Лечение.

У 20- 30 % больных первичная резистентность к терапии.

При тлеющей миеломе и в ряде случаев I стадии болезни в отсутствие поражения костей и при низком уровне парапротеина можно отложить начало лечения.

Основные схемы химиотерапии

При наличии неблагоприятных прогностических факторах у первичных больных и рецидивы заболевания.

VMCP

Винкристин 1 мг/м² в/в 1 день

Мелфалан 6 мг/м² внутрь 1-4 дни

Циклофосфан 125 мг/м² в/в 1-4 дни

Преднизолон 60 мг/м² внутрь 1-4 дни

Каждый 21-28 день.

VBAM

Винкристин 1 мг/м² в/в 1 день

Кармустин 30 мг/м² в/в 1 день

Адриабластин 30 мг/м² в/в 1 день

Преднизолон 60 мг/м² внутрь 1-4 дни

Каждый 21-28 день.

VBMCP (M-2)

Винкристин 1,4 мг/м² в/в 1 день

Кармустин 20 мг/м² в/в 1 день

Мелфалан 8 мг/м² внутрь 1-7 дни

Циклофосфан 400 мг/м² в/в 1 день

Преднизолон 40 мг/м² внутрь 1-7 дни

Каждый 35-42 день.

Для лечения больных с сахарным диабетом и винкристиновой нейропатией.

ABCM

Кармустин 30 мг/м² в/в 1 день

Адриабластин 30 мг/м² в/в 1 день

Мелфалан 6 мг/м² внутрь 22-25 дни

Циклофосфан 100 мг/м² в/в 22-25 дни

Каждый 46 день.

При агрессивно текущей миеломе, наличии почечной недостаточности, как циторедуктивная терапия перед высокодозной консолидацией.

VAD

Винкристин 0,2 мг/м² в/в, непрерывная инфузия 1-4 дни

Адриабластин 9 мг/м² в/в, непрерывная инфузия 1-4 дни

Дексаметазон 25 мг/м² внутрь 9-12, 17-20 дни.

Каждый 28 день.

Критерии эффективности цитостатической терапии.

(улучшение регистрируют при наличии одного из показателей, сохраняющихся в течение 2 месяцев и более)

1. Снижение концентрации парапротеина в сыворотке более чем на 50 % (до уровня менее 40 г/л).

2. Снижение экскреции белка BJ более чем на 50 % (менее 0,5 г/сут) от исходного уровня.

3. Снижение площади опухоли, определяемой произведение двух наибольших диаметров на 50 % и более.

4. Появление рентгенологических признаков заживления костных деструкций.

Лечение считается эффективным у больных, имеющих стабильные или нарастающие показатели крови (Нв более 90 г/л), сывороточного альбумина (более 30 г/л), количество и размер костных деструкций не нарастает, уровень сывороточного кальция в норме. Эффект оценивается через 3 месяца от начала лечения.

Из группы нереагирующих выделяют больных с неполным ответом (снижение концентрации парапротеина на 25-49 % и стойкая стабилизация уровня парапротеина).

Оценка ответа на лечение.

1. Полный ответ (CR)≥75 % редукции сывороточного парапротеина и/или снижение более 90 % белка мочи.

2. Полная ремиссия : исчезновение миеломного белка в сыворотке и моче+нормальные показатели костного мозга.

3. Частичный ответ (PR) – регрессия PIg≥50 %.

4. Объективный ответ (OR)–стабилизация: регрессия PIg≥25%, но < 50%.

5. Отсутствие ответа (NR) – регрессия Pig < 25 % или прогрессирование.

Лечение осложнений.

Лечение и профилактика инфекций – по общим правилам под контролем анализов крови, мочи, мокроты.

Цефалоспорины III и IV поколения (фортум, максипим),

карбапинемы (тиенам, меронем),

«защищенные» пенициллины (тазоцин),

при необходимости – ванкомицин, аминогликозиды с минимальной нефротоксичностью (нетромицин), антигрибковые препараты (дифлюкан).

Опасно применение антибиотиков, обладающих нефротоксичностью (гентамицин, стрептомицин, канамицин).

Любая инфекция может привести к ОПН, поэтому включают введение жидкости (изотонический раствор хлорида натрия), обильное питье.

При развитии почечной недостаточности огранические белка 0,5-1 г/сут, обильное питье, при задержке жидкости – диуретики, ощелачивающие, противоазотемические препараты (гемодез, кофитол), энтеросорбенты.

Плазмаферез (удаление 1-1,5 л плазмы 2-3 раза в неделю), гемосорбция.

В тяжелых случаях (креатинин более 0,7 мМ/л, нарастании гипокалиемии, снижении суточного диуреза менее 900 мл) – гемодиализ. Некупирующаяся в течение 1-1,5 месяцев ХПН – хронический гемодиализ и трансплантация почки.

При синдроме повышенной вязкости, парапротеинемической коме – плазмаферез (назначается в том числе при кровоточивости, обусловленной гиперпротеинемией – уровень общего белка выше 130-140 г/л, некупируемой в течение 2-3 недель почечной недостаточности.

Гиперкальциемия – адекватная цитостатическая терапия, достаточная гидратация (изотонический раствор – 3-4 л) и форсированный диурез в/в фуросемид 20-40 мгх3 раза в день, максимальная физическая активность, ЛФК, для предупреждения гипокальциемии за 2-3 дня до аредия и 2-3 дня после по 0,5 г раст кальций-форте (Сандоз). Для предупреждения гиперкальциемии и улучшения репарации костных деструкций- в/в бифосфонаты (аредия (памидронат), зомета (золидронат), бондронат (ибандронат) и кальцитонин (миакальцик)). Эти препараты сочетают с периодическим использованием активных метаболитов витамина Д₃ – необходим контроль кальция сыворотки и функции почек. Лечение начинается после стойкого ответа на цитостатическую терапию. Доза препарата зависит от выраженности гиперкальциемии – при уровне кальция не более 3 мМ/л внутривенно вводимая доза аредиа составляет 15-30 мг, при 3-3,5 мМ/л – 30-60 мг. Больным с гиперкальциемией 3,5-4 мМ/л назначают 60-90 мг аредиа, выше 4 мМ/л – 90 мг.

Гиперурикемия – милурит 300-400 мг/сут., обильное питье щелочных растворов.

Патологические переломы лечатся по общему принципу, при переломе в местах больших опухолевых узлов – хирургический остеосинтез или эндопротезирование.

Синдром сдавления спинного мозга – при компрессии опухолью, исходящей из разрушенного позвоночника – интенсификация химиотерапии, при неэффективности – хирургическая декомпрессивная ламинэктомия+спондилодез. При сосудистом генезе парапареза процесс обычно необратим.