Больной К., 60 лет, предъявляет жалобы на тупые боли в эпигастральной области, постоянную тошноту, чувство быстрого насыщения, отсутствие аппетита, вздутие живота, частые поносы.

Ухудшение состояния в течение месяца.

Объективно: пониженного питания, иктеричность склер, желтушность кожных покровов. Живот вздут, при пальпации болезненность в треугольнике Шоффара, положительный симптом Дежердена.

Анализ крови: амилаза крови 300 г/л, билирубин 75 мкмоль/л,

прямой 60 мкмоль/л, непрямой 15 мкмоль/л,

билирубин в моче +++

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

1. 1) ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ

Включает в себя кластеры симптомов, патогенетически связанных с воспалительным отеком ПЖ, аутолизом ткани поджелудочной железы и резорбцией панкреатических ферментов. К ним относятся:

• боли (болевой паттерн)

• кластер симптомов панктеатической диспепсии

• клинические и лабораторные симптомы острой фазы воспаления (кластер симптомов воспалительной интоксикации)

• подпеченочная желтуха (кластер симптомов подпеченочного холестаза)

• паттерн симптомов панкреатической гиперферментемии и гиперамилазурии

2. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ

3. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ИНКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ПЖ

Воспалительно-деструктивный синдром

Развивается вследствие серозного воспаления ПЖ, гибели ацинозных клеток и разрастания соединительной ткани. Клинически легко подразделяется на:

Возникает в результате:

- растяжение протоков поджелудочной железы при повышении в них давления;

- воздействие воспалительного процесса на рецепторный аппарат железы;

- ишемия ткани ПЖ вследствие отека или фиброза.

Боль появляется достаточно рано. При локализации воспалительного процесса в области головки ПЖ боли ощущаются в эпигастрии преимущественно справа, в правом подреберье, иррадиируют в область VI-XI грудных позвонков. При пальпации определяется болезненная точка Дежердена. При вовлечении в воспалительный процесс тела ПЖ боли локализуются в эпигастрии и при пальпации возникает болезненность в т.Мейо-Робсона-I . При поражении хвоста ПЖ - в левом подреберье, с иррадиацией в спину, определяется болезненность в т.Губергрица, т.Мейо -Робсона-II

При тотальном поражении ПЖ боль локализуется во всей верхней половине живота и носит опоясывающий характер.

Боль усиливается в положении лежа на спине, после приема жирной и жареной пищи, желчегонных средств.

ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ДИСПЕПСИЯ

Сочетается (патогенетичеси связана) с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Достаточно характерна для ХП, особенно часто выражена при обострении или тяжелом течение заболевания. Диспептический синдром проявляется повышенным слюноотделением, отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, отвращение к жирной пище, вздутием живота. Больные часто испытывают тошноту. Она бывает постоянной и мучительной, может быть связана с приемом или характером пищи. Боясь тошноты, больные значительно сокращают прием пищи или даже отказываются от еды. Наряду с тошнотой у части больных наблюдается рвота, обычно не приносящая облегчения.

Подпеченочная желтуха

Обусловлен отеком головки поджелудочной железы, увеличением железы.

Специфический лабораторный признак воспалительно-деструктивногосиндрома. Вследствие препятствия оттоку панкреатического сока и усиленной секреторной деятельности ацинарных желез происходит разрыв базальной мембраны ацинарных клеток с выходом в окружающую ткань ферментов. В крови и моче повышается уровень диастазы (амилазы).

Синдром нарушения внешнесекреторной функции

Развивается вследствие уменьшения количества панкреатического сока и недостаточного содержания в нем ферментов (липазы, амилазы, трипсина).

Причины возникновения: острые и хронические панкреатиты, закупорка или сдавление протока железы, разрушение железы опухолью, неврогенное торможение функции поджелудочной железы (вагусная дистрофия, отравление атропином), дуодениты, сопровождающиеся уменьшением образования секретина, вследствие чего понижается секреция панкреатического сока, аллергическое поражние ПЖ. При нарушении внешней секреции страдает кишечное пищеварение (пристеночное и полостное).

Внешнесекреторная недостаточность представлена клиникой мальдигестии и мальабсорбции .

Ранним признаком внешнесекреторной недостаточности ПЖ является стеаторея, возникает при снижении секреции панкреатической липазы на 10% по сравнению с нормой. При выраженной стеаторее появляются поносы до 3-6 раз в сутки. Кал кашицеобразный, зловонный, с жирным блеском, реже водянистый.

Синдром нарушения инкреторной функции

Развивается вследствие снижения содержания инсулина в крови в связи с нарушением инкреторной функции поджелудочной железы.

Причины возникновения: разрушение поджелудочной железы опухолью, туберкулезным или сифилитическим процессом, острый и хронический панкреатит, атеросклероз, спазме сосудов (местная гипоксия островков Лангерганса),истощение после предварительного повышения функции (при излишнем употреблении в пищу усвояемых углеводов)

2)Обострение хронического панкреатита. Подпеченочная желтуха.

3) Обязательные лабораторные исследования:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

диастаза мочи;

общий билирубин и фракции;

ферменты ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП;

амилаза крови;

липаза крови;

сахар крови;

кальций крови;

общий белок и фракции;

копрограмма.

: Обязательные инструментальные исследования

обзорный рентгеновский снимок брюшной полости,

УЗИ органов брюшной полости (комплексно),

ЭРХПГ. Двукратно:

УЗИ поджелудочной железы.

Дополнительные исследования по показаниям:

лапароскопия с прицельной биопсией ПЖ,

КТ поджелудочной железы,

коагулограмма,

сахар крови после приёма глюкозы (СТТГ),

рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости,

эгдс.

Ожидаемые результаты:

-лейкоцитоз > 16 000 мкл^–1, глюкоза плазмы > 200 мг%,  активность ЛДГ > 350 ед/л, активность АсАТ > 250 ед/л и динамику в первые 48 ч госпитализации: 1) снижение гематокрита > 10%, 2) повышение АМК > 5 мг%, 3) p_aO₂ < 60 мм рт. ст., 4) дефицит оснований > 4 мэкв/л, 5) уровень кальция < 8 мг%, 6) секвестрация жидкости > 6 л.

4) Боль обычно требует применения наркотических анальгетиков, чаще всего используют петидин, не вызывающий спазма сфинктера Одди. Прием пищи и жидкости полностью запрещают, начинают в/в введение жидкости и отсасывание содержимого желудка через назогастральный зонд. При оценке водного баланса следует учитывать возможность накопления жидкости в полостях. Регулярно определяют и при необходимости корректируют гематокрит, уровни кальция, магния и глюкозы. Антибиотики назначают только при инфекционных осложнениях. Хотя способность H₂-блокаторов предотвращать стрессовые язвы не доказана, в тяжелых случаях их все же назначают.

Подавление секреции поджелудочной железы является важнейшим мероприятием в лечении обострения панкреатита. С этой целью применяются следующие методы:

- холод на подложечную область;

- в первые 1–3 дня обострения панкреатита рекомендуются голод, прием щелочных растворов каждые 2 часа (например, щелочные минеральные воды);

- применение периферических М-холинолитиков (гастроцепин)

- назначение аналога соматостатина – сандостатина с целью уменьшения секреции поджелудочной железы, устранения болей в животе, снижения потребности в обезболивающих. Сандостатин назначается в дозе 100 мкг подкожно 1–3 раза в сутки (максимально до 600 мкг/сут) на срок от нескольких дней до нескольких недель;

- снижение кислотности желудочного содержимого для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы. С этой целью применяют антацидные препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин), а также блокаторы «протоновой помпы» обкладочных клеток (омепразол);

- торможение функции поджелудочной железы: даларгин по 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 22–24 дней; перспективным представляется применение перитола (по 4 мг 3 раза в день внутрь в течение 8–10 дней)

- ингибиторы ферментов применяются после определения индивидуальной переносимости препарата больным. Применяют следующие препараты: трасилол, контрикал, гордокс. Их вводят внутривенно одномоментно в 5% растворе глюкозы или капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Аллергические реакции на введение этих препаратов наблюдаются с частотой 10–12%;

-противомикробная терапия. Используется при обострении панкреатита, протекающем с повышением температуры, интоксикацией, а также для профилактики осложнений. Обычно применяются антибиотики широкого спектра действия – пенициллины или цефалоспорины (ампициллин, оксациллин, ампиокс, кефзол, клафоран и другие) в течение 5–7 дней в обычных суточных дозировках;

Больная В., 50 лет, поступила в клинику с жалобами на периодически возникающие боли в эпигастральной области, в левом подреберье опоясывающего характера, усиливающиеся после приема жирной пищи, в положении на спине. Боли сопровождаются рвотой, не приносящей облегчения. Беспокоят вздутие, урчание в животе, стул 4 – 6 раз в сутки полуоформленный, обильный серого цвета.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

2. 1) ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ДЕСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ

Включает в себя кластеры симптомов, патогенетически связанных с воспалительным отеком ПЖ, аутолизом ткани поджелудочной железы и резорбцией панкреатических ферментов. К ним относятся:

• боли (болевой паттерн)

• кластер симптомов панктеатической диспепсии

• клинические и лабораторные симптомы острой фазы воспаления (кластер симптомов воспалительной интоксикации)

• подпеченочная желтуха (кластер симптомов подпеченочного холестаза)

• паттерн симптомов панкреатической гиперферментемии и гиперамилазурии