Министерство здравоохранения РФ

Ижевская государственная

медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой:

д. м.н., профессор Ситников В.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент

Кузнецов И.С.

Куратор: студентка 401Л группы

Томилова Н.А.

История болезни

Прокопьевой Зои Михайловны

Основное заболевание: ЖКБ . Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии; хронический панкреатит; хронический необструктивный бронхит в стадии неполной ремиссии ; артроз голеностопных суставов.

Ижевск 2003

Общие сведения.

1.Прокопьева Зоя Михайловна

2. Возраст – 56 лет

3. Пол - женский

4. Национальность - русская

5. Профессия - бухгалтер

6. Место работы – СПК ’’Дружба’’

7. Семейное положение - замужем

8. Домашний адрес - Увинский район , село Булай, улица Садовая , дом 10

9. Дата начала заболевания –5 октября 2003года

10.Дата поступления - 13 ноября 2003 года

Дата курации – 17 ноября 2003 года

1. Анамнез настоящего заболевания.

Anamnesis morbi.

1.Основные жалобы при поступлении.

Жалобы на ноющие боли средней интенсивности в эпигастральной области и правом подреберье. Боли беспокоят постоянно, усиливаются через 30 - 50 минут после приема пищи, особенно жареной . Жалоб на изжогу , отрыжку, вздутие живота нет. Жалобы на тянущие, не резко выраженные боли в голеностопных суставах в осенью и весной . Жалобы на похудание , потливость, резкую общую слабость, недомогание, вялость и апатию.

2. Развитие и течение болезни.

Больной считает себя с 5 октября 2003 года , когда через полчаса после еды испытала острые боли в эпигастральной области (боль связывает с погрешностями в диете: однообразность рациона, нерегулярность приема пищи, еда всухомятку). В дальнейшем продолжали беспокоить боли большей интенсивности, появилась резкая слабость , недомогание , тошнота 2-3 раза в день через 20 – 30 минут после приема пищи, больная ничем не лечилась. 12 августа 2003 года больная обратилась к врачу, была госпитализирована в ЦРБ , где произвели обследование и поставили диагноз: язвенная болезнь 12- ерстной кишки ? хронический гастродуоденит ? и было проведено лечение: метронидазол, викалин, ранитидин, дротаверин в течение 2 недель, без улучшений. 24 августа больная была выисана, отправлена на лечение в I РКБ 7гастроэнтерологическом отделение , 13 ноября была переведена в хирургическое отделение для проведения плановой операции по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита.

II. Общий анамнез.

Anamnesis communis.

1. Общее состояние.

Отмечает общую слабость средней степени, возникшую в начале заболевания. Потерял в весе 12 кг за 2 месяца 2003 года, за время лечения прибавила 3.5кг. Потоотделение повышено. Температура тела нормальная. Головокружения, обмороков, мелькания мушек перед глазами нет. Кожного зуда и ощущения ползания мурашек нет.

2. Костно–мышечная система.

Болей в костях конечностей, плоских костях нет. Имеются тянущие боли средней интенсивности в голеностопных суставах осенью и весной, проходят при смене положения тела( лежа на спине ).

3. Система дыхания.

Дыхание через нос свободное, выделения, носовые кровотечения отсутствуют. «Насморк» бывает редко. Ощущений сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднений и болезненности при глотании нет.

Кашель по утрам с выделением скудного количества мокроты (10-15 мл) желтоватого цвета без запаха. Кровохарканья, болей в грудной клетке, одышки нет.

4. Сердечно-сосудистая система.

Сердцебиений, перебоев, болей в области сердца, пульсаций в отдельных частях тела не ощущает. Отеков, одышки нет.

5. Система пищеварения.

Аппетит нормальный, извращений аппетита, отвращения к пище нет.

Насыщаемость нормальная.

Жажда не повышена. По утрам чувствует сухость во рту, которая проходит после принятия стакана воды.

Вкусовые ощущения не изменены.

Жевание происходит нормально. Глотание и прохождение пищи по пищеводу в норме.

Изжоги не бывает.

Отрыжка отсутствует.

Боли в животе в правом подреберье, постоянные, ноющего хорактера,

средней интенсивности , усиливаются после приема жареной пищи.

Тяжести, вздутия живота нет.

Тошноты, рвоты нет.

Стул регулярный 1 раз в день. Запах кала обычный. Кал оформленный колбасовидный. Цвет кала светлокоричневый. Гноя, слизи, остатков пищи, отхождения глистов нет.

Отхождение кала и газов свободное. Болезненность при акте дефекации не возникает. Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.

6. Система мочеотделения.

Частота мочеиспускания 4-6 раз в сутки (ночью 1 раз). Количество мочи в сутки 1800мл.

Дизурических явлений – болезненности, рези при мочеиспускании нет. Болей нет.

Нарушений мочеотделения: задержки мочи, замедленного ее выделения, непроизвольного мочеиспускания нет.

Цвет мочи соломенно-желтый. При стоянии моча осадка не образует.

7. Половая система.

Замужем с 20 лет, имеет 1 здорового ребенка.

8. Нервная система.

Сон нормальный, засыпание не нарушено.

Настроение ровное, спокойное.

9. Память и внимание.

Больной ориентирован в пространстве и времени. Головные боли не беспокоят, головокружений, обмороков, внезапных приливов крови к голове нет.

10. Состояние органов чувств

Зрение: правый глаз дальнозоркость +2.0, левый глаз +2.0. Пользуется очками.

Слух не ослаблен, ощущает шум в правом ухе, гноетечений из уха нет.

Обоняние , вкус, осязание не изменено.