорой на специально приспособленное стремя с постепенным увеличением длительности нагрузки от 10 минут до 60 и более. Общая нагрузка способствует улучшению сна, аппетита, настроения.

Направленность массажа – релаксирующая.

Рабочие сегменты: пояснично-кресцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав.

2 период – постиммобилизационный.

Задачи:

1. Восстановление функции голеностопного сустава.

2. Тренировка мышц голени.

3. Укрепление сводов стопы.

Методика:

Занятия проводятся ежедневно. Метод – индивидуальный или малогрупповой. Формы: урок, утренняя гигиеническая гимнастика, самостоятельные занятия, прогулки. Общая нагрузка увеличивается за счет использования большего количества упражнений, их повторов. Больной выполняет комплекс упражнений в и.п. сидя, включающий свободные движения стопой, вначале в сагиттальной плоскости – сгибание и разгибание, а затем, при наличии прочной консолидации отломков, - приведение, отведение и круговые движения стопой.

Для ускорения восстановления нормального размаха движений в голеностопном суставе используются упражнения с опорой стопы на качалку, в перекатывании мяча двумя ногами.

При сохранении стойкого ограничения подвижности в голеностопном суставе в боле отдаленный срок после перелома показана группа упражнений в и.п. стоя – приседание с опорой на рейку, сгибание ноги в коленном суставе в выпаде. Целесообразно выполнять некоторые движения в воде.

Больной вначале передвигается с помощью костылей, а затем с помощью палки. Важно, чтобы с самого начала он правильно выполнял все элементы ходьбы: стопы должны ставиться параллельно на ширину собственной стопы; выносить ногу вперед следует сгибая ее в коленном суставе, а в момент постановки стопы на пятку нога должна быть выпрямлена; перекат стопой должен осуществляться полностью; передвигаться следует обычными шагами, а не приставными.

Направленность массажа – релаксирующая.

Рабочие сегменты: пояснично-кресцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

3 период – восстановительный.

Показание к этому периоду: наличие структурной костной мозоли, незначительный остеопороз костей стопы и голени.

Задачи:

1. Восстановление полной амплитуды в поврежденном голеностопном суставе.

2. Нормализация функционального состояния НМА.

3. Профилактика плоскостопия.

Методика:

В этот период осуществляется тренировка ходьбы в различном темпе, по грунту с разнообразным покрытием, подскоков, прыжков, бега на скорость и выносливость, элементов художественной гимнастики. Некоторое время для профилактики подвертывания стопы и плоскостопия необходимо фиксировать голеностопный сустав эластическим бинтом и на протяжении года носить обувь со стелькой-супинатором.

Направленность массажа – тонизирующая.

Рабочие сегменты: пояснично-кресцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

Повреждения костей стопы

Стопа подразделяется на три отдела: предплюсна, плюсна и пальцы.

Кости предплюсны:

• таранная кость;

• пяточная кость;

• ладьевидная кость;

• 3 клиновидные кости.

Кости плюсны: пять трубчатых плюсневых костей.

Фаланги пальцев.

Повреждения костей стопы встречаются довольно часто. Госпитализируют редко и лечат в основном амбулаторно. Между тем, повреждения стопы относят к тяжелым, обуславливающим длительную нетрудоспособность пострадавших и нередко являющихся причиной стойкой потери трудоспособности. Необходимо помнить, что во время стояния и ходьбы стопа принимает на себя всю тяжесть тела, а нарушение ее амортизационной способности, обусловленной наличием продольного и поперечного сводов, нередко отражается на ее функции. Именно поэтому сохранение сводов при лечении переломов костей стопы имеет решающее значение ля восстановления функции стопы.

Перелом таранной кости

Механизм травмы: чаще при падении с высоты на выпрямленную ногу. при приземлении на всю стопу может произойти раздробленный перелом тела таранной кости, при нахождении стопы в положении разгибания – перелом шейки, при резко эквинусном положении – перелом заднего отростка.

Симптомы: голеностопный сустав деформирован, увеличен в объеме за счет резкой припухлости, контуры его сглажены. Стопа почти всегда находится в положении сгибания и небольшого приведения. При пальпации – резкая болезненность. Нагрузка ноги по оси вызывает резкую болезненность. Активные движения в голеностопном суставе невозможны из-за резкой болезненности, пассивные – усиливают боль.

Лечение: наложение циркулярной гипсовой повязки от пальцев до коленного сустава на 6 недель. Передвижение на костылях без нагрузки на ногу разрешается с 7-го дня. После снятия повязки – опора на ногу. Ношение супинатора. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 недель.

Перелом пяточной кости

Механизм травмы: при падении с высоты на пятку на твердый грунт. При этом пяточная кость соприкасается с жесткой поверхностью и упирается в нее, в то время как сила инерции и тяжести тела продолжает действовать. Соприкасаясь непосредственно с пяточной костью, таранная кость как бы вклинивается в нее, сплющивается и разламывает эту кость. Реже перелом при непосредственном ударе по пяточной кости. Нередко переломы комбинируются с повреждениями других костей стопы и лодыжек.

Симптомы: стопа имеет уплощенный продольный свод. При сравнении обеих стоп видно, что на поврежденной стороне лодыжки стоят ниже. При осмотре сзади отмечается изменение форм области голеностопного сустава, контуры пяточного сухожилия сглажены, пятка пронированна. Гемартроз. При давлении на область пятки - боль. Активные движения в голеностопном суставе ограниченны, но возможны. активное приведение и отведение, пронация и супинация полностью отсутствуют. Пассивные движения в этих направлениях резко болезненны.

Лечение: накладывают циркулярную гипсовую повязку, фиксируя коленный сустав в слегка согнутом положении на 3-6 недель. С первых дней больному разрешают передвигаться на костылях, с пригипсованным стременем, не нагружая конечность. Нагрузка через 10-12 дней. Трудоспособность восстанавливается через 4-8 недель.

Перелом ладьевидной кости

Изолированные переломы встречаются нечасто. Обычно они сочетаются с переломами кубовидной и клиновидной костей, являясь следствием прямой травмы, падения тяжелого предмета на тыл стопы, прижатия стопы к твердому предмету.

Симптомы: в области перелома припухлость, кровоподтеки, болезненность при пальпации. Боли усиливаются при активных и пассивных движениях.

Лечение: циркулярная гипсовая повязка от пальцев до коленного сустава на 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 недель.

Переломы плюсневых костей

Механизм травмы: прямой, падение деталей, инструментов. Переломы чаще всего закрытые.

Симптомы: резкая болезненность в области перелома, локализованная припухлость при одиночном переломе и разлитая при переломах двух и более костей, большой кровоподтек. Боли усиливаются при потягивании за соответствующий палец или надавливании на него.

Лечение: при переломах одной или нескольких плюсневых костей без смещения лечение заключается в наложении циркулярной гипсовой повязки от пальцев до коленного сустава. После высыхания повязки пригипсовывают металлическое стремя и гипсовый каблук. Больному разрешается ходить, нагружая ногу. При переломе одной кости повязку оставляют на 2-3 недели, при множественных на 5-6 недель.

При безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Отломки фиксируют при помощи спиц. Затем накладывают циркулярную гипсовую повязку. Спицы удаляют через 3 недели. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.

Переломы фаланг пальцев

Механизм травмы: в основном при прямой травме, падении на пальцы тяжелых предметов.

Симптомы: боль и деформация пальцев позволяют с уверенность установить диагноз перелома. перелом ногтевой и средней фаланг пальцев не оказывает выраженного влияния на последующую функцию стопы. Переломы же основной фаланги, особенно 1 пальца, имеют важное значение, т.к. в результате травмы, особенно перелома основания фаланги, может быть ограничена тыльная флексия пальца, а это сказывается на перекате стопы во время опорной фазы движения.

Лечение: иммобилизация пальца небольшой гипсовой лонгетой на 2-3 недели.

Методика ЛФК и массажа:

Формирование стопы как главного опорно-рессорного органа нижней конечности связано с развитием сводов стопы, укреплением 1 пальца и пятки. Повреждения стопы приводят к нарушению ее основной функции – функции опоры, которая не всегда восстанавливается с достаточной полнотой. Это требует при лечении травм стопы обязательного выполнения специальных лечебных мероприятий. К ним относятся:

1. точное репонирование отломков с целью наилучшего восстановления конгруэнтности суставных поверхностей;

2. снятие гипсовой повязки в оптимальные для каждого повреждения сроки;

3. ношение стельки-супинатора после прекращения иммобилизации;

4. максимальное использование средств функциональной терапии на всех этапах лечения.

1 период – иммобилизационный.

Задачи: улучшение кровоснабжения стопы и регенеративных процессов, сохранение мышечного тонуса.

Методика:

Необходимо систематически выполнять движения пальцами, упражнения с давлением на подошвенную поверхность, а т.ж. движения в коленном и тазобедренном суставах. Изометрическая гимнастика. Во время ходьбы с костылями большое значение имеют правильная постановка стопы и выполнение всех компонентов нормального шага.

Направленность массажа в этом периоде будет релаксирующей.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, свободные отделы голени.

2 период – постиммобилизационный.

Задачи ЛФК: восстановление опорно-рессорной функции стопы, нормализация подвижности во всех суставах стопы и укрепление мышц, поддерживающих его своды.

Методика:

Составляющие стопу элементы в биомеханическом отношении являются единым целым и в различных видах движений принимают участие все ее суставы и мышцы, поэтому следует широко использовать упражнения, вовлекающие в движения межфаланговые, плюснефаланговые и голеностопные суставы. Если восстановить подвижность в отдельном суставе не удается, следует формировать компенсации за счет дистальных или проксимальных суставов стопы и конечности в целом.

В этом периоде необходимо постоянно обращать внимание на восстановление правильного механизма ходьбы.

Направленность массажа в этом периоде остается релаксирующей.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

3 период – восстановительный.

Задачи: отработка правильного шага, тренировка в беге, прыжках, выработка основных физических качеств, возвращение больного к основному роду деятельности.

Методика:

К этому периоду можно переходить после того, как больной стал хорошо и самостоятельно передвигаться. Комплексы составляются с учетом характера и локализации повреждения, течения регенеративных процессов, состояния функции суставов и мышц поврежденной стопы, а также профессиональной занятости больного.

Направленность массажа в этом периоде - тонизирующая.

Рабочие сегменты: пояснично-крестцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

Вариант работы 2 и 3.

Повреждения пяточного (ахиллова) сухожилия

Среди повреждений, приводящих к значительным функциональным расстройствам голеностопного сустава, наибольшего внимания требуют разрывы пяточного (ахиллова) сухожилия.

Механизм травмы: могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения чаще наблюдаются при резанных и рубленных ранах, нередко сочетаясь с травмами сосудов и нервов.

Закрытые могут быть следствием прямой и непрямой травмы. Нередко разрываются ткани со сниженной механической прочностью, вследствие дегенеративно-дистрофического перерождения. Возможно нарушение целостности сухожилия на месте прикрепления к кости, у перехода в мышечное брюшко и на протяжении. После разрыва часть сухожилия перемещается и свертывается в зону своего отхождения от мышечного брюшка. Одновременно прогрессирует атрофия и атония поврежденной мышцы. Повреждению пяточного сухожилия предрасполагает хроническая функциональная перегрузка мышечных и сухожильных волокон, поэтому повреждения его часто наблюдается у спортсменов, артистов балета. Повреждение может быть полным и частичным.

Клиника: нередко больные в момент закрытой травмы ощущают характерный «треск» в зоне повреждения. Боль тупая, усиливается в момент мышечного сокращения. нарастает отек мягких тканей. Разрыв пяточного сухожилия снижает опороспособность конечности из-за невозможности нагрузки на передний отдел стопы. Снижается сила подошвенного сгибания стопы. для полного разрыва сухожилия характерен изъян (западение) тканей, определяемый пальпаторно и лучше выявляемый после спадения отека над пяточным бугром. При открытом повреждении рана расположена по ходу сухожилия с полным или частичным его пересечением.

Лечение: при неполном разрыве пяточного сухожилия накладывают гипсовую повязку на 3-4 недели в положении легкого подошвенного сгибания стопы. При полном разрыве сухожилия производят операцию пластического восстановления его и накладывают гипсовую повязку, на срок 6 недель. в последнее время предпринимаются попытки подкожного сшивания пяточного сухожилия с укорочением продолжительности фиксации гипсовой повязкой. После операции восстановления целостности сухожилия на 3 недели накладывают глухую гипсовую повязку выше коленного сустава, стопе придают положение подошвенного сгибания. Через 3-4 дня после операции в гипсовой повязке в области проекции брюшка икроножной мышцы прорезают небольшое окно для пальпаторного контроля степени напряжения мышцы. Через 3 недели гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава, стопе придают менее согнутое положение.

Методика ЛФК и массажа:

1 период - иммобилизационный.

Задачи ЛФК: профилактика осложнений со стороны НМА (мышечные атрофии, плоскостопие, контрактуры), улучшение кровоснабжения стопы.

Методика:

ЛФК назначается со 2-3 дня после операции. в комплексе используются ОРУ для верхних конечностей (можно силовые), туловища в различных и.п. (лежа и сидя). Активные движения в суставах здоровой ноги, активные движения в тазобедренном суставе (вначале при поддержке больной ноги здоровой) и движения пальцами стопы. Параллельно с этим больной напрягает трехглавую мышцу голени, пытаясь произвести подошвенное сгибание стопы и сгибание в коленном суставе (по 25-30 напряжений 3-5 раз на протяжении дня). Идеомоторные упражнения.

После того, как повязку обрезали и стопе придали менее согнутое положение – комплекс дополняется активным сгибанием и разгибанием в коленном суставе при и.п. – сидя, лежа на боку, лежа на животе.

При ходьбе с костылями необходимо обращать внимание на правильную постановку стопы. Особенно нежелательна опора на пятку или внутренний свод, способствующая развитию порочных положений стопы.

В первом периоде направленность массажа будет релаксирующей, т.к. ведущими симптомами является боль и гипертонус мышц.

Рабочие сегменты: пояснично-кресцовый отдел позвоночника. Обрабатывается 2 вариантом, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав (после 3 недель).

2 период – постиммобилизационный. Спустя 6 недель.

Задачи: восстановление амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах, силы икроножных мышц, трехглавой мышцы голени, восстановление навыка ходьбы.

Методика:

После снятия гипсовой повязки на протяжении ближайших 2 недель, для постепенного, безболезненного увеличения размаха движений в голеностопном суставе, больной производит активные движения в суставе в теплой воде. Упражнения в воде выполняются в местной или гигиенической ванне при положении больного сидя. Проведение лечебной гимнастики в воде в ранние сроки после операции сшивания пяточного сухожилия требует большей осторожности в связи с недостаточно прочным рубцом, соединяющим концы разорванного сухожилия. После прекращения иммобилизации нижней конечности следует ограничить интенсивность движений разгибания стопы, которое может вызвать расхождение концов сухожилия. Первоначально выполняют в воде активные движения пальцами, свободное отведение, приведение стопы, круговые движения в голеностопном суставе с акцентом на подошвенное ее сгибание и активное разгибание стопы. Амплитуду разгибания стопы увеличивают постепенно путем дозированного активного растягивания в водной среде тканей, временно утративших эластичность. С целью облегчения больной выполняет упражнения с самопомощью – слегка помогая себе тягой руками за лямку, проведенную вокруг переднего отдела стопы, а также с помощью стопы здоровой ноги.

Учитывая двухсуставной характер трехглавой мышцы голени (начало икроножной мышцы выше коленного сустава), вначале упражнение разгибания в голеностопном суставе, а затем при выпрямленном (последнее положение ноги создает большое натяжение пяточного сухожилия). При удовлетворительной амплитуде движений в голеностопном суставе допустимо в условиях облегчения движений добиваться укрепления трехглавой мышцы голени. Для этого используют давление носком стопы на лямку, удерживаемую в руках, на стопу здоровой ноги, оказывающую противодействие, а также на резиновую ленту, погруженную в воду.

Выполняются упражнения в и.п. – лежа и сидя с опорой стопы и свободно опущенной стопой больной производит также группу упражнений облегченного характера. К их числу относится свободное движение в голеностопном суставе с опорой на пяточную область стопы и акцентом в сторону подошвенного сгибания. Те же движения выполняются при свободно опущенном положении стопы, а также с самопомощью. Упражнения в покачивании в и.п. сидя и перекатывание стопами мяча, гимнастической палки.

Для восстановления трехглавой мышцы голени необходимо выполнять упражнения с дозированным противодействием - сопротивлением резины, самосопротивлением. Могут быть также включены упражнения с частичной нагрузкой весом тела.

трехглавая мышца голени играет большую роль в акте ходьбы. Поэтому большую роль играют специальные упражнения, направленные на восстановление навыка ходьбы. Обращается внимание при ходьбе по ровной местности на восстановление переката стопы и заключительного толчка передним отделом ее перед переносной фазой шага. К концу периода для восстановления рессорной функции стопы целесообразно выполнять упражнения типа мелких подскоков.

Направленность массажа остается релаксирующей.

Рабочие сегменты: пояснично-кресцовый отдел позвоночника, тазобедренный сустав, мышцы бедра, коленный сустав, мышцы голени, стопа.

3 период – восстановительный.

Задачи: полное восстановление мышечного тонуса и мышечной силы, подвижности, физических качеств, адаптация к бытовым, производственным и спортивным нагрузкам.

Методика: используются упражнения в ходьбе, беге, прыжках. Игры спортивные. Плавание. Механотерапия. Тренажеры. Направленность - тонизирующая. Рабочие сегменты те же.

Вопрос 10. Реабилитация при переломах позвоночника и костей таза

Перелом позвоночника

Позвоночный столб является основной осью туловища человека и представляет собой сложный костно-суставной аппарат, состоящий из позвонков, межпозвонковых дисков и хорошо развитого связочного и мышечного аппаратов. Взаимодействие этих структур и их динамическое равновесие обеспечивают позвоночному столбу большую упругость, прочность, подвижность и переносимость значительных вертикальных, статических и динамических нагрузок.

Позвоночный столб выполняет следующие функции: своеобразный костный футляр для спинного мозга; орган опоры и движения; высокая рессорная функция, обусловленная наличием межпозвонковых дисков и физиологически ми изгибами позвоночного столба, которые предохраняют тела позвонков, внутренние органы, спинной и головной мозг от чрезмерных компрессионных воздействий, резких толчков и сотрясений.

Травмы позвоночного столба делятся на:

1) изолированные (повреждение одного или нескольких позвонков, причем может быть перлом тела, дужки, остистых, поперечных, суставных отростков или их комбинаций);

2) множественные (перелом позвоночного столба в сочетании с повреждениями костей таза, нижних конечностей и т.д.);

3) сочетанные (травма позвоночного столба с повреждением спинного или головного мозга, внутренних органов и т.д.).

Большинство повреждений позвоночного столба составляют компрессионные переломы тел позвонков, особенно часто происходящие в нижнем шейном, нижнем грудном и верхнем поясничном отделах, т.е. в местах, где более подвижная часть позвоночного столба переходит в менее подвижную.

Повреждения позвоночного столба возникают преимущественно в результате непрямого воздействия на него травмы. При этом характерно сочетание нескольких компонентов травмирующего агента:

1 - действие силы, направленной по оси позвоночника (падение с высоты на голову, ноги, ягодицы);

2 - резкое и чрезмерное сгибание или разгибание его (при обвалах в шахтах, падении тяжелого предмета и т.д.);

3 - вращающее действие силы;

4 - чрезмерное внезапное напряжение мышц, прикрепляющихся к остистым или поперечным отросткам, приводящее к так называемым отрывным переломам.

В результате прямой травмы могут произойти переломы отдельных элементов позвонка - остистых, поперечных или суставных отростков, дужек и т.д. Решающее значение в постановке диагноза имеет рентгенологическое исследование.

Лечение компрессионных переломов может осуществляться длительным вытяжением, методом одномоментной или постепенной реклинации позвоночного столба с последующим наложением гипсового корсета, комбинированным методом (вытяжение и гипсовая иммобилизация) и, наконец, оперативным методом с применением различных способов стабильной фиксации отдельных сегментов позвоночного столба в зоне повреждения. Все эти методы направлены на обеспечение максимальной разгрузки поврежденного позвоночника с целью создания оптимальных условий для его регенерации.

Независимо от выбранного метода лечения применение лечебной физической культуры является обязательным, т.к. позволяет активно воздействовать на проявления травматической болезни и вести борьбу с неблагоприятным влиянием длительного вынужденного положения и гиподинамии.

Большое распространение в практике лечения больных нашел функциональный метод, разработанный Е.Ф. Древинг. Этот метод лечения носит название «функционального» в связи с тем, что открывает более широкие возможности для использования лечебной физкультуры, а также тем, что в результате проводимого лечения сохраняется ряд функциональных качеств позвоночника. Путем применения ежедневных, постепенно усложняемых физических упражнений удается улучшить кровообращение в поврежденной области и способствовать тем самым более быстрому заживлению перелома. Параллельно с этим достигается максимальное укрепление мускулатуры, окружающей позвоночник, предупреждаются вторичные изменения в межпозвонковых суставах.

Согласно данной методике, больного укладывают непосредственно после повреждения на непрогибающуюся постель с подложенным под матрац деревянным щитом. Покойному положению позвоночника благоприятствуют не большие плоские подушки, подкладываемые под поясничную область и восполняющие шейный лордоз. Одновременно с указанными лечебными мероприятиями накладывают вытяжение позвоночника с помощью специальных лямок за подмышечные впадины (при переломе поясничных и грудных позвонков) или с помощью петли Глиссона при переломах шейных и верхнегрудных позвонков. Головной конец постели при этом приподнимают. Больному назначают строгий постельный режим, не разрешают сидеть, сгибать корпус вперед, а также лежать на боку, т.к. это может усилить повреждение.

Занятия ЛФК начинаются с 3-5 дня после перелома при улучшении состояния больного. Применительно к различным фазам лечения все упражнения разделены на четыре серии:

1 серия начинается с первых дней после травмы;

2 серия — через 10—14 дней после травмы;

З серия — через месяц после травмы;

4 серия — через два месяца после травмы.

Задачи ЛФК на протяжении первого месяца лечения сводятся к борьбе с общими проявлениями травматической болезни, отягощенными трудно переносимым вытяжением, к профилактике осложнений со стороны легких, желудочно-кишечного тракта и органов мочевыделения. Лечебная гимнастика при отсутствии противопоказаний начинает проводиться с 3-5 дня.

1 серия — протяженность 2 недели. Применяются дыхательные и общетонизирующие упражнения, вовлекающие в движения мускулатуру туловища, верхних и нижних конечностей. В первое время при движениях ногами не следует приподнимать их от постели, т.к. чрезмерное напряжение подвздошно – поясничной мышцы может вызвать боль в области перелома (при повреждении нижних грудных и поясничных позвонков). Чтобы предупредить отвисание стопы, с самого начала занятий необходимо постоянно обращать внимание на укрепление передней группы мышц голени. Для улучшения подвижности в поврежденном отделе позвоночного столба и обеспечения декомпрессии поврежденных позвонков включаются упражнения в прогибание. Все движения выполняются в медленном темпе, в положении лежа на спине. Лямки на время занятий снимаются. Упражнения выполняются 3-4 раза в день по 10-15 минут.

2 серия длится до конца первого месяца с момента получения травмы. ЛФК направлена на стимуляцию регенеративных процессов в поврежденном сегменте позвоночного столба и формированию мышечного корсета. В занятия включаются упражнения, интенсивно воздействующие на мышцы верхних и нижних конечностей, туловища и особенно мышц спины. Для этого большое число специальных упражнений выполняются в положении лежа на животе. Правильному перевороту на живот надо обязательно обучать. Наиболее целесообразна следующая методика: для поворота через левое плечо больной ложится у правого края кровати и кладет правую ногу на левую, руками захватывает спинку кровати скрестно правая над левой (левая хватом снизу, правая хватом сверху) и делает поворот с напряженной спиной. При освоении правильной техники поворота больному следует в течение дня несколько раз самостоятельно поворачиваться и лежать как на спине, так и на животе. Очень важно с первых занятий добиться правильного точного выполнения специальных упражнений для укрепления мускулатуры задней поверхности туловища. В момент прогибания грудной отдел позвоночного столба не должен оставаться кифозированным, плечи надо разводить до соединения лопаток.

Со второго месяца после травмы для улучшения подвижности позвоночного столба в занятия включаются наклоны туловища в стороны и ротационные движения. Во время их выполнения нельзя сгибать туловище вперед. В каждое занятие необходимо включать специальные упражнения, способствующие тренировке вестибулярного аппарата: различные наклоны, повороты и круговые движения головой в сочетании с движениями верхних и нижних конечностей. Движения ногами можно выполнять, приподнимая их от постели, но не выше чем на 45 градусов. Во время занятий необходимо менять исходные положения: лежа на спине и животе. Нагрузка от занятия к занятию должна постоянно возрастать. Между отдельными упражнениями следует делать паузы для отдыха и следить, чтобы больной правильно дышал, не задерживал дыхания. Длительность занятия 20-25 минут.

В третьей серии ЛФК направлена на дальнейшее формирование мышечного корсета и постепенное приспособление позвоночного столба к вертикальным нагрузкам. С этой целью в каждое занятие следует включать упражнения выполняемые не только в положениях лежа на спине и на животе, но и в упоре стоя на коленях. Это обеспечивает восстановление статокинетических рефлексов, тренировку вестибулярного аппарата, восстановление подвижности позвоночного столба и адаптацию его к вертикальным нагрузкам. Обучение больного переходу из положения, лежа на животе в упор, стоя на коленях начинается примерно за две недели до вставания, а на колени - за неделю до вставания. В этих положениях можно выполнять упражнения по всем осям позвоночника, за исключением наклонов туловища вперед. Для перехода на колени больной передвигается в упоре стоя на коленях к головному концу кровати, берется руками за спинку и, опираясь на руки, выпрямляется. Головной конец кровати должен быть опущен. За 7-10 дней до вставания в занятия необходимо включать упражнения, содействующие тренировке сосудов нижних конечностей, а также костно-суставного и связочного аппарата (в особенности стопы). Для этого может быть рекомендовано дозированное давление стопы на доску, закрепленную в ножном конце кровати, попеременное опускание ног до касания подошвой пола из положения, стоя на коленях и т.д. Продолжительность занятий увеличивается до 30-45 минут.

4 серия начинается спустя два месяца после травмы, при общем удовлетворительном состоянии больного, хорошем мышечном корсете, отсутствии выступа и болевых ощущений (в покое и после нагрузки) в области перелома. Больного переводят в вертикальное положение. Осуществляется это из положения, стоя на коленях. После адаптации к вертикальному положению следует применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Вначале рекомендуется вставать 2-3 раза в день, а время ходьбы не должно превышать 15-20 мин. При передвижении необходимо следить за осанкой больного, обращая внимание на то, чтобы позвоночный столб в области повреждения сохранял лордозированое положение.

К концу недели после вставания помимо ходьбы и специальных упражнений для мышц спины в разгрузочном положении можно выполнять упражнения и в положении стоя. При этом основное внимание следует уделять повышению работоспособности мышц нижних конечностей, нормализации функций голеностопного суставов и мышечно-связочного аппарата стоп. Упражнения для туловища выполняются с большей амплитудой в различных плоскостях в сочетании с разнообразными движениями верхних и нижних конечностей. Исключаются только наклоны вперед.

К концу 3-го месяца после травмы продолжительность ходьбы без отдыха должна составлять 1,5 - 2 часа. При этом условии через 3-3,5 месяца больному разрешается сидеть (вначале по 10-15 минут, несколько раз в день). Обязательным требованием при этом является сохранение поясничного лордоза, для чего к спинке на уровне поясницы обычно прикрепляют плотный ватно - марлевый или поролоновый валик, который уменьшает напряжение мышц спины. В это же время разрешается выполнять наклоны туловища вперед.

После выписки из стационара продолжают заниматься ЛФК в амбулаторных или санаторных условиях. К легкой работе можно приступить через 4-5 месяцев после травмы.

При оперативном лечении ЛФК начинают применять на 2-3 день после операции. В занятия включаются упражнения для шейного отдела позвоночника (поднимание, повороты и наклоны головы), суставов верхних конечностей, голеностопного и коленного суставов. Через 10-12 дней упражнения можно выполнять в положении лежа на животе, лежа на спине и в упоре стоя на коленях. Спустя 3-4 недели после операции разрешается вставать без внешней иммобилизации. После этого методика ЛФК такая же, как и при консервативном лечении

При лечении переломов поперечных и остистых отростков позвонков больного укладывают на кровать со щитом под матрацем сроком на 3-4 недели. ЛФК назначают с первых же дней и проводят по методике лечения компрессионных переломов длительным вытяжением. Однако интенсивность нагрузок и расширение двигательного режима несколько иные: упражнения в положении лежа на животе можно выполнять через 4-б дней, в упоре стоя на коленях - через 10-15 дней, дозированную ходьбу и упражнения стоя - через 3-4 недели.

В подостром периоде проводят массаж нижних конечностей и сегментарно-рефлекторный массаж паравертебральных зон грудных и поясничных сегментов, полезен массаж в теплой воде. В последующем используется разминание в сочетании с поглаживанием и потряхиванием мышц спины и ягодиц. В конце лечения можно рекомендовать общий массаж.

Физиотерапевтическое воздействие при переломах осуществляется по общепринятой методике с преимущественным использованием электро-, свето- и теплолечения. После иммобилизации для уменьшения болей у больного применяют слабоэритемные УФО выше места перелома, УВЧ слаботепловой интенсивности через гипс по 10-15 мин ежедневно (10-12 процедур) индуктотермия на область перелома 15-20 мин, ежедневно до 12 процедур, облучение лампой соллюкс или с помощью электросветовых ванн (33-36°С). Со 2-3 недели назначают ультразвук на область перелома по 10 мин ежедневно (12 процедур). Хорошее действие оказывает электрофорез с кальцием на область перелома в чередовании с фосфором 20-30 мин ежедневно (до 15 процедур). Курс лечения 2-3 месяца.

Через месяц после травмы применяют парафиновые, озокеритовые (48-50 °С) и грязевые (40-42 °С) аппликации. После снятия гипсовой повязки проводят электростимуляцию функционально ослабленных мышц. При тугоподвижности суставов в результате длительной иммобилизации перед занятиями ЛФК назначают токи Бернара на область перелома, применяя модулированный ток - короткими периодами по 4 мин (6-8 процедур). Через 5-6 недель в лечебный комплекс включают общие ванны: йодобромные, хлоридо-натриевые, шалфейные.

После выписки из стационара лечение необходимо продолжать в амбулаторных или санаторно-курортных условиях, систематически занимаясь специализированной ЛФК и восстанавливая адаптацию к нагрузкам, идентичным основному виду деятельности больного. К легкой работе можно приступать через 4-5 месяца после травмы, а к тяжелой - через 10-12.

Перелом костей таза

Таз как часть скелета человека входит в состав пояса нижних конечностей. Особенности соединения костей, хорошо развитый мышечный и связочный аппарат обеспечивает устойчивость таза к большим статическим и динамическим нагрузкам, создают условия для стабильной фиксации и опоры туловища в вертикальном положении тела. Наличие лобкового и крестцово - подвздошного сочленений обуславливает значительную эластичность таза, что при определенных травмирующих воздействиях предохраняет расположенные в нем органы и сосудисто-нервные образования от толчков, ударов, сотрясений и сдавлений.

Переломы костей таза могут возникнуть в результате непосредственного удара, при сдавлении таза в переднезаднем или боковом направлениях, под влиянием внезапного чрезмерного сокращения мышц, которые отрывают, у места своего прикрепления, костный фрагмент.

Различают следующие виды переломов таза:

1-краевые переломы костей таза (отрыв ости подвздошной кости), поперечные переломы крыла подвздошной кости, переломы крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, переломы копчика;

2- переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности;

3- переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности;

4- переломы вертлужной впадины;

5- переломы таза в сочетании с повреждением тазовых органов;

6 - комбинированные повреждения.

При переломах переднего отдела тазового кольца (лонных и седалищных костей) применяется большей частью функциональный метод лечения. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом под матрацем. Мышцам ног необходимо обеспечить максимальное расслабление, придав им положение «лягушки»: под копенные суставы подложить плотный матерчатый валик, высота которого должна быть такой, чтобы угол сгибания в коленных суставах составлял примерно 140 градусов. Это среднее физиологическое положение конечностей.

ЛФК назначают через 2-3 дня после поступления в стационар.

В 1 серии (продолжительность 10-14 дней) в занятия включают дыхательные упражнения, разнообразные энергичные движения руками и некоторые движения туловищем. Упражнения для ног должны быть простыми, выполняться с поддержкой, с небольшой амплитудой и без напряжения. Бедра во время движения должны оставаться на валике. Нарушение этих требований может вызвать боль в области перелома.

Во 2 серии (продолжительностью 10-12 дней) на фоне ОРУ применяются более сложные по координации и интенсивности упражнения для обеих ног без опоры бедер на валик. Последовательно выполняются разгибание коленей, кратковременное активное удержание поднятой при посторонней помощи выпрямленной ноги, поднимание прямой ноги (вначале с помощью, а затем самостоятельно). Кроме того, часть упражнений выполняется в положении лежа на животе (больному разрешается находиться некоторое время в этом положении).

Если к концу второй серии больной хорошо переносит физические нагрузки, во время занятий не испытывает боли (что указывает на хорошую консолидацию перелома) и выполняет движения с полной амплитудой, то следует переходить к 3 серии. В этот период большинство упражнений следует выполнять в положении стоя. Для нижних конечностей это разнообразные свободные движения по всем осям тазобедренного сустава; приседания и специальные упражнения, направленные на тренировку силы и выносливости мышц стопы, голени, бедра и ягодичной области.

С первых дней после вставания особое внимание следует уделять правильной ходьбе. При переломах без смещения и односторонних повреждениях больной может ходить самостоятельно. Для быстрейшего восстановления навыка ходьбы, устранения неравномерности шагов, приводящей к хромоте, вначале нужно научить больного выполнять шаги на месте с высоким подниманием бедра, опираясь на спинку стула или кровати. Затем, поддерживая больного за руки, надо помочь ему медленно передвигаться без прихрамывания и покачивания туловищем. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2 месяца.

При разрывах симфиза больного укладывают на 5 – 6 недель на гамак, концы которого перекрещиваются и закрепляются над пострадавшим так, чтобы было обеспечено равномерное сдавление обеих половин таза и соприкосновение концов лонного сочленения. Концы гамака могут быть закреплены к балканской раме и без перекреста, но при этом ширина между жердями рамы должна быть меньше, чем расстояние между крыльями подвздошных костей. Ноги на валике или шинах должны быть сомкнуты.

ЛФК назначают на 3-4 день после наложения гамака. В 1 серии используются ОРУ для верхних конечностей, мышц туловища и ног. Все движения не должны нарушать достигнутой с помощью гамака репозиции концов лонного сочленения. Поэтому более сложные упражнения ногами следует выполнять одновременно, без разведения. С первых же дней больных необходимо обучить поднимать таз.

После удаления гамака ЛФК проводится по методики 2 и 3 серии лечения переломов тазового кольца без нарушения его непрерывности. После вставания на протяжении 1-2 недель целесообразно ходить на костылях и только при прочном закреплении правильного навыка передвижения можно перейти на самостоятельную ходьбу.

Реабилитация больных с переломами костей таза помимо лечебной гимнастики, упражнений в воде состоит также из массажа, физиотерапевтических процедур и при необходимости психотерапевтической коррекции.

Сеанс массажа начинается совместно с лечебной гимнастикой и проводится на двух участках:

- сегментарно-рефлекторный массаж проводится по паравертебральным зонам поясничных и крестцовых сегментов;

- массаж мышц, окружающих тазовую область, — поглаживание, разминание и потряхивание, растирание суставных элементов, костных выступов.

Физиотерапевтические средства реабилитации при переломах таза в основном те же, что и при переломах позвоночника.

Вопрос 11. Физическая реабилитация при челюстно-лицевых травмах, повреждениях лор – органов и глаз

Челюстно-лицевые травмы

К этим повреждениям относятся:

- открытые и закрытые переломы челюстей,

- огнестрельные ранения,

- контрактуры височно - нижнечелюстного сустава,

- воспалительные процессы мягких тканей лица и зубочелюстной системы.

Среди всех повреждений лицевого скелета нижней челюсти составляют более 70%.

Методики ЛФК зависят преимущественно от метода фиксации отломков.

1. Методы двучелюстной фиксации с помощью гнутых проволочных шин с зацепными петлями, шин Васильева, пластмассовых капп и аппаратов.

2. Методы одночелюстной фиксации при помощи внутрикостного остеосинтеза, пластмассовых капп на костных аппаратах и др. (аппарат Гудько, Ермолаева - Кулагова).

3. Методы комбинированной фиксации, которые сочетают в себе методы предыдущих групп. Остеосинтез с двучелюстной фиксацией и межчелюстным вытяжением.

Реабилитация больных осуществляется в три периода.

1 период.

Задачи ЛФК:

- улучшение общего состояния больного,

- стимуляция репаративных процессов в поврежденных костях и мягких тканях,

- профилактика осложнений, связанных с иммобилизацией (остеомиелит, ложный сустав, контрактура).

Методика ЛФК.

Первый период занятия начинается на 2-3-й день после наложения больному постоянной иммобилизации и продолжается до появления начальных признаков формирования костной мозоли. Продолжительность этого периода при переломах нижней челюсти – 3-4 недели. Методика занятий лечебной гимнастикой предусматривает индивидуальный подбор общеукрепляющих, дыхательных и специальных упражнений на фоне двигательного режима, адекватного состоянию больного. Как правило, впервые 3-4 суток больным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный режим (палатный), а в дальнейшем - свободный двигательный режим.

Общеукрепляющие и дыхательные упражнения назначают в дозировке, обеспечивающей усиление деятельности кардиореспираторной системы, соответствующее функциональным возможностям организма больного.

Исходные положения для выполнения упражнений - лежа и сидя в постели, при хорошем общем состоянии больной большую часть упражнений может выполнять стоя.

При выполнении специальных упражнений нельзя допускать смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение иммобилизации является причиной развития осложнении и увеличения сроков лечения переломов. Поэтому при двухчелюстном шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют, допускают лишь осторожную посылку импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах. В это время не рекомендуются также общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклонами туловища, поворотами головы, прыжками и т.д., в связи с опасностью нарушения фиксации фрагментов поврежденной кости.

При одночелюстном шинировании или остеосинтезе без межчелюстной фиксации больным уже на 2-3 день разрешают осторожные движения нижней челюстью в различных направлениях, широко применяют упражнения для мимической мускулатуры, мышц языка и шеи, которые способствуют улучшению местного кровоснабжения и снижению тонуса жевательной мускулатуры. Упражнения для мимических мышц больные выполняют сидя перед зеркалом. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 10-15 мин. Кроме того, больные должны несколько раз в день самостоятельно выполнять 5-10 специальных упражнений.

У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8-9 день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать резиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюстью при сомкнутых губах, не допуская болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе. При каждом приеме пищи больному рекомендуется выполнять серию упражнений, состоящую из 4-5 движений нижней челюстью (открывание, закрывание рта, боковые, круговые движения челюсти), повторяя 5-10 раз каждое из них. При двойных переломах нижней челюсти, протекающих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3-4 дня позже по сравнению с одиночными переломами. Функциональная нагрузка должна также проводиться с большой осторожностью и подкрепляться назначением соответствующей диеты.

При остеосинтезе нижней челюсти на 3-5 день больным разрешается выполнять щадящие движения в височно-нижнечелюстном суставе. Уже на 7-8 сутки при гладком заживлении перелома движения в суставе выполняются с полной амплитудой.

2 период.

Задачи ЛФК:

- предотвратить развитие тугоподвижности в височно-нижнечелюстном суставе;

- подготовить больного к выписке из стационара.

С этой целью увеличивается продолжительность занятий лечебной гимнастикой за счет большего числа общеукрепляющих и специальных упражнений, Функциональную нагрузку для височно-нижнечелюстного сустава усиливают, назначая больному индивидуальные задания, состоящие из нескольких специальных упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7-10 раз в течение дня. При двухчелюстном шинировании механотерапию и пассивные движения нижней челюсти не применяют, так как это может привести к образованию ложного сустава.

3 период.

После завершения иммобилизации (т.е. к моменту формирования полноценной костной ткани) переходят к третьему периоду лечения переломов. Это завершающий этап восстановительного лечения, предусматривающий полную медицинскую реабилитацию больного и возвращение его к трудовой деятельности. Широкий подбор специальных упражнений для жевательной мускулатуры (активных, активно-пассивных и с сопротивлением, применение механотерапии), выполняемых с максимальной амплитудой движений (даже на фоне умеренно выраженной боли) позволяет устранить имеющиеся ограничения в функции височно-нижнечелюстного сустава.

Контрактура височно-нижнечелюстного сустава после хирургического вмешательства требует раннего применения ЛФК, так как она имеет решающее значение для получения стойкого функционального результата.

В первом периоде специальные упражнения для жевательной мускулатуры назначают на 3-4 сутки после операции, повторяя каждое из них 5-10 раз в медленном темпе с интервалами 1-2 мин, избегая усилений боли и утомления жевательных мышц. Комплекс этих упражнений больной выполняет не менее 8-10 раз в день. Применение механотерапии с помощью различных аппаратов и приспособлений можно начинать на 6-8 сутки после операции в сочетании с тепловыми процедурами и массажем.

Во второй период после снятия послеоперационных швов увеличивают продолжительность и интенсивность функциональной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта, боковые, переднезадние и круговые движения нижней челюсти выполняют с максимальной амплитудой до появления боли в области сустава. В занятия ЛГ входит большое число общеразвивающих и дыхательных упражнений. Кроме занятий лечебной гимнастикой больные продолжают самостоятельно выполняют комплекс специальных упражнений.

Основной задачей третьего периода лечебной гимнастики является восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе и подготовка больного к трудовой деятельности. Методика занятий в этот период дополняется специальными упражнениями с сопротивлением движениям нижней челюсти в разных направлениях, пассивными упражнениями, выполняемыми пальцами больного или механотерапевтическими аппаратами и приспособлениями. При этом необходимо достигать полной амплитуды движений в суставе. Очень важно ежедневно контролировать, как больной открывает рот.

Массаж и тепловые процедуры, предшествующие занятию лечебной гимнастикой, улучшают эффективность восстановительного лечения. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Курс массажа 1 5-20 процедур (ежедневно или через день).

Переломы скуловой кости и скуловой дуги

При таких переломах ЛФК назначается на 2-3 день после оперативного вмешательства. В ранний послеоперационный период (5-6 день) процедура лечебной гимнастики, кроме дыхательных и общеукрепляющих упражнений, состоит из упражнений для мимических мышц, преимущественно щечной и щечно-скуловой области и упражнений, направленных на улучшение функции височно-нижнечелюстного сустава. Весь комплекс больной выполняет сидя перед зеркалом. Упражнения для мимических и особенно жевательных мышц проводятся в медленном темпе, больной без мышечного напряжения произносит звук «а».

Через 2-3 процедуры занятия дополняются упражнениями для мышц шеи: наклоны, повороты головы. Длительность процедуры лечебной гимнастики 12-15 мин. В самостоятельных занятиях больным рекомендуется 3 раза в день выполнять упражнения, улучшающие функцию открывания рта. Перед занятием ЛГ и самостоятельными занятиями больные обязательно осуществляют туалет полости рта, набирая в полость рта дезинфицирующий раствор и энергично перегоняя его от одной щеки к другой.

В позднем послеоперационном периоде (7-10 день) процедура ЛГ состоит также из общеукрепляющих упражнений, преимущественно дыхательных, затрагивающих мышцы плечевого пояса, жевательные и мимические мышцы, чтобы восстановить их симметричность и координацию движений нижней челюсти. Упражнения для жевательных мышц выполняются больными не только для того, чтобы открывать рот, но и восстановить боковые движения челюсти, движения вперед. Процедура ЛГ по времени увеличивается до 20 мин. В эти занятия обязательно включаются упражнения с целью усилить подвижность височно-нижнечелюстного сустава во всех направлениях, постепенно увеличивая амплитуду движения.

Через 3-4 недели после операции для ликвидации остаточных явлений травмы больной продолжает занятия ЛГ, лечебный массаж назначается в сочетании с физиопроцедурами.

Самостоятельно больной занимается ЛГ 8-10 раз в день. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации, Курс массажа - 15-20 процедур, ежедневно или через день.

Повреждения ЛОР – органов

К наиболее распространенным травмам ЛОР - органов относятся:

- повреждения носа и его придаточных пазух,

- повреждения глотки и гортани,

- повреждения уха (ушной раковины или внутреннего уха).

Чаще всего эти повреждения возникают в результате удара и сопровождаются переломами кости и хрящей носа, гортани, кровотечением, отеками.

Задачи ЛГ:

- улучшить общее функциональное состояние,

- способствовать рассасыванию отека и гематомы в области повреждения,

- стимулировать регенирацию тканей,

- разрабатывать вестибулярный аппарат (при разрыве барабанной перепонки в результате баротравмы),

- улучшить функции дыхания (при травме носа и гортани).

Методика занятий ЛФК зависит от вида повреждения, по всегда выполняются общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения. Исходные положения тела в первые 1-2 дня после травмы - лежа, а затем сидя и стоя. При вестибулярных нарушениях применяются изменения положения тела, вращения, повороты.

Уменьшению болей и отеков способствуют также массаж, физиотерапия (тепловые процедуры, УФО и др.).

Травмы глаз

Травмы глаз бывают:

- непроникающим,

- проникающими.

Непроникающие возникают в результате действия на глаз тупой силы - удара, вызывающей боль, кровоизлияние, отек. В некоторых случаях может произойти разрыв или отслоение сетчатки.

К проникающим ранениям глаза относят ранения с нарушением целости наружных оболочек — роговицы и склеры. При этом возникают: светобоязнь, слезотечение, спазм век, боли в глазу, отек и кровоизлияние.

Задачи ЛФК:

- улучшение психоэмоционального состояния больного,

- ускорение рассасывания отека и кровоизлияния,

- уменьшение боли.

При частичной или полной потере зрения добавляются задачи его восстановления в полном объеме, адаптации к новым условиям ориентировки в пространстве, улучшения глубины зрения (при потере одного глаза), повышения тактильной, обонятельной, слуховой, проприоцептивной чувствительности (при потере зрения), обучения ходьбе в новых условиях. Могут решаться и дополнительные задачи по общему укреплению организма, улучшению осанки.

При травме глазного яблока в качестве средств физической реабилитации могут быть использованы массаж, общеукрепляющие упражнения, специальные упражнения для цилиарной мышцы. Необходимо отметить, что при отслоении сетчатки ЛФК не используется.

Процесс физической реабилитации можно разделить на два этапа: подготовительный и основной.

На подготовительном этапе используют упражнения преимущественно общеразвивающего характера, которые выполняются в среднем и медленном темпе и не должны вызывать напряжения мышц глаза. Акцент делается на корригирующие упражнения или профилактику изменения осанки. При наличии раздражения пользуются успокаивающими мазями, глазными ванночками и примочками.

Массаж при травме направлен на рассасывание возможных отеков и улучшение трофических процессов. В начале на подготовительном этапе массируют плечи шею и волосистую часть головы, лицо, не затрагивая близких к травмированному глазу тканей, на основном - добавляют самомассаж глаз, выполняющийся путем зажмуривания, моргания, а также надавливанием тремя пальцами рук на верхнее веко.

Иногда для лечения глаза необходим покой и глаз на несколько дней закрывают черной, непрозрачной повязкой.

В подготовительный период ЛГ используются простейшие упражнения, выполняемые в среднем и медленном темпе, в зависимости от тяжести травмы можно использовать гимнастические снаряды; на основном этапе восстанавливается функция глаза за счет улучшения его кровоснабжения, укрепляется мышечная система глаза. Используются различные глазодвигательные упражнения. Целесообразно выполнять упражнения для наружных мышц глаза одновременно с общеразвивающими упражнениями. Тренировку цилиарной мышцы можно проводить на оконном стекле. При этом взгляд переносится с точки на стекле на точку вдали и обратно.

При потере одного глаза и сохранении нормальной функции другого с помощью физических упражнений можно добиться улучшения глубинного зрения. Для этого используют упражнения, развивающие и тренирующие навыки ориентировки в пространстве; упражнения с мячом (броски в цель, ловля, передача мяча), игра в бадминтон и элементы спортивных игр. В случае полной потери зрения ЛФК должна быть направлена на формирование заместительных навыков за счет усиления тактильной, обонятельной, слуховой и проприоцептивной чувствительности. Одной из важных задач является обучение больных ходьбе в новых условиях ориентировки в пространстве, С этой целью используют ходьбу по дорожке с различным покрытием в сопровождении инструктора и самостоятельно ориентируясь по слуху, а также упражнения, способствующие улучшению ориентации больного, повышению устойчивости вестибулярного анализатора, развитию тактильных ощущений. Можно использовать ортостатические столы и упражнения со строгими параметрами движений.

В офтальмологической практике применяют физиотерапевтическое лечение – лекарственный электрофорез, электрическое поле УВЧ и др.

Вопрос 12. Основные принципы реабилитации спортсменов при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Причины травматизма

Хорошее состояние здоровья - одно из основных условий проведения полноценного учебно-тренировочного процесса. Даже самые незначительные заболевания и травмы, не имеющие существенного значения для людей, не занимающихся спортом, недопустимы для высококвалифицированных спортсменов, так как вызывают необходимость ограничения или даже прекращения тренировок. Реабилитация после травм остается одним из самых актуальных вопросов современной спортивной травматологии.

Тренерам и медицинским работникам необходимо знать причины спортивного травматизма и проводить мероприятия по его профилактике.

Основными причинами спортивного травматизма являются:

• нарушения рационального режима тренировок, отсутствие учета возраста, пола, уровня спортивной квалификации спортсменов, дозирование тренировочных нагрузок, их чрезмерный объем и интенсивность;

• нерегулярное проведение врачебных обследований спортсменов и необходимых лечебно-профилактических мероприятий;

• несоблюдение санитарно-гигиенических требований к местам проведения учебно-тренировочных занятий и соревнований;

• отсутствие учета метеорологических условий;

• нарушение спортсменами дисциплины во время тренировок и соревнований.

Какие виды спорта особенно часто приводят к повреждениям?

Прежде всего, контактные видя спорта, такие как регби и борьба, - в них нередки падения и столкновения, при которых тело подвергается чрезмерным нагрузкам. Виды спорта, требующие быстрой реакции мышц на резкие остановки и ускорения, - в частности, теннис и волейбол – хотя и не являются контактирующими, тоже имеют свою степень риска. Это можно сказать и о беге, аэробике и велоспорте. Уровень травматизма и характер повреждений неодинаковы для разных видов физической активности. Например, опасность перелома в плавании ниже, чем в регби, но с другой стороны, пловцу в гораздо большей степени грозит воспаление плечевого сустава в результате вращательных движений.

Десять самых распространенных повреждений в спорте:

1. Растяжение или разрыв подколенного сухожилия. Повреждения мышечных волокон или сухожилий, идущих вдоль задней стороны бедра ноги.

2. «Колено бегуна» - ноющая боль в коленной чашечке или вокруг нее, часто является результатом слабости четырехглавой мышцы бедра или неправильных движений коленного сустава и коленной чашечки.

3. «Расколотая голень» - воспаление или мелкие разрывы мышц вдоль передней части ноги от колена до ступни. частое последствие занятий прыжками и аэробикой.

4. Хронический перелом – микроскопические, колосовидные трещины в поверхностном слое костей, развивающиеся вследствие резкого давления при беге и всякого рода соударения ноги с землей.

5. Растяжение плеча – повреждения в мышечных волокнах или сухожилиях плеча, являются следствием перенапряжения.

6. Локоть теннисиста – боль в наружной части предплечья или локтя, вызываемая частичными разрывами мышцы или сухожилия, соединяющего мышцы предплечья с локтевым суставом.

7. Боль в тибиальной тяже – жжение в области прямо над коленом в результате воспаления тибиальных связок, защищающих и фиксирующих колено. Часто встречается у бегунов.

8. Растяжения лодыжки – растяжения и разрывы связок в этой области часто является следствием жесткого приземления после прыжка и неустойчивое положение ноги при беге и ходьбе.

9. Воспаление ахиллова сухожилия – воспаление может произойти по вине слабых икроножных мышц.

10. «Шпоры» в пятках.

Травмы ОДА у спортсменов сопровождаются внезапным и резким прекращением тренировочных занятий, вызывают нарушения установившегося жизненного стереотипа, что влечет за собой болезненную реакцию всего организма. Внезапное прекращение занятий спортом способствует угасанию и разрушению выработанных многолетней систематической тренировкой условно-рефлекторных связей. Снижается функциональная способность организма и всех его систем, происходит физическая и психическая растренировка. Отрицательные эмоции, связанные с травмой, невозможностью выступать в соревнованиях, боязнь надолго утратить спортивную форму и работоспособность угнетающе действуют на психику, еще в большей степени усугубляя процессы детренированности. Особенно неблагоприятно сказывается прекращение занятий спортом на состоянии высококвалифицированных спортсменов.

Особенности реабилитации спортсменов

1. Раннее начало реабилитационных мероприятий.

2. комплексность используемых методов и средств восстановления.

3. своеобразные этапы реабилитации: медицинская (МР), спортивная (СР), этап начальной спортивной тренировки (СТ).

4. система долгосрочного планирования, включающая реабилитационный прогноз и сроки восстановления пациента.

5. Использование системы точного дозирования, оперативного контроля и коррекции физической нагрузки.

6. экспертная оценка степени клинико-функционального состояния спортсмена и его возможности возобновить нормальный тренировочный процесс.

Этапы реабилитации в спорте

Этап медицинской реабилитации характеризуется стиханием патологического процесса, развитием реституции, регенерации, компенсации, иммунитета. Данный этап охватывает иммобилизационный, постиммобилизационный и восстановительный периоды в ЛФК.

Задачи этапа медицинской реабилитации: ускорение саногенеза, адаптация спортсмена к бытовым нагрузкам, поддержание обшей и специальной работоспособности.

Наряду с физиотерапией, массажем, ортопедическими средствами, ЛФК в реабилитации спортсменов широко используются интенсивные ОРУ, СУ тренировочной направленности. К концу этого этапа спортсмен должен быть полностью адаптирован к бытовым и несложным профессиональным нагрузкам.

Этап спортивной реабилитации характеризуется отдельными функциональными нарушениями, остаточными явлениями перенесенной болезни или травмы (снижение функциональных показателей кардиореспираторной системы, остаточная контрактура, нарушение координации движений).

Задачи этапа спортивной реабилитации:

1. Полная ликвидация этих функциональных нарушений.

2. Восстановление общей и частично специальной работоспособности спортсмена.

Специальными средствами этого этапа являются физические упражнения различной направленности. Соотношение различных групп упражнений существенно меняется от ОРУ и циклических локомоций на начальном отрезке к имитационным, специально-подготовительным и специальным на заключительном. Значение средств медицинской реабилитации, как правило, невелико. Широко применяется массаж, а при перегрузочных миозитах, синовитах – средства физиотерапии и фиксирующие повязки.

К концу этапа СР удается полностью ликвидировать остаточные функции нарушения и подготовить атлета к начальным тренировочным нагрузкам.

Этап спортивной тренировки. Полное восстановление спортивной работоспособности завершается на данном этапе. Тренировка носит индивидуальный характер (помимо временного ограничения объема и интенсивности физической нагрузки могут быть также временно исключены отдельные специальные упражнения и, наоборот, включены специальные упражнения из арсенала этапа СР).

Основные принципы профилактики перенапряжений ОДА у спортсменов

в профилактике спортивных повреждений выделяют три основных направления: рационализацию тренировочных нагрузок; повышение функциональных возможностей слабых отделов ОДА; активизацию восстановительных процессов в упражняемых тканях.

рационализация тренировочных нагрузок предусматривает:

а) гармоничное развитие ОДА;

б) соответствие выполняемой нагрузки функциональным возможностям ОДА;

в) полноценную силовую тренировку мышц во всех режимах работы;

г) совершенствование техники спортивного движения, направленное на повышение его экономичности;

д) совершенствование качества спортивного инвентаря, оборудования.

повышение функциональных возможностей слабых отделов ОДА предусматривает:

а) определение слабых звеньев;

б) устранение их при помощи специальных физических упражнений.

активизация восстановительных процессов в упражняемых тканях происходит за счет:

а) медико-биологических средств (ЛФК, массаж, медикаментозная терапия);

б) педагогических средств (рациональное сочетание физических нагрузок).

Профилактика повреждений и заболеваний ОДА при занятиях оздоровительной ФК и спортом заключается, прежде всего, в соблюдении следующих положений:

• При проведении тренировок уровень физических нагрузок не должен превышать функциональных возможностей локомоторного аппарата спортсмена;

• Тренировочные нагрузки должны соответствовать подготовленности и возрасту спортсмена, чтобы не допустить перегрузки и переутомления нервно-мышечного аппарата;

• Перед каждой тренировкой и соревнованием необходимо проводить полноценную по объему разминку;

• Нужно исключить возможность переохлаждения;

• Следует использовать методы, обеспечивающие ускорение восстановительных процессов в мышцах после тренировок; в питании спортсмена должно содержаться достаточное количество кальция и поваренной соли;

• Необходимо ликвидировать очаги инфекции в организме спортсмена.

Вопрос 13. Физическая реабилитация больных при ожогах и отморожениях

Ожоги

Ожоги - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.

Под влиянием ожогов в организме пострадавшего происходят разнообразные изменения, выраженность и тяжесть которых определяется глубиной, площадью и локализацией поражения.

Для характеристики глубины поражения тканей принята четырехстепенная классификация, согласно которой:

1 степень ожога характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком, покраснением, болезненностью;

II степень - в толще эпидермиса образуются пузыри с прозрачной жидкостью. Ожоги 1 и II степени относятся к поверхностным. Лечение консервативное.

Ожоги III степени подразделяются на степени III А и III Б. При степени III А некроз тканей частично захватывает ростковый слой эпидермиса наблюдаются большие напряженные с жидким содержимым или уже лопнувшие пузыри. Ожоги степени III Б характеризуются некрозом кожи на всю ее глубину, то есть, поражением всего росткового слоя, возникают пузыри с геморрагическим содержимым. Если образуется ожоговый струп (корка), то он желтого, серого или коричневого цвета.

При ожоге IV степени наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежащих тканей. Имеется коричневый или черный различной толщины и плотности ожоговый струп. Если такой струп расположен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он может сдавить глубоколежащие ткани.

При ожогах степени I – III А возможна эпителизация, так как ростковый слой эпидермиса сохраняется и потому они заживают через 1-3 недели. При глубоких ожогах степени III Б и IV самостоятельная эпителизация невозможна, чтобы закрыть ожоговую поверхность, применяют хирургическое лечение - аутодермопластику, пересаживая кожу со здорового участка тела на больное место. Лечение обычно продолжается 3-6 месяцев.

Большинству ожогов свойственна мозаичность поражения, когда на различных участках локализуются ожоги различной глубины. Вторым фактором, определяющим тяжесть поражения при ожогах, является его площадь, обычно выражающаяся в процентах к общей поверхности тела. Третьим фактором, влияющим на тяжесть ожогов, является возраст. У детей и стариков кожа более тонкая, аналогичные ожоги вызывают более глубокие поражения и в силу физиологических особенностей организма протекают тяжелее. Наряду с глубиной, возрастом и площадью на тяжесть ожогов влияют место расположения ожога и состояние здоровья пострадавшего.

При поверхностных ожогах, занимающих до 10-12% поверхности тела, а при глубоких - до 5-6% поверхности тела, ожог протекает преимущественно как местное страдание. При более обширных поражениях наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь (ОБ).

Ожоговая болезнь - патологическое состояние организма, развивающееся в следствие обширных и глубоких ожогах и сопровождающиеся нарушениями функций ЦНС, ССС и ДС, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами.

В патогенезе ожоговой болезни важную роль играют нарушения белкового и водно-соленого обмена. Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсических веществ и является одной из причин развития ожогового истощения. Изменения, наблюдаемые в организме при ожоговой болезни, и резкое снижение двигательной активности больного приводят к нарушению функции жизненно важных систем организма:

- сердечно-сосудистой системы (явления токсического миокардита, перикардит, тромбоз сосудов),

- дыхательной (пневмония, микроателектазы),

- желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника),

- почек (нефрит, пиелит, образование камней).

Неполное восстановление после глубоких ожогов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию ожоговых деформаций: контрактур, длительно не заживающих трофических язв.

В течении ожоговой болезни различают 4 периода:

- ожоговый шок,

- острая ожоговая токсемия,

- септикотоксемия,

- выздоровление.

Ожоговый шок возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15-20% поверхности тела. Продолжительность его - до 2 суток. В этот период возможны острые нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, почек, печени, от которых погибают до 20% пострадавших.

Ожоговая токсемия развивается после выхода пострадавшего из состояния ожогового шока. На первое место выходят явления интоксикации (отравления) организма продуктами распада некротизированных тканей, а также поступающими в кровь токсинами бактерий, которые интенсивно размножаются на омертвевших тканях.

Основным клиническим проявлением этого периода является лихорадка, когда температура поднимается до 39 С и более. При этом наблюдаются изменения деятельности желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, атония кишечника), центральной нервной системы (спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение) Частым осложнением ожоговой болезни является пневмония, особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клетки. Продолжительность периода ожоговой токсемии - от 2 до 14 дней.

При легких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать; глубокие поражения или неблагоприятный исход операции (лоскут не прижился) могут вызвать ожоговую септикотоксемию, и наступает третий период ожоговой болезни.

Ожоговая септикотоксемия сопровождается развитием воспаления и нагноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка. Общее состояние больных тяжелое: вялость, потеря веса, отсутствие аппетита; нередко воспаление легких и воспалительные очаги в различных органах и тканях (абсцессы, флегмоны). Нарушается функция желудочно-кишечного тракта (атония, язва, кровотечение). Вынужденное обездвиженное положение больного сопровождается возникновением пролежней, развитием контрактур крупных суставов, атрофией мышц, образованием стягивающих рубцов.

Тяжелым осложнением этого периода может быть развитие ожогового истощения - кахексии, когда сопротивляемость резко падает и больной может погибнуть от сепсиса. Продолжительность этого периода - от 1,5 месяцев до 1 года. Применяется интенсивное консервативное и оперативное лечение.

Четвертый период ожоговой болезни - период выздоровления. Начинаясь с момента заживления глубоких ожоговых ран при успешном оперативном восстановлении кожного покрова, оно продолжается 2-4 месяца.

При образовании стягивающих рубцов на коже в дальнейшем применяются пластические операции.

Методика ЛФК при ожогах. ЛФК показана всем больным независимо от степени ожога, его локализации и площади поражения. Противопоказаниями для ЛФК являются: ожоговый шок; тяжелое общее состояние больного (например сепсис); тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких); опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов); подозрение на скрытые кровотечения.

Задачи ЛФК в стадиях острой токсемии и септикотоксемии:

1) нормализация деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы;

2) профилактика осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника);

3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях;

4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;

5) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях (профилактика контрактур, атрофии мышц, стягивающих рубцов).

Различная локализация ожога, неодинаковые глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ожоговой болезни не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Однако существуют общие положения при применении ЛГ при ожоговой болезни.

На начальных этапах развития ожоговой болезни особое внимание необходимо уделить положению больного в постели (лечение положением). Сначала сам пострадавший принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах и т.п.), так как постепенно оно закрепляется и контрактура по мере заживления ран и развития рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведения. При ожогах кисти после выполнения упражнений на разведение пальцев необходима последующая их укладка.

Особую роль в профилактике развития контрактуры играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, в наклонных плоскостях, с использованием гамаков для подвешивания конечностей и т.д. Если выполнение динамических специальных упражнений невозможно, применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофий.

Для профилактики часто встречающегося при ожоговой болезни осложнения - пневмонии - обязательно выполнение статических и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания. В зависимости от состояния больного на всех этапах ожоговой болезни применяют различной интенсивности общеразвивающие упражнения для непораженных мышечных групп конечностей и туловища.

Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36-38 °С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем способствовать профилактике различных видов контрактур.

Если больному делают операцию по пересадке кожи, то, как при всех оперативных вмешательствах, существуют пред- и послеоперационные периоды.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде:

- снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией;

- улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

- улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегменте тела;

- обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного положения тела на животе после операции.

Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).

Задачи послеоперационного периода:

- профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника);

- улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

- активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей для ускорения заживления;

- профилактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц.

После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей.

Физические упражнения начинают выполнять в суставах неповрежденной конечности, постепенно вовлекая суставы, кожные поверхности которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6—7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные трансплантаты. В зоне операций после 6-7 дня движения должны быть вначале только пассивные иди активные, требующие небольшой амплитуды и усилия. При образовании спаечного процесса допустимы растягивающие упражнения, а после полного формирования рубцов - и механотерапия. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию.

Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующей стадии ожоговой болезни - периода выздоровления. Ведущую роль в комплексном лечении на этой стадии занимает ЛФК. Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно - Исходом ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае ЛФК должна быть направлена на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.

Физиотерапия при ожогах. При термических ожогах в начальный период физические методы лечения назначают для обезболивания и предупреждения инфицирования ожоговой раны. В поздние сроки физические факторы применяют для:

- ускорения отделения некротических тканей и стимулирования образования грануляций и эпителия,

- улучшения приживления кожных трансплантатов,

- предупреждения образования рубцов и контрактур.

При ожогах I-II степени применяется УФО пораженного участка с захватом здоровой кожи: сегментарной зоны (поясничной - при ожоге нижней конечности, воротниковой или межлопаточной — при ожоге верхних конечностей). Для обезболивания применяют диадинамические токи. При открытом способе лечения ожога больному назначают местные электросветовые ванны в течение 2-3 ч в сутки, дробно, проводят аэроионизацию отрицательно заряженными ионами. Ожоги пальцев кисти, стопы или суставов лечат, используя парафино-масляную повязку (1 часть витаминизированного рыбьего жира и 3 части парафина). После кожной пластики во время перевязок проводят УФО в области трансплантатов.

Для рассасывания грубых рубцов и контрактур применяют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации, а так же радоновые и сероводородные ванны.

Массаж. При термических ожогах в остром периоде для устранения болевого фактора и воспалительного отека применяется сегментарно-рефлекторный массаж. Локализация ожога на верхних конечностях требует массажа паравертебральных зон верхнегрудных и шейных спинномозговых сегментов. При локализации ожога на нижних конечностях массируют паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых сегментов, ягодичные мышцы. При локализации ожога на туловище массаж проводят на конечностях, воздействуя на непораженные участки кожи.

К массажу поверхности ожога приступают в стадии его рубцевания, после воздействия тепловых парафино-масляных аппликаций Продолжительность процедуры – 5-20 мин ежедневно или через день. При ожогах эффективен подводный душ-массаж.

Отморожения

Отморожение - это повреждение тканей, вызванное их охлаждением. Отморожение чаще всего носит местный характер, однако при длительном воздействии низких температур возможно общее охлаждение организма - замерзание. Повреждающее действие холода на ткани особенно сильно проявляется под влиянием ряда неблагоприятных факторов окружающей среды:

- сильного ветра,

- повышенной влажности воздуха,

- недостаточно теплая или мокрая одежда,

- тесная и промокшая обувь,

- ослабление организма вследствие голода,

- переутомления,

- болезни,

- кровопотери,

- алкогольного опьянения.

Под влиянием отморожения сравнительно редко наступает гибель ткани, чаще наблюдается нарушение жизнедеятельности функциональных систем при снижении температуры тела до 30 - 35°С, а при температуре 22 °С развиваются необратимые изменения и наступает смерть.

Важнейшая роль в патогенезе отморожений принадлежит нарушениям нервной регуляции циркуляторных процессов в охлажденной ткани. Под действием холода увеличивается тонус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к сужению просвета и снижению кровотока в капиллярах, венах и артериях; увеличению проницаемости сосудов, из-за чего усиливается выход плазмы в межтканевое пространство, развивается отек тканей, сгущение крови. Итогом этих процессов является гипоксия тканей, а в дальнейшем развитие дистрофических и некротических процессов в коже, мышцах и костной ткани (в зависимости от глубины отморожения).

По развитию патологического процесса во времени различают:

- скрытый период отморожения,

- дореактивный, т.е. период экспозиции холода, в течение которого патологические реакции, морфологические и клинические проявления минимальны, наблюдается побледнение участков кожи и потеря ее чувствительности;

- реактивный - наступающий после согревания отмороженной части тела, в течение которого все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью.

Уже в первые минуты согревания до появления видимых воспалительных явлений возникает боль, интенсивность и длительность которой зависит от тяжести отморожения. Определить глубину и тяжесть поражения, т.е. степень отморожения, его распространенность по площади в первые часы и даже дни после согревания не представляется возможным. Явные признаки некроза появляются лишь через неделю.

В реактивном периоде в зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожения.

Отморожение I степени возникает после относительно короткой экспозиции холода, при которой не развивается значительное понижение температуры тканей. При этой степени общее состояние больного нарушается незначительно. Сразу после согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувства покалывания, гиперестезию (повышенная чувствительность). Эти ощущения сохраняются несколько дней. Кожа краснеет, припухает, особенно выражен отек на лице, ушах и крайней плоти. Пузыри не появляются. Отек и пастозность обычно уменьшаются через 5-8 дней, процесс заканчивается обширным нарушением поверхностных слоев эпидермиса. Выздоровление наступает через 7-10 дней. В последующем пострадавшие отмечают повышенную зябкость в зоне поражения, изменения пигментации кожи.

Отморожение II степени вызывает значительные болевые ощущения. Желтоватые пузыри появляются в течение 2-3 суток после поражения, иногда позже, к концу первой недели. Отек значительный, охватывает значительную область, в том числе не подвергающуюся непосредственному охлаждению. Заживление, если не осложняется нагноением, протекает 2-3 недели, рубцов не остается, так как не задет ростковый слой эпидермиса. В последующем, как и при I степени, сохраняется повышенная чувствительность.

Отморожение III степени сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирущий характер. Теряется чувствительность в пораженной области. Кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску, образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. В конце первой недели отек постепенно спадает, появляются четко ограниченные области потемневших некротизирующих тканей. При развитии сухой гангрены образуется струп, который отторгается через 2-3 недели, под ним обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Через несколько недель она заживает с образованием глубокого рубца.

Отморожению IV степени чаще всего подвергаются конечности. Зона омертвения может распространяться на кисть и стону, редко — на дистальные отделы голени и предплечья. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или мумификации. Зона омертвления отграничивается обычно через 2- 4 недели.

Лечение отморожений I и II степени обычно заканчивается полным восстановлением нормальных кожных покровов. После отморожений III степени образуется рубец, так как ростковый слой эпидермиса поврежден. Поэтому для восстановления кожных покровов, как и при ожоговой болезни, применяется аутодермопластика. Отморожения IV степени ведут к ампутации конечностей в пределах пораженной костной ткани. Клиническая картина отморожений определяется возникшими осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Могут возникнуть гнойные инфекционные осложнения (флегмона, лимфаденит), артрит, остеомиелит, неврит, нефрит, пневмония, различные расстройства чувствительности. В пораженных холодом тканях наблюдается нарушение кровообращения, что приводит к плохому приживлению кожных трансплантатов при оперативном лечении.

Задачи и методика лечебной физической культуры при отморожении строятся по тем же принципам, что и при ожоговой болезни.

Занятия ЛФК направлены на:

- профилактику осложнений,

- улучшение кровообращения в отмороженных участках тела, с целью активизации регенеративных процессов, на подготовку больного к операции по пересадке тканей.

Общий прогноз для жизни при отморожении более благоприятен, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей лечебной физкультуры является подготовка больных к проведению операции, а после нее - к обучению пользованием протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей. У лиц, перенесших общее охлаждение, в течение длительного времени наблюдаются расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, пневмонии и другие осложнения. Поэтому методика лечебной физкультуры должна строиться в соответствии с методиками, применяемыми при соответствующих заболеваниях.

Физиотерапия. Отогревание отмороженных участков достигается смазыванием их спиртом, помещением в ванну на 20 - 30 мин с постепенным повышением температуры воды с 20 до 37 °С. Согревание можно производить с помощью электросветовой ванны и лампы соллюкс. При отморожении I и II степени применяют ультразвук в непрерывном или импульсном режиме, при выраженном болевом синдроме назначают электрофорез новокаина, дарсонвализацию области поражения непосредственно или через повязку. Для предупреждения развития контрактур и рубцов при отморожении III и IV степени назначают парафиновые или грязевые аппликации и сероводородные ванны.

Контрольные вопросы

1. Охарактеризуйте понятия о травме, травматизме и травматической болезни, их проявления.

2. Назовите виды травм.

3. Какие стадии выделяют в развитии травматического шока, и чем они характеризуются?

4. Назовите и дайте краткую характеристику стадиям образования костной ткани.

5. Переломы, виды переломов?

6. Дайте характеристику методам лечения переломов.

7. Обоснуйте периоды реабилитации в травматологии.

8. Охарактеризуйте понятия, механизмы, симптомы, методы лечения травм верхних конечностей. Сформулируйте задачи и методы реабилитационных мероприятий.

9. Охарактеризуйте методику физической реабилитации больных при переломах нижних конечностей (при консерва­тивном и оперативном лечении).

10. Дайте характеристику повреждений суставов (виды, сим­птоматика, лечение).

11. Что такое множественные и комбинированные перело­мы позвоночника?

12. Расскажите о причинах возникновения и методах лече­ния компрессионных переломов позвоночника.

13. Расскажите о физической реабилитации при компресси­онных переломах позвонков (методы лечения, задачи, формы, средства ЛФК).

14. Назовите причины возникновения повреждений таза.

15. Перечислите виды переломов таза.

16. Расскажите об особенностях физической реабилитации при челюстно-лицевых травмах, повреж­дениях ЛОР-органов, при травмах глаз?

17. Дайте характеристику ожогам и «ожоговой болезни».

18. В чем заключается физическая реабилитация больных на разных стадиях развития ожоговой болезни?

19. Понятие об отморожении, его степенях и течении?

20. Физическая реабилитация при отморожениях: задачи и методика?

21. Обоснуйте особенности реабилитации спортсменов при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Список сОкращенИй

Основная литература

1. Валеев, Н.М. Основы физической реабилитации [Текст] / Н.М. Валеев. – М.: РГАФК, 1998. – 22 с.

2. Васичкин, В.И. Справочник по массажу [Текст] / В.И. Васичкин. – СПб.: Гиппократ, 1996. – 176 с.

3. Дубровский, В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия) [Текст] / В.И. Дубровский. – М.: «Владос», 2004. – 624 с.

4. Козлова, Л.В. Основы реабилитации [Текст] / Л.В. Козлова, С.А. Козлов, Л.А. Семененко. – Ростов н/Д., 2003. – 480 с.

5. Латогуз, С.И. Руководство по технике массажа и мануальной терапии [Текст] / С.И. Латогуз. – Ростов н/Д.: «Деникс», Харьков: «Торсинг», 2002. - 512 с.

6. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации [Текст] // Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. – М.: Медицина, 1995. – 400 с.

7. Соколова, Н.Г. Физиотерапия [Текст] / Н.Г. Соколова, Т.В. Соколова. – Ростов н/Д., 2003. – 320 с.

8. Физическая реабилитация [Текст] // Под ред. С.Н. Попова. - Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 1999. – 608 с.

9. Шорин, Г.А. Общие основы физической реабилитации [Текст] / Г.А. Шорин, Т.Г. Мутовкина. – Челябинск, 2000. – 91 с.

Дополнительная литература

1. Башкиров, В.Ф. Возникновение и лечение травм у спортсменов [Текст] / В.Ф. Башкиров. – М.: ФиС, 1981. – 224 с.

2. Беккер, С.М. Патология беременности [Текст] / С.М. Беккер. – Л.: Медицина, 1975. – 253 с.

3. Бодяжина, В.И. Акушерская помощь в женской консультации [Текст] / В.И. Бодяжина. – М.: Медицина, 1988. – 89 с.

4. Володина, В.Н. Энциклопедия беременности [Текст] / В.Н. Володина. – Ростов н/Д.: «Феникс», 2002. – 623 с.

5. Дмитриев, А.Е. Лечебная физическая культура при операциях на органах пищеварения [Текст] / А.Е. Дмитриев, А.Л. Маринченко. – Л.: Медицина, 1990. – 160 с.

6. Евдокимов, Н.М. Медико-юридическая помощь: права инвалидов [Текст] / Н.М. Евдокимов. – СПб.: ИК «Невский проспект», 2002. – 160 с.

7. Коррекция нарушений осанки у школьников. Методические рекомендации [Текст] // Науч. Ред. Г.А. Халемский. – СПб.: «ДЕТСТВО-ПРЕСС», 2001. - 64 с.

8. Лассакая, Л.А. Реабилитация спортивной работоспособности после травм опорно-двигательного аппарата [Текст] / Л.А. Лассакая. - М., 1971.–354 с.

9. Лепорский, А.А. ЛФК при болезнях системы пищеварения [Текст] / А.А. Лепорский. – М., 1963. – 200 с.

10. Лисовских, В.А. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов [Текст] / В.А. Лисовских // Под ред. С.П. Евсеева. – М.: Советский спорт, 2001. – 320 с.

11. Полуструев, А.В. Теоретико-методические основы восстановления физической работоспособности в посттравматическом и послеоперационном периодах реабилитации [Текст] / А.В. Полструев // Автореф. … док. пед. наук. – Омск, 2001. – 52 с.

12. Физическая реабилитация и спорт инвалидов: нормативные правовые документы, механизмы реализации, практический опыт, рекомендации [Текст] // Автор-сост. А.В. Царик. – М.: Советский спорт, 2000. – 592 с.

13. Чернышев, В.В. Универсальный регистр ДЭНС – терапии [Текст] / В.В. Чернышев, В,В, Малахов, А.Ю. Рявкин, С.Ю. Рявкин. – Екатеринбург, 2003. – 165 с.

14. Шапиро, Д.М. ЛФК при повреждениях и хирургических заболеваниях. Учебное пособие [Текст] / Д.М. Шапиро, Р.Г. Костогрызова. – Алма-Аты, КазИФК, 1985. – 80 с.

15. Швыгина, Н.В. Реабилитация больных при переломах позвоночника и костей таза [Текст] / Н.В. Швыгина, Н.М. Валеев. – М.: РГАФК, 1996. –31 с.

16. Якименко, С.Н. Влияние ручного восстановительного массажа различной направленности на биохимические показатели крови [Текст] / С.Н. Якименко // Научные труды: Ежегодник / СибГАФК.–1997.–С. 115-119.

Содержание

195