Лечение тэла

Основная цель лечебных мероприятий при ТЭЛА: улучшении перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии.

При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется:

- соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА.

- катетеризация вены для проведения инфузионной терапии.

- внутривенное болюсное введение 10 тыс. гепарина.

- ингаляция кислорода через носовой катетер.

- при развитии правожелудочковой недостаточности или кардиогенного шока – внутривенная инфузия дофамина (добутамина), введение коллоидов, при присоединении инфаркт-пневмонии – антибиотики.

Гепаринотерапия

Основным препаратом для лечения ТГВ и ТЭЛА является гепарин. Гепарин, включая низкомолекулярные формы, является прямым антикоагулянтом и не оказывает прямого воздействия на уже образовавшийся тромб. Цель проведения гепаринотерапии состоит в предотвращении возникновения тромбов, в предотвращении их дальнейшего увеличения в размерах и уменьшении вторичных тромбоэмболических осложнений. Механизм противосвертывающего действия гепарина обусловлен его взаимодействием с антитромбином III. Стандартом проведения гепаринотерапии при ТЭЛА является введение первоначальной дозы 5000 МЕ внутривенно болюсом с последующей внутривенной инфузией 1000-2000МЕ в час. Контроль гепаринотерапии проводится по АЧТВ каждые 4-6 часов (необходимо увеличение в 1,5-2 раза по сравнению с исходным). Инфузия проводится 5 суток и более. Контролируется число тромбоцитов в крови. При снижении количества тромбоцитов менее 100 000 в мкл. гепарин отменяется.

В настоящее время при лечении немассивной ТЭЛА используются низкомолекулярные гепарины (НМГ), не уступающие НФГ по эффективности и безопасности, но значительно реже вызывающие тромбоцитопению и не требующие мониторирования лабораторных показателей, за исключением числа тромбоцитов. НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 дней и более. К низкомолекулярным гепаринам относят фраксипарин, клексан, фрагмин и т.д.

С 1-го дня гепаринотерапии назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, фенилин). Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием в печени витамин-К-зависимых факторов свертывания крови: II,VII,IX и X, что приводит к уменьшению образования тромбина и гипокоагуляции. Стартовая доза варфарина – 5 мг. в сутки. Дозу препарата подбирают с учетом результата МНО, которое определяют ежедневно до достижения терапевтического его значения (2,0-3,0). Продолжительность антикоагулянтной терапии зависит от клинической ситуации.

Тромболизис

Показан больным с массивной и субмассивной ТЭЛА. Проводится с целью максимально быстрого восстановления проходимости легочной артерии, уменьшения легочной гипертензии и нагрузки на правый желудочек. Может назначаться в пределах 14 дней с момента развития заболевания, однако наибольший эффект наблюдается в течение 3-7 суток.

Назначаются тканевой активатор плазминогена (актилизе) или стрептокиназа разово, после окончания тромболизиса один из препаратов гепарина с последующим переходом на лечение непрямыми антикоагулянтами. Тромболитики способствуют более быстрому растворению тромбоэмболов, повышают выживаемость больных при ТЭЛА. Но проведение тромболитической терапии сопряжено с риском развития кровотечений.

Хирургическая эмболэктомия

Обоснована при наличии массивной ТЭЛА, противопоказаний к тромболизису и неэффективности интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса. Оптимальный кандидат – пациент с субтотальной обструкцией ствола и главных ветвей легочной артерии. Оптимальный доступ – чрезстернальный в условиях искусственного кровообращения. Операционная летальность при эмболэктомии составляет 20-50%.

Имплантация кава-фильтра

Применяется для профилактики миграции тромба из бассейна нижней полой вены в легочную артерию. Кава-фильтры представляют собой тончайшие проволочные каркасы разнообразной формы, которые устанавливают в полой вене под рентгеновским контролем через прокол в коже, диаметром 3-4мм. Кава-фильтр не препятствует току крови, но задерживает крупные эмболы.

Показания к чрескожной имплантации кава-фильтра у больных с ТЭЛА являются:

• Противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении

• Рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии

• Массивная ТЭЛА

• Тромбоэмболэктомия из легочной артерии

• Протяженный флотирующий тромб в илеокавальном венозном сегменте

• ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией.

• ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов.

В большинстве случаев кава-фильтр устанавливается тотчас ниже уровня впадения почечных вен, чтобы избежать осложнений в случае его окклюзии. Абсолютных противопоказаний к имплантации кава-фильтра в настоящее время не существует. Относительные противопоказания – тяжелая коагулопатия и сепсис.