Симптомы патологического процесса.

Анализ выявленных у пациента симптомов и их патогенез.

Выделение клинических синдромов (1-2).

План лабораторно-инструментального обследования пациента по ведущим синдромам (1-2) и его обоснование: информативность (диагностическая ценность), доступность, безопасность.

Принципы синдромального лечения.

Возможные неотложные состояния (при ведущих синдромах), патогенез развития, доврачебная помощь.

Схема обследования больного студентами 3 курса

Жалобы

Ведущие специфические жалобы, характерные для патологии определенной системы, явившиеся поводом для обращения за медицинской помощью. Их детализация (локализация, интенсивность, характер, временные характеристики, условия возникновения, динамика во времени, условия купирования, иррадиация, специфические характеристики и связь с другими симптомами). Перечислить другие специфические жалобы, обусловленные сопутствующей патологией.

Неспецифические жалобы (общая слабость, разбитость, недомогание, понижение физической и умственной работоспособности, нарушение сна и аппетита и др.).

Детализация ведущих жалоб пациента

А) Система органов дыхания

Кашель: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты – продуктивный); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примесь крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: количество крови (прожилки , сгустки или чистая кровь), цвет крови ( алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка: условия возникновения (днем, ночью, в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье: время, длительность, условия возникновения и купирования.

Лихорадка: повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы. Что снижает температуру? Характер снижения (кризис, лизис).

Б) Система органов кровообращения

Боль в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д.); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т. д.); интенсивность; постоянные или приступообразные; продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики); иррадиация (в левое плечо, под левую лопатку и т.д.).

Одышка: условия возникновения (днем, ночью, в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье: время, длительность, условия возникновения и купирования.

Сердцебиение и перебои в сердце; характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки: их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или общие типа анасарки); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные, при питьевой нагрузке, избыточном приеме соли и т.д.), факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

В) Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, после рвоты, применения тепла, холода, медикаментов).

Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота. Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует, извращен. Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале.

Печень и желчный пузырь

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от качества пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т. д.); чем купируются боли.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка, изжога, горечь во рту, вздутие живота. Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Желтуха: связь с болями в правом подреберье и диспепсическими явлениями; кожный зуд.

Лихорадка: повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы. Что снижает температуру?

Селезенка

Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли; ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой, приемом пищи и т.д.).

Поджелудочная железа

Боль: локализация (в левом подреберье, в верхнем этаже живота), иррадиация и распространение (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления: Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Г) Система органов мочеотделения

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников); иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.); чем купируются боли.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигоурии, анурии или задержки мочи – ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое); наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия); преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия).

Моча: цвет мочи («соломенно-желтый», насыщенно- желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета « мясных помоев» и т.д.); прозрачность мочи, наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки: их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или общие типа анасарки); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные, питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

Д) Система половых органов

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов; характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.

Менструальный цикл: регулярность, через сколько времени приходят менструации, их продолжительность, количество менструальных отделений, болезненность, маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

Е) Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.

Ж) Опорно-двигательный аппарат

Боли в суставах, скованность движений в них (легкая, умеренная, выраженная – в часах), припухлость сустава, деформация сустава, связь болей с физической нагрузкой (динамической и статической), нарушение функции сустава (вид, степень).

З) Нервная система и органы чувств

Головная боль: локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела, головы и т.д.), сопутствующие явления.

Состояние психики: работоспособность, память, внимание, сон, его глубина, продолжительность, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; суицидальные мысли и намерения.

Двигательная сфера: слабость в конечностях, дрожание, судороги, другие непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: нарушение кожной чувствительности (гипостезии, гиперстезии, парестезии); боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.

Зрение, вкус, обоняние, слух.

Врачебная история болезни оформляется в день поступления больного в стационар.

Расспрашивая больного, необходимо учитывать, что студент осматривает его не в день его поступления в стационар, а на определенном этапе лечения. Поэтому в день курации у пациента может не быть жалоб или это будут жалобы отличные от тех, которые явились основанием для госпитализации. Поэтому в студенческой истории болезни должно быть два раздела: жалобы на день курации и жалобы при госпитализации. Но оба эти пункта необходимо отразить в разделе жалобы, а в следующем разделе – анамнез заболевания – их динамику со времени возникновения до дня курации.

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Для острого заболевания - время начала и возможные причины возникновения заболевания, первые симптомы (жалобы), их динамика. Обследование (его результаты) и лечение на амбулаторном этапе (если он был), динамика симптомов на фоне лечения. Причина и дата госпитализации. Жалобы при поступлении. Обследования, проводимые в стационаре, их результаты (со слов больного). Стационарное лечение. Его эффективность (со слов больного). Динамика симптомов (до дня курации) на фоне лечения.

Для хронического заболевания - давность болезни, обострения и ремиссии (частота, продолжительность - для оценки особенностей течения заболевания: прогрессирование, стабилизация процесса, осложнения). Результаты обследований (можно использовать имеющуюся у больного медицинскую документацию). Амбулаторное лечение с указанием медикаментозных препаратов и их эффективность. Описание последнего обострения по схеме острого заболевания.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Перенесенные заболевания в хронологическом порядке, начиная с детского возраста, особо указать на перенесенные социально опасные болезни (туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция, гепатит). Травмы и операции.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, сенная лихорадка) на медикаменты, пищевые продукты. Бытовые аллергены. Профилактические прививки (в том числе отводы по медицинским показаниям). Гемотрансфузионный анамнез (переливание крови и ее компонентов). Лечение гормональными препаратами (глюкокортикоиды), повод к назначению, связь с аллергическими проявлениями.

Общебиографические сведения: детство (в какой семье родился и каким по счету, когда начал ходить и говорить), пубертатный период (учеба в школе, состояние здоровья, профессиональное обучение). Служба в армии (где, в каких войсках, если не служил - указать причину).

Производственный анамнез: начало трудовой деятельности, характер работы на всем протяжении жизни, выход на пенсию. Производственные вредности. Более детально условия труда в период, непосредственно предшествующий заболеванию.

Бытовой анамнез: материальные условия (среднемесячный доход на одного члена семьи), жилище (площадь, этаж, коммунальные условия), питание (особенности, регулярность), особенности отдыха (после работы, очередные отпуска), занятия физической культурой и спортом.

Привычные интоксикации: курение и потребление алкоголя (с какого возраста, сколько и как часто), наркотики, токсикомания.

Гинекологический анамнез (у женщин): менструации (время наступления, регулярность, продолжительность, болезненность, объем кровопотери), беременности, роды, аборты, выкидыши, время наступления и характеристика климакса.

.

Семейный анамнез: состояние здоровья ближайших кровных родственников, в случае их смерти - возраст и причина смерти.

Приступая к исследованию настоящего состояния пациента, необходимо знать, что его объем в реальной врачебной практике определяется целью получения наиболее полной информации о состоянии пораженных систем организма и количеством времени для обследования. Время для обследования пациента часто ограничено, особенно в условиях скорой помощи или на амбулаторном приеме, что заставляет применять наиболее информативные и быстро выполнимые методы обследования. Но и в этом случае при неясном диагнозе проводится полное обследование всех систем организма.

Курация больного студентами 3 курса имеет целью, прежде всего, овладение методами и алгоритмом обследования пациента и правильную оценку полученных результатов. Поэтому при написании фрагментов истории болезни необходимо использовать полную схему обследования. Но на курсовом экзамене проводится в полном объеме обследование только 1-2 наиболее пораженных систем, а остальные обследуются по сокращенной схеме, выделенной курсивом и подчеркиванием. На овладение этими умениями следует обратить особое внимание. Так как у реального пациента могут быть поражены любые системы, необходимо владеть всеми методами физикального обследования.

Настоящее состояние (Status praesens) Общий осмотр

Общее состояние больного: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать – какое). Телосложение: конституциональный тип (гиперстенический, нормостенический, астенический), нарушения пропорциональности отдельных частей тела. Осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая).

Рост, вес, индекс массы тела. ИМТ = вес (кг) / рост (м²). При отклонении от нормы оценить степень ожирения или дефицита массы тела.

Температура тела (градусы Цельсия).

Кожные покровы: цвет (розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Гиперпигментация и депигментация (лейкодерма, витилиго), их локализация. Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация высыпаний; единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки», их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы. Трофические изменения. Видимые опухоли.

Влажность кожи. Тургор. Тип оволосения, гирсутизм. Облысение, седина.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность, влажность слизистых.

Ногти: форма («часовые стекла», койлонихии и другие), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах); тип ожирения, кахексия.. Отеки (оedema), их локализация (конечности, поясница, живот); распространенность (местные или общие – анасарка); выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки); консистенция отеков.

Экзофтальм, энофтальм (односторонний, двухсторонний).

Лимфатические узлы: локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их количество, величина (в см), форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой и с окружающими тканями, состояние над- и подлежащих тканей.

Мышцы: Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц), сила мышц верхних конечностей, болезненность.

Кости, суставы: изменение величины, конфигурация, болезненность при ощупывании, изменения кожи над суставом. Объем активных и пассивных движений.

План детального обследования систем организма

Система органов дыхания

Осмотр

Нос: характер дыхания через нос (свободное, затрудненное), характер отделяемого.

Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая (коническая), гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная или бочкообразная, паралитическая, ладьевидная, рахитическачя, воронкообразная).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный); симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины); глубина, ритм, число дыханий в минуту. При выявлении одышки – степень ее выраженности, характер.

Пальпация: болезненность, эластичность грудной клетки. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притуплено-тимпанический).

Нижняя граница легких: справа и слева по средней подмышечной линии (при смещении нижней границы легких, локальном изменении характера дыхания или перкуторного звука при сравнительной перкуссии, определить нижнюю границу по всем топографическим линиям, подвижность нижнего легочного края и высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, поля Кренига).

Аускультация: основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы – хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика, степень выраженности.

Система органов кровообращения

Осмотр и пальпация центральных и периферических артерий. Артериальный пульс на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, форма (скорость) пульса. Артериальное давление (АД) на плечевых артериях в мм. рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: их набухание, видимая пульсация. Наличие расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей.

Осмотр области сердца: выпячивание области сердца; видимые пульсации (верхушечный толчок; сердечный толчок; эпигастральная пульсация; атипичная пульсация в области сердца); их характеристика – локализация, распространенность, сила, отношение к фазам сердечной деятельности.

Пальпация. Верхушечный толчок. Его локализация (указать межреберье и отношение к левой среднеключичной линии); сила (ослабленный, нормальный, усиленный приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой). Если имеется, сердечный толчок (локализация, ширина, высота, сила).

Перкуссия. Относительная тупость сердца, ее границы (правая, левая, верхняя).

При наличии признаков кардиомегалии (по данным пальпации и перкуссии) или шумов в сердце определить конфигурацию сердца, поперечник относительной тупости и ширину сосудистого пуска.

Аускультация. Тоны. Ритм сердечных сокращений (правильный или аритмичные сокращения с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.

Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение 1 тона.

Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный); расщепление или раздвоение П тона.

Дополнительные тоны по всем точкам аускультации: пресистолический и протидиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп.

Шумы. Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, мезодиастолический и т.д.). Эпицентр - место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий); громкость; сила (слабый, интенсивный); продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий).

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, отечность, налеты, трещины, язвы), выраженность сосочков, осмотр уздечки. Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Зев (окраска, припухлость, налеты). Миндалины (величина, гиперемия, припухлость, налеты).

Живот: форма, величина, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, стрии. Состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация. Болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defans musculare), расхождение прямых мышц живота и наличие грыж белой линии, опухоли, симптом Щеткина-Блюмберга. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско (сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная кишки).

Перкуссия. Характер перкуторного звука. Признаки асцита.

Аускультация. Перистальтика кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы. Определение нижней границы желудка методом аускультоаффрикции.

Печень и желчный пузырь

Перкуссия. Верхняя граница абсолютной тупости печени – по правой среднеключичной линии (указать, по какому ребру). Нижняя граница абсолютной тупости печени – по правой среднеключичной линии. Размеры печени по Курлову: по правой средне-ключичной линии, по срединной линии и по левой реберной дуге.

Пальпация. Уточнение нижней границы печени по правой срединноключичной линии, характеристика края печени (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный), характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность (гладкая, зернистая, бугристая). Симптомы Кера, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи.

Селезенка

Перкуссия. Продольный и поперечный размеры селезенки.

Пальпация селезенки в положении лежа на боку и на спине. При спленомегалии характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Система органов мочеотделения

Осмотр поясничной области

Перкуссия поясничной области: определение симптома Пастернацкого. Перкуссия мочевого пузыря (определение высоты стояния дна мочевого пузыря).

Пальпация почек: в положении лежа и стоя. При увеличении почек или опущении их – положение, болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность. Пальпация мочевого пузыря.

Система половых органов

Осмотр и пальпация. Гинекомастия.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин): степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде «лимонной корки», втяжения; симметричность желез, форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

Половое развитие: вторичные половые признаки (соответствие полу и возрасту).

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность, размеры перешейка и долей, при наличии узлов дать характеристику.

Опорно-двигательная система

Осмотр. Пальпация - тонус мышц: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц), сила мышц.

Позвоночник (физиологические и патологические изгибы). Объем движения.

Пальпация паравертебральных точек. Симптом натяжения.

Осмотр и пальпация суставов – конфигурация (припухлость, дефигурация, деформация) состояние периартикулярных тканей, болезненность, объем активных и пассивных движений в суставе (полный, ограниченный).

Обследуя больного, также необходимо учитывать, что после поступления в клинику у него произошли изменения в самочувствии и объективном статусе, как правило, имеет место улучшение состояния на фоне проводимого лечения. Но объективный статус необходимо описать именно на день курации. Это позволит объективно оценить состояние пациента, сопоставить его с самочувствием больного и предположить их дальнейшую динамику.

Закончив обследование больного, необходимо выделить (перечислить) симптомы (признаки) заболевания – отклонения от нормы, которые были обнаружены в ходе обследования.

Следующим этапом оформления истории болезни является анализ выявленных клинических симптомов, определение их патогенеза у конкретного пациента. Учитывая патогенез симптомов, необходимо сгруппировать их в клинические синдромы (1-2), отражающие основной патологический процесс, явившийся причиной обращения пациента за медицинской помощью. Сформулированный таким образом диагноз является предварительным синдромальным диагнозом, требующим лабораторно-инструментального подтверждения.

Очередным этапом оформления истории болезни является составление плана дальнейшего обследования пациента: лабораторных и инструментальных исследований, консультаций врачей-специалистов, подтверждающих (уточняющих) диагноз. В студенческой истории болезни необходимо отразить цель проводимых исследований: какую дополнительную информацию о характере патологического процесса позволит получить проведение данного обследования. При каждом синдроме имеются свои особенности лабораторно-инструментального подтверждения клинического диагноза.

Важным этапом анализа результатов обследования пациента является определение целей и принципов лечения. Проведение лечения конкретного пациента – задача последующих курсов изучения терапии. Студент, заканчивающий обучение на 3 курсе, исходя из особенностей патогенеза основного клинического синдрома (синдромов), должен уметь определить цели и принципы лечения. Лечение бывает этиологическим, патогенетическим и симптоматическим. Не обязательно приводить конкретные лекарственные препараты, но необходимо отразить их групповую принадлежность и механизм действия, который окажет влияние на этиологию, патогенез или клиническую симптоматику патологического процесса.

Заключительным этапом анализа результатов клинического обследования больного является определение прогноза. Определение прогноза – сложная задача, требующая хорошего знания основных нозологических форм. В курсе пропедевтики мы оцениваем только один из аспектов прогноза: определение неотложных состояний, развитие которых возможно у конкретного пациента. Будущий врач должен уметь оказать неотложную помощь при них. Студенту III курса необходимо знать объем неотложной помощи на уровне фельдшера скорой помощи. Это также нужно отразить в учебной истории болезни.

Как и всякую деятельность, оформление истории болезни можно представить как реализацию схемы ориентировочной основы деятельности (схемы ООД), в которой представлена последовательность действий врача и анализа полученных результатов обследования больного.

Схема ООД обследования больного студентом 3 курса на примере пациента Н.,45 лет

При оформлении истории болезни важно кратко, грамотно, медицинским языком изложить результаты опроса и физикального обследования пациента.

Описывая результаты объективного (физикального) обследования пациента, необходимо знать и уметь объяснить, на основании каких ощущений Вами сделаны те или иные диагностические заключения (как норма, так и патология).

Примеры:

1. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание (на протяжении вдоха и в начале выдоха слышится звук ф-ф).

2. I тон на верхушке сердца ослаблен (на верхушке сердца громкость II тона преобладает над громкостью I тона).

Пример оформления истории болезни

Паспортная часть

1. Петрова Нина Ивановна

2. Пол: женский

3. Возраст 68 лет

4. Место работы: пенсионерка; последнее место работы – Ивановский текстильный колледж, преподаватель.

5. Образование: высшее (закончила Ивановский государственный химико-технологический институт).

6. Место жительства: город Иваново, ул. Лежневская, д.108 кв. 70.

7. Дата поступления: 29 марта 2007 года

8. Дата курации: 6 апреля 2007года.

Жалобы

На день курации: на чувство жжения в языке, повышенное выпадение волос, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, субфебрильную температуру по вечерам без ознобов, снижение аппетита, головокружение при ходьбе и резком изменении положении тела, общую слабость.

При поступлении: на чувство жжения в языке, повышенное выпадение волос, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке, субфебрильную температуру по вечерам без ознобов, снижение аппетита, головокружение при ходьбе и резком изменении положении тела, общую слабость, а также на продолжительные давящие и колющие боли в области сердца, длительного характера, прекращающиеся самостоятельно (без медикаментов), умеренно выраженные отеки голеней и стоп, появляющиеся вечером и самостоятельно проходящие к утру.

Анамнез заболевания

Первые признаки заболевания появились в декабре 2006 года – головокружение при физической нагрузке, чувство потемнения в глазах при перемене положения тела, выраженная слабость, одышка при подъёме на один лестничный пролёт, повышенное выпадение волос. Причину начала заболевания объяснить не может. За медицинской помощью к врачу не обращалась. С января по март 2007 года слабость нарастала, по вечерам стали появляться отеки на ногах, субфебрильная температура. В марте 2007 года обратилась к участковому терапевту. Было выполнено исследование общего анализа крови, который выявил снижение гемоглобина (уровень Нb – 83 г/л). Для дальнейшего обследования с целью уточнения диагноза и лечения была госпитализирована в 7 городскую больницу. Проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, ФЭГДС. Выявлены изменения в анализе крови (снижение гемоглобина). Проводимое лечение (названия препаратов не знает) считает эффективным, отмечает положительную динамику: исчезли отёки нижних конечностей и боли в области сердца, уменьшилось головокружение.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания. В детстве перенесла дифтерию, частые ОРВИ, ангины в школьном возрасте. В 1991 году была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, лечение было консервативным. При последней ФЭГДС в марте 2005 года на месте язвы обнаружен рубец. Страдает хроническим гастритом. Травм не было. В 1983 году перенесена операция – удаление матки и придатков по поводу миомы. Гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.

Аллергологический анамнез. Отмечает аллергические реакции на антибиотики, лак для волос в виде крапивницы (волдырной зудящей сыпи). Аллергические реакции на медикаменты, растения, их пыльцу, шерсть животных, пищевые аллергены, домашнюю пыль отрицает. Переливания крови и её компонентов не проводилось. Гормональными препаратами не лечилась. Профилактические прививки проведены в срок, без аллергических проявлений.

Общебиографические сведения. Родилась в полной семье, третьим ребёнком. Имеет 2 братьев. Учиться в школе начала с 7 лет, училась хорошо. После 10 класса поступила в Ивановский государственный химико-технологический институт. Росла и развивалась соответственно возрасту, не отставая от сверстников.

Производственный анамнез. Трудовая деятельность – с 23 лет после окончания вуза. В течение 3 лет работала на химическом заводе, имела профессиональную вредность - работа с ртутью. Весь остальной трудовой стаж связан с преподавательской деятельностью в техникуме, работа была связана с различными химическими веществами. За профессиональную вредность получала молоко. Вышла на пенсию в 55 лет, но продолжала преподавать до 60 лет.

Бытовой анамнез. Бытовые условия удовлетворительные. Проживает одна в 2-х комнатной квартире, на 3 этаже, лифта в доме нет. Материальные условия считает удовлетворительными. Питание регулярное, в целом сбалансированное, но мало употребляет в пищу мяса. Отдых предпочитает пассивный, физкультурой не занимается.

Привычные интоксикации. Курение, употребление токсических и наркотических веществ отрицает. Алкоголь (вино) употребляет не чаще 2^х раз в год, не более 100 мл.

Гинекологический анамнез. Менструации начались в 14 лет, установились сразу, с болезненностью в нижнем этаже живота и головными болями, необильные. Продолжительностью 4-5 дней. Было 4 беременности. Первая беременность – физиологические роды, следующие беременности закончились самопроизвольными выкидышами.

Семейный анамнез. Имеет одного ребёнка – сына. Психологический климат в семье считает благоприятным. Один брат умер в детстве от дифтерии, другой жив, страдает ИБС, перенес инфаркт миокарда. Мать умерла в возрасте 68 лет от воспаления лёгких, отец в возрасте 78 лет от заболевания крови (конкретную патологию назвать не может). Психические заболевания у ближайших родственников отрицает. Вдова. Муж умер 4 года назад от инсульта.

Настоящее состояние

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное.

Телосложение пропорциональное, правильное, нормостенический тип конституции. Осанка сутуловатая, походка медленная с частыми остановками, связанными со слабостью и головокружениями. Рост 156 см, вес – 60 кг. ИМТ = 60/(1,56)²= 24,7. Т тела 36,6^оС.

Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, кожа теплая, сухая. Тургор незначительно снижен. Сыпи, кровоизлияний, расчёсов, ссадин, язв и других патологических образований нет. В надлобковой области имеется послеоперационный прямолинейный бледно-розовый рубец, длиной 7-8 см. Видимые слизистые влажные, бледно-розовые. Склеры субиктеричны. Оволосение по женскому типу, волосы на голове седые, с признаками повышенного выпадения. Ногтевые пластинки бледные, ровные, грибковые поражения отсутствуют.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы – затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, паховые не пальпируются с обеих сторон. Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы округлой формы, мягкой консистенции, диаметром до 0,5 см, безболезненные, подвижные.

Мышцы развиты удовлетворительно, равномерно с обеих сторон, тонус сохранен. Кости и суставы без деформаций. Объем активных и пассивных движений не изменен.

Расширения вен грудной клетки, видимой пульсации и набухания вен шеи, брюшной стенки и конечностей нет.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное с обеих сторон. Голос высокий, охриплость отсутствует. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание свободное, по смешанному типу, умеренной глубины, ритмичное, частота 16 раз в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность незначительно снижена. Голосовое дрожание не изменено и одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный лёгочный звук.

При топографической перкуссии: нижняя граница легких по средней подмышечной линии справа и слева на уровне 8 ребра.

При аускультации по передней задней и боковой поверхности грудной клетки над симметричными участками выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичен, 92 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка эластична.

Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. справа и слева. Выбуханий и видимых пульсаций вен нет.

В области сердца видимых пульсаций и деформаций нет. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберьи на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии: слабый, ограниченный, площадью 2 см². Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

При перкуссии определяются границы относительной сердечной тупости:

Правая на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберьи, левая – в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, верхняя – верхний край III ребра по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 92 в 1 минуту. Первый тон на верхушке сердца ослаблен, не расщеплен. 2 тон на основании сердца не изменен, акцента II тона нет. На верхушке сердца выслушивается систолический шум – мягкий, дующий, непродолжительный, непостоянного характера, в левую подмышечную область не проводится.

Система органов пищеварения

Язык обычных размеров, слизистая языка ярко-красная, влажная, сосочки значительно сглажены. Налётов, трещин и язвенных образований визуально не выявлено. Зубы протезированы. Дёсны, мягкое и твёрдое небо влажные, бледно-розового цвета, налётов, геморрагий и изъязвлений нет. Слизистая оболочка зева бледно-розовая, припухлости и налётов нет. Миндалины симметричные, бледно-розового цвета, не увеличены, припухлости и налётов нет.

Живот овальной формы, не увеличенный, симметричный, участвует в акте дыхания, видимых выбуханий в области передней стенки живота и видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пупок втянут.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластичного гладкого цилиндра диаметром 2,5 см, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного гладкого цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, подвижная и урчащая при пальпации. Поперечная ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже пупка: бимануально определяется гладкий, безболезненный цилиндр умеренной плотности диаметром около 4 см, легко смещаемый, урчания при пальпации нет.

При перкуссии над всей областью живота тимпанический звук.

В правой подвздошной ямке аускультативно выявляются перистальтические шумы с частотой ~ 8 в минуту. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выявлено.

При осмотре пульсация печени отсутствует. При перкуссии печени: верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии, располагается на уровне VI ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени – по правой среднеключичной линии, располагается по нижнему краю правой рёберной дуги. Размеры печени по Курлову составляют: по правой среднеключичной линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой рёберной дуге – 7 см.

При пальпации нижняя граница печени определяется по среднеключичной линии у края правой рёберной дуги. Край печени острый, мягкий, ровный, гладкий, безболезненный, не выступает из-под края рёберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

При перкуссии продольный размер селезёнки по X ребру слева 6 см, поперечный – 4 см. В положении пациентки лёжа на боку и на спине селезёнка не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Поясничная область не изменена. При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого – отрицателен с обеих сторон. Почки в положении лёжа и стоя не пальпируются с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Дно мочевого пузыря при перкуссии на уровне лобкового симфиза.

Система половых органов

Молочные железы развиты умеренно, по женскому типу, симметричны. Локального отёка в виде «лимонной корки», втяжений нет. Соски округлой формы; эрозий, язв, деформаций молочных желёз визуально не выявлено. При пальпации уплотнений, тяжистости и опухолевых образований не обнаружено.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Эндокринная система

Щитовидная железа (перешеек и доли) визуально и пальпаторно не увеличена.

Опорно-двигательная система

При осмотре видимых патологических изменений не выявлено. Мышцы развиты удовлетворительно, равномерно с обеих сторон. Тонус и сила мышц симметричны с обеих сторон, незначительно снижены (в соответствии с полом и возрастом). Мышцы при пальпации безболезненные.

Искривления позвоночника нет. При ощупывании позвонков и поколачивании по остистым отросткам болезненность отсутствует. Пальпация паравертебральных точек безболезненна.

Суставы симметричны с обеих сторон, без припухлости, дефигурации и деформации. Болезненности при движении в суставах и при их пальпации не выявлено, кожа над ними не изменена. Активные и пассивные движения в суставах в полном объёме.

Симптомы патологического процесса:

жалобы:

1. повышенное выпадение волос;

2. жжение в языке;

3. общая слабость;

4. головокружение при физической нагрузке и перемене положения тела;

5. одышка при незначительной физической нагрузке;

6. давящие и колющие боли в сердце;

7. субфебрилитет.

анамнез: первыми признаками заболевания были жалобы на общую слабость, головокружение, одышку при ходьбе, затем присоединились отеки на ногах, при амбулаторном обследовании выявлено снижение гемоглобина.

объективные симптомы:

1. бледность кожных покровов и слизистых с желтушным оттенком;

2. субиктеричность склер;

3. «лакированный» язык с атрофией сосочков;

4. ослабление 1 тона и систолический шум на верхушке;

5. тахикардия 92 удара в 1 минуту.

Анализ выявленных симптомов

1. Выпадение волос может иметь причиной дефицит железа.

2. Жжение языка может иметь своей причиной дефицит витамина В₁₂.

3. Слабость может быть обусловлена недостаточным снабжением кислородом органов и тканей из-за низкой концентрации гемоглобина в крови.

4. Головокружение является признаком поражения мозга, его вестибулятного анализатора. Причиной его возникновения может быть органическое поражение мозга или недостаточное снабжение мозга кислородом вследствие гипоксемии.

5. Одышка является проявлением гипоксии миокарда и других органов и тканей, частота дыхания увеличивается компенсаторно для увеличения поступления кислорода в легкие для его ускоренной диффузии в кровь с низким содержанием окисленного гемоглобина.

6. Колющие и давящие боли в сердце могут быть обусловлены гипоксией миокарда при повышении потребности в кислороде во время нагрузок.

7. Субфебрилитет обусловлен раздражением терморегуляторного центра пирогенами, в качестве которых могут быть микроорганизмы или продукты распада клеток (в том числе незрелых клеток крови).

8. Бледность слизистых оболочек объясняется низким уровнем гемоглобина крови;

9. Желтушный оттенок кожи свидетельствует о повышенным содержанием в сыворотке крови билирубина.

10. Атрофия сосочков языка - проявление атрофического процесса вследствие кислородного голодания тканей при железодефицитных состояниях.

11. Ослабление 1 тона – уменьшение скорости сокращения сердечной мышцы вследствие развития дистрофических изменений миокарда при недостатке кислорода. Систолический шум на верхушке сердца проявление уменьшения вязкости крови и некоторого ускорения кровотока (вариант функционального шума).

12. Тахикардия является компенсаторной реакцией на снижение снабжения кислородом периферических тканей и снижения сократительной способности миокарда при недостатке его оксигенации.

13. НВ 83г/л – объективный гематологический признак синдрома анемии.

Ведущие клинические синдромы:

синдром анемии;

синдром желтухи.

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови: общий анализ крови позволит определить уровень гемоглобина и эритроцитов, по величине цветового показателя определить характер анемии (нормохромная, гиперхромная или гипохромная), по содержанию лейкоцитов и тромбоцитов оценить какие ростки кроветворения затронуты патологическим процессом, исключив таким образом лейкоз, выявить характерные для В12 дефицитной анемии изменения: наличие мегалоцитов, тельцов Жолли, гиперхромный характер анемии, ускорение СОЭ; общий анализ крови позволяет провести различие с железодефицитной анемией или выявить ее характерные признаки: макроцитоз. микроцитоз, анизоцитоз. При успешном лечении В12 или железодефицитной анемии характерным является увеличение числа ретикулоцитов.

2. Общий анализ мочи позволит оценить функцию почек, так как одним из симптомов заболевания явились отеки. Отсутствие изменений в анализах мочи позволит подтвердить непочечный генез отеков и отсутствие гематурии – как возможную причину анемии. Отсутствие билирубина в моче подтвердит гемолитический характер желтухи.

3. ЭКГ позволит оценить процессы деполяризации и реполяризации в миокарде, проводимость импульса по миокарду, оценив его состояние. Отсутствие явной патологии при ЭКГ исследовании будет свидетельствовать против заболевания сердца как причины одышки.

4 Рентгенограмма легких: отсутствие изменений на рентгенограмме легких будет свидетельствовать против заболевания органов дыхания как причины одышки.

5. Биохимический анализ крови позволит определить соотношение свободной и связанной фракции билирубина и, таким образом, подтвердить наличие гемолиза и надпеченочный характер желтухи. Нормальные величины АСТ, АЛТ позволят исключить цитолиз и поражение печени, как причину желтушного окрашивания кожи и иктеричности склер.

6. Анализ кала на скрытую кровь позволит исключить кишечное кровотечение (как возможную причину анемии), а отсутствие яиц глистов позволит исключить гельминтоз как причину дефицита витамина В12.

7. ФЭГДС позволит подтвердить наличие хронического атрофического гастрита как причины развития дефицита В12, исключить опухолевые заболевания желудка и рецидив язвенной болезни как возможные причины анемии.

8. Рентгенологическое обследование кишечника (или колоноскопия) позволит исключить органическую патологию кишечника как причину анемии.

9. УЗИ органов брюшной полости позволит исключить опухоли брюшной полости как возможную причину анемии, позволит уточнить размеры печени и селезенки.

10. Гинекологический осмотр необходим для выявления патологии женских половых органов как возможной причины кровопотери.

11. Пункция костного мозга позволит выявить или исключить характерный для В12 дефицитной анемии мегалобластический тип кроветворения.

Принципы синдромального лечения

Определение вида и причины анемии. Основной принцип лечения – проведение лечения основного заболевания, если анемия является его проявлением (например опухоли).

Синдромальное лечение:

1. Диета с включением продуктов, богатых легко усвояемым железом.

2. Пероральное введение препаратов железа для коррекции дефицита железа.

3. Парентеральное введения витамина В_12.

Возможные неотложные состояния

Обморок как проявление гипоксии мозга на фоне анемии. Неотложная помощь: горизонтальное положение с приподнятым ногами, дать вдыхать пары нашатырного спирта. При недостаточном эффекте – инъекция 2,0 мл кордиамина в/м.

18