МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: доц. Карпов И.А.

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного: Васюкович Ирина Павловна

Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В

(HBs Ag положительный) 

 

 

 

 

Куратор: студент V курса, лечебного факультета,540 группы Гусарова А.П.

Преподаватель: доц. Иванова М.А.

  

МИНСК 2012

 

 

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

 

1. Ф.И.О. больной: Васюкович Ирина Павловна

2. Возраст: 23 года(06.06.1988)

3. Профессия: Ф-л 514 ОАО АСБ Беларусбанк , специалист.

4. Дата поступления: 24.03.2012г.

5. Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А?

6. Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит В

7. Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В (HBs Ag положительный) 

8. Дата выписки: -

ЖАЛОБЫ

На день начала курации больная предъявляла жалобы на желтушность кожи и склер.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Контакт с лихорадящими, инфекционными больными, наличие однородных заболеваний в семье, среде общения больная отрицает. Условия питания, водопользования удовлетворительные. За последние пол года не было прививок, операций, гемотрансфузий и каких-либо других медицинских манипуляций. В этот период за границу и пределы местности не выезжала.  

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(ANAMNESIS MORBI)

Больной себя считает с 20.03, когда появился дискомфорт в эпигастральной области, слабость, тошнота, снижение аппетита, боли в костях и мышцах, потемнела моча, через пару дней появилась желтуха. Обратилась к участковому терапевту и по экстренным показаниям была направлена в ИКБ. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, сонливость, снижение аппетита, темную мочу, желтуху. После обследования был выставлен диагноз: Острый вирусный гепатит В (HBs Ag положительный).

История жизни (anamnesis vitae)

Материально-бытовые условия хорошие, в настоящее время женщина работает специалистом в отделении банка, условиями труда удовлетворена, соблюдает личную гигиену. Со слов больной алкоголем, курением, наркотиками не злоупотребляет. Не замужем. Из перенесённых заболеваний отмечает простудные, частые ангины. В настоящее время страдает хроническим гастритом. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.

Данные объективного обследования (status presens objectivus)

Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено интоксикацией. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу.

Кожные покровы сухие, желтушные. Сыпи, геморрагий нет. Тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки влажные, желтушные; склеры иктеричны. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по женскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы (затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные) не пальпируются, безболезненны.

Опорно – двигательный аппарат

В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.

Органы дыхания

Дыхание смешанного типа. Частота дыхания  17 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.

При аускультации  везикулярное дыхание.

При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии:

Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижняя граница:

правого лёгкого

-         l. parasternalis: 5-е межреберье

-         l. medioclavicularis: 6-е ребро

-         l. axillaris anterior: 7-е ребро

-         l. axillaris media: 8-е ребро

-         l. axillaris posterior: 9-е ребро

-         l. scapularis: 10-е ребро

-          l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

левого лёгкого

-         l. axillaris anterior: 7-е ребро

-         l. axillaris media: 8-е ребро

-         l. axillaris posterior: 9-е ребро

-         l. scapularis: 10-е ребро

-         l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 3 см, слева - 4 см.

Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.

 

Органы кровообращения

Частота пульса 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластичная, пульс одинаковый на обеих лучевых артериях.

Осмотр области сердца: сердечный горб, сердечный толчок, патологическая пульсация в области сердца не выявлены. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье по среднеключичной линии, локализованный, его площадь менее 1 см², толчок нормальной величины и силы.

Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:

Правая:

        IV межреберье - 3,5 см вправо от l. mediana ant.

        III межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.

        II межреберье - 2 см вправо от l. mediana ant.

Левая:

        V межреберье - 8 см влево от l. mediana ant.

        III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.

        II межреберье - 2,5 см влево от l. mediana ant.

Поперечник сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см.

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет.

Артериальное давление на правой и левой руке 120 /80 мм рт.ст.