2. Задания для самостоятельной подготовки к занятию.

3.1. Теоретические вопросы к занятию

1. Основные клинические признаки болезней .

2. Этиопатогенез идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

3. Клинико-лабораторные критерии тромбоцитопенической пурпуры у детей.

4. Особенности лечения ИТП.

5. Методы остановки кровотечения при ИТП .

6. Этиопатогенез геморрагического васкулита.

7. Клинические особенности геморрагического васкулита в зависимости от клинической

формы.

8. Лабораторные критерии геморрагического васкулита.

9. Особенности терапии геморрагического васкулита в зависимости от ведущего

синдрома.

10. Диагностические критерии гемофилии (А, В, С).

11. Современные методы лечения разных форм гемофилии.

12. Принципы диспансерного обслуживания детей с геморрагическими диатезами.

13. Прогноз геморрагических болезней у детей .

3.2. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Участие в демонстрации больного преподавателем.

2. Самостоятельная курация больного.

3. 3. Составление плана обследования.

4. Дифференциальная диагностика, оценка результатов лабораторно-

инструментальных исследований.

5. Составление плана лечения.

6. Оформление результатов практической работы.

2. Содержание занятия

Геморрагические диатезы (ГД) - группа заболеваний с повышенной кровоточивостью, которая обусловлена нарушениями в разных звеньях гемостаза (коагуляционном, тромбоцитарном, сосудистом), широко распространенная среди детей всех возрастных групп. По данным ВООЗ в странах Европы частота гемофилии А составляет 1:10 000, гемофилии В - 1 : 40 000 новорожденных мальчиков, другие наследственные коагулопатии суммарно - 5-6 : 1 000 000, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) - 2-2,5 : 100 000, геморрагический васкулит (ГВ) - 2,5 : 10 000 детей. Рост этой патологии за последние 10-15 лет у детей грудного и раннего возраста, в основном за счет ИТП и ГВ, связывают с увеличением аллергизации детского населения и экологическим неблагополучием.

Гемофилия - наследственная болезнь, которая передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и характеризуется значительно замедленным свертыванием крови и повышенной кровоточивостью в связи с недостаточной коагуляционной активностью VІІІ или ІХ плазменных факторов свертывания крови. Болеют лица мужского пола. Заболевание описано Шенлейном в 1920 году.

В зависимости от дефицита фактора выделяют:

- гемофилию А - дефицит фактора VІІІ свертывания крови (антигемофильного глобулина )

- гемофилию В (болезнь Кристмаса) - дефицит фактора ІХ ;

- гемофилию С (болезнь Розенталя) - дефицит фактора ХІ (плазменного предшественника тромбопластина).

Гемофилии А и В наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу, болеют только мужчины. Гемофилия А связанная с дефицитом коагулянтной части фактора VІІІ (антигемофильного глобулина). Женщины, которые наследуют Х-хромосому от отца, который болеет гемофилией, и одной Х-хромосомой от здоровой матери, являются кондукторами гемофилии. Все лица, мужского пола, которые родились от отца, который страдает на гемофилию А или В, рождаются здоровыми, все дочери - кондукторами гемофилии. Сыновья женщин-кондукторов гемофилии могут унаследовать от матери здоровую Х-хромосому, родиться здоровыми и в дальнейшем не передавать заболевания потомкам. Возможность возникновения гемофилии у сыновей таких матерей равняется 50 %, а их дочери также в 50 % случаев становятся кондукторами заболевания. Женщины-кондукторы гемофилии имеют сниженный уровень VІІІ или ІХ факторов, но не страдают на кровоточивость. В исключительных случаях возможно заболевание гемофилией А или В женщинами. Такая ситуация может возникнуть, если отец больной страдает гемофилией, а мать является кондуктором гемофилии.

Патогенез: сниженная способность к свертыванию крови у больных гемофилией обусловлена уменьшением прокоагулянтной активности антигемофильного фактора при нормальном или повышенном содержании соответствующего беличьему антигену, в связи с изменением его молекулярной структуры. Недостаточность процессов коагуляции обусловлена нарушениями во 2 фазе свертывания крови, которая приводит к сниженному образованию протромбиназы, которая обеспечивает переход протромбина в тромбин. Недостаток тромбина приводит к снижению продукции фибрина, то есть развитию геморрагического синдрома. Первичная остановка кровотечения происходит, потому что сосудисто - тромбоцитарный гемостаз не нарушается и небольшое количество протромбиназы по внешнему механизму все же образуется. Но первичный тромб является рыхлым и спустя некоторое время кровотечение возобновляется. Срок его возникновения зависит от степени дефицита антигемофильного глобулина: чем его меньше, тем позже возобновляется кровотечение.

Клиническая картина:

·длительные кровотечения после нарушения целостности кожи и слизистых оболочек;

·склонность к очаговым массивным кровоизлияниям (гематомам) в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы после минимальных травм.

Существует зависимость между уровнем фактора VІІІ в крови и степенью тяжести кровоточивости. При уровне 50-25 % от нормы кровотечения наблюдаются только после значительных травм или больших хирургических вмешательств; при уровне 25-5 % от нормы отмечается легкая форма гемофилии, которая проявляется длительными кровотечениями после любых хирургических вмешательств или незначительных травмах; 5-1 % - гемофилия средней тяжести (тяжелые и длительные кровотечения после минимальных повреждений, образования гемартрозов; при уровне фактора VІІІ менее, чем 1 % у ребенка диагностируют тяжелую форму гемофилии с глубокими тканевыми гематомами и кровотечениями.

При рождении могут наблюдаться кефалогематомы, подкожное и внутрикожное кровоизлияние, поздние кровотечения из пуповины. Заболевание может проявить себя во втором полугодии жизни кровотечением при прорезывании зубов , при подрезании уздечки языка, при травме слизистой оболочки игрушкой. Иногда заболевание может проявить себя при первой внутримышечной прививке или введении медикаментозных препаратов, в результате которых может возникнуть большая межмышечная гематома. Когда ребенок начинает двигаться, ходить, часто возникают подкожные кровотечения на лбу, ягодицах, носовые кровотечения, появляются гематомы и гемартрозы больших суставов. Кровоизлияние в суставы - наиболее характерное проявление гемофилии и наиболее частая причина инвалидизации больных. Наиболее часто поражаются большие суставы: коленные, локтевые, голеностопные, плечевые.

Длительные кровотечения, которые обычно не останавливаются при применении местной гемостатической терапии, являются характерным признаком гемофилии. Кровотечения у больных возникают не сразу после травмы, а через 1-1,5 часа.

Кровоизлияние в мягкие ткани занимает второе место среди геморрагических проявлений при гемофилии. Выраженность кровоизлияния значительно превосходит степень нанесенной травмы. Первым признаком возникающей гематомы является боль, интенсивность которой зависит от ее объема и вовлечения нервных стволов. Цвет кожи над гематомой в первые дни не изменен. При проникновении крови к подкожной основе происходит ингибиция кожи составными частями крови, которая приводит к образованию больших экхимозов.

Кровоизлияние в большие суставы конечностей и возникновение гемартрозов является одним из основных симптомов заболевания. Гемартрозы встречаются в 54-90 % больных в возрасте 4-8 лет. У каждого больного происходит поражение от 1 до 8 суставов. Первое кровоизлияние в сустав появляется в результате травмы. Сустав увеличивается в объеме, принимает форму шара, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. Движения в суставе и его пальпация резко болезненны.

При гемофилии к летальному случаю могут привести некоторые осложнения: кровоизлияние в головной мозг; абсцессы, сепсис, некрозы, подвывихи, контрактуры.

Гемофилия С (болезнь Розенталя - дефицит ХІ фактора) - характеризуется легким течением с признаками повышенной кровоточивости лишь после травм или хирургических вмешательств. Спонтанное кровоизлияние возникает нечасто (обычно носовые кровотечения , меноррагии). Гемартрозов, кровоизлияний в мозг обычно не бывает. Тип наследования аутосомно-доминантный. Болеют как мужчины, так и женщины. Диагноз ставят на основании определения типичных для гемофилии отклонений в первой фазе свертывания крови и дефицита фактора ХІ.

Диагноз гемофилии ставят на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов и результатов лабораторного обследования. О наличии гемофилии можно думать в случаях, когда у мальчиков определяется гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата, а также при профузных кровотечениях после травм и хирургических вмешательств. Наличие у мальчика гемартрозов и гематом дает возможность со 100 % уверенностью допустить диагноз гемофилии.

Анализ данных родословной определит наличие мужчин с кровоточивостью по материнской линии.

При лабораторном обследовании определяется:

-увеличение длительности сворачивания крови по Ли-уайту (норма 8 мин., при гемофилии - значительно продлено);

· увеличение времени рекальцификации плазмы;

· увеличение активированного частичного тромбопластинового времени;

· снижение потребления протромбина;

· увеличение времени свертывания рекальцифицированной плазмы;

· увеличение времени свертывания крови в активированном парциальном тромбопластиновом тесте (при добавлении кефалина);

· показатели протробинового и тромбинового времени в пределах нормы;

· дефицит фактора VІІІ свертывания крови, дефицит фактора ІХ или дефицит фактора ХІ.

Дифференциацию разных форм гемофилии осуществляют с помощью теста генерации тромбопластина по Биггс-Дугласу , а также коррекционных проб на базе аутокоагуляцийного теста на 4 мин. инкубации (по Баркагану )З.С.

Завершает диагностику количественное определение дефицитного фактора свертывания крови, которое является важным для оценки степени тяжести заболевания и проведения заместительной терапии.

К лабораторному обследованию также относятся: определение белковых фракций, С- реактивного белка и др., активность печеночных ферментов, определения маркеров гепатита, СПИД- инфекции, исследования иммунологического статуса.

Дифференциальная диагностика проводится: с болезнью Виллебрандта, нарушениями тромбоцитарного звена гомеостаза и приобретенными вазопатиями.

Пример диагноза: гемофилия А средней степени тяжести, первичный гемартроз правого коленного сустава, межмышечная гематома, постгеморрагическая анемия.

Особенности терапии гемофилии: внутримышечные инъекции запрещены (все препараты назначаются внутривенно - только в поверхностные вены- или перорально); кровотечения разной локализации и тяжести, боль в суставе, подозрение на кровоизлияние во внутренние органы, травма - показание к немедленному введению концентрированных антигемофильных факторов; обязательный осмотр стоматолога один раз в квартал.

Существует две программы лечения больных гемофилией.

1.Систематическое трансфузионное лечение показано детям с тяжелой формой заболевания. Профилактическое применение антигемофильных препаратов начинают в раннем возрасте (1 - 3 года жизни) до возникновения артропатий и проводятся в амбулаторных условиях в течение длительного времени под контролем уровня дефицитного фактора в свертывающей системе крови. Больным гемофилией А вводят криопреципитат в дозах 25 - 40 Ед/кг 3 раза в неделю, а при гемофилии В - концентрат IX фактора 25 - 40 Ед/кг 2 раза в неделю. Такая терапия проводится в течение 1,5 - 2 лет до 4-5 кратного увеличения дефицитных факторов, которое способствует более легкому течению болезни и предотвращает развитие ранней инвалидности.

2.Вторая программа предусматривает периодическое симптоматическое трансфузионное лечение. Кровотечению любой локализации и тяжести, гематомы, гемартрозы требуют немедленного введения антигемофильных препаратов: криопреципитата или фактора VIII при гемофилии А в дозе 45-50 Ед/кг массы. При гемофилии В - агемофилин В по 1 дозе 1 - 2 раза в сутки внутривенно, концентрат протромбинового комплекса PPSB 15 Ед/ кг массы или свежезамороженную антигемофильную плазму 15 мл/кг массы повторно через 4 - 6 часов в течение 4 - 5 дней, потом 2 - 3 раза в день и 1 раз 3 - 4 дня (период полураспада VIII фактора при первичном введении составляет 4 - 8 часов, при повторном -12-36 часов).

Для повышения активности VIII фактора применяют десмопрессин в дозе 0,3 мкг/кг внутривенно медленно каждые 12 - 24 часа.

Антигемофильные препараты необходимо обязательно вводить и перед любым хирургическим вмешательством (раскрытие абсцесса, экстракция молочного зуба, наложение швов на раны и тому подобное), доза и частота введения зависят от определенности геморрагического синдрома и объема оперативного вмешательства. Все антигемофильные препараты должны вводиться только внутривенно струйно. При больших хирургических вмешательствах рекомендуется введение дефицитных факторов в дозе 50 Ед/кг до операции, через 4-6 часов после операции, а дальше каждые 24 часа в дозе 20-30 Ед/кг до полной остановки кровотечения и заживления послеоперационной раны (под контролем уровня дефицитных факторов).

При необходимости экстракции зубов за 12 - 13 часов до операции вводят концентрат фактора VIII в дозе 30 - 40 Ед/кг, за 1 час до операции 40 Ед/кг, через 4 - 10 часов после экстракции 30 - 40 Ед/кг, а затем ежедневно три дня, дальше через день до эпителизации лунки. Применяется также местная тампонада с помощью гемостатической губки, тромбина, ЕАКК по 50 мг/кг 4 разы в сутки.

Средствами местной терапии, когда возникает кровотечение, является тампонада с гемостатической губкой, вискозой, марлей, тромбином, Е-аминокапроновой кислотой и др.

При гемартрозах рекомендуется:

- иммобилизация сустава на 2 - 3 дня, компресс с димексидом на пораженный сустав, с 5 - 8 дня - фонофорез с дексаметазоном, электрофорез с кальцием, лидазой, ронидазой, трипсином, с 2 % сульфатом меди 5 - 10 сеансов, лазеротерапия;

- при болях - аспирация крови из суставной сумки с введением гидрокортизона 10 - 15 мг /10 кг массы. При тяжелых артропатиях назначают 2-х недельный курс преднизолона;

- при частом повторном кровоизлиянии в сустав у детей старше 5 лет - методом выбора является рентгенотерапия (разовая доза 0,5 грей, суммарная доза до 4 - 5 грей). При отсутствии эффекта - хирургическое лечение (синовэктомия).

Терапия гипопротромбинемии, гипопроконвертинемии включает переливание плазмы, PPSB; при афибриногенемии используют свежезамороженную плазму, фибриноген.

Диспансерное наблюдение и поликлинический этап реабилитации осуществляют гематолог и участковый педиатр. Ребенку необходимо оформить инвалидность, обеспечить щадящий режим : учеба в школе с укороченным рабочим днем и дополнительным выходным днем при тяжелом течении заболевания. Ребенок освобождается от занятий физкультурой из-за опасности травм , но необходима дозированная физическая нагрузка, которая состоит из атравматических упражнений, особенно плавание, потому что это повышает уровень VIII фактора.

В случае заболевания ребенка на острое респираторное заболевание не назначают ацетилсалициловую кислоту и индометацин, противопоказаны банки, УВЧ, диатермия. Массаж проводят очень осторожно.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

Первичный геморрагический диатез, обусловленный количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза. Распространенность ИТП среди детей и взрослых колеблется в пределах от 1 % до 13 % на 100 000 лиц населения.

Этиопатогенез

В детском возрасте развитие ИТП чаще наблюдается после перенесенного инфекционного заболевания, особенно вирусного (грипп, ветряная оспа, краснуха и др.), вакцинации, персистенции вирусов Епштейн-Бара, цитомегаловируса, парвовируса В19 и др. Получены убедительные данные о роли Helicobacter pylori инфекции в развитии ИТП. Развитие ИТП могут вызывать некоторые медикаментозные препараты (антибиотики, хинидин, соли золота, нестероидные противовоспалительные средства, гепарин, салициловая кислота и др.), травмы, физическая и психическая перегрузки. Эти факторы провоцируют, действие которых реализуется на фоне конституциональной склонности организма (аутосомно-доминантное наследование качественной неполноценности тромбоцитов).

Для ИТП характерна повышенная деструкция тромбоцитов в результате образования антител к их мембранным антигенам, что обусловлено аномальным ответом на антигены. Аутотромбоцитарные антитела направлены к разным гликопротеинам мембраны тромбоцитов: ГП V, ГП Ib, ГП Iib - Iiia. Тромбоциты разрушаются в селезенке, которая одновременно является местом синтеза антитромбоцитарных антител. Тромбоцитопоэз при ИТП является повышенным. Кровоточивость обусловливается количественной и качественной неполноценностью тромбоцитарного звена гемостаза. Сосудистый эндотелий подлежит деструкции, которая приводит к повышению проницательности сосудов, спонтанным геморрагиям. Нарушение коагуляционного звена гемостаза (снижение темпов тромбопластинообразования, повышения фибринолиза) являются вторичными по отношению к недостаточности тромбоцитарного звена.

Классификация

По характеру течения заболевания выделяют такие формы:

- острые (длительность до 6 месяцев);

- хронические (длительность больше, чем 6 месяцев);

- с нечастыми рецидивами;

- с частыми рецидивами;

- непрерывно рецидивирующее течение.

По периоду заболевания:

- обострение (криз);

- клиническая ремиссия (отсутствие геморрагического синдрома при наличии тромбоцитопении);

- клинико-гематологическая ремиссия ( отсутствие клинических и лабораторных признаков тромбоцитопении).

По степени тяжести:

- легкая (наличие кожного симптома);

- средней тяжести (умеренный кожный симптом и кровотечения, количество тромбоцитов 50-100*10 ^9/л);

- тяжелая степень (кожные проявления, длительные большие кровотечения,, количество тромбоцитов меньше, чем 30*10 9/л).

По форме:

- гетероиммунная;

- аутоиммунная.

Клиника

Заболевание начинается с внезапного возникновения геморрагического синдрома в виде петехий, пурпуры, экхимозов всех степеней зрелости; кровоизлиянием в слизистые оболочки; носовыми, из десен, желудочно-кишечными кровотечениями. Провоцирующими факторами являются острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекционные заболевания, вакцинация и др.

Характерна для ИТП полиморфная, полихромная, несимметричная спонтанная

Петехиально -пятнистая кожная сыпь, кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения

разной локализации (носовые, десенные, мелена, гематурия, кровоизлияние во

внутренние органы). Геморрагии чаще расположены на передней поверхности туловища и

конечностей, что связано с их большой травматизацией. Пробы на резистентность

капилляров (жгута, щипка, Кончаловського-Румпель-Лееде и др.) регистрируются

положительными. Кровотечения при экстракции зубов начинаются сразу после вмешательства.

Они длительны, однако после прекращения, как правило, не возобновляются, чем они и

отличаются от кровотечений при коагулопатиях. В случае значительного снижения количества

тромбоцитов увеличивается риск профузных кровотечений с развитием тяжелой

постгеморрагической анемии. Основная причина смерти - внутримозговое кровоизлияние.

Лабораторная диагностика

- уменьшение количества тромбоцитов (ниже 150 Г / л.);

- удлинение времени кровотечения (более 8 минут);

- снижение ретракции кровяного сгустка (ниже 50%);

- выявление антитромбоцитарных антител;

- увеличение числа мегакариоцитов в костном мозге (больше 54-114 в 1 мкл), что доказывает тромболитический характер тромбоцитопении;

- увеличение размеров тромбоцитов и их пойкилоцитоз;

- нарушение функциональных свойств тромбоцитов (снижение адгезии нарушение агрегации).

Пример диагноза:

- ИТП, влажная форма, острое течение, период обострения, маточное кровотечение;

- Рецидив ИТП, влажная форма, клиническая ремиссия;

- Врожденная трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура, легкая форма, период реконвалесценции.

Дифференциальный диагноз проводится с лейкозом, апластической анемией синдромом Вискота-Олдрича, анемией Фанкони, синдромом Казабаха-Мерита ,аномалией Мея-Хеглина, синдромом Бернара-Сулье, вирусными инфекциями (CMV, EBV, парвовирус В19).

Лечение

Терапевтическая тактика зависит от генеза тромбоцитопении. Новожденных с изоиммунными и трансиммунными пурпурами переводят на вскармливание молочными смесями для новорожденных детей (на 2 недели), потом, под контролем количества тромбоцитов, переводят на естественное вскармливание.При аллергических проявлениях назначается гипоаллергенная диета, при кишечных кровотечениях - стол № 1. Медикаментозная терапия направлена на уменьшение геморрагического синдрома, поддержку количества тромбоцитов на уровне 50*10 ⁹ / л, улучшение их функциональной активности, укрепления стенок сосудов. Тромбоцитопения при отсутствии геморрагического синдрома лечения не требует.

Начальной или альтернативной терапией может быть внутривенное введение Ig G (октагам, пентаглобин, сандоглобулин). Механизм действия - обратная блокада Fc-рецепторов на макрофагальных клетках, уменьшение опсонизации и нарушение тромбоцитов. Инфузия Ig G не проводится при количестве тромбоцитов больше чем 30*10 9/л. Применяется внутривенное введение сандоглобулина ежедневно в течение 4 - 5 дней в дозе 0,3-0,4 на 1 кг массы, или пентаглобин 3-5 мл/ кг массы в течение 3 дней. Глюкокортикоиды в дозе 2 мг/кг массы/сутки в течение 2-3 недель с последующим снижением дозы назначают при генерализованном кожном геморрагическом синдроме, влажной пурпуре, кровоизлиянии в склеру и сетчатку глаза, кровоизлиянии во внутренние органы. При больших кровотечениях преднизолон назначают в дозе 3-5 мг/кг/добу на 3-5 дней с последующим переходом на дозу 2 мг/кг/сутки. Показаниями к спленэктомии является влажная пурпура больше 6 месяцев, острая пурпура с тяжелой кровоточивостью, подозрение на возможность кровоизлияния в мозг, непрерывно рецидивирующее течение ИТП, частые обострения с кровотечениями. Спленэктомия является нежелательной до 5 лет. Иммунодепрессивная терапия цитостатиками назначается ограниченно после безуспешной спленэктомии у больных с аутоиммунными формами. Применяют винкристин в дозе 0,05 мг/кг массы 4 - 6 инъекций, азатиаприн 2 - 3 мг/кг массы, одновременно с глюкокортикоидами.

Симптоматическая терапия: для улучшения функциональной активности тромбоцитов Е-АКК 0,05 - 0,1 грамм/кг массы, дицинон, пантотенат кальция, андроксон 0,025 % 1 - 2 мл подкожно, внутримышечный и энтерально, АТФ 1 % 0,5 - 2 мл подкожно, магнезия 0,5 грамм 3 раза в день или магния тиосульфат 0,5г 3 раза в день, серотонин - 5-10 мг в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. При местной остановке

кровотечения стоит избегать тугой тампонады носа, выскабливания полости матки противопоказанны прижигания слизистых оболочек. Трансфузии тромбоцитарной массы применяют лишь как ургентную терапию при профузных кровотечениях и хирургических вмешательствах.

Поликлинический этап реабилитации включает:

Оформление инвалидности при течении заболевания больше, чем 6 месяцев;

освобождение от физкультуры на 6 - 12 месяцев; назначение в течение 3-6 месяцев после выписки кровоостанавливающего сбора трав, в сочетании с 2х-недельными курсами препаратов, которые стимулируют функциональную активность тромбоцитов. При тенденции тромбоцитов к снижению назначают кальция пантотенат, лития карбонат, оксид магния, пиридоксина гидрохлорид в возрастных дозах от 2 до 4 недель.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн -Геноха) - имунопатологическое заболевание, которое характеризуется развитием множественного микротромбоваскулита сосудов кожи и внутренних органов, проявляется симметричным кровоизлиянием на коже, часто в сочетании с артралгиями и отеком суставов, болями в животе, поражением почек. Геморрагический васкулит (ГВ) диагностируют в 2-2,5 лиц на 10000 детского населения за год. Чаще болеют дети от 6 мес. до 7 лет. Среди больных детей мальчиков в 2 раза больше, чем девочек.

Этиопатогенез

Причина заболевания не установлена, однако у некоторых детей отмечена связь ее развития с перенесенными острыми вирусными заболеваниями, бактериальными ,вирусными инфекциями, профилактическими прививками, введением гамма-глобулина, медикаментозной аллергией, гельминтозами. Большинство детей имеют аллергологический семейный анамнез и очаги хронической инфекции. Доказана принадлежность ГВ к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микрососуды подлежат “асептическому воспалению” с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием циркулирующих низкомолекулярных иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Они вызывают микротромбоваскулиты с фибриноидным некрозом, периваскулярным отеком, блокадой микроциркуляции, геморрагиями, глубокими дистрофическими изменениями. Процесс кое в чем является подобным синдрому диссеменированого внутрисосудистого свертывания, но отличается мелкоочаговым поражением, пристеночным свертыванием крови, преимуществом на всех этапах гиперкоагуляции, повышенным содержанием фибриногена и других факторов свертывания крови в плазме, отсутствием тромбоцитопении потребления. Если у больного возникли признаки коагулопении и тромбоцитотопении потребления, то геморрагический васкулит осложнился синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВЗ-синдром).

Клиническая картина: наиболее типическим признаком является поражение кожи. Начало болезни (чаще через 1-2 недели после острого респираторного заболевания) может быть острым с одновременным появлением нескольких синдромов, но поражения кожи иногда возникают позже суставного и абдоминального синдромов. Обычно изменения появляются на коже нижних конечностей, потом на ягодицах, верхних конечностях, туловище, лице и шее. В типичных случаях это папулезно-геморрагическая сыпь. При натиске сыпь не исчезает. При дальнейшем течении заболевания элементы сыпи приобретают коричневый цвет, потом с желтоватым оттенком. Кожные поражения чаще симметричны, расположены на суставах, на ягодицах, внутренних и разгибательных поверхностях конечностей. Кожные поражения могут носить полиморфный характер за счет последующих высыпаний. Характерная волнообразность высыпаний. Кроме того, у больных иногда можно отметить полиморфную или нодозную эритему, ангионевротический отек, пастозность суставов конечностей, век, лица. В результате сопутствующей вторичной тромбоцитопатии возможны носовые кровотечения, экхимозы. При тяжелом течении возможно развитие некротической пурпуры.

Суставной синдром - припухлость, болезненность,гиперемия - можно наблюдать в 2/3 больных в больших суставах (коленных, локтевых, голеностопных и др.). Чаще поражение несимметрично. Артрит при ГВ обычно быстро проходит и не оставляет стойких деформаций.

Абдоминальный синдром развивается приблизительно в 2/3 больных на ГВ и характеризуется схваткоподобными резкими болями, которые локализованы около пупка, могут сопровождаться опорожнениями темного цвета, тошнотой, рвотой с примесями крови (гематомезис). Опорожнения могут быть до 3-4 раз в сутки. Боль обусловленная кровоизлиянием в стенку кишки, геморрагиями в субсерозный слой и брижейку. Нарушения моторики могут привести к инвагинации, перфорации кишки и перитониту (в 2-3 % больных). Анализ на скрытую кровь в опорожнениях (реакция Грегерсена) дает положительный результат в 80 % больных.

Почечный синдром встречается в 1/3 больных в виде острого или хронического гломерулонефрита с микро- или макрогематурией, протеинурией, цилиндрурией; подострого экстакапилярного пролиферативного нефрита. Поражение почек чаще возникает через 1-4 недели после начала заболевания.

Диагностика заболевания базируется на наблюдении клинической картины, а также данных лабораторного обследования.

В гемограмме: умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, нейтрофилез, тромбоцитоз, ускоренная СОЭ. В коагулограмме - склонность к гиперкоагуляции.

Для диагностики заболевания и проведения обоснованной терапии имеют значение также:

- количественное определение содержания фактора Виллебрандта в плазме крови. При ГВ его уровень повышается в 1,5-3 раза, степень повышения отвечает тяжести течения заболевания;

- определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), который подтверждает связь заболевания с базисным механизмом его развития;

- определение уровня фибриногена (гиперфибриногенемия) ;

- повышение содержания альфа-2 и гамма- глобулинов;

- повышение альфа-1 кислого гликопротеина. При высоком содержании белков “острой фазы” гепаринотерапия становится менее эффективной, потому что эти белки связывают много гепарина;

- определение антитромбина ІІІ и гепаринорезистентности плазмы позволяет подобрать необходимую дозу гепарина.

Дифференциальная диагностика проводится с ревматизмом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с аллергическими васкулитами, коагулопатиями и нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза на основании характерных для этой патологии клинических признаков и данных лабораторного исследования.

Эталон диагноза в соответствии с классификацией: Геморрагический васкулит, смешанная форма (кожно-суставно-абдоминальная), затяжное течение.

Лечебная программа при ГВ

Устранение или уменьшение патологического действия этиологических факторов, которые вызывали заболевание:

- голод в течение 1-3 дней, после чего гипоаллергенная диета, при абдоминальном синдроме стол № 1, при нефритическом - стол № 7;

- постельный режим не менее чем 2-3 недели с постепенным расширением;

- энтеросорбенты (активированный уголь, смекта, ентеросгель, тиоверол, полифепан);

-санация очагов инфекции.

Базовый метод лечения - гепаринотерапия для снижения коагуляционной активности крови, которая проводится под контролем аутокоагуляционного теста, этаноловой и протаминсульфатной проб. Перед очередным введением гепарина необходимо проверять свертывание крови. Гепарин назначают в начальной дозе 200-300 ед/кг/сутки под кожу живота в равных дозах каждые 6 часов. Если время свертывания крови остается менее, чем 8 мин., то дозу можно увеличить в 1,5 раза. Длительность гепаринотерапии составляет 2-3 недели. Отмена гепарина должна проводиться постепенно, за счет уменьшения дозы, а не количества введений. Значительная активность процесса с бурным абдоминальным, кожным и суставным синдромами является показанием к одновременному применению преднизолона и гепарина. Преднизолон назначается в дозе 1 мг/кг/сутки. Изолированное назначение лишь преднизолона способствует развитию гиперкоагуляции и появлению ДВС-синдрома. При тяжелом течении заболевания, сниженном уровне антитромбина ІІІ, кроме гепаринотерапии и глюкокортикоидов применяют 5-8 сеансов плазмафереза 2-3 объемов циркулирующей крови. Первые три сеанса плазмафереза проводят ежедневно, следующие- 1 раз в три дня.

Средства, которые улучшают микроциркуляцию в течение месяца (курантил- 5 мг/кг/сутки за 4 раза или трентал - 5-10 мг/кг/сутки за 3 приема). При среднетяжелом течении ГВ возможно одновременное применение 2 дезагрегантов, при рецидивирующем ходе к терапии добавляют делагил 5-6 мг\ кг\ сутки 1 раз на ночь в течение 6-12 месяцев и\ или альфа-блокаторы- сермион, троксевазин, а также препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат, компламин), которые деблокируют микроциркуляцию путем активации фибринолиза.

Ангиопротектори в течение месяца (пентоксифилин, агапурин 0,05-0,1 грамм три раза в день).

· Антимедиаторная терапия:

- блокаторы гистаминовых Н1 рецепторов (тавегил, фенистил, супрастин, дипразин, фенкарол);

- стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен, задитен, витамин А, витамин Е).

Угнетение воспалительной реакции возможно, кроме применения преднизолона, с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов - курс 5-6 недель (вольтарен, ортофен, диклофенак).

· Иммунокоррекция - иммунодепресанты при иммунокомплексном варианте заболевания и неэффективности ранее проведенной терапии курс 1-3 месяца: азатиаприн 1-2 мг/кг/сутки, хлорбутин, лейкеран 0,1 мг/кг/сутки.

· Средства, которые уменьшают проницательность сосудов курс 2-3 недели (рутин, аскорутин, лагохилус опьяняющий 1/2-1 таблетки 2-3 раза в день).

· Симптоматическое лечение при болевом синдроме: но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин, спазмалгон, триган, максиган, пенталгин). При суставной форме возможно применить местно аппликации 50% раствора димексида или электрофорез с гепарином.

Поликлинический этап реабилитации больных геморрагическим васкулитом

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение 5 лет. Рецидивы заболевания могут провоцироваться переохлаждением, физической нагрузкой, нарушением питания, а также воспалением хронических очагов инфекции. Два раза в год ребенка должны осмотреть стоматолог и отоларинголог, проводится исследование опорожнений на яйца гельминтов. Один раз в квартал и после каждого рецидива ГВ необходимо проводить исследование мочи. При затяжном и хроническом ходе процесса, при поражении почек проводится оформление инвалидности. Дети освобождаются от прививок в течение 2 лет.

При рецидивирующем течении процесса с активностью не более 1 ст. - лечение в амбулаторных условиях: прием нестероидных противовоспалительных препаратов, ангиопротекторов, средств, которые уменьшают проницательность сосудов и улучшают микроциркуляцию под контролем участкового педиатра и гематолога.