Повреждение пищевода.

У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Тяжесть течения и сложность лечения повреждений пищевода составляют проблему, которая решается в ургентном порядке, так как со временем возникают серьезные осложнения. Распознавание повреждений пищевода - ответственная и сложная диагностическая задача, которая облегчается при наличии прогрессирующей подкожной эмфиземы и медиастинального процесса.

При повреждении пищевода инородным телом у детей превалируют жалобы на боль во время глотания и дисфагию. Тем не менее эти жалобы характерны и у больных, которых инородные тела не вызывают повреждения стенки пищевода. Подкожная эмфизема на шее появляется поздно, тем более позднее, чем ниже уровень повреждения. В случае перфорации шейного отдела она появляется через 6-12 часов, а в случае перфорации грудного отдела может совсем отсутствовать.

Яркой клинической картиной в случае разрыва пищевода во время эндоскопического обследования является нарастание подкожной эмфиземы шеи, передней грудной клетки, лица. Это связано с интенсивной инсуфляцией воздуха в просвет пищевода во время проведения манипуляции.

Диагностика повреждений пищевода базируется на: анамнестических данных; жалобах больного; клинических данных (симптомах шока, медиастинита, нарушения дыхания); инструментальных методов диагностики (рентгенконтрасного исследования пищевода с водорастворимыми контрастными веществами); эзофагоскопии.

Лечение состоит из таких разделов: антибактериальная терапия; дренирование средостения (верхние отделы по Розумовскому, средние и нижние интраплевральным или экстраплевральным доступом по Насиловому); при значительных повреждениях пищевода показано зашивание последнего и дренирование средостения, а также наложение гастростомы.

Закрытая травма живота

Закрытые повреждения живота могут вызывать не только к ушиб передней брюшной стенки, но и сопровождаться повреждением полых (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных (селезенка, печень) органов. Закрытая травма органов брюшной полости у детей составляет 1-5 % от всех травм. Закрытые повреждения паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением в брюшную полость с быстрым развитием картины острой анемии, нарушение целости полых органов приводит к быстрому развитию перитонита.

Повреждением селезенки составляют от 36 % до 67 %, печени - 18 % от всех травм внутренних органов.

Различают следующие повреждение селезенки:

1). Поверхностные надрывы капсулы.

2). Подкапсульные гематомы.

3). Разрывы капсулы и паренхимы.

4). Отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Закрытые повреждения печени разделяют на трех группы:

1). Подкапсульные гематомы.

2). Разрывы печени с повреждением капсулы.

3). Центральные разрывы печени.

Закрытые повреждения поджелудочной железы:

1). Ушиб и отек.

2). Подкапсульная гематома.

3). Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы.

4). Глубокий разрыв железы (без повреждения ее протока).

5). Роздавливание и отрыв участка железы

Клиническая картина разрывов паренхиматозных органов будет зависеть от размеров поврежденного органа и степени кровотечения. При незначительных разрывах и небольшом кровотечении, которое быстро остановилось вследствие тромбирувания сосудов, общее состояние больных может не изменяться. В случае массивного кровотечения возникает типичная симптоматика. Больной жалуется на общую слабость, умопомрачение, мигание перед глазами. Он бледный, покрыт холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено. Наблюдаются тошнота, рвота. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, во время пальпации умерено напряженная, резко болезненна. Симптом Щоткина-Блюмберга положительный. Во время перкуссии отмечается притупление перкуторного звука. При ректальном пальцевом исследовании прямой кишки выявляют нависание передней стенки прямой кишки вследствие накопления в тазе крови. Прямой признак повреждения паренхиматозных органов - сосредоточение крови в брюшной полости. К косвенным клиническим симптомам кровотечения относят бледность кожи, вялость, сонливость, умопомрачение, конечности холодные на ощупь, тахикардия и ослабление пульса на периферических сосудах.

Из лабораторных исследований важное значение имеет анализ общий крови (выявляют снижение количества эритроцитов, гемоглобина и т.п.) и мочи, биохимические показатели крови. Такие показатели как гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит впервые 5 часов после травмы следует наблюдать каждый час.

Диагностика повреждений паренхиматозных органов базируется на: жалобах на боль, слабость, головокружение; наличие в анамнезе травмы; на выявлении при клиническом обследовании общих симптомов шока, внутрибрюшного кровотечения и лабораторных анализах крови. Очень важные дополнительные исследовательские приемы:

а) рентгенологическое исследование: осмотрная рентгенограмма брюшной полости (накопление свободной жидкости);

б) ультразвуковое исследование (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости);

в) радиоизотопная сцинтиграфия (диагностика кровотечений из паренхиматозных органов);

г) лапароцентез (выявляет наличие жидкости, крови в брюшной полости),

д) лапароскопия - визуальный осмотр органов брюшной полости.