Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии гоу впо СибГму Росздрава

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО

(методические указания для студентов)

Томск – 2007

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть.

2. Жалобы больного.

3. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

4. Эпидемиологический анамнез.

5. Аллергологический анамнез.

6. Анамнез жизни (anamnesis vitae).

7. Настоящее состояние больного (status praesens).

8. Предварительный клинический диагноз и его обоснование.

9. План лабораторных исследований.

10. Лабораторные данные и результаты инструментальных, рентгенологических и морфологических исследований.

11. Дневник течения заболевания (с температурной кривой и листом назначений).

12. План лечения и его обоснование.

13. Дифференциальный диагноз.

14. Окончательный диагноз и его обоснование.

15. Прогноз.

16. Эпикриз.

17. Критерии выписки больного из стационара.

18. Диспансерное наблюдение.

19. Литература.

Подпись студента

Заключение преподавателя

История болезни должна быть соответствующим образом оформлена (на стандартных листах белой бумаги, с широкими полями, выделенными подзаголовками, каждый раздел следует начинать с нового листа).

Обложка истории болезни оформляется следующим образом:

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией

Заведующий кафедрой – профессор, д.м.н. А.В. Лепехин

Преподаватель –

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. и возраст больного ____________________________________

Клинический диагноз ____________________________________

Куратор – студент ____________________________________

(Ф.И.О., группа, курс, факультет)

1. Паспортные данные и диагноз

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Место жительства.

4. Место работы, должность.

5. Дата поступления в стационар.

6. Диагноз направления в стационар.

7. Клинический диагноз при поступлении.

8. Окончательный диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания).

Последующее изложение истории болезни начинается с новой страницы.

2. Жалобы больного (при поступлении и на момент курации) – основные и дополнительные по органам и системам.

3. Анамнез заболевания

1. Дата заболевания, часы.

2. Характер начала заболевания (острое, постепенное).

3. Наличие продромального периода и его характеристика (подробное изложение начальных симптомов заболевания).

4. Наличие температуры и ее характеристика.

5. Дальнейшее последовательное изложение развития заболевания с отражением даты появления каждого нового симптома.

6. Дата первичного обращения к врачу, предварительный диагноз, результаты амбулаторных лабораторных исследований.

7. Амбулаторное лечение (препараты, их суточные дозы, продолжительность курса, переносимость).

8. Динамика основных симптомов заболевания на фоне проведенного лечения.

9. Динамика болезни за время пребывания в стационаре, характер и эффективность проведенной терапии (до начала курации).