МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера) – лимфопролиферативное заболевание, морфологическим субстратом которого являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный иммуноглобулин. По классификации REAL, миелома относится к лимфоидным опухолям низкой степени злокачественности.

Формы множественной миеломы

1. Диффузно-очаговая – 60 %.

2. Диффузная – 24 %.

3. Множественно-очаговая – 15 %.

4. Склерозирующая – менее 1 %.

5. Преимущественно висцеральная – менее 0,5 %.

В течение заболевания различают 2 фазы: Хроническая (развернутая) и острая (терминальная).

Хроническая стадия – опухоль не выходит за пределы к/мозга, не прорастает кортикальный слой кости. Признаки миелодепрессии отсутствуют или выражены умеренно, общие симптомы (лихорадка, потливость, истощение) не характерны. Стандартная монохимиотерапия (МР или СР эффективна у 70 % больных).

Терминальная стадия – общее состояние больных ухудшается (лихорадка, потливость, истощение, инфекции без определенного очага, не поддающиеся антибактериальной терапии). Изменяется скорость секреции иммуноглобулинов, монохимиотерапия не эффективна. Нарастает миелодепрессия, разрушение костей, прорастание опухоли в мягкие ткани, внекостномозговые метастазы, развивается плазмоклеточный лейкоз, иногда – периферический эритрокариоцитоз или миелемия.

Различают :

• Тлеющую множественную миелому без признаков прогрессирования в течение многих месяцев/лет.

• Медленно прогрессирующую множественную миелому.

• Быстро прогрессирующую множественную миелому.

• «Агрессивную» множественную миелому, в том числе ММ-саркома и острый плазмобластный лейкоз.

В общем анализе крови – нормохромная анемия (признак прогрессирования миеломы), увеличение СОЭ. В периферической крови могут быть единичные плазмоциты, появление высокого периферического плазмоцитоза говорит о прогрессировании болезни. Может быть абсолютный моноцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия – у 2-3 % больных. На ранней стадии заболевания может быть тромбоцитоз.

Клиника

ПОРАЖЕНИЕ СКЕЛЕТА – миеломные клетки секретируют остеокластактивирующий фактор (подавляется ГКС). Деструктивные процессы развиваются в плоских костях, иногда – в проксимальных отделах трубчатых костей – бедро, плечо, в поздних стадиях типична триада Калера – боль, опухоли, переломы.

У 10 % - синдром сдавления спинного мозга с нижним парапарезом (локализация очагов остеолиза в верхнегрудном отделе позвоночника Th₃–Th₅)/

Характерна диффузно-очаговая или множественно-очаговая пролиферация в костном мозге, получение нормального костного мозга свидетельствует об очаговости пролиферации и не снимает диагноза множественной миеломы.

ВИСЦЕРАЛНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ – у 5-13 % - гепато- и спленомегалии (только у 5 % - специфическая миеломная пролиферация). Поражение лимфоузлов нетипично (менее 0,5 %). Опухолевая инфильтрация может быть во всех внутренних органах.

ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК – упорная протеинурия, постепенно развивающаяся недостаточность концентрационной, затем – азотвыделительной функции, обычно увеличивается рН мочи, реже – симптомы клубочкового поражения.

Главную роль в поражении играет белок Бенс-Джонса (ВJ), реабсорбируемый из первичной мочи, повреждающий канальцевый эпителий и вызывающий постепенный склероз стромы. В канальцах образуются множественные крупные цилиндры, состоящие из белка ВJ, альбуминов, других белков, которые перекрывают просвет канальцев и приводят к гибели нефронов. Повреждающее действие белка ВJ не зависит от выраженности протеинурии и связано с его физико-химическими свойствами.

Характерен иммунодефицит – снижение уровня нормальных иммуноглобулинов, повышенная склонность к инфекции.

СИНДРОМ ПОВЫШЕНИЯ ВЯЗКОСТИ КРОВИ – кровоточивость слизистых оболочек, геморрагическая ретинопатия, расширение вен сетчатки, нарушение периферического кровотока, парестезии, синдром Рейно. В тяжелых случаях до гангрены дистальных отделов конечностей. Нарушение микроциркуляции в сосудах головного мозга – причина неврологических расстройств до парапроитеинемической комы.

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ – У 50 %, у 5-10 % - грубая симптоматика, нарушение тактильной и болевой чувствительности, парестезии, мышечная слабость, онемение конечности, боли, причина не ясна.

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ – у 20-40 % больных в терминальной стадии или при большой массе опухоли. Уровень кальция повышается при вынужденном обездвиживании больных. Гиперкальциемия проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой, запорами, полиурией, сонливостью, гипотонией, в далеко зашедших случаях – мышечная слабость, потеря ориентации, судороги, спутанность сознания, кома.

На ЭКГ – уширение комплекса QRS,зубца Т, укорочение интервалов QТ и SТ, замедление атриовентрикулярной проводимости до блокады, иногда – мерцание предсердий.

ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА – высокая гиперпротеинемия (общий белок более 130 г/л) часто сопровождается кровоточивостью (нарушение тромбоцитарного (приобретенная тромбоцитопатия) и плазменного гемостаза, развитие ДВС-синдрома).