Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)
Факультет клинической психологии
Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики
(семейной медицины)
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой ______________
«______» _________ 2008 г.
Методические рекомендации студентам к семинарскому (практическому) занятию по теме:
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (НА ПРИМЕРЕ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА, ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА). ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ.
Дисциплина: ДС. Ф. 19, клиника внутренних болезней
По специальности: 030302 «Клиническая психология»
Форма обучения очная
Разработчики:
Е.Н.Березикова, А.А.Попова
Рассмотрено на заседании кафедры ______ , № протокола_______
Цель занятия: Изучить современные представления о патологии почек на примере острого и хронического гломерулонефрита, острого и хронического пиелонефрита.
По окончании изучения темы студенты должны знать:
Почки, анатомо-физиологические особенности
Физиология образования мочи в почках.
Основные клинические нефрологические синдромы
Гломерулонефрит, классификация, основные клинические проявления.
Пиелонефрит, классификация, основные клинические проявления.
Уметь: ориентироваться в определении основных нефрологических синдромов.
Быть ознакомленными: с основными принципами лечения острого и хронического гломерулонефрита, острого и хронического пиелонефрита.
ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И ХРОНОМЕТРАЖ:
Вступительное слово преподавателя - 5 мин
Организационные указания преподавателя по проведению занятия - 5 мин
Устный опрос – 10 мин
Разбор преподавателем темы занятия - 55 мин
Тестовый контроль – 10 мин
Заключительное слово преподавателя - 5 мин
Итого: 90 мин
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:
Вопросы для тестового контроля
Методические разработки по теме занятия
Лекционный материал
Тонометр, фонендоскоп
КОНТРОЛЬ ТЕОРИТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ
Программированный контроль
Опрос по следующим вопросам:
Вопросы к занятию
Почки, анатомо-физиологические особенности
Физиология образования мочи в почках Основные клинические нефрологические синдромы
Гломерулонефрит, классификация.
Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, лечение.
Хронический гломерулонефрит: этиология, патогенез, лечение.
Острый пиелонефрит: этиология, патогенез, лечение.
Хронический пиелонефрит: этиология, патогенез, лечение.
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
Денисов И. Н. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология / Практическое руководство / Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 747 с.
Н.А. Мухин Пропедевтика внутренних болезней / Мухин Н.А., Моисеев В. С. – Учебник с приложением на компакт - диске, 2007. – 649 с.
Дополнительная:
Поликлиническая терапия: Учебник для студентов высших учебных заведений / Б. Я. Барт, В. Ф. Беневская, С. С. Соловьев и др. / Под ред. Б. Я. Барта. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 425 с.
Приложение 1
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ПО ТЕМЕ:
«ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (НА ПРИМЕРЕ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА , ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА). ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, СИМПТОМЫ, СИНДРОМЫ, ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ».
Почки (лат. renes) – парный орган, поддерживающий постоянство внутренней среды организма путем мочеобразования.
Анатомия почек В норме в организме человека имеются две почки. Они расположены по обеим сторонам позвоночного столба на уровне XI грудного и III поясничного позвонков. Правая почка расположена несколько ниже левой, поскольку сверху она граничит с печенью. Почки имеют бобовидную форму. Размеры одной почки составляют примерно 10-12 см. в длину, 5-6 см. в ширину и 3 см. в толщину. Масса почки взрослого человека составляет примерно 120-300 г.
Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями которые отходят непосредственно от аорты. Из чревного сплетения в почки проникают нервы, которые осуществляют нервную регуляцию функции почек, а также обеспечивают чувствительность почечной капсулы.
Каждая почка состоит из прочной капсулы, паренхимы (ткани почки) и системы накопления и выведения мочи. Капсула почки представляет собой плотный чехол из соединительной ткани, покрывающий почку снаружи. Паренхима почки представлена внешним слоем коркового вещества и внутренним слоем мозгового вещества, составляющим внутреннюю часть органа. Система накопления мочи представлена почечными чашечками, которые впадают в почечную лоханку. Почечная лоханка переходит непосредственно в мочеточник. Правый и левый мочеточники впадают в мочевой пузырь.
Морфо-функциональной единицей почки является нефрон – специфическая структура, выполняющая функцию мочеобразования. В каждой почке насчитывается более 1 миллиона нефронов. Каждый нефрон состоит из нескольких частей: клубочка, капсулы Шумлянского – Боумена и системы канальцев переходящих один в другого. Клубочек представляет собой, ни что иное, как скопление капилляров по которым протекает кровь. Петли капилляров составляющих клубочек, погружены в полость капсулы Шумлянского – Боумена. Капсула имеет двойные стенки, между которыми имеется полость. Полость капсулы переходит непосредственно в полость канальцев.
Большая часть нефронов расположена в корковом веществе почки. Только 15% от всех нефронов расположены на границе между корковым и мозговым веществом почки. Таким образом корковое вещество почек состоит из нефронов, кровеносных сосудов и соединительной ткани. Канальцы нефронов образуют что-то наподобие петли, которая проникает из коркового вещества в мозговое. Также в мозговом веществе расположены выводящие канальцы, по которым моча образовавшаяся в нефроне выводится в почечные чашечки. Мозговое вещество образует так называемы «пирамиды», вершины которых заканчиваются сосочками впадающими в чашечки. На уровне сосочков происходит объединение всех почечных канальцев, по которым выводится моча.
Физиология образования мочи в почках Образование мочи это одна из важнейших функций почек, которая способствует поддержанию постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Образование мочи происходит на уровне нефронов и выводящих канальцев. В целом процесс образования мочи можно разделить на три этапа: фильтрация, реабсорбция и секреция.
Основные клинические нефрологические синдромы
Выделяют следующие нефрологические синдромы.
Мочевой синдром (бессимптомные протеинурия, гематурия)
Нефротический синдром
Гипертензивный синдром
Нефритический синдром
ОПН
ХПН
Тубуло–интерстициальные нарушения (синдромы канальцевой дисфункции)
Гломерулонефрит
(Клиническая классификация Е.М.Тареев, 1958 гю, с дополнениями 1972)
Острый гломерулонефрит
2. Подострый (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит.
3. Хронический:
3.1. Латентный
3.2. Гематурический.
3.3. Нефротический.
3.4.Гипертонический.
3.5.Смешанный (нефротический +гипертонический)
Острый гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит – острое иммунновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата и клинически, как правило, проявляющееся остронефритическим синдромом.
Этиология и патогенез
Наиболее частая причина – перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина, рожистое воспаление, пневмония). Кроме β-гемолитического стрептококка группы А (выделяют 12-й штамм этого стрептококка, называемый по его тропности к базальной мембране клубочков нефритогенным), острый гломерулонефрит может возникать и при других антигенных воздействиях (введение вакцин, сывороток, ЛС). Важным нефритогенным фактором в ряде случаев выступает охлаждение (особенно совместное воздействие холода и повышенной влажности).
Образование в крови иммунных комплексов и их осаждение на базальной мембране клубочков с повреждением последней обуславливают сложный аутоиммунный воспалительный процесс с установлением сосудистой проницаемости и другими изменениями, определяющими появление симптомов болезни.
Клинические проявления
Наиболее ярко клиническая картина представлена при типичном циклическом течении острого гломерулонефрита, характеризующемся бурным началом и развитием таких классических признаков, как гематурия (мутная моча в виде «мясных помоев») с протеинурией, отеки с олигоурией и заметным увеличением массы тела за счет задержки жидкости, артериальная гипертензия и быстрое улучшение состояния вслед за увеличением диуреза, схождением отеков и нормализацией АД.
В разгар болезни вследствие большой задержки натрия и воды развивается выраженная гиперволемия, которая может вызвать острую левожелудочковую недостаточность с одышкой, удушьем (сердечной астмой), отеком легких; иногда констатируют снижение СКФ, азотемию.
Кроме циклического варианта течения острого гломерулонефрита, заканчивающегося, как правило выздоровлением, различают острый гломерулонефрит с затянувшимся течением и преобладанием клинико – лабораторных признаков нефротического синдрома, нередко переходящий в хронический гломерулонефрит и латентную (стертую) форму острого гломерулонефрита, начинающуюся исподволь (с наибольшей пастозностью лица, умеренными изменениями в моче) и также часто переходящую в хронический гломерулонефрит.
Важно иметь в виду возможность развития опасных осложнений гломерулонефрита в разгар болезни: острой сердечной недостаточности с кардиогенным отеком легких, эклампсия с типичным судорожным синдромом, кровоизлияния в мозг, ОПН с анурией, азотемией, гиперкалиемией, уремическим отеком легких, преходящей слепоты.
Лечение
При бурном течении болезни необходим строгий постельный режим в условиях стационара и лечебное питание (растительно – молочная диета) с максимальным исключением поваренной соли, ограничением приема жидкости (соответственно диурезу) и животного белка. Назначают мочегонные и антигипертензивные средства. Назначение глюкокортикоидов возможно при наличии нефротического синдрома.
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит – хроническое иммуновоспалительное поражение почек, в исходе которого, как правило, развивается ХПН. Как уже было сказано, термин «гломерулонефрит» подразумевает преимущественное вовлечение в воспалительный процесс клубочков почек, однако при нем также выявляют ту или иную степень изменения тубуло – интерстициальных структур. Если последние преобладают, говорят о тубуло – интерстициальном нефрите (остром или хроническом). В подавляющем большинстве случаев хронический гломерулонефрит имеет скрытое начало, при этом часто изменения в моче и другие клинические признаки болезни обнаруживают случайно (обследование подростков, учащихся, беременных и т.п.).
Классификация
В нашей стране распространена клиническая классификация хронических гломерулонефритов, предложенная Е.М.Тареевым (1958, 1972).
Клинические формы: латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом), гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией).
Фазы обострение, ремиссия.
Этиология
В качестве этиологических факторов хронического гломерулонефрита прежде всего необходимо назвать инфекции (стрептококки, вирусы В и С, кори, краснухи, простого герпеса), паразитарные инвазии (шистосомоз, малярия), а также некоторые лекарственные препараты (препараты золота, вакцины, сыворотки), алкоголь, органические растворители, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и др. металлы.
Патогенез
В основе патогенеза хронического гломерулонефрита лежат механизмы, во многом сходные с патогенезом острого гломерулонефрита, прежде всего иммунные. В подавляющем числе наблюдений иммунные комплексы, содержащие разные Аг, АТ к ним и комплимент, образуются в крови (циркулирующие иммунные комплексы), и только у небольшой части больных хроническим гломерулонефритом иммунные комплексы формируются на месте (на базальной мембране клубочеов), поскольку в этом случае, в отличие от первого варианта, происходит образование АТ к самой базальной мембране капилляров клубочков. Вслед за формированием иммунных комплексов возникают известные иммунновоспалительные реакции, приводящие к ряду морфологических изменений клубочков, особенности которых позволяют выделять определенные морфологические типы хронического гломерулонефрита: мезангиальный, мембранозный, фибропластический, а также минимальные изменения клубочков.
В процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса и развития склероза клубочка первостепенное имеют пролиферация и активация мезангиальных клеток; в дальнейшем прогрессировании гломерулонефрита важную роль играют и неиммунные факторы.
Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация способствуют увеличению проницаемости клубочкового фильтра, что сопровождается усилением протеринурии и «токсическим действием» макромолекул плазмы крови на эпителиоциты канальца. Среди неиммунных факторов прогрессирования нефрита большое значение придают протеинурии. Подвергшиеся избыточной фильтрации белки вызывают активацию и высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных и провоспалительных факторов, а также интерстициальную реакцию. Отмечена прямая корреляция прогрессирования гломерулонефрита с наличием тубуло – интерстициальных изменений.
Клинические проявления
Клиническая картина самой распространенной формы хронического гломерулонефрита – латентной – проявляется только изменениями в моче (обнаружение небольших количеств белка и эритроцитов. Если гематурия особенно выражена (более 20-30 эритроцитов в поле зрения, часто – эпизоды макрогематурии), диагностируют гематурический гломерулонефрит. Для нефротического варианта характерны выраженная протеинурия (более 3,5 г белка в сутки) с олигоурией и различной выраженности отеками (от легкой пастозности лица до анасарки с наличием жидкости в плевральной, брюшной и даже перикардиальной полостях); также характерны гипопротеинемия (гипоальбуминемия) и гиперлипидемия (гиперхолестеринемия), т. е. классические признаки нефротического синдрома. При гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита ведущий клинический признак – синдром артериальной гипертензии с соответствующими изменениями глазного дна, гипертрофией левого желудочка; при этом изменения в моче, как правило, минимальны. Наиболее яркий клинический вариант хронического гломерулонефрита – смешанный, клиническая картина которого включает одновременно два основных больших нефрологических синдрома: отечно – нефротический и гипертонический, что делает этот вариант наиболее тяжелым по течению и прогнозу.
Лечение
Лечение должно быть, прежде всего, этиотропным, что, к сожалению, возможно далеко не всегда. В качестве патогенетических средств используют иммуннодепересанты, в том числе глюкокортикоиды, цитостатики, циклоспорин. Прогрессирование хронического гломерулонефрита замедляется при адекватной антингипертензивной терапии. При выраженном отечном синдроме (нефротический и смешанный варианты хронического гломерулонефрита) назначают диуретики, применяют ультрафильтрацию плазмы. Ограничение поваренной соли в пище рекомендуют при гипертоническом и нефротическом вариантах хронического гломерулонефрита, а при начинающейся почечной недостаточности необходимо уменьшение белков животного происхождения.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – инфекционно – воспалительное заболевание почек, сопровождающееся повреждением преимущественно интерстициальной ткани, лоханки и чашечек почки.
Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974)
1.Первичный (острый), односторонний или двусторонний.
1.1. Серозный
1.2. Гнойный (апостематозный, карбункул почки, абцесс почки).
1.3. Некротический папиллит.
2. Вторичный (хронический), односторонний или двусторонний.
2.1. Фаза активного воспаления
2.2. Фаза латентного воспаления
2.3. Фаза ремиссии
2.4. Сморщивание почки или пионефроз.
Острый пиелонефрит – острое экссудативное воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией, рнарушением функции почки.
Хронический пиелонефрит – прогрессирующее воспаление, вызывающее необратимые изменения в чашечно – лоханочной системе и сморщиванием почки; характеризуется длительным латентным или рецидивирующим течением; результат бактериального инфецирования, пузырно– мочеточникового рефлюкса. Хронический пиелонефрит чаще возникает вследствие не излеченного острого пиелонефрита, реже бывает первично – хроническим.
Этиология и патогенез
Этиология острого пиелонефрита связана в основном с грамотрицательной микрофлорой, проникающей в паренхиму почки гематогенным или урогенным путем, особенно при наличии острой окклюзии верхних отделов мочевых путей и пузырно – мочеточникового рефлюкса.
Восходящее инфицирование почки (урогенное), лоханки и ее чашечек происходит при распространении инфекции из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, его просвету.
У женщин часто инфекция протекает через мочеиспускательный канал, особенно при наличии периуретальных вагинальных колоний вирулентных бактерий. Инфецированию мочи в мочевом пузыре может способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. При урогенном пути инфецирования чаще возбудителем выступают колибациллярные микроорганизмы
Гематогенное распространение возникает либо при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастит, ангина), либо вскоре после его ликвидации. Наиболее обычный возбудитель – стафилококк. Возникает поражение коркового вещества и лишь впоследствии – гнойная инфильтрация межуточной ткани (апостематозный нефрит).
Клинические проявления
Острый пиелонефрит
Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется высокой лихорадкой постоянного или гектического типа, потрясающим ознобом и профузным потом. Отмечаются напряжение мышц в области поясницы и передней брюшной стенки, болезненность при одновременной двусторонней пальпации области почек. Лейкоцитурии обычно предшествует бактериурия, в крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы с увеличением содержания палочкоядерных нейтрофилов, появлением юных форм, токсической их зернистости, увеличение СОЭ.
Важное место в диагностике острого пиелонефрита занимает обзорная рентгенография мочевой системы, экстреторная урография и хромоцистоскопия.
Хронический пиелонефрит
Среди клинических проявлений раньше других симптомов возникает артериальная гипертензия; одновременно появляются изменения в моче.
Нередко заболевание впервые обнаруживают в стадии ХПН, проявляющейся слабостью, тошнотой, анорексией, похуданием, полиурией, никтурией. Обычно этому предшествует постепенное снижение концентрационной способности почек, почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Заболевание часто протекает с явленпиями канальцевой дисфункции и гиперхлоремическим ацидозом.
Протеинурия при хроническом пиелонефрите не превышает 2 г/сут. Для постановки диагноза имеет большое значение обнаружение увеличенного количества лейкоцитов в суточной моче. Следует иметь в виду, что выраженная лейкоцитурия, как и бактериурия, может носить эпизодический характер, в связи с чем желательно повторное исследование мочи. Внутривенная урография в ранней стадии может не выявить каких –либо патологических признаков, но позже обнаруживают помимо уменьшения размеров почек, расширение лоханок, очертания которых становятся неровными. Заболевание обычно медленно прогрессирует с развитием ХПН. Коррекция нарушений оттока мочи может задержать развитие заболевания.
Лечение
В зависимости от обнаружено микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам назначают повторные курсы антибактериального лечения. Необходима коррекция анатомических причин нарушения уродинамики.