Препараты для лечения хронической сердечной недостаточности (хсн)

1. Основные, эффект которых доказан, не вызывает сомнений и которые рекомендованы во всем мире:

• ингибиторы АПФ – всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации;

• диуретики – всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме;

• сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме; при мерцательной аритмии они остаются препаратами выбора;

• бета-адреноблокаторы – дополнительно к ингибиторам АПФ.

2. Дополнительные:

• антагонисты рецепторов к АЛД, применяемые вместе с ингибиторами АПФ;

• АРА II, используемые у больных, плохо переносящих ингибиторы АПФ.

3. Вспомогательные, применение которых диктуется определенными клиническими ситуациями:

• антиаритмические препараты – при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

• кортикостероиды – при упорной дилатации;

• непрямые антикоагулянты – при дилатации сердца, внутрисердечных тромбах, мерцательной аритмии и после операции на клапанах сердца.

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных -гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки). ОРЛ развивается, как правило, у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (Феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь (ХРБС) – заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ.

Характеристика активности ревматизма

Ревматизм с максимальной активностью (III степень) – наиболее яркие клинические и лабораторные проявления болезни, что обусловлено выраженностью неспецифического экссудативного компонента воспаления в сердце, суставах и т.д.

А. Клинический синдром: а) панкардита, б) острого или подострого диффузного миокардита, в) подострого или хронического ревмокардита с выраженной недостаточностью кровообращения, упорно не поддающейся лечению сердечными средствами; г) подострого или хронического ревмокардита в сочетании с симптомами острого или подострого полиартрита, плеврита, ревматической пневмонии, нефрита, гепатита, аннулярной сыпи; д) хореи с выраженной активностью.

Б. Рентгенологически при исследовании сердца установлены нарастающее увеличение сердца и снижение сократительной функции миокарда, плевроперикардиальные изменения, подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии.

В. ЭКГ и ФКГ: четкая симптоматика на ЭКГ (динамические изменения интервала Р-R, экстрасистолия, диссоциация с интерференцией, мерцательная аритмия и др.) и ФКГ (изменение тонов сердца, акценты) с явной динамикой и обратным развитием под влиянием лечения.

Г. Изменения показателей крови: нейтрофильный лейкоцитоз выше 10 х 10³ в 1 мкл; СОЭ выше 30 мм/ч; С-реактивный белок 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л выше; ₂-глобулины выше 17 %; -глобулины – 23-25 %; серомукоид крови выше 0,6 ед., ДФА выше 0,35-0,5 ед.

Д. Серологические показатели: титры антистрептолизина-0, антистрепогиалоуронидазы, антистрептокиназы выше нормы в 3-5 раз.

Е. Повышение проницаемости капилляров II-III степени.

Ревматизм с умеренной активностью (II степень).

А. Клинический синдром: а) подострого ревмокардита в сочетании с недостаточностью кровообращения I-II степени, медленно поддающийся лечению; б) подострого непрерывно-рецидивирующего ревмокардита в сочетании с подострым полиартритом, фибринозным плевритом, нефропатией, ревматической хореей, иритом, подкожными ревматическими узелками или кольцевидной эритемой.

Б. Данные рентгенологического исследования: увеличение сердца, плевроперикардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием антиревматической терапии.

В. Динамические изменения ЭКГ (удлинение интервала Р-R, нарушение ритма и проводимости, признаки коронарита) и ФКГ (изменение тонов, шумы, акценты) с обратным развитием под влиянием лечения.

Г. Изменения показателей крови: нейтрофильный лейкоцитоз в пределах 8 х 10³ -10 х 10³; повышение СОЭ до 20-30 мм/ч; С-реактивный белок 1-3 плюса; ₂-глобулины составляют 11,5-16 %; -глобулины в пределах 21-23 %; серомукоид крови в пределах 0,3-0,6 ед., ДФА-реакция - 0,25-0,3 ед.

Д. Серологические тесты: титры стрептококковых антител, главным образом антистрептолизина-О и антистрепогиалоуронидазы в 1½ раза выше нормы.

Е. Повышение проницаемости капилляров до II.

Ревматизм с минимальной активностью (I степень).

А. Клинический синдром: а) затяжной, непрерывно-рецидивирующий, латентный ревмокардит, как правило, плохо поддающийся лечению; б) затяжной или латентный ревмокардит в сочетании с ревматической хореей, энцефалитом, васкулитом, иритом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артралгиями.

Б. Данные рентгенологического исследования весьма различны в зависимости от клинико-анатомической характеристики болезни (первичный или возвратный ревмокардит, имеется порок сердца или нет), неотчетливая динамика под влиянием антиревматической терапии.

В. ЭКГ и ФКГ могут быть мало информативны.

Г. Изменения показателей крови: неопределенны, большее значение имеет их динамика в процессе лечения. СОЭ или слегка увеличена, или нормальная. С-реактивный белок отсутствует или его немного (один плюс). Количество ₂-, -глобулинов нормальное или слегка увеличено. Показатели ДФА-реакции – на верхней границе нормы, серомукоид нормальный или пониженный.

Д. Серологические показатели на верхней границе нормы или слегка повышены. Важна динамика этих показателей в процессе лечения и вне интеркуррентной инфекции. Низкие титры стрептококковых антител могут быть связаны с подавлением (истощением) иммунной реактивности и не отражать истинного состояния. Периодическое повышение титров, тем более, постепенное их нарастание (без инфицирования) может служить косвенным подтверждением активности ревматического процесса.

Е. Повышение проницаемости капилляров в пределах I-II степени, если исключены другие причины.