8. Признаки ишемии, повреждения и некроза на экг. Критерии ишемической депрессии сегмента st, ишемического изменения зубца t, патологического подъема сегмента st, патологического зубца q.

Некроз миокарда обычно проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS. Образование некротического очага в миокарде ведет к прекращению электрической активности пораженного участка, что обусловливает отклонение суммарного вектора QRS в противоположную сторону. В результате этого в отведениях с положительным полюсом над некротической зоной выявляются патологически глубокий и широкий зубец Q и снижение амплитуды зубца R, что характерно для субэндокардиальных крупноочаговых инфарктов. Чем глубже некроз, тем более выражены эти изменения.

При трансмуральном инфаркте миокарда на ЭКГ в отведениях от эпикардиальной стороны регистрируется комплекс типа QS. Над островком неповрежденного миокарда, окруженного некротическим процессом, бывает направленная вверх зазубрина на зубце QS.

Субэпикардиальный некроз может проявляться лишь снижением амплитуды зубца R без образования патологического зубца Q. Наконец, интрамуральный инфаркт может вовсе не вызывать изменений комплекса QRS. ЭКГ больного инфарктом миокарда претерпевает изменения в зависимости от стадии заболевания.

Динамика ЭКГ на различных стадиях заболеваниях схематично представлена на рисунке.

На стадии ишемии, которая обычно продолжается от нескольких минут до 1–2 ч, над очагом поражения регистрируется высокий зубец Т. Вслед за этим наступает стадия повреждения. В начале этой стадии отмечается кратковременная депрессия сегмента ST вследствие повреждения субэндокардиальных отделов миокарда. Затем при распространении ишемии и повреждения на субэпикардиальные отделы выявляются подъем сегмента ST и инверсия зубца Т. Продолжительность этой стадии обычно составляет несколько часов, но может колебаться от 1 ч до 3 сут.

Процессы, происходящие в это время, могут быть обратимыми, электрокардиографические изменения могут исчезнуть, но чаще процесс переходит в следующую стадию с образованием некроза в миокарде. Электрокардиографически это проявляется возникновением патологического зубца Q и уменьшением амплитуды зубца R. Очаг некроза окружен зонами повреждения и ишемии, поэтому на ЭКГ наряду с указанными признаками выявляются подъем сегмента ST и инверсия зубца Т. В течение нескольких часов зона некроза увеличивается, что сопровождается дальнейшим увеличением зубца Q и уменьшением зубца R вплоть до появления зубца QS при трансмуральном поражении.

Через несколько суток на ЭКГ может исчезнуть инверсия зубца Т, который становится сглаженным или положительным. Это отражает уменьшение или исчезновение ишемии миокарда вокруг пораженного участка. Повреждение сохраняется дольше, поэтому сегмент ST остается приподнятым над изоэлектрической линией.

Через 5–16 сут от начала заболевания зубец Т вновь становится отрицательным, более глубоким, чем прежде. Считают, что вторая инверсия зубца Т обусловлена аутоиммунной и воспалительной реакцией миокарда, окружающего некротический очаг [Чернов А. 3., Кечкер М. И., 1979], хотя другие авторы [Орлов В. Н., 1983] связывают данное явление с переходом повреждения миокарда в ишемию. Глубокий, остроконечный отрицательный зубец Т называют коронарным [Лукомский П. Е., 1973, и др.].

В последующие недели в пораженном участке происходят процессы организации и репарации. Зона повреждения уменьшается и исчезает, уменьшается и воспалительная реакция. В связи с этими процессами сегмент ST постепенно становится изоэлектричным, а зубец Т– менее глубоким. Эту стадию заболевания называют подострой. В дальнейшем происходит рубцевание некротического очага. Этот процесс продолжается несколько недель и может затягиваться на несколько месяцев.

На ЭКГ при этом постепенно уменьшается зубец Q, который иногда полностью исчезает, увеличивается, приближаясь к исходной, амплитуда зубца R. Зубец Т может остаться инвертированным или сглаженным, но иногда становится положительным. Таким образом, электрокардиографические признаки перенесенного инфаркта миокарда могут в последующем сохраняться, но в некоторых случаях ЭКГ нормализуется.

Критерии ишемической депрессии сегмента ST

Депрессия сегмента ST и аритмии

Депрессия сегмента ST может появляться в связи с нарушениями ритма как после, так и во время них. Наиболее часто депрессия сегмента ST регистрируется в связи с пароксизмами любой тахикардии. Морфологические характеристики сегмента ST (как правило, косовосходящая депрессия), а также почасовая связь с аритмией позволяют достаточно легко дифференцировать ритмозависимые изменения ЭКГ.

Ошибки в автоматическом измерении сдвигов сегмента ST

Критерии ишемии миокарда уже приводились. Они полностью определены при визуальной оценке ЭКГ. Однако при автоматическом анализе ЭКГ во время холтеровского мониторирования нередко встречаются ошибки в диагностике ишемии. Поэтому для повышения качества диагностики ишемии миокарда необходим обязательный визуальный контроль ЭКГ-изменений при использовании аппаратов с автоматическим анализом записи.

Ишемический зубец T

Причиной появления отрицательных зубцов T может стать менее тяжелая ишемия, чем вызывающая изменения сегмента ST вследствие нарушения последовательности реполяризации. Ишемические зубцы T имеют тенденцию быть симметричными, за исключением случаев элевации или депрессии сегмента ST (см. рис. 2.22 и 2.24). При ОКС выраженная инверсия зубцов T в прекардиальных отведениях - признак проксимального стеноза левой нисходящей ветви [62] (см. рис. 2.22). Как правило, зубец T указывает на подострую ишемию, присутствующую на протяжении нескольких часов после элевации или депрессии сегмента ST при остром коронарном синдроме; тем не менее изменения зубца T могут быть единственными признаками нарушения кровоснабжения. Ишемические изменения зубца T могут регистрироваться месяцами и даже годами при отсутствии клинической симптоматики. В первые моменты трансмуральной ишемии до появления элевации сегмента ST возникает широкий высокий положительный зубец T, и это кратковременное изменение может быть не зарегистрировано (см. рис. 2.27). Подострая ишемия также способна проявляться остроконечными высокими симметричными зубцами T.

Глубокие отрицательные зубцы T регистрируют при гипертрофии ЛЖ (признак перегрузки), особенно при верхушечной форме гипертрофической кардиомиопатии. Отрицательные зубцы T могут появляться и сохраняться на протяжении нескольких дней после эпизода НЖТ у пациентов без поражения венечных артерий. Острый живот или субарахноидальное кровоизлияние также могут сопровождаться изменениями зубцов T по типу «ишемических»