Органы пищеварения

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Язык обложен белым налетом. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, миндалины не выходят за пределы небных дужек, бледно-розовые, лакуны свободные. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

Данные поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1,5 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Болезненность в эпигастральной области. При перкуссии: притупления в отлогих местах нет.

Печень: Видимое выбухание и пульсация печени отсутствует. Размеры печени по Курлову:

       по linea medioclavicularis dextra  10 см

       по linea mediana anterior  9 см

       по левой реберной дуге  8 см.

При пальпации: печень безболезненна, выходит из-под края реберной дуги на 2см. Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа: при пальпации болезненность в проекции поджелудочной железы отсутствует.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

       поперечник (по среднеподмышечной линии)  6 см

       длинник (по X ребру)  8 см 

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Половые органы развиты по женскому типу. Мочеиспускание в норме. 

Щитовидная железа

При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная.

 

Нервная система

Сознание ясное. Ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Настроение больной бодрое. Речь членораздельная, связанная. Сон 8 часов в сутки. Складки в области лба симметричные. Глазные щели одинаковые с обеих сторон, реакция зрачков на свет сохранена, нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Нарушений со стороны слуха и обоняния не выявлено. Болезненность в местах выхода тройничного нерва отсутствует. Носогубные складки слева и справа симметричны. Оскал правильный. Сухожильные рефлексы симметричны, одинаковы с обеих сторон, слабо выражены. Патологические рефлексы отсутствуют.

Вегетативная сфера: дермографизм красный.

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 24.03.2012:

эритроциты - 3,95 х 10¹²/л

гемоглобин - 140 г/л

лейкоциты – 5,4 х 10⁹/л

палочкоядерные - 6%

сегментоядерные - 58%

лимфоциты - 25%

моноциты - 10%

тромбоциты – 239 х 10⁹/л

СОЭ - 5мм/час.

 

Общий анализ мочи от 24.03.2012:

цвет – нас/жёлт

реакция - кислая

удельный вес - 1020

прозрачность -мутная

белок – 0,093г/л

сахар – нет

билирубин – 2+

Микроскопия осадка:

лейкоциты – 6-8 в поле зрения

эритроциты – 0-1-2 в поле зрения

бактерии - +

слизь – +

Биохимический анализ крови от 25.03.2012.:

Общий билирубин 114,9 мкмоль/л

Прямой  61,51 мкмоль/л

АСТ-1866 мкмоль/л

АЛТ-3999 мкмоль/л

Холестерол  2,99 ммоль/л

Общий белок – 63,0 г/л

Биохимический анализ крови от 29.03.2012.:

Общий билирубин 104,16 мкмоль/л

Прямой  47,42 мкмоль/л

АСТ-1896 мкмоль/л

АЛТ-3192 мкмоль/л

Протромбин от 24.03.2012г. - 0,76

Протромбин от 25.03.2012г. - 0,80

 Коагулограмма от 27.03.2012г.:

АЧТВ -25,7 сек

ПИ – 0,85

ТВ -13,3 сек

Серологическое исследование.25.03.2012г.:

ИФА антиHAV отрицательный ИФА антиНCV отрицательный ИФА HBeAg (+) выявлен

ИФА At HBe отрицательный

ИФА антиHBD IgM отрицательный

ИФА антиHBD IgM+G отрицательный ИФА HBsAg на ВГБ выявлен

ИФА ВИЧ отрицательный

 

Серодиагностика сифилиса в РМП: отрицательный.

 ЭКГ от 17.02.2004г. Ритм синусовый, правильный. Горизонтальное положение ЭОС. ЧСС – 70 уд./мин.