4) Кроветворная
5) Депонирующая
Осуществление этих функций возможны благодаря тесной связи печени с другими внутренними органами посредством нейро-гуморально-гормональных связей, а также особенном двойном кровоснабжении. Кровь поступает в печень по v. porta - (воротной системе) 70-80% общего объема притекающей крови собираясь от органов брюшной полости и a. gepatica – артериальная питающая клетки печени и один уносящий сосуд - печеночную вену.
Выяснению всех этих многочисленных функций печени способствовали опыты с ее удалением - полным и частичным, наложением ангиостом, нарушение кровообращения в печени, сканирование и прижизненная биопсия.
С целью выяснения роли портальной и печеночной систем в кровоснабжении печении более полному выяснению роли последней в организме в 1877 году русский хирург Н.В. Экк предпринял попытку выключения у собаки портального венозного кровообращения. Он наложил анастомоз между воротной веной и нижней полой веной, что привело к гибели животного вследствие отравления продуктами расщепления пищевых веществ (в первую очередь белков), поступившими из кишечника в систему кровообращения, минуя печень. После такого оперативного вмешательства ,которое было названо "прямой фистулой Экка", глубоких нарушений кровообращения и углеводного обмена не наступало. Однако кормление собак мясом уже через несколько дней приводило к симптомам возбуждения, тетаническим и клоническим судорогам, сонливости, развитием комы.
В дальнейшем М.П. Павлов предложил операцию обратной фистулы Экка, при которой накладывается соустье между v. cava inferior и v. porta с последующей перевязкой нижней полой вены выше анастомоза. У таких собак не обнаруживалось никаких патологических явлений. Сопоставляя состояния животных с прямой и обратной фистулой Экка, М.П. Павлов пришел к заключению о роли печени в задержке и нейтрализации промежуточных продуктов азотистого обмена.
Частичное удаление печени позволяет изучить особенности ее регенерации. Экстирпация даже 75% массы печени не вызывают ее функциональной недостаточности, и в течение 4-8 недель она полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии оставшихся элементов.
Многообразие функций печени, обширные метаболические влияния на другие органы и ткани обуславливают проявления заболеваний печение на уровне целого организма, что дало возможность выделить ряд синдромов характеризующих заболевания печени:
Желтуха;
Холемия;
Печеночная недостаточность;
Портальная гипертензия;
Гепатолиенальный и гепатоцеребральный синдромы.
Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина. Этот процесс является естественной составляющей частью постоянного обновления красной крови в организме.
Кругооборот билирубина в норме. Образование билирубина происходит в результате распада гемоглобина эритроцитов в система мононуклеарных фагоцитов (селезенки, купферовских клетках печени, гистиоцитах соединительной ткани любого органа). Распад гемоглобина начинается с образования комплекса с гаптоглобином. Гемоглобин-гаптоглобиновый комплекс подвергается ферментативному окислению, в результате которого происходит разрыв системы порфириновых колец гемоглобина. Образовавшийся комплекс, который из-за своей зеленой окраски получил название вердоглобин, состоит из белкового компонента - глобин и атом железа и образуется пигмент зеленого цвета биливердин. В результате ферментативного воздействия из биливердина образуется билирубин. Свободный билирубин - жирорастворимое токсическое вещество поступает в плазму крови где для дезинтоксикации связывается с сывороточными альбуминами и в такой форме циркулирует в крови и называется непрямой билирубин (неконъюгированный, свободный) ( общий- 5-20 мкмоль/л, непрямой- 3-17 мкмоль/л, прямой- 1-4 мкмоль/л) Поступая в печень непрямой билирубин печеночными клетками в присутствии фермента УДФ -глюкуронил-трансферазы связывается с глюкуроновой кислотой - одной или двумя молекулами и превращается в глюкуронид билирубина называемый прямой билирубин (конъюгированный, связанный) он является водорастворимым веществом, не обладающим токсическим действием (Прямой билирубин дает красную реакцию при обработке диазореактивом Эрлиха сразу. Непрямой билирубин циркулирующий в крови, такую же реакцию дает только после дополнительной обработки этанолом осаждаюшим белки. Определение прямого и непрямого билирубина имеет большое клиническое значение т.к. позволяет диагностировать различные формы желтух.)
В дальнейшем, печеночные клетки секретируют непрямой билирубин в желчные капилляры которые соединяясь в желчные протоки выбрасывают желчь в желчный пузырь и кишечник. В кишечнике происходит окисление билирубина с образованием уробилиногена (мезобилиногена) - стеркобилиногена. Продвигаясь по кишечнику уробилиноген делится на три порции.
Первая часть из тонкого кишечника всасывается в кровь и вновь попадает в печень, где инактивируется или превращается в прямой билирубин. Это так называемая кишечно-печеночная циркуляция уробилиногена.
Вторая небольшая часть уробилиногена после всасывания в прямом кишечнике в гемороидальные вены по системе анастамозов минуя печень, попадает в большой круг кровообращения и выводится из организма через почки с мочой в виде уробилина.
Третья часть уробилиногена выделяясь с калом превращается в стеркобилин.
Таким образом, в норме билирубин крови представлен в основном его непрямой фракцией, т.е. связанной с белками. С мочой выводится уробилин. С калом стеркобилин. Непрямой билирубин в моче никогда не появляется, т.к. связан с белками и не проникает через здоровый почечный фильтр.
Желтуха (ikterus)– синдром характеризующийся пожелтением кожных покровов и слизистых, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина обычно при уровне билирубина в крови 27—34 мкмоль/л и более. Желтуха протекает в легкой форме, если содержание билирубина в плазме (сыворотке) не превышает 85 мкмоль/л; уровень его 86—169 мкмоль/л свидетельствует о среднетяжелой, а свыше 170 мкмоль/л — о тяжелой форме желтухи.
Патогенетическая классификация:
Гемолитическая или надпеченочная;
Паренхиматозная или печеночная;
Механическяа или подпеченочная.
Гемолитическая желтуха встречается при гемолитических анемиях наследственных и приобретенных. Отравлении веществами, способными вызывать гемолиз эритроцитов - мышьяковистым водородом, тринитрофенолом, фосфором, сульфаниламидными препаратами, при переливании несовместимой крови, является симптомом ряда заболеваний (болезнь Аддисона-Бирмера, сепсиса, лучевая болезнь, малярия, затяжной септический эндокардит, некоторые формы цирроза печени).
Усиленный распад эритроцитов в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени. Гемолиз может вызывать повреждение печени, если в связи с ним развивается выраженная анемия.
Клинические особенности гемолитической желтухи. Иктеричность кожи и склер очень умеренные. Окраска кожи лимонно-желтого оттенка, не достигает большой интенсивности и не сопровождается кожным зудом. Печень может быть не увеличена, а селезенка чаще увеличена. Кал интенсивно окрашен, умеренное потемнение мочи. При этой форме желтухи в ряде случаев образуются пигментные камни, развивается хронический калькулезный холецистит. Желтуха проявляется или усиливается в связи с гемолитическим кризом, охлаждением, нервным или физическим перенапряжением, инфекцией, приемом некоторых лекарственных препаратов.
В крови определяется увеличение количества непрямого билирубина более 20 мкмоль/л за счет фракции свободного неконъюгированного. В моче определяется повышенное содержание уробилина, а в кале стеркобилина. Это связанно с повышенным поступлением билирубина в составе желчи в кишечник.
Механическая желтуха (обтурационная, подпеченочная).
Возникает при нарушениях оттока желчи в кишечник вследствие закупорки, сдавления или спазма желчевыводящих путей. Закупорка общего желчного протока вызывается чаще всего камнем, что сопровождается воспалительным процессом в слизистой оболочке и присоединяющемся спазмом гладкой мускулатуры. Реже, чем камни, общий желчный проток закрывают глисты, эхинококковые пузыри, инородные тела. Сдавление может быть вызвано опухолью головки поджелудочной железы, желчного пузыря, а также увеличенными лимфатическими узлами ворот печени и другими причинами.
Механизм обтурационной желтухи состоит в нарушении экскреции прямого билирубина в двенадцатиперстную кишку. Препятствие току желчи ведет к повышению давления в лежащих выше желчных путях. Компоненты желчи при этом проникают через стенки расширенных желчных капилляров, которые нередко разрываются. Гепатоциты переполняются желчью, которая проникает в лимфатические щели и в кровеносные капилляры печени и далее в общий проток и разносятся по всему организму.
В крови накапливаются все основные части желчи - билирубин (прямой) более 20 мкмоль/л за счет фракции связанного прямого билирубина, холестерин, желчные кислоты, т.е. наблюдается синдром холемии - желчекровие. В сыворотке крови количество билирубина достигает 15-20 мг%. Моча приобретает цвет пива с ярко-желтой пеной из-за появления в ней прямого билирубина. Уробилин в моче не обнаруживается, т.к. билирубин в кишечник не попадает. Кал обесцвечивается, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит большое количество жирных кислот и не содержит стеркобилина.
При длительной механической желтухе печень увеличивается в размерах, приобретает темно-зеленую окраску, желчные ходы расширяются, печеночные клетки пропитываются билирубином. При еще более длительной механической желтухе и осложнении ее инфекцией, что часто обусловлено прекращением тока желчи в кишечник, печеночные клетки склерозируются.
При полном прекращении поступления желчи в кишечник резко ослабляется переваривание в кишечнике и всасывание жиров. Большая часть жиров выделяется с калом.
Необходимо также учитывать, что при длительной механической желтухе функции печеночных клеток в конце концов нарушаются и механическая желтуха становится паренхиматозной или гепатоцеллюлярной желтухой. В этом случае печеночные клетки ослабляют свою способность образовывать диглюкуронид билирубина и в сыворотке появляется непрямой билирубин.
Подпеченочная, механическая желтуха отличается наиболее выраженной иктеричностью, печень может быть увеличена, селезенка в пределах нормы.
Паренхиматозная желтуха.
Происхождение этого вида желтухи связано с инфекционным или же токсическим поражением клеток печени. Возникает при гепатитах и циррозах печени, некоторых паразитарных заболеваниях, острых и хронических инфекциях.
Разнообразные расстройства образования и выделения билирубина при этом виде желтух, обусловлены возникновением сообщений между желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, повреждением стенки мелких желчных ходов и образованием тромбов, создающих внутрепеченочные препятствия прохождению желчи, чему также способствует воспалительный отек перипортальных пространств.
Протекает в три последовательно развивающиеся стадии:
Стадия функциональных расстройств сопровождается нарушениями функций печеночных клеток и расстройствами образования в них прямого билирубина.
Холестатическая стадия – вследствие нарушений оттока желчи она начинает поступать в общий кровоток – холемия.
Некротическая стадия – гибель значительного количества печеночных клеток и развитие печеночной недостаточности.
В сыворотке крови повышается содержание связанного билирубина до 20 мг% и выше. В моче появляется билирубин и желчные кислоты еще до видимой желтухи, а затем их количество нарастает. Полное обесцвечивание кала наблюдается редко.
Клинические особенности паренхиматозной желтухи. Характеризуется интенсивной иктеричностью кожи и склер, кал обесцвеченный, моча - "цвета пива", выражены гепатомегалия, может быть спеленомегалия.
Холемия – желчекровие возникает при попадании желчи в кровь и проявляется кроме изменений уровня билирубина
1. Кожный зуд (желчь раздражает нервные окончания);
2. Нарушение сна;
3. Депрессивное состояние;
4. Брадикардия и экстрасистолия, снижение АД. Это обусловлено токсическим воздействием билирубина и желчных кислот на ЦНС и периферическую НС;
5. Геморрагические проявления.
Печеночная недостаточность состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями органа.
В настоящее время термин "печеночная недостаточность" применяется для обозначения как легких нарушений, так и тяжелых, заканчивающихся печеночной комой.
Этиология. Печеночные причины
Заболевания печени - острый и хронический гепатиты, различные виды циррозов печени, опухоли. Обтурация желчных протоков (желчекаменная болезнь, и др.);. Отравления гепатотропными токсическими веществами (четыреххлористый углерод, фторотан, бензол), грибами. Нередко токсическими веществами являются относительно индифферентные лекарственные препараты (некоторые антибиотики, аминазин и др.);
Непеченочные причины. Заболевания других органов и систем - сердца и сосудов, системные заболевания соединительной ткани, эндокринные и инфекционные болезни, голодание. В большинстве случаев печеночная недостаточность возникает при хроническом течении таких заболеваний; Экстремальные воздействия на организм. Нередко печеночная недостаточность развивается после обширных ожогов, травм, размозжения тканей. К ней же могут приводить тяжелые оперативные вмешательства, сопровождающиеся образованием большой раневой поверхности, обширной кровопотерей, массивными переливаниями крови.
Печеночная недостаточность представляет собой результат морфологических и гуморальных изменений, вызванных цитолизом и массивными некрозами более 75% гепатоцитов. Установлено, что к развитию печеночной недостаточности могут приводить нарушения экскреторной функции печени, кровообращения в ней, а также нарушение в самих печеночных клетках.
Изучение отдельных нарушений функции печени в патогенезе печеночной комы - этого бесспорно финала или крайнего проявления печеночной недостаточности, позволяет считать снижение белковосинтетической и обезвреживающей функций печени наиболее важными, определяющими тяжесть состояния. Они могут служить критериями диагностики печеночной недостаточности. В качестве главных клинических проявлений этих нарушений выступают геморрагии, желтуха и печеночная энцефалопатия.
Геморрагии - проявление кровоизлияний и кровоподтеков на коже и в подкожной клетчатке, кровоточивости десен, носовых кровотечений, в отдельных случаях маточных, геморроидальных кровотечений, а также из варикозного расширения вен пищевода и желудка. В основе этого синдрома лежит три группы причин: 1) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина и др.), 2) повышенное потребление факторов свертывания крови, 3) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов.
Снижение синтеза факторов свертывания крови при заболеваниях печени является важнейшей причиной геморрагий.
Повышенное потребление факторов свертывания крови. Выделение из поврежденных печеночных клеток печени в кровь тромбопластических веществ ведет к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови с фибринолизом и образованием тромбоцитарных тромбов. Эти процессы требуют повышенного количества факторов свертывания, в результате чего развивается коагулопатия потребления. Для дифференцировки первично нарушенного синтеза факторов свертывания и коагулопатии потребления существенное значение имеет повторное исследование коагулограммы: быстрое падение факторов свертывания свидетельствует о коагулопатии потребления.
Уменьшение количества тромбоцитов также имеет существенное значение для развития геморрагий. Наиболее частой причиной тромбоцитопении является гиперспленизм и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Нарастающая желтуха выявляется в большинстве случаев печеночной недостаточности. При биохимическом исследовании выявляется гипербилирубенияс преобладанием фракции связанного билирубина (прямого) - кроме того, повышается содержание пировиноградной кислоты, аммиака, сахара и остаточного азота.
Печеночная энцефалопатия или как ее еще называют гепатоцеребральный синдром, представляет собой синдром с нарушением интеллекта, сознания, и неврологическими расстройствами у больных с прогрессирующими заболеваниями печени, портальной гипертензией.
Патогенез печеночной энцефалопатии обусловлен прежде всего выпадением обезвреживающей функции печени и воздействием токсических веществ на мозг. Они проникают из портального кровотока в мозг вследствие гибели печеночных клеток или существования анастомозов между воротной и полой венами. Большинство гипотез основано на токсическом воздействии на мозг аммиака и фенолов.
Известно, что при заболеваниях печени с развитием комы состояние сознания прямо зависит от уровня NH3 в крови. Аммиак является продуктом белкового обмена, он образуется во всех тканях, но наибольшее его количество поступает из кишечника и происходит из азотсодержащих веществ под действием ферментов кишечной палочки и протея.
В печень поступает по воротной вене, 80% его захватывается и путем включения в орнитиновый цикл превращается в мочевину, четвертая часть образующейся мочевины экскретируется в кишечник, а остальное выводится почками. При острой печеночноцеребральной недостаточности, вызванной, например, вирусным гепатитом, содержание аммиака в крови повышается только при развитии массивных некрозов с включением более 80% печени.
Наряду с NH3 при печеночной коме в крови увеличивается содержание других веществ, возникающих в процессе белкового обмена - фенолов, производных индола, аминов. Наиболее постоянно при этом состоянии повышается уровень ароматических (триптофан, фенилаланин, тирозин) и содержащих серу (цистеин, метионин) аминокислот, причем их уровень значительно выше в спинномозговой жидкости, чем в крови.
Церебротоксическим действием обладают также низкомолекулярные жирные кислоты - масметал, валериановая, капроновая, производные пировиноградной кислоты. Каждое из них выявляется в сравнительно большой концентрации, но их совместное действие оказывает отчетливое токсическое действие на мозг. Этот эффект усиливается в связи с нарушением кислотно-щелочного равновесия и перераспределения электролитов.
Взаимоотношения печени и головного мозга можно свести к трем распространенным теориям:
Первая теория ложных мозговых переносчиков предполагает, что биогенные амины, некоторые низкомолекулярные жирные кислоты, аминокислоты в условиях гепатоцеребральной недостаточности могут накапливаться в ЦНС, заменяя нормальные медиаторы - норадреналин и допамин.
Вторая теория сниженного энергометаболизма подтверждена убедительными экспериментальными данными, выявляющими соответствие между скоростью церебрального потребления O2 и увеличением активности АТФ-азы, уровень которой повышен у больных печеночной недостаточностью.
Теория прямого мембранного нейроэффекта предполагает непосредственное воздействие церебротоксинов на мембраны клеток ЦНС без влияния церебротоусических агентов на энергометаболизм.
Но скорее всего, печеночная энцефалопатия связана с воздействием многих факторов, чем и объясняется ее клиническое многообразие.
Клиническое проявление печеночной энцефалопатии складываются из нарушений психики, двигательных расстройств и изменений ЭЭГ.
Нарушения психики часто развиваются и представляют собой своеобразное изменение сознания с нарушением ориентировки в пространстве и времени и немотивированными поступками. Такое состояние обычно длится от нескольких часов до нескольких дней и иногда переходит в печеночную кому.
Постепенно снижается память, развиваются изменения в эмоциональной сфере.
Из двигательных расстройств следует выделить дрожание, отмечается брадикинезия и мышечная ригидность.
Крайним проявлением печеночной недостаточности является развитие печеночной комы.
По выраженности психомоторных расстройств и изменений ЭЭГ выделяют 4 стадии печеночной комы:
1 стадия. Прекома. Развитие печеночной комы может быть постепенным: появляется эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, тоски, апатия, эйфория; замедление мышления, ухудшение ориентировки, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью). Бывают переходящие легкие затемнения сознания, близкие к сопору.
2 стадия. Развивающаяся кома. Сопровождается дальнейшими более глубокими нарушениями сознания, оно часто спутано. Больной дезориентирован во времени и пространстве, приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью. Периодически возникают делирозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, во время которого больные пытаются бежать из палаты, становятся агрессивными и в ряде случаев опасными для окружающих. Часто появляется лихорадка, желтуха, диспепсические нарушения.
3 стадия. Ступор. Характеризуется выраженным психозом, наклонностью к длительному сну, но периодическими пробуждениями.
4 стадия. Кома. При развившейся печеночной коме сознание отсутствует, исчезает реакции на болевые раздражители, Отмечается ригидность мышц конечностей и затылка. Расширяются зрачки, исчезают рефлексы, наступает паралич сфинктеров и остановка дыхания.
Клинически наблюдается желтуха, геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия - подчеркиваю - тахикардия, а не брадикардия, как это наблюдается при желтухе, а также гипотония.
На ЭКГ удлиняется интервал Q-T и наблюдается уширение зубца T.
Угнетается функция почек.
Смертность от почечной комы достигает 100%.